2. 注意有無輸血反應 3. 監測尿液-有無溶血反應 4. 使用無過濾網之輸血器 5. 心理支持
骨髓移植後的合併症 急性合併症
1. High dose C/T 之 side effect：mucositis, enteritis, neutropenia,fever.
2. VOD(Veno - Occlusive Disease)肝臟靜脈阻塞性疾病徵兆：包括有黃疸、水分滯 留、肝腫大等。處理 -包括利尿劑和維持鈉、水分的平衡。護理措施 - (1)監測
BW、腹圍、I/O、(2)限水和鈉之攝取量、(3)利尿劑、(4)疼痛處理 3. 植入失敗
原因可能包括病人曾多次輸血，病毒感染或種進去的骨髓不夠多，藥物對骨髓 的傷害及排斥。
4. Acute GVHD (Graft – Versus – Host Disease；植體對宿主之排斥反應) 輸入的骨 髓中有donor 的 T-Lymphocytes 視宿主(受髓者)為異物而加以攻擊。約在移植 二週後(即白血球開始長出時)的任何時間皆可發生。移植後三個月內發生稱急 性排斥反應，可侵犯皮膚、腸胃道和肝臟：皮膚會有紅疹且常伴有發燒現象；
腸胃道方面會有腹瀉、嘔吐和腹痛；肝臟方面則可發現肝功能損壞和黃疸。
Risk factor：
1. HLA 不完全合。
2. Donor 懷孕過。
3. Donor 和 Recipient 年齡皆大於 18 歲。
4. 非親屬間 (MUD)。
預防和治療 1. HLA 相合。
2. MTX.
3. Steroid.
4. Cyclosporin-A (CsA).
5. 出血在給予高劑量的治療後，病人的血小板和紅血球會減少，為了防止出血，可能需要多次輸 血，而為了預防GVHD 的發生，所有的輸血其血製品需要：c Irradiation： Co60, Cs137 照射donor
blood T-Lymphocyte 2500 rads；d Filter：去除 Leukocyte。
6. 感染
感染不論血液幹細胞移植(BCT)或骨髓幹細胞移植(BMT)都要監測細菌、病 毒、黴菌感染。因在WBC<100/ul 期間是最易受到感染。高劑量的化療或 TBI 後進行移植，通常大部分病人都會有細菌感染的危險，當病人免疫功能受到影 響，大腸內正常菌叢也會導致感染。抗生素的長期使用，會使菌叢改變產生抗 藥性也是感染原因之一；另高劑量的治療使口腔、腸道黏膜受損也會導致感 染；Hickman 或 Porta-A 導管的裝置也是感染原因之一。
護理重點：
1.監測 Vital Sign、CXR 。
2.支持治療：預防性之抗生素使用，抗黴菌藥之使用。
3.保護性環境：如裝有過濾網的房間或無塵斷流氣室。
4.保護性措施：常洗手、無菌技術 Culture(Blood, urine, stool, throat swab)。
5.評估身體的完整性，注意有無感染症狀(口腔、Cath、肛門口、會陰部)。
晚期合併症
1. Chronic GVHD
在移植後約100 天以後開始出現慢性 GVHD ，侵犯的器官有皮膚、肝臟、
口腔、眼睛、腸胃道、陰道等。
2. 感染
移植後，因免疫功能尚未恢復，加上服用免疫抑制劑的關係較易受到感染，尤 其若合併有 GVHD 時更加容易受到感染。對於有 GVHD 的病患，「感染」是 造成死亡的主要併發症。
3. Relapse (復發)
（5）輸注後骨髓再生期移植後約 14～21 天血球即可生長，但其造血和免疫能力的恢復會受一些 因素而影響包括移植前的 C/T、R/T，GVHD 和使用抗病毒藥，因此需長達一年時間才能重建正 常免疫功能。（三）週邊血幹細胞之分離及冰凍方法正常人週邊血幹細胞很少，若以CD34+，細 胞為標誌，則只有不到0.1%之數目，而骨髓約有名 2-4%，故正常狀況下，週邊血幹細胞太少無 法取代骨髓幹細胞打移植但若病人在高劑量化學治療後等白血球回升時，適時取其幹細胞或是病 人每天給予白血球生長激素(G-CSF 或 GM-CSF)時，此兩種狀況下皆可使骨髓之幹細胞釋放至週 邊血液中，便週邊血幹細胞增加10~20 倍;若兩者合併使用，即高劑量化療後每天給予 G-CSF 或 GM-CSF，則週邊血幹細胞可增加 100-300 倍，如此利用白血球分離術分離單核球(內含造血幹細 胞)，則只要 1-3 次即可得到移植所需之幹細胞數目，最近已有報告:只要一次白血球分離術即可 成功完成移植,如此不僅病人可以省去全身麻醉及多次抽取骨髓之痛苦，且門診即可完成，實在簡 單方便。至於幹細胞之冰凍儲存，常用二種方法:一為以 10%DMSO 當冰凍劑，先把細胞以 Ficoll-Hypaque 處理，分離單核球細胞(去掉多核球)，然後慢慢冰凍再置放在一 196°C 之氣相液 態氮儲存，此方法要先分離單核球，又要以每分鐘一1°C 慢慢冰凍，費時又費力;另一方法為使
