II. 病歷紀錄及其他各種病歷記錄的書寫要點
四 法定傳染病通報
各類傳染病通報時效，第一類及第二類法定傳染病通報時效皆於24 小時內完成，第三類 法定傳染病於一周內完成通報程序，其他傳染病除愛滋病為24 小時內通報，其餘為發現儘速 通報。通報方式在HIS 病人作業系統下的”法定傳染病通報”下執行。
傳染病相關資訊，可至感管室網站查詢（含症候群重症監視通報單及病歷資料檢查單）。 搜尋流程：
中榮網站→部科介紹→任務編組→感染管制室→中文→傳染病通報
第一類法定傳染病 第二類法定傳染病 第三類法定傳染病 指定傳染病 z 霍亂
z 鼠疫 z 黃熱病 z 狂犬病 z 伊波拉病毒出
血熱 z 炭疽病 z 嚴重急性呼吸
道症候群
z 流行性斑疹傷 寒
z 白喉
z 流行性腦脊髓 膜炎
z 傷寒 z 副傷寒 z 小兒麻痺症 z 急性無力肢體
麻痺 z 桿菌性痢疾 z 阿米巴性痢疾 z 登革熱
z 登革出血熱/登
z 結核 z 日本腦炎
z 癩病（麻瘋病）
z 德國麻疹 z 先天性德國麻疹
症候群 z 百日咳 z 猩紅熱 z 破傷風
z 新生兒破傷風 z 恙蟲病
z 急性病毒性 B 型 肝炎
z 急性病毒性 C 型
z 天花(比照第一類 傳染病)
z 拉薩病毒出血熱 (比照第一類傳染 病)
z 馬堡病毒出血熱 (比照第一類傳染 病)
z 裂谷熱(比照第一 類傳染病) z 西尼羅熱(比照第
二類傳染病) z 新型流行性感冒
革休克症候群 z 瘧疾
z 麻疹
z 急性病毒性Ａ 型肝炎
肝炎
z 急性病毒性 D 型 肝炎
z 急性病毒性 E 型 肝炎
z 退伍軍人病 z 侵襲性 b 型嗜血
桿菌感染症 z 梅毒
z 淋病
z 流感重症(含流 感)
z 水痘 z 腮腺炎
八、醫療團隊照護與溝通
一般醫學訓練重視的是全人醫療，住院醫師訓練的目標，根據美國內科醫學會住院醫師訓練 的目標是養成有豐富知識的,有足夠能力的,具有憐憫心的醫師,並符合高的倫理道德標準。一位好 醫師的標準，賴其萬教授提到「Sensitivity to human suffering 對人們受苦的敏感度」，如何增進[對 人們受苦的敏感度]，隨著資歷增加自然學得?當自己成為病人或經歷過失落的苦之後就能體會?
一 溝通技巧
溝通技巧就十分重要，”溝通”是做好全程照顧(尤其是末期照顧)最重要的部分。如果溝 通很差，無論疼痛和症狀控制做得多好都無關重要；如果溝通做得好，幫助病人時會感到容 易得多。這樣的看法對所有的臨床工作都能適用，尤其是要在病人家中照顧病人。然而溝通 的技巧很重要；即使有學術上的傑出表現或是技術上的神奇高明，也不足以補償拙劣溝通技 巧所帶來的問題。
-D.Doyle & D.Jeffrey in: Palliative care in the home. Oxford U. Press 2000
二 溝通基本的原則
溝通的重點在於聆聽，而不只是說話或告知的技巧(Communications are as much about
listening as about talking and telling.)。不要以為溝通就是傳遞訊息給另一個人。它還包含聆 聽、知道何時該聽而何時該靜默、何時該說多少而何時該保留一些、以及如何根據我們要溝 通對象的不同而有所修飾。
-D.Doyle & D.Jeffrey in: Palliative care in the home. Oxford U. Press 2000
1. 對病人問題可以採取的反應有：
Factual response 提供事實 9
Aggressive response 攻擊性 8
Judgmental response 批判性 8
Reassuring response 安慰性 8
Empathic response 同理性 9
-Robert Buckman 2. 避免下列回應法：
對發在你身上的怒氣去反擊
評斷（尤其負面的批判）他的話或行為
（輕率、不著邊際地）安慰他的負面情緒 -Robert Buckman 3. 有話直說
立刻給予有效的建議
附和、贊同對方的批評抱怨
同情、施捨 -趙可式 4. 避免下列回應法：
不要想那麼多！過去的事就讓他過去吧！
要勇敢！想想那些更不幸的人吧！
看開一點，就當做沒發生過！
我能了解你的感受，那沒什麼大不了的！
我都走過來了，你一定也可以！
世上不如意的事，十之八九！
這算得了什麼？世界上還多得是更悲慘的人呢！
-呂素貞：超越語言的力量
