國立臺灣大學醫學院護理學系研究所 碩士論文
Department of Nursing College of Medicine National Taiwan University
Master Thesis
肝癌病患人格特質與疾病不確定感之探討
Personality and the Illness of Uncertainty in Patients with Hepatocellular Carcinoma
武芮竹 Ruei-Jhu Wu
指導教授：孫秀卿 博士 Advisor: Shiow-Ching Shun, Ph.D.
中華民國 100 年 6 月
June, 2011
口試委員審定書
誌謝
終於寫到這部份了，回想起這二年研究所的生涯一路上有貴人相助，協助我 走到今天。感謝家人朋友支持我再次進修，同時包容我在過程中的壞脾氣；感謝 一路相伴的好同學們：祐瑄、瑞敏、雅婷、怡靜、景萍、則彬、家瑜、佳玲、珮 蓉、右靖，在課堂及實習的過程中，我們一起分享經驗、分享資源、互相鼓勵及 扶持，謝謝妳們的陪伴及幫助。
能順利完成論文，最最需要感謝的是教導教授 孫秀卿副教授！我不是個聰 明的學生，僅有平凡的資質，所以在您指導的過程中，常費盡心力在引導我一步 步的走下去，同時，還得忍受我那毫無章法的語句，將其修改成現在的模樣。總 覺得老師在指導我後，應該多了不少白髮，所以學生更加的感念。感謝我的口試 委員及入學的導師 賴裕和教授，在初入學時，老師為我們塑造了一個進階護理 人員應當有的模範及應具備的能力，同時，也引薦我找到我學術上的明燈－孫秀 卿副教授，而在每回與賴老師的會談，總能從中發掘自己的問題，再加以改善，
成為我蛻變的一大推手，在此也感謝賴老師在我口試時的大力幫助。此外，感謝 我的另一位口試委員 許金川教授以及他優秀的助理們（文君學姐、宛娟學姐、
慧敏學姐及 Vicky 姐等）在我收案時給我的幫助，同時，從中學習如何保持愉快 的心情與病患交心；還有超音波室的學姐們在收案時，給我非常多的協助及轉介 個案。特別感謝 何明志醫師協助我收案，同時給予我的研究很多可貴的意見，
而何醫師對病患的用心，更使我欽佩，是學生在臨床上的榜樣，並從中獲益良多。
在研究室中的好夥伴：明姿、香毅，我們一起在研究室中為自己的學業打拼，
互相打氣；在收案的過程中，感謝祐瑄、明姿及怡靜的協助，我才能在 3 個月內 收齊需要的個案數；在忙碌之餘，瑞敏、雅婷、怡靜、祐瑄、家瑜及明姿，我們 一同聚餐、玩桌遊調濟身心、紓解壓力，感謝妳們，也希望我們友誼常存。
同時，感謝護理生涯及收案過程中遇過的病患，因為有你們，我才有再進修 的動力，也因為想讓你們活得更開心，才選定了研究方向，也謝謝你們分享經驗 我才得已完成這份研究。
摘要
肝癌對國人的威脅仍居高不下，目前是國人男性癌症死因之首位及女性癌症 死因第二位，且肝癌易復發的特性，使病患在肝癌存活期間，始終伴隨著不確定 感；然而，病患的人格特質可能影響其對不確定感之評價進而影響病患的生活品 質。因此，本研究旨在瞭解肝癌病患之人格特質及不確定感現況及其相關性，並 探討影響疾病不確定感之重要因素。本研究為橫斷式之相關性研究，採立意取樣 於台北市某醫學中心肝膽腸胃內科及外科門診之肝癌存活者。研究工具以結構式 問卷，包含個人基本屬性問卷、症狀困擾量表、Mishel 疾病不確定感量表－社區 版及 D 型人格量表進行資料收集，並以 SPSS 18.0 進行描述性及相關性分析及廣 義概化推估方程式。收案時間自 100 年 2 月至 5 月，共收案 163 名。研究結果發 現肝癌病患於存活期面臨輕度症狀困擾及中度之疾病不確定感，及輕度的負向情 緒及社交壓抑。年齡愈輕、身體功能愈差、罹患 C 型肝炎、罹患 C 型肝炎時間愈 長及接受治療次數愈少者，其負向情緒傾向愈高；社交壓抑傾向則與人口學變項 及疾病特性間無相關。有 19%的病患屬於 D 型人格，其感受症狀困擾也較非 D 型人格高，具有負向情緒及社交壓抑傾向的病患，其感受症狀困擾及疾病不確定 感的程度也較高，同時年齡愈輕、身體功能狀態愈差、接受治療次數及復發次數 愈多、距完成治療時間愈近、症狀困擾分數愈高者，其疾病不確定感程度愈高；
且具備負向情緒傾向者（β = 0.283，p = 0.018）為疾病不確定感之最重要的影響 因子。建議臨床護理人員，在照護年齡愈輕、身體功能狀態愈差、接受治療及復 發次數較多、距治療時間愈近、症狀困擾較多及具備負向情緒及社交壓抑傾向之 肝癌存活期患者時，需更深入了解其不確定感之來源，除身體症狀之照護外，也 應評估心理層面及人格特質，並適當的給予衛教或支持、關心及協助，協助病患 緩解其對疾病不確定感，以提升肝癌病患於存活期之生活品質。
關鍵字：肝癌、人格特質、不確定感
Abstract
The threat of Hepatocellular Carcinoma (HCC) remains high in Taiwan, and it is accounted for the top one of the cause of cancer death in male and the second in female.
Due to its high recurrent rate, patients with HCC face the illness of uncertainty from diagnose stage to survival. In addition, personality affects how patients evaluate the uncertainty and thus affect their quality of life. However, there is no study to examine the relationships among symptom distress, personality, and uncertainty in survivors with HCC. The aims of this study were to (1) explore status and relationships among the symptom distress, personality and uncertainty in survivors with HCC, and (2) identify the significant factors for the illness of uncertainty. A cross-sectional correlated design was used and patients were recruited by purposive sampling from outpatient departments at a medical center in Taipei. A set of structured questionnaires were used to collect data including patients’ demographic data sheet, Symptom
Distress Scale, Type D Scale-14 and Mishel Uncertainty in Illness Scale: Community Form. Data were analyzed by descriptive, correlations, and generalized estimating equation by SPSS 18.0 software. Totally, 163 patients were recruited.