用5%DMSO 及 6%HES 當冰凍劑，因為 DMSO 可冰凍單核球，HES 可以冰凍多核顆粒球，所 以細胞不必先以Ficoll-Hypaque 處理，只要離心去掉紅血球及血漿，取中間 buffy coat 即可冰凍，
而且不必慢慢冰凍，可以直接從4°C 放入-80°C 冰箱中，直接冰凍，此方法既簡單又方便，歐、
美、日亦逐漸採用中。
CD34+幹細胞移植
雖然自體幹細胞移植簡單方便，死亡率又低，但其細胞中可能含有殘留之癌細胞，可能因此引起 復發，所以目前利用免疫化學或免疫螢光法以偵測殘留於幹細胞中之癌細胞，以及移植前癌細胞 之淨除(purging)是目前自體幹細胞移植之重點。以前癌細胞淨除是利用負選擇方式，亦即使用單 株抗體或藥物在體外將癌細胞除掉，再把細胞找回病人體內，此方法效果難以判斷或完全將污染 之癌細胞去除掉，又有損傷正常幹細胞之慮;目前則傾向利用正選擇方式，亦即在體外先分離純化 CD34+之幹細胞，只要取部份 CD34+幹細胞，其餘含癌細胞部份皆不要，可以避免負選擇方法之 缺點，此即CD34+幹細胞移植，目前已成功應用到臨床上。另一方法為體內淨除法，亦即急性血 癌病人，必須等病人完全緩解且接受高劑量化療強固後(after consolidation)俟白血球回升時，再取 週邊幹細胞冰凍移植，此時被癌細胞污染機會最小。
異體血幹細胞迷你移植(非骨髓破壞之血幹細胞移植)之現況及未來展望 一、前言
異體造血幹細胞移植可治療許多疾病，包括癌症及非癌症疾病，過去三十年，傳統骨髓移植 方法，一直使用超高劑量，亦即致死劑量之藥物或全身照射治療，以便一舉把所有癌細胞殺死，
再輸注異體骨髓細胞，以重建病人之骨髓造血功能及免疫功能，但因使用超高致死劑量，亦伴隨 很大之併發症及死亡率，使移植死亡率居高不下，尤其是年齡愈大的病人。年齡小於五十歲者，
其移植死亡率約20~40﹪；若大於 50 歲，則死亡率高達 40﹪以上；而且移植後之復發率亦達 25~50%（視病人移植時之疾病狀態而定）。傳統高劑量移植方法，尤其對於成長中之兒童之後期 併發症是無法忽視的，這些包括甲狀腺異常、生長激素缺乏、性腺發育不全、白內障、心肺功能 失常及心理神經係系統併發症等。由於這些原因使許多醫師或父母無法接受移植，特別是一些非 癌症之疾病，如嚴重性海洋性貧血、先天代謝性疾病、免疫不全及自體免疫疾病等。
二、植體抗癌作用之重要性(GVL 或 GVM, graft versus leukemia 或 graft versus malignancies)
最近幾年，實施異體移植發現：
(1) 若使用 T 淋巴細胞淨除(T-Cell depleted)移植，或純 CD34+選植細胞移植，效 果皆不好。因為無T 淋巴細胞亦無植體抗癌作用效果，以慢性骨髓性白血病 為例，T 細胞淨除 (T-Cell depleted)移植病人，其復發率較使用非 T 細胞淨除 (Non-T-Cell depleted)移植者高 5 倍，可見捐贈者 T 細胞之重要性。
(2) 從慢性骨髓性白血病異體移植者，發現病人在移植後，必須半年以後才真正 達到細胞分子緩解(molecular remission)，可見並非高劑量化療或電療，除掉最 後頑固癌細胞。
(3) 異體骨髓移植後，若產生移植體對抗宿主疾病(GVHD)者(亦合併產生移植體 抗癌作用)，有較低之復發率。
(4) 另外在異體骨髓移植復發後，若是慢性骨髓性白血病，早期復發，再輸注捐 贈者之淋巴球，反而可使復發之血癌消失，而且是長期有效。早在20 年前即 知道移植體抗癌作用的存在，但認為異體移植之效果，大部份為超高劑量之化 療或電療所致，而移植體抗癌作用只佔少部份而已；但目前實驗和臨床觀察則 認為，最後根除頑固癌細胞者，乃移植體抗癌之作用。