5. 錯誤或不當的反應，最差的情況是小的情緒被火上加油，無法繼續溝通，以往的努力 一筆勾銷。病人為什麼不高興?大部份是病人對醫生溝通技巧拙劣的不滿意(如醫生沒有 在聽、說一堆專有名詞、像是向下宣布事情),遠超過對技術能力不足的不滿意
(Ben-Sira,1976; J.Health Soc. Behav) 6. 回應分成不同深度，如下表
層次 回應方式
‘
我一直嘗試和父親好好相處，可是沒用，他對我太嚴了
’
I 完全以自己為中心，沒有回應對方的 意思，質疑、保證、評斷、建議
你為什麼不能好好相處 繼續努力你一定能成功的 你把問題看的太嚴重了 你應該試著由他的角度想想 II 回應對方說話的內容意義，
但忽略對方的情緒感受
你和父親相處有困難，常常不合
III 回應對方說話的內容意義，
以及情緒感受
一直無法和父親相處融洽，你覺得 很沮喪
IV 回應對方說話的內容意義、
情緒感受、 以及絃外之音
你覺得很沮喪，因為無法和父親相 處融洽，你希望他能相信你
V 回應對方說話的內容意義、情緒感受、
以及絃外之音，並給予一個行動建議
無法和父親相處融洽，你覺得很挫 折沮喪，你希望他能相信你，給你 機會表現，或許你可以向他表達你 的感覺
7. 回應病人有用的技巧有：
(1) 不要急著回答想一想：這是什麼層次的問題?
閒聊
理性：給information、討論、分析 情緒：同理情緒、理性討論、再同理
靈性、難以回答的問題：發問、同理、靜默、不強給答案（以表現全知全能）
(2) 他已經了解的是什麼?
(3) 他想知道什麼?
最重要的是溝通不是一直說,而有很多聽的工作。
8. 若面對難以回答的問題，可有以下回答的方法：
生理層面、理性層面：提供答案 (factual response)
情緒層面、靈性層面、不合理的要求或拒絕治療、已經回答了 n 次的問題：
⇒是否有 unspoken question?
開放性問句(Open Question)
給予同理反應 (Empathic response) -Robert Buckman，趙可式
9. 靈性的不平安(Spiritual Distress) :生活的主要原則被打破；這原則貫穿一個人的一輩 子、將他的肉體與精神社會本能整合在一起並凌駕之。
“A disruption in the life principle that pervades a person’s entire being and that integrates and transcends one’s biological and psychosocial nature”
-- 北美護理診斷協會
(NANDA, North American Nursing Diagnosis Association)
10. 對存在產生懷疑 (existential questions)會問
人爲什麼生來要受苦？最後要死去？
爲什麼有人那麼年輕就死了？
爲什麼好人不長命而壞人健康長壽？
上帝在哪裡？
保持信仰與否有什麼差別？
我的一生有什麼可以值得人家記得的？
我活著有什麼用？
？ ？ ？ ？ ？ ？
(Doyle & Jeffrey,Palliative care in the Home. Oxford, 2000. P.80)
天地之廣,竟無立錐之地 11. 同理心 Empathy 的過程
察覺某種情緒已經出現(Identify the presence of an emotion)
找出情緒的由來(Identify the source of the emotion)
告訴他，你知道他這樣的情緒，說出他沒說出的隱喻(Acknowledge the emotion) -Robert Buckman
三句話：回應內容、回應情緒、絃外之音 12. 同理心 Empathy 常用的語句
我看到你的 XXX
我知道你會覺得 XXX
你是不是覺得 XXX
說出他沒說出的情緒-- Acknowledge the emotion
很多 人/家人 都會這樣覺得
我想如果我是你，我也會 xxx 趙, 2004; Robert Buckman, 1994
13. 舉個例子「如果他是我爸爸」，一個 78 歲男性、右腎 TCC, advanced disease S/P Radical nephrectomy (不到二個月前)，原本計畫術後化療，但因發燒而且病況不佳而延遲、終 日臥床ECOG=3~4，兒子一再問:「可不可以儘快打化療、」會診的血液科總醫師向病 人兒子說明：「病人病況不佳，不適合化療，如果他是我爸爸，我會決定不化療 (分析 解釋,忠告建議)」
14. 會談的本質包括：
披露訊息：你把訊息帶給病人.