The results of this study found that: (1) the survivors of HCC experienced mild level of symptom distress and moderate level of uncertainty. (2) the patients who with younger age, poor performance status, fewer number of medical treatments, hepatitis C infection, and the longer period of hepatitis C infection had more tendency with
negative affectivity; meanwhile, social inhibition was not correlated with any demographic or disease characteristics. (3)there were 19% of patients with type D personality. The patients with negative affectivity or social inhibition perceived higher level of symptom distress and uncertainty. Also, the patients with younger age, poor performance status, fewer number of medical treatments, more times of recurrence, time after completing treatment in years, and more symptom distress perceived higher
level of uncertainty, and (4) negative affectivity(β= .283, p = .018)was the significant factor related to the uncertainty.
Based on our study results, clinical nurses are suggested to pay more attention to those with higher risk factors of uncertainty in hepatocellular carcinoma survivors.
Nurses should take care not only for the patients’ symptom distress, but also assessing their psychological problems and personality in order to understand the source of uncertainty, and provide them appropriate health education, mental support, and caring to help patients to reduce their uncertainty, and to have better quality of life.
Key words：Hepatocellular Carcinoma、Personality、Uncertainty
目錄 目錄 目錄 目錄
口試委員審定書 ...i
誌謝 ... ii
摘要 ... iii
英文摘要 ... iv
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究動機與重要性 ... 1
第二節 研究目的 ... 4
第三節 研究問題 ... 5
第四節 名詞界定 ... 6
第二章 文獻查證 ... 7
第一節 肝癌及其治療 ... 7
第二節 疾病不確定感 ... 12
第三節 人格特質 ... 15
第四節 人格特質與疾病不確定感之相關 ... 18
第五節 概念架構 ... 20
第三章 研究方法 ... 21
第一節 研究設計、研究對象與場所 ... 21
第二節 研究工具 ... 22
第三節 資料收集步驟 ... 24
第四節 資料分析方法 ... 25
第五節 倫理考量 ... 26
第四章 研究結果 ... 27
第一節 肝癌病患之人口學及疾病特質 ... 27
第二節 症狀困擾、人格特質及疾病不確定感現況 ... 28
第三節 肝癌病患症狀困擾、人格特質與疾病不確定感之相關 ... 30
第四節 疾病不確定感之影響因子 ... 31
第五章 討論 ... 32
第一節 肝癌病患之人口學及疾病特質 ... 32
第二節 肝癌病患症狀困擾、人格特質、疾病不確定感之探討 ... 33
第六章 結論與建議 ... 37
第一節 結論 ... 37
第二節 研究限制 ... 38
第三節 建議 ... 39
參考資料 參考資料 參考資料 參考資料 ... 41
附件一 研究倫理委員會(REC)審核通過函 ... 67
附件二 Brief COPE 量表使用授權 ... 68
圖目錄
圖 一、BCLC 分期與治療建議準則 ... 9 圖 二、研究架構圖 ... 20
表目錄
表 1 資料分析一覽表 ... 53
表 2 肝癌病患人口學特質 ... 55
表 3 肝癌病患疾病特性 ... 56
表 4 症狀困擾得分及困擾人數百分比 ... 57
表 5 人格特質排名 ... 58
表 6 疾病不確定感分項平均得分 ... 59
表 7 肝癌病患症狀困擾、人格特質及疾病不確定感程度得分情形 ... 60
表 8 肝癌病患基本屬性及疾病特性與症狀困擾之差異 ... 61
表 9 肝癌病患基本屬性及疾病特性與負向情緒及社交壓抑傾向之差異 ... 62
表 10 肝癌病患基本屬性及疾病特性與疾病不確定感之差異 ... 63
表 11 症狀困擾、人格特質與疾病不確定感之相關性 ... 64
表 12 D 型人格與非 D 型人格於各量表間之差異性分析 ... 65
表 13 以廣義估計方程式分析肝癌病患疾病不確定感之預測因子 ... 66
第一章 緒論 第一節 研究動機與重要性
自 1982 年起，癌症始終盤據在國內十大死因之首位（行政院衛生署，2011）。
1990 年起，肝癌佔國內男性癌症死因之首位及女性癌症死因第二位（行政院衛生 署，2011）。肝臟是人體最沈默的器官，肝癌初期缺乏明顯症狀，待病患察覺黃疸、