迷你移植(非骨髓破壞式移植)
所謂迷你移植或非骨髓破壞式移植，乃是把移植前所用之超高致死劑量之化學藥物或全身放 射電療，改為非致死劑量。真正的非骨髓破壞性療方，是指就算是沒有異體血幹細胞的輸注，也 能自行恢復自體造血。移植前只要將巨量之癌細胞殺死至剩留少量癌細胞 (minimal residual disease)，等移植成功後，再藉由移植體抗癌作用，進一步清除剩餘之頑固癌細胞或不正常造血細 胞，因為移植前之化療大為減少，故稱為「迷你移植」或「非骨髓破壞式移植」（non-myeloablative）， 但有人認為迷你移植名稱較不妥，宜使用減低劑量療方移植(reduced intensity conditioning
regimen)。因為迷你移植，藉由使用抗排斥藥物，只用一天或二天之化療，比一般傳統血癌之化 療天數還少，故移植後之併發症，如口腔潰爛、嘔吐、下瀉、感染發高燒，得以大量減少，且移 植後，白血球長得更快，很多病人沒有傳統超高劑量之併發症，如間質性肺炎、肝靜脈阻塞疾病。
不僅早期移植死亡率可以大為降低，病人對移植之忍受性亦大為提高。四、迷你移植之理論基礎：
大部分異體移植後，癌細胞仍源自宿主，但殘留之免疫力則源自捐贈者，故捐贈者之淋巴球輸注 後不會被排斥，故可以產生移植體抗癌作用(GVL)或移植體對抗宿主疾病(GVHD)之副作用，產生 植體抗癌作用(GVL)的效應細胞為 CD4+和CD8+毒殺T 細胞，有人認為天然的殺手細胞亦參與其 作用。
迷你移植主要目的：(1) 在減少早期移植死亡率及併發症， (2) 在建立一平台，以便移植後藉由 提早停用免疫抑制劑（如CsA）或藉由捐贈者之淋巴球輸注(DLI)使 mixed chimerism 變成 complete donor chimerism，而產生植體抗癌之效果，一般病人在移植後，若有植入物>50%為捐贈者之 T 細胞，則病人會慢慢變成complete donor chimerism 而產生植體抗癌之作用，通常惡性腫瘤會慢慢 消失，它需要幾個月才完全緩解，所以通常在移植後，需半年後，若有持續性chimerism 或剩餘 之癌細胞才考慮捐贈者之淋巴球輸注，若更早輸注捐贈者之淋巴球(DLI)，則更應小心其伴隨而 來之移植物對抗宿主疾病(GVHD)。
迷你移植之適應症
迷你移植可用於各種惡性腫瘤和非惡性腫瘤(如骨髓纖維化、嚴重型海洋性貧血、再生不良 性貧血和其他先天或後天造血機能異常者)，不同惡性腫瘤其對植體抗癌作用(GVL)之感受性不 同，故迷你移植之效果亦不同。
A.感受性最好：慢性骨髓性白血病 (CML)，慢性淋巴球性白血病 (CLL)，低惡度淋巴瘤(Low grade lymphoma)
B.感受性中度：急性骨髓性白血病(AML)，多發性骨髓瘤(MM)， 何杰氏淋巴瘤(H.D.)，中惡度
淋巴瘤(intermediate grade lymphoma)
C.感受性最差：急性淋巴球性白血( ALL)，高惡度淋巴瘤(high grade lymphoma) D. Promising：乳癌(Breast Ca)、腎細胞腺癌( RCC)
迷你移植之臨床效果
迷你移植常用之降低劑量之調理療方(reduced intensity conditioning)有許多種，輕重不一，每 個移植中心使用皆不一樣。何謂適當的調理療方，目前也尚未有答案，決定調理療方的考慮因素 很多，例如患者之癌症狀況(緩解或復發)，腫瘤本身對植體抗癌作用(GVL)之感受性，宿主的免 疫力強弱，捐贈者與接受者之組織抗原相合性如何。例如患者之癌症為緩慢進行者，則不必接受 太強之化療；反之，疾病若為高度侵犯性，則須加強化療。迷你移植使用之抗排斥藥物，常以 Fludarabine 為基礎 Fludarabine (Flu)是一種新的化療藥物，被廣泛的使用於非破壞療方，它的好 處為：有好的免疫抑制效果、對血液惡性疾病有效且毒性小。
以化療為基礎的調理療方以放射療法為基礎的調理療方
Flu+ idarubicin + cytarabine TBI (200 cGy) + CsA/MMF
Flu + melphalan
Flu + busulfan + TLI (500-750cGy)
Flu + busulfan + ATG
Flu + busulfan + TBI (200 cGy)