治療性對話：傾聽並且瞭解病人對這訊息的反應並給予適當回應
Buckmann R. How to break bad news – A guide for healthcare professionals. London:Pan books, 1994
三 應付怒氣
面對怒氣的部份，舉個例子一個65y/o 男性兩個月前發現脖子兩側有 metastatic adenocarcinoma, primary unkown，對化療反應不好，目前喘、虛弱、瀕臨死亡。
案妻:「伊昨天 有討說要回家」
回應:「同理她的失落、討論‘要回家’的意涵、詢問回家照顧的能力、說明居家照顧、詢問是否
有其他家人希望一同決定」
結論: 傍晚開家庭會議，家庭會議成員有兒子、女兒、妻妹(2)、妻舅(2)
醫生：「我下午看過A 先生，他看來狀況不太好，所以請大家過來，不知道大家有什麼看法」
女兒：「爲什麼又沒有比較好、就要趕我們出院？’ ‘你們這麼大間的醫院，怎麼就沒有辦法可 以醫他的？」
妻妹：「那你要幫我們轉回去L 綜合」
兒子：「轉去T 綜合卡大間，可以再治療」
女兒：「你要幫我們安排好轉診喔，以前某某人轉來的時候…這次轉來的時候讓我們在急診等」
四 如何應付怒氣：
「爲什麼又沒有比較好、就要趕我們出院？」
回應:「你會覺得好像我們急著趕你爸爸出院(重述)，其實我是在會診時知道爸爸有這樣的想 法，所以想知道大家的看法(說明)，來決定目前的治療方向和照顧的場所(聚焦)」
「你們這麼大間的醫院，怎麼就沒有辦法可以醫他的？」
回應:「你會覺得醫院這麼大，一定有好方法可以治療他的 ho!這個病才知道沒有多久怎麼就會 不能醫咧？…看爸爸每天都沒有比較好，心理一定很著急!(同理)」
關於轉院
回應:「其實要轉回家或是轉到其他醫院，我們盡量配合(ignore 細節)；只是到其他醫院，治療 的目標還是要抓清楚，不然做了很多檢查，到時候醫生問說要不要化療或是電療，大家還是決 定不要，可是時間就浪費掉了(分析建議)」
五 病情告知 不好的告知
例一60 歲男性，肝癌，第一次住院作栓塞，醫師：「你這是肝癌，這就只能做栓塞，再來 就無醫阿。」醫師查房時重複說：「你這癌，這無醫阿。」病人原本可以騎車跑來跑去的；原 本有鬥志的，可是打擊加上痛苦，他一個月後去世。
例二醫生說了三句話，52 歲職業婦女，上腹痛、食慾下降、健檢醫師說：「你的身體是第 一名的」一個月後出國旅行回來，腹脹，婦科醫師看著超音波結果說：「你都不看病的嗎?都已 經有腹水了，去排電腦斷層(可不可以不開刀)‘不行，你先到外面等，有誰跟你來?(女兒)叫你女 兒進來就好」女兒說：「醫生只是告訴她這個腫瘤可能有遺傳機會，她自己要小心 …..」病人 心情：「無知的恐懼」
以下的場景，大家一定不陌生，一群家屬圍著醫生，問過病人的診斷後，很確定地跟醫師 說：「醫生，請你不要告訴他喔，他一定會受不了，會崩潰的。」於是，病歷裡的第一頁浮貼 著一張紙，寫著:“家人要求隱瞞病情”。是誰無法面對?真的會崩潰(Spiritually Collapsed)?說壞消 息有好方法嗎?
1. 家人擔心些什麼
怕病人無法接受 (unable to cope) 怕剝奪病人的希望，自我放棄
怕一旦病人被告知，自己無法掌握自己的情緒 不想被病人發現：原來他們一直都知道
擔心壞消息是以一種粗糙(甚至是粗暴)的方式傳達給病人
R.J.Dunlop, J.M.Hockley: Hospital-based palliative care teams , p73-75. Oxford Univ Press,1998
Faulkner A. in ABC of Palliative Care. BMJ Books 1998. P.47-9 2. 醫生擔心些什麼
缺乏訓練，技巧不足
怕刺激病人出現情緒的痛苦不安
怕一旦病人被告知，自己無法掌握病人爆發的情緒 擔心混雜自己的情緒--所以故意採取專業(冷漠的)態度 擔心被家人怪罪治療失敗
給病人治療才能給他希望Over-identification 必須面對自己對死亡的懼怕
L.Fallowfield, in Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2004
告知壞消息 Breaking bad news
讓病人自己 說
自我介紹(姓 or 姓名、醫師)、 訪視目的 身體檢查；找到治療/手術的痕跡
讓病人述說治療內容、受苦經歷 詢問及同理其社會心理的可能 distress
有機會觸及其靈性問題、同理其不安、讚許其平安 “順便問到” DNR
病情告知是health-care professional 是工作中很重要的一部份。我們有倫理上及法律上的告知義