體重減輕、疲倦，甚至是腫瘤破裂出血時，才發現自己罹癌，也因此無法在早期 診斷肝癌，而無法接受手術治療。
近年來，隨著醫療進步及癌症預防篩檢的宣導，國民健康局根據國內 33 間 醫院調查發現，台灣肝癌早期診斷的比率，可達 23.76%，且有 45.95%的肝癌病 患可採手術治療（台灣大學公共衛生學院癌症登記工作小組，2008）。隨著醫療技 術之發展，肝癌除外科切除外，也發展出許多內科治療方式；但肝癌具有易復發 的特性，使得治癒性最高的手術切除，術後一年復發率仍達 50~80%，兩年內復 發率高達 60~80%（蔡等，2009）；而內科治療中，被認為治癒性療法的局部酒精 注射及週波腫瘤燒灼術其三年復發率可達 50%，五年復發率達 70%(Forner, Hessheimer, Isabel Real, & Bruix, 2006)，顯見肝癌之高復發率。
肝癌病患在診斷期時，需接受疾病帶來的衝擊，並接受不熟悉的檢查與治療；
在接受治療的過程中，依據臨床照護病患的經驗，病患除了需忍受治療過程中的 不適及因治療帶來的副作用，如疼痛、發燒、肝功能異常等，同時也擔心治療的 效果；即使完成治療，處於存活期，病患也常透露不知接受的治療效果能持續多 久，擔心疾病會復發，心情容易沮喪，覺得自己對未來感到茫然，或減少社交活 動，進而影響其生活品質（黃、郭，2008）。
臨床上與肝癌病患接觸經驗，病患描述著「每回做檢查或回診前一天都無法 入睡，深怕這次的報告結果會是不好的，總要等到醫師說 OK，沒問題才放心。」
可知存活期的病患生活在高復發的不確定感之下。國內針對肝癌病患的不確定感 研究發現，不確定感程度越少者，其生理健康狀況越好、情緒穩定狀況越好、功 能健全狀況越好、肝癌症狀及治療相關副作用的困擾越少，則其健康相關的生活
品質也越好（廖、楊、顧、蕭、江，2005；賴等，2007）；且針對住院中之肝癌 病患，症狀困擾及栓塞次數能有效的預測 25.4%的不確定感（廖等，2005）。由 臨床的經驗及文獻中可得知，不確定感為貫穿肝癌病患全期，除影響病患心理的 安適外，也影響個人對治療副作用的感受、心理需求，進而干擾癌症病患的生活 品質，對癌症病患的生活造成莫大的影響 (Sammarco, 2001; Zhang, Pang, & Li, 2008; 賴、林、葉，2007）。
在疾病不確定感的評價過程中，人格特質會影響其對不確定感的認知及態度，
且影響著個人的信念，覺得自己是否有技巧及行為以有效處理生活事件，進而影 響著個人對疾病不確定感評價的過程（林、黃、孫，2003）。Mishel(1990)針對疾 病不確定感理論提出修正，當中也提到病患重新評價其不確定感的過程會受到四 種情境影響：過去生活經驗、生理狀態、社會支持互動及健康照護提供者。近年 來，Denollet (2000) 將同時具備高負向情緒及高社交壓抑特質者，定義為苦惱型 人格特質(Distressed personality)，簡稱 D 型人格。經研究證實具備 D 型人格特質 者，在心理層面容易感受到較多的焦慮、憂鬱及負向情緒，且難以自負向情境中 抽離，容易產生心理健康問題；在生理層面，其容易抱怨身體感到不適，且健康 狀況也較非 D 型人格差(Mols & Denollet, 2010; Mols, Holterhues, Nijsten, & van de Poll-Franse, 2010; Yu, Chen, Zhang, Liu, 2010)。國內已有針對大腸癌病患進行研究，
發現具此人格特質之病患，對身心困擾及生活品質皆造成較負向的影響(Shun et al., 2011)。
國內雖然已有針對肝癌病患之不確定感進行研究，但僅針對住院接受治療中 的病患及六個月內接受過治療的病患（廖等，2005；賴等，2007）；然而肝癌病 患之三年存活期可達 42.9% (Chen et al., 2006)，其治療間隔依據復發情形而有所 不同，若僅針對近期有接受過治療之患者收案，將無法反應出處於存活期之肝癌 病患的全貌。同時，雖然已知 D 型人格對病患的生、心理及生活品質都有著負面 的影響，然而國內尚無針對肝癌病患進行與 D 型人格相關之研究及探討。因此，
本研究針對曾接受手術或內科治療的肝癌病患其完成治療時期症狀困擾、人格特
質及疾病不確定感做一深入的探討。研究結果可協助臨床人員瞭解處於存活期之 肝癌病患所感受到之症狀困擾、人格特質及疾病不確定感現況及彼此間關係，以 提供臨床人員提供存活期之肝癌患者更適切之照護。
第二節 研究目的 本研究之目的：
一、 瞭解肝癌存活期病患之症狀困擾、人格特質及疾病不確定感程度現況。
二、 瞭解肝癌存活期病患基本屬性及疾病特性與症狀困擾、人格特質（負向情緒、
社交壓抑）、疾病不確定感程度之相關性。
三、 瞭解肝癌存活期病患症狀困擾、人格特質（負向情緒、社交壓抑）與疾病不 確定感之關係。
四、 探討影響肝癌存活期病患疾病不確定感之重要因素。
第三節 研究問題 本研究之研究問題：
一、肝癌存活期患者基本屬性及疾病特性之不同，其症狀困擾、不確定感程度是 否有差異？
二、肝癌存活期患者具備 D 型人格特質者，其症狀困擾及不確定感是否較與 D 型人格者不同？
三、肝癌存活期患者之人格特質與病患之疾病不確定感間是否有相關性？
四、肝癌存活期患者之基本屬性、症狀困擾、疾病特質及 D 型人格特質是否可 預測其疾病不確定感？
第四節 名詞界定 肝癌病患肝癌病患
肝癌病患肝癌病患：：：：本研究所指肝癌病患為經影像學或病理報告等，由臨床醫師診斷為肝 細胞癌病患，曾接受手術或內科治療，且目前已完成治療之門診存活病患。
症狀困擾症狀困擾
症狀困擾症狀困擾：：：指個人經歷特定症狀後感受到困擾的程度(McCorkle, 1987)。本研究： 使用症狀困擾量表(Symptom Distress Scale)做為測量工具，以瞭解病患於一週內 經歷的症狀及其對病患之困擾程度。
人格特質 人格特質 人格特質
人格特質：：：：人格特質是每個人在個人行事風格以及人際關係上面，有一定的表現 方式或模式，俗稱「個性」或「性格特點」（健康心理工作小組，2005）。本研究 探討之人格特質係指 Denollet(2005)提出之 D 型人格，其為測量負向情緒及社交 壓抑共同呈現之特質。利用 Type D Scale-14 測量，當兩子量表分數皆大於 10，
則定義為具有 D 型人格(Denollet, 2005)。
疾病不確定感 疾病不確定感 疾病不確定感