Flu: fludarabine; CsA: cyclosporine-A; MMF: mycophenolate mofeti; AGT: anti-thymocyte globulin 臨床效果:
(1) 用在不適合傳統移植者: 大於 50 歲或同時罹患其他疾病之病人不適合傳統移植者:
Dr. Giralt 在 Blood 2001 報告: 使用調理療方 Flu 25 mg/m2用5 天和 Melphalan140-180 mg/m2用1 天，年齡：22-72 歲，中間值：52 歲，對早期急性白血病(A.L. ,CR1) 和慢性骨髓性白血病(CML,CP) 其1 年之無疾病存活期為 57% ; 對晚期急性白血病(A.L. CR2 or 1st relapse)病人，其 1 年之無疾病 存活期為50%，但對於頑固性血癌之無疾病存活期為<10%。發生急性 GVHD Grade II-IV：50%，
Grade III-IV：30%，移植物對抗宿主疾病(GVHD)和白血病復發是最主要的死因。目前已知可適 用在50 歲以上病人或同時有罹患其他疾病之病人身上，植入成功機率在 95%以上，初步成果不 比傳統高劑量移植差。
(2) 用在非親屬捐贈者之(unrelatred donor)移植: Seattle group 在 BMT 2002 報告: 使用調理療方 Flu/TBI 200: Flu 30 mg/m2用3 天，用在 60 位晚期急性骨髓性白血病(AML, Advanced disease )，
年齡：18-73 歲，中間值：57 歲，31 位親屬捐贈者，其發生急性 GVHD Grade II-IV 為 40 % ; 29 位非親屬捐贈者，其發生急性GVHD Grade II-IV 為 55 % 。親屬捐贈者，其發生慢性 GVHD 為 35% ; 非親屬捐贈者，其發生慢性 GVHD 為 60 % ; 非親屬捐贈者，平均追蹤 413 天，無疾病 存活期為58% ; 較親屬捐贈者，其無疾病存活期 38%更好，因為非親屬捐贈者有較好之植體抗癌 之效果(GVL)效果，其復發率由前者 40%降低至後者 20%。故以前不敢做之非親屬捐贈者移植，
目前宜重新再考慮其迷你移植之可行性。另外惡性淋巴瘤及多發性骨髓瘤，目前使用傳統移植有 極高的死亡率，亦有文章提出使用非骨髓破壞之血幹細胞移植亦有不錯的效果，因為降低了早期
移植死亡率，此方法也可以用於腎細胞腺癌及其他非惡性腫瘤。
(3) 用在非癌症之疾病: 如嚴重型海洋性貧血、再生不良性貧血、先天代謝性疾病、免疫不全及、
和其他後天造血機能異常者如骨髓纖維化和陣發性夜間血紅素血症(PNH)。因傳統高劑量移植方 法之早期移植死亡率高，早期和晚期併發症極大，由於這些原因，使許多罹患非癌症疾病之病患，
其醫師或父母無法接受移植，因迷你移植降低早期死亡率及併發症，最近陸續亦有文章提出不錯 的報告。
迷你移植之未來展望
迷你移植使大於50 歲的病人，或同時罹患其他疾病之病人，仍有機會做移植。迷你移植雖然降 低了移植後，早期之死亡率及併發症，但此類病人(年齡> 50 歲) 或非親屬捐贈之病人，移植後所 產生之嚴重性急性移植物對抗宿主疾病(GVHD)仍很高(30-40%)，其為後期主要死因之一。如何 保留移植物對抗白血病(GVL)之功效而無移植物對抗宿主疾病(GVHD)之副作用，仍然是未來異體 移植之主要目標。目前老鼠實驗已將產生 GVL 和 GVHD 之毒殺 T 細胞成功分離，在老鼠移植 前，體外利用photodynamic 淨除法，可成功在老鼠身上去除宿主反應 T 細胞(host-reaction T cell)，
而保留腫瘤反應T 細胞(tumor -reaction T cell)，老鼠實驗可保留 GVL 減少復發，而無 GVHD 之 副作用，不久亦將可應用到臨床病人身上。另外英國研究報告，除了用Flu/Melphalan 外，再加 上單株抗體Campath-1H，也成功應用在人身上，尤其是非親屬之提供者與病人產生較好之移植 成果，因為大大減少移植後嚴重性急性GVHD 之發生，降低與移植有關之死亡率, 成果還不錯。
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