疾病不確定感：：：：不確定感為一種認知狀態，當個體缺乏足夠線索而無法對疾病相 關事件做足夠的分類或瞭解時，即產生不確定感(Mishel, 1988)。本研究使用
「Mishel 疾病不確定感量表-社區版」測量肝癌病患所感受到之不確定感程度。
第二章 文獻查證 第一節 肝癌及其治療 一、肝癌之流行病學
肝癌為全世界癌症排名第6名，其發生率在日本、以色列、加拿大、澳洲、
義大利及美國等多個國家皆逐漸增加，每年新病例可達五十至一百萬人，其致死 率在癌症排名僅次於肺癌與胃癌，死亡人數每年可達六十萬人，亞洲為肝癌之高 發生地區，每年近45到55萬人因肝癌死亡(Ferenci et al., 2010; Kew, 2010; Sherman,
2010a, 2010b; 林、高，2008）。依據台灣癌症登計小組統計，肝癌在2007年發生
個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的13.34%，共10,110人，發生率排名為男性的 第一名，女性的第四名；死亡人數佔全部惡性腫瘤死亡人數的19.37%，共7,809人，
死亡率的排名為男性第一名，女性第二名（行政院衛生署國民健康局，2010a）；
直至2010年，肝癌仍佔全國惡性腫瘤死因第二名，及男性癌症死因第一名（行政 院衛生署，2011）。
在亞洲及非洲地區，包括台灣，約70%的肝癌與B型肝炎有關，30%與C型肝 炎有關（林、高，2008），少部份與酒精性肝硬化有關。B型肝炎在台灣的盛行 率約10-12% (Te & Jensen, 2010)，C型肝炎的盛行率約4-5%（林、高，2008）。除 是否罹患肝炎外，罹患肝癌之危險因子也與生物相關、健康行為或其他疾病相關。
其中，與生物相關的危險因子包含肝炎帶原者的年齡、男性、臨床肝炎發作頻率、
有無肝硬化、肝癌家族史、同時感染兩種以上的肝炎病毒（如：B、C型肝炎或B、
D型肝炎病毒）及人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)；與健 康行為或其他疾病相關的危險因子，則有喝酒、抽菸、嚼食檳榔、黃麴毒素、肥 胖、脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎、糖尿病及代謝相關遺傳性疾病，如hereditary tyrosinemia、hepaticporphyria、genetic hemochromatosis 及α1-antitrypsindeficiency 等。當具備與生物、健康行為及其他疾病相關的危險因子愈多時，其罹患肝癌之 危險性相對的增加(Ferenci, et al., 2010; Kew, 2010; Sherman, 2010a; 林、高，
2008 )。
二、肝癌之治療
肝癌的治療方式分為外科及內科療法。外科療法指手術切除，肝臟移植；內 科療法包括經皮酒精注射術(Percutaneous ethanol injection, PEI)、週波腫瘤燒灼術 (Radiofrequency ablation, RFA)、經導管肝動脈化學藥物栓塞術(Transarterial chemoembolization, TACE)、系統性化學治療、標靶治療及放射線治療(Bruix &
Sherman, 2005; Cabrera & Nelson, 2010; Forner, et al., 2006; Kudo & Okanoue, 2007)。肝癌治療可分為治癒性療法與姑息性療法兩大類，治癒性療法包括：手 術切除、肝臟移植、經皮酒精注射術及週波腫瘤燒灼術；姑息性療法則以經導管 肝動脈化學栓塞術為主(Cabrera & Nelson, 2010; Forner, et al., 2006; Kudo &
Okanoue, 2007)。
目前國際的肝癌治療上，以 American association for the study of liver disease，
簡稱 AASLD，於 2005 年發表參考 The Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)分類 系統，以腫瘤侵犯、肝臟存留機能及病患身體功能狀態做為治療的分期及治療準 則，且受到臨床廣泛運用(Bruix & Sherman, 2005; Cabrera & Nelson, 2010)。依準 則，將肝癌分成極早期(Very early stage)，早期(Early stage)，中期(Intermediate stage)，晚期(Advance stage)及末期(Terminal stage)五期，分別建議選擇不同治療 方法。
極早期及早期建議選擇肝臟移植、肝葉切除、局部酒精注射(PEI)、週波腫瘤 燒灼術(RFA)等治癒性療法，其五年存活率可達 50-70%；中期建議選擇經導管肝 動脈化學藥物栓塞術(TACE)、晚期可做臨床試驗，此二期三年存活率為 10-40%；
末期則只需保守治療，存活期小於三個月。在 2010 年，因標靶藥物在經由臨床 試驗中療效受到證實，而將晚期的治療建議更改為 Sorafenib，詳細 BCLC 分期 及治療建議準則見圖一(Cabrera & Nelson, 2010)。
圖 一、BCLC 分期與治療建議準則(Cabrera & Nelson, 2010)
接受肝葉切除及肝臟移植之患者，其五年存活率皆可達50-70% (Cabrera &
Nelson, 2010; Forner, et al., 2006)。然而接受肝葉切除之患者，其術後一年復發率 可達50~80%，兩年內復發率高達60~80%（蔡等，2009）；接受肝臟移植之患者，
五年復發率低於15%(Forner, et al., 2006)，但病患在接受手術治療後傷口較大，需 較長的時間復原，因此局部酒精注射及週波腫瘤燒灼術逐漸受到廣泛運用。
局部酒精注射及週波腫瘤燒灼術其五年存活率約50% (Benson et al., 2009)，三 年復發率約50%，五年復發率約70%，與手術治療相當(Forner, et al., 2006)。然而 接受此兩項治療，較常見的併發症包括：疼痛、發燒、食慾不振、肝功能異常等，
罕見但較嚴重的併發症則有血胸、肝膿瘍、膽道狹窄等(Benson, et al., 2009; 賴、
林，2007；謝、盧， 2007；簡、林、翁，2008）。隨著疾病嚴重性增加，無法接 受治癒性療法時，病患需接受經導管肝動脈化學藥物栓塞術(TACE)，其三年存活 率約47%，五年存活率約31%(Takayasu et al., 2006)。大多數的病患在栓塞治療後 會產生發燒、寒顫、疼痛、噁心、嘔吐、食慾降低、肝功能升高等症狀，且可能 會持續一至兩週（賴、林，2007）。當腫瘤侵犯門靜脈系統而無法進行局部或內 科治療時，過去治療指引建議選擇全身性化學治療或相關臨床試驗，但目前
Sorafenib在臨床試驗上，已證實對於肝癌晚期的病人具療效，故為stage C之病患 建議治療。Sorafenib與對照組相比，可將病患存活期，由7.9個月延長至14個月，
但其最常見的副作用為手足皮膚反應(Hand-foot skin reaction)，嚴重時會造成疼痛、
潰瘍的產生(Cabrera & Nelson, 2010)。
由文獻中可得知肝癌之治療方式，與病患之身體功能狀態、腫瘤之大小、數 量及是否侵犯門靜脈系統做疾病分期及治療之參考。愈早期的病患，愈能接受治 癒性療法，其存活期愈高。然而，即使病患的存活期延長，但肝癌仍具有高復發 性，使得病患即使結束治療，仍無法自疾病復發的威脅中逃脫。
三、肝癌治療後常見之症狀困擾
肝癌病患於手術後，最常出現的合併症有腹腔內積液、膿瘍形成、膽汁滲漏、
肋膜腔積液、傷口感染及疼痛等（周，2008），黃等（1996）針對肝癌術後進行質 性研究發現病患最關注的為疼痛、身體的活動能力、排泄、睡眠、營養等。而肝 癌術後病患於門診返診後研究發現，其最常出現的症狀前五名為疼痛、體重減輕、
疲倦、噁心及黃疸(Yount et al., 2002)。
目前肝癌常見之內科療法包括經皮酒精注射術(PEI)、週波腫瘤燒灼術(RFA)、
經導管肝動脈化學藥物栓塞術(TACE)三者。過去研究發現，接受經導管動脈化學 栓塞術後，可能會發生噁心、嘔吐、發燒、腹部疼痛及暫時性的肝功能增高等栓 塞後症候群，約3-5天可緩解(Barber & Nelson, 2000; 虞、鍾，1999；蔡，2003）。
過去研究發現接受栓塞治療之男性肝癌患者，其症狀困擾、疲倦及焦慮情形在術 後第二天達高峰，隨著時間逐漸改善(Shun et.al., 2005)，在治療後一週，其最常見 之症狀困擾由栓塞症候群轉而被疲倦取代（鍾，2005）。局部酒精注射及週波腫瘤 燒灼術術後常見的症狀為為發燒、高血壓、低血壓、心搏過速與疼痛情形，且其 術後疼痛大多發生於24小時內，術後24小時則出現肝功能異常，罕見但較嚴重的 併發症則有血胸、肝膿瘍、膽道狹窄等（謝、盧，2007）；在治療後一週症狀困 擾第一名為疲倦（鍾，2005）。
由此可知肝癌內科治療後，常見的症狀有疼痛、發燒、噁心嘔吐、疲倦、焦
慮等(Barber & Nelson, 2000; Shun et.al, 2005；虞、鍾，1999；蔡，2003；鍾，2005；
謝、盧，2007）。且據過去研究發現住院治療中之肝癌症患前五名之症狀困擾分別 為疲倦、胃不適、發燒、疼痛、食慾不振，其困擾程度為中度（廖等，2005）；出 院後首次回診之病患其症狀困擾則為輕度，前三名為疲倦、失眠、疼痛，然而深 入疼痛原因則多為其他疾病引起，且有40%患者已無疼痛情形，僅少數回答仍有 輕微腹痛（虞、鍾，1999）。可得知治療中病患較常見之症狀困擾多為治療引起之 副作用，但多於一週後，治療引起之副作用皆已獲得改善，反而是疲倦問題持續 存在。
針對存活期之肝癌病患之症狀困擾，僅一篇針對手術後1年內進行其生活品質 相關之縱貫性研究(Dasgupta et al., 2008)，於研究中指出呼吸困難及疲倦在各階段 差異性達顯著。呼吸困難於術後第6及12個月明顯增加；疲倦則於第6個月最嚴重，
但於12個月可回復至開刀前之程度。同時，與身體功能相關的生活品質也同樣在 第6個月得分最低，之後逐漸回升。另一篇針對肝癌病患生活品質之系統性文獻查 證研究也發現，接受手術治療之肝癌病患，平均在術後10週內，病患之生活品質 降至谷底，於3、4個月開始逐漸恢復，直到第9個月開始其生活品質才會優於術前，
且會受手術方式及治療時間影響，術式愈小、距術後時間愈長者，其生活品質愈 佳；而接受內科治療患者，其治療後三個月內之生活品質顯著低於治療前，但於 六個月後其生活品質可改善，並高於第三個月，但無法恢復至治療前(Fan, Eiser, &
Ho, 2010)。
由文獻中可得知治療方式不同，其造成的症狀困擾及對病患生活品質之影響 亦有差異，而病患所感受到的症狀困擾的程度及項目，亦會隨著術後時間而改變。
當肝癌病患感受到的症狀困擾程度愈高時，其生活品質也隨之下降(Rye et al., 2010)。但過去研究中，未針對存活期較長病患之症狀困擾做調查，因此本研究中，
除針對存活期病患所感受症狀困擾之程度及項目做調查外，也希望藉此了解症狀 困擾對存活期病患之疾病不確定感是否有所影響。
第二節 疾病不確定感 一、疾病不確定感之概念
Mishel(1988)定義不確定感為當個人無法判定與疾病有關之事件涵義，因接 受線索不足，無法將疾病事件做統整分類，而導致的一種認知狀態，並在 1988 年提出疾病不確定感理論相關概念(Theories of Uncertainty in illness)。並將疾病 不確定感分為三個階段：1. 產生不確定感前期(Antecedents of uncertainty)；2. 評 價不確定感(Appraisal of uncertainty)；3. 不確定感的因應(Coping with
uncertainty)。
不確定感前期包含刺激的架構(Stimuli frame)、認知能力(Cognitive capacities)、
結構提供者(Structure providers)。刺激的架構又可分為三個因素：1. 症狀模式 (Symptom pattern)：症狀是否具充份一致性，具一定的模式或結構。若症狀具一 定模式，如數量、頻率、部位、強度、持續時間，其一致性、可預測性愈高，會 使病人有較少的不確定感及不明確性；2. 事件熟悉度(Event familiarity)：指個人 對疾病、治療、環境之熟悉度，若愈熟悉，不確定感愈低；3. 事件一致性(Event congruency)：指個人對疾病的預期及實際經驗的情境是否一致，若不一致時，不 確定感會較高。認知能力係指個人對處理訊息的能力。結構提供者則包含健康照 護的提供者，是否能給予足夠的信任感，此外病人是否具良好社會支持系統協助 了解疾病事件的意義，以及教育程度對病人接收訊息能力的影響。認知能力及結 構提供者兩項，皆會受刺激的架構影響(Mishel & Braden, 1988; Smith & Liehr, 2008)。
第二個階段為評價不確定感，個人依據人格特質、經驗、知識及對疾病的支 配感、控制感做推論(Inference)，或將其朝自己喜歡的方向做臆測(Illusion)。無 論使用推論或臆測，其對不確定感的評價為機會(Opportunity)或危機(Danger)。
此階段為一動態過程，且即使一開始評價為危機，仍有可能隨時間改變而將其改 判定為機會(Smith & Liehr, 2008)。
第三個階段為因應不確定感。當個體將不確定感評價為危險時，多半認為其
會帶來具傷害性的結果，其因應方式為採取行動減少不確定感及管理因其產生的 情緒，分為調適策略、情感調適策略，當病患覺得無法運用調適策略解決問題時，
傾向使用情感調適策略處理情緒反應；個體將不確定感視為機會時，較易有正向 的結果，其因應行為傾向維持此不確定感。當個體歷經此過程，其身心狀態逐漸 恢復常模時，則視其為適應(Smith & Liehr, 2008; 林、黃、孫，2003）。
Mishel(1990)針對其疾病不確定感理論做再概念化的修正，並增加關於自我 整合(Self-organization)及可能性思考(Probabilistic thinking)兩個概念。自我整合是 指個體藉由個人的接受並統合持續性的不確定感視其為生命中的自然節律後，重 新賦予其新秩序的意義；可能性思考為當放棄對確定感及可預測性的期待情境下 的信念。同時，Mishel 也提出適應不確定感為一動態平衡，其再評價過程會受到 不同情境而影響。
二、癌症病患之疾病不確定感
癌症病患自診斷期開始，需面對不熟悉的一連串檢查，到接受治療過程中，
對治療效果常常感到不確定，即使結束治療，仍需面臨復發的威脅，在罹病過程 中，充斥著不確定感，進而影響其生活品質。過去研究針對肝癌、乳癌存活期、
大腸癌術後病患進行疾病不確定感調查，病患皆呈現中度不確定感(Clayton, Mishel, & Belyea, 2006; Galloway & Graydon, 1996; Wonghongkul, Dechaprom, Phumivichuvate, & Losawatkul, 2006; 廖等，2005; 賴等，2007）。國內針對肝癌 病患調查，病患對疾病之不明確定得分高於複雜性，其不確定感主因為「我不知 道下一步會發生什麼事」（廖等，2005；賴等，2007）。
此外，國外研究發現，教育程度、年齡、存活期與不確定感呈負相關(Clayton, et al., 2006; Galloway & Graydon, 1996; Wonghongkul, et al., 2006; 蔡、賴、陳、陳，
2000），但國內研究卻有不同看法，研究發現腫瘤科病患教育程度、罹病時間與
不確定感呈正相關（羅等，2004）；針對乳房腫瘤患者術前研究發現，41 歲以上 者，其不確定感高於 41 歲以下患者（柯等，2002）。在宗教信仰方面，與不確定 感的關係呈負相關（羅等，2004），廖等（2005）針對肝癌病患研究也發現信仰
道教者不確定感較信仰基督教者高。在身體功能與不確定感的關係，有研究指出 症狀出現數量、症狀困擾及住院天數與不確定感呈正相關(Clayton, et al., 2006;
Galloway & Graydon, 1996; Wonghongkul, et al., 2006)。身體功能狀況與不確定感 呈現負相關，推論為身體功能狀況愈差，其疾病愈嚴重、症狀愈明顯，與病人已 有症狀模式不一致，引起不確定感產生（蔡等，2000）。而不確定感對病患生活 的影響部份，針對接受化療的肺癌病患研究發現，不確定感愈高，對治療副作用 的感受愈強、心理需求愈高，其生活品質愈差(Zhang, et al., 2008)；若不確定感 愈低，對與健康相關的生活品質愈好，同時不確定感也能有效的預測病患的生活 品質(Sammarco, 2001; 賴等，2007）。
由文獻中發現，針對肝癌病患之不確定感發現宗教信仰及症狀困擾會影響不 確定感，當病患受到疾病的症狀困擾愈明顯，對其不確定感影響也愈大。在其他 癌症病患的研究中也發現，不確定感會受到年齡、教育程度、宗教信仰、罹病時 間、存活期、住院天數影響。不確定感除了會影響個人對治療副作用的感受、心 理需求外，在病患的生活品質上也是重要的預測因子。因此可知，不確定感的存 在對癌症病患的生活具有莫大的影響。
第三節 人格特質 一、人格特質之概念
人格特質是每個人在個人行事風格以及人際關係上面，有一定的表現方式或 模式（健康心理工作小組，2005）。研究證實人格特質具有穩定情緒及行為功能，
影響慢性病的發展，及個人對健康及症狀管理、治療的決策，進而影響身心健康 (Erlen et al., 2009)。
在人格特質的研究中，最常使用五大人格特質(Five-factor Model)做為研究架 構(Digman, 1990; Hofstee, 1994; McCrae & Costa, 1989; McCrae & John, 1992;
Smith & Williams, 1992)。McCrae及Costa(1989)將人格特質分為五個構面，分別為 外向性(Extraversion)、和善性(Agreeableness)、嚴謹自律性(Conscientiousness)、神 經質(Neuroticism)、經驗開放性(Openness to experience)。外向性人格指個人對於 與他人相處感到舒適之程度，其特質為積極、堅定、充滿活力、熱情的、善交際、
健談的；和善性人格指個人對於他人所訂之規範遵循程度，其特質為寬容、慷慨、
友善、同理心、信任；嚴謹自律性指個人對追求目標之專心、集中程度，其特質 為有效率、有組織、有計畫、負責任及可信賴；神經質代表對煩惱經驗在認知與 行為表現上差異的傾向，其特質為焦慮、自憐、緊張、易怒、不穩定、情緒化；
經驗開放性則指個人曾經知覺到的事物之深度及廣度，其特質為好奇、創新富想 像力、具洞察力、創造力、有廣泛的興趣(McCrae & Costa, 1989; McCrae & John, 1992)。
此外，心理學將人格特質整理為A、B、C型人格，臨床上也有多篇研究找出 此分類方式及相對應疾病高危險群(Smith & Williams, 1992; Zozulya, Gabaeva, Sokolov, Surkina, & Kost, 2008; 健康心理工作小組，2005）。A型人格，特色為採 取對抗行為，為冠狀動脈疾病及過敏免疫疾病之高危險因子；B型人格則較為從 容不迫；C型人格為傾向壓抑情緒及避免衝突，對感染疾病及癌症有較高罹病風 險(Smith & Williams, 1992; Zozulya, et al., 2008; 健康心理工作小組，2005）。除A、
B、C三型人格外，Denollet(2000)將同時具備高負向情緒及高社交壓抑特質者，定
義為苦惱型人格特質(Distressed personality)，簡稱D型人格。
負向情緒(Negative affectivity)指個體穩定傾向感受負向情緒，不但容易煩躁 不安與緊張，同時對自己有較負向的看法，較常抱怨身體不適，在乳癌病患中，
具此特質者，對治療引起的不適症狀具高敏感度及與他人相比易有挫折感 (Denollet, 2000)，其與五大人格特質中的神經質呈正相關，與外向性、和善性、
嚴謹自律性呈負相關，且神經質(β = .55, p < .001)及和善性(β = -.16, p < .05)可解釋 53%之負向情緒傾向(De Fruyt & Denollet, 2002)。
社交壓抑(Social inhibition)指個體在社交過程中，傾向抑制表達自己的情緒及 行為，與他人相處較易羞怯、緊張及不安全感，藉由過度抑制自己的表達，以避 開人際間的衝突，此特質在與壓力相關的冠心病中，被視為是病患因應負向情緒 的重要概念(Denollet, 2000)。其與五大人格特質中的神經質呈正相關，與外向性、
嚴謹自律性、經驗開放性呈負相關，且可被神經質(β = .30, p < .001)、外向性(β = -.40, p < .001)、和善性(β = .20, p < .05)及經驗開放性(β = -.24, p < .001)共同解釋 45%之社交壓抑傾向(De Fruyt & Denollet, 2002)。
研究指出D型人格與心衰竭有正相關，並有生物醫學佐證(Denollet et al., 2003;
Emons, Meijer, & Denollet, 2007; Mols & Denollet, 2010; Yu, Thompson, Cheuk, Pedersen, & Denollet, 2010)。除此之外，具備D型人格特質者，，其自覺疾病嚴重 性較高，在心理健康狀況及身體健康狀態有較負向的影響，例如：較易產生焦慮、
憂鬱、心理壓力、消極性因應及較少的社會支持，以及較多的身體不適的主訴等 (Mols, Holterhues, Nijsten, & van de Poll-Franse, 2010; Yu, Chen, Zhang, Liu,
2010)。
二、癌症病患之人格特質
依據五大人格特質為構面，Nakaya等人(2003)交叉分析人格特質與致癌行為 發現，外向性量表(Extraversion)得分高、神經質量表(Neuroticism)得分低、精神病 質量表(Psychoticism)得分高及說謊量表得分(lie)低者，其愈易出現使用煙酒的行 為，相對的罹癌的可能性也增加。Kavan、Engdahl及Kay(1995)利用實驗組及對照
組發現，積極面對的人格特質在罹癌及正常人間有統計上顯著差異。
為更深入瞭解人格特質與癌症之相關性，有學者針對A型人格與乳癌患者做 相關性研究，結論指出兩者無相關性(Lillberg, Verkasalo, Kaprio, Helenius, &
Koskenvuo, 2002)。此外，也有多篇研究針對五大人格特質等與癌症之相關性，但 皆未找到足夠證據證實何種人格特質與何種癌症間有相關(Bleiker, van der Ploeg, Hendriks, & Ader, 1996; Hansen, Floderus, Frederiksen, & Johansen, 2005; Lillberg, et al., 2002; Nakaya, et al., 2003)； Zozulya等（2008）雖經人體及動物實驗結果，指 出具有C型人格特質，在面臨壓力時，會活化下丘腦－垂體－腎上腺軸
(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis)，及對交感腎上腺系統(Sympathetic adrenal system)具低刺激性，推論具備C型人格特質者，其對傳染病及癌症會具備較高的 危險性，但未獲持續的研究證實其研究結果。
在 Denollet 等(2003)發現 D 型人格後，學者將 D 型人格與癌症病患做測試，
發現在黑色素瘤病患中，其健康狀況及疾病造成的衝擊在 D 型人格與非 D 型人 格間有顯著差異(Mols, et al., 2010)。國內，Shun 等（2011）針對大腸癌存活期患 者研究發現，具 D 型人格者，會經歷較高程度的症狀困擾、疲倦、焦慮及憂鬱 及較差的生活品質。
由文獻中可得知，學者們期望找出人格特質與癌症間的關係，過去曾有研究 結果證明 C 型人格特質與罹癌有關，但未獲得持續的研究證實。近年來，關於 D 型人格特質做研究，發現其症狀及情緒困擾也較高，對於病患之生活品質也造成 負面的影響。然而，目前 D 型人格與癌症的相關性研究較少，因此，本研究將 D 型人格納入變項，以期瞭解 D 型人格在肝癌病患的現況及對病患之影響。
第四節 人格特質與疾病不確定感之相關
目前尚未有相關研究可以直接證實人格特質與疾病不確定感之相關性，但 Edwards、Weary 及 Reich（1998）針對五大人格特質與對自己和他人行為及周圍 環境發生事件因果關係的不確定感（Causal uncertainty）進行相關性研究後發現，
具備神經質傾向者，其感受到之不確定感程度愈高。
Mishel（1988）的疾病不確定感理論中提到的人格特質，包含學習策略
（Learned resourcefulness）、支配感（A sense of mastery）及控制的來源（Locus of control）三大面向，影響著個人的信念，覺得自己是否有技巧及行為以有效處理 生活事件，這些信念影響著個人對不確定感的評價過程。學習策略之運用與個人 之過去經驗有關，但生病的不確定情境常是缺乏清楚及可預測性，也多半無法與 過去習得經驗連結，若個人同時覺得失去對疾病的支配感時，個體如何看待此不 確定之經驗則影響其評價疾病事件為危機或機會。
此外，Mishel（1990）提出，個體對疾病不確定感之評價為一動態過程，在 四種情況下會影響其再評價過程：（1）病患之支持系統無法促進其可能性思考；
（2）病患本身為有意義他人之主要照顧者，延遲對自己疾病之心理反應；（3）
當個人處於社交隔離情境下時，較無法取得資源以協助其減輕對不確定感的厭惡；
（4）當健康提供者不支持病患之不確定感存在的情況下，皆會影響其疾病不確 定感的再評價過程。
本研究探討的 D 型人格包含負向情緒及社交壓抑傾向。在疾病不確定感理 論中，社會支持除於不確定感前期影響其不確定感程度外，在病患的再評價過程 中，若其缺乏支持系統及處於社交隔離情況下，除無法促進其可能性思考，也造 成病患無法取得資源減輕其不確定感之厭惡，促使病患無法對不確定感產生正向 評價（Mishel, 1988; Mishel, 1990）。
由文獻查證中可得知人格特質會對疾病不確定感之評價過程造成影響，而 D 型人格中的負向情緒及社交壓抑傾向，除與五大人格特質中的神經質呈正相關 (De Fruyt & Denollet, 2002)外，亦可能對疾病不確定感之前期及評價階段造成影
響，故本研究擬針對 D 型人格及疾病不確定感進行深入探討。
第五節 概念架構
綜合前四節之文獻查證可知基本屬性、疾病特性、症狀困擾以及人格特質 皆會影響病患之疾病不確定感，故畫出本研究之概念架構圖如下。
圖二、研究架構圖 個人基本屬性
性別、年齡、教育程度、婚姻 狀況、宗教信仰、職業 疾病特性
身體功能狀態 (KPS) 、有無 B 型或 C 型肝炎、BCLC 分期、罹 患肝癌時間
過去接受治療方式 外科切除
內科治療
外科切除及內科治療 接受治療次數
復發次數
最後一次治療時間（距今）
人格特質 負向情緒
社交壓抑
疾病不確定感 症狀困擾
第三章 研究方法
第一節 研究設計、研究對象與場所
本研究採用橫斷式研究設計，針對目前已完成治療之肝癌存活期患者進行結 構式問卷調查。採立意取樣，選取台北市某醫學中心肝膽腸胃內科及外科門診。
本研究收案條件：（1）年滿 20 歲，診斷為肝細胞癌，無他處轉移，並接受 過治療患者；（2）病患確知自己罹患肝癌；（3）意識清楚，能以國台語溝通者；
（4）同意參與本研究者。本研究排除條件：（1）肝癌晚期及末期的病患；（2）
目前正接受化學治療（TACE 除外）、放射線治療、標靶治療或支持性療法的病 患；（3）接受過肝臟移植之肝癌病患。
第二節 研究工具
一、 個人基本屬性問卷：為瞭解其人口學特性，參考過去文獻，研究者自行設 計量表，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、宗教信仰、職業；及針對疾 病特性做資料收集，如：身體功能狀態、有無肝炎病史、罹患肝癌時間、BCLC 分期、復發次數、接受治療之方式、接受治療次數及最後一次治療時間。
二、 症狀困擾量表(Symptom Distress Scale, SDS)：此量表為測量癌症病患經歷 之症狀困擾程度。原量表由 McCorkle 及 Young 於 1978 年發展，原始量表為 13 項，其中文版由賴裕和（1998）依國內癌症病患特性修訂為 25 項，採 Likert 式
5 分計分法，1 分表示「完全沒有不舒服」、5 分表示「該症狀非常嚴重困擾病人」。
本量表施測於大腸癌患者之 Cronbach’s α 值為 0.78(Shun et al., 2011)，於本研究 測得之 Cronbach’s α 值為 0.83，信度良好。
三、 D 型人格量表(Type D Scale-14，簡寫 DS-14)：D 型人格量表發展為測量負 向情緒(Negative affectivity)、社交壓抑(Social inhibition)，以篩選出 D 型人格。
Denollet(2005)施測於冠狀動脈疾病及高血壓病患，其負向情緒及社交壓抑項目 Cronbach’s α 值分別為 0.88 及 0.86。量表採 Likert 式 5 分計分法，0 分表示「非 常不同意」、1 分表示「不同意」、2 分表示「不確定」、3 分表示「同意」、4 分 表示「非常同意」。篩選方法為分項計分，負向情緒及社交壓抑各 7 題，加總分 數分別為 0 到 28 分，若負向情緒及社交壓抑皆大於等於 10 分，則為 D 型人格。
本量表已翻譯成中文，用於台灣直結腸癌病患其負向情緒及社交壓抑之
Cronbach’s α 值分別為 0.85 及 0.75(Shun et al., 2011)，本研究測得負向情緒及社 交壓抑之 Cronbach’s α 值分別為 0.88 及 0.78。
四、 Mishel 疾病不確定感量表-社區版(Mishel Uncertainty in Illness Scale:
Community Form，簡寫 MUIS-C)：此量表用於測量慢性病患者的不確定感，總 共 23 題，採 Likert 式 5 分計分法，1 分表示「非常不同意」、2 分表示「不同意」、
3 分表示「不確定」、4 分表示「同意」、5 分表示「非常同意」。計分方法為各項
加總；分數愈高，代表病患不確定感程度愈高。本量表被廣泛運用於癌症及慢
性病患者(Huqhes, 1993; Neville, 2003; Sammarco, 2001; Wonghongkul, et al., 2006)，國內施測於兒癌患者，其 Cronbach’s α 值達 0.82(Lee, 2006)，本研究施測 後之 Cronbach’s α 值為 0.82。
第三節 資料收集步驟
本研究於取得收案醫院之研究倫理委員會(REC)之許可後，經由主治醫師同 意後，取得病患書面同意方進行問卷收集。於肝膽胃腸內科及外科門診針對治 療後之肝癌病患進行收案。收案過程中，研究者向病患說明研究目的及程序，
在獲得病患同意且簽署同意書後，依序填答個人基本屬性問卷、症狀困擾量表、
D 型人格量表及 Mishel 疾病不確定感量表。考量病患生理狀況下，如可自行填 答則在說明後予自行填寫，若因生理或語言因素，則由研究者詢問，病患口頭 回答方式填寫，全部問卷控制在 20 分鐘內完成。
第四節 資料分析方法
本研究收集之資料以套裝軟體 SPSS v18.0 進行資料建檔及分析，根據研究 目的，採取不同的資料分析方式（詳細分析方式見表 1）。
一、 瞭解肝癌病患症狀困擾、人格特質及不確定感程度現況。
病患之症狀困擾、D 型人格量表（分負向情緒及社交壓抑兩部份）及疾病 不確定感量表做描述性統計分析，計算其最大值、最小值、平均數及標準差，
百分比，以瞭解病患負向情緒及社交壓抑分數、疾病不確定感程度，同時找出 病患常出現的症狀、不確定感項目。再將負向情緒及社交壓抑分數做計算，找 出具備 D 型人格患者，了解其在肝癌病患 D 型人格分佈之比例。
二、 瞭解肝癌病患基本屬性及疾病特性與症狀困擾、不確定感程度、人格特質 之相關性。
以 Spearman’s correlation、Student's t-test、ANOVA、Krsuskal-Wallis test 分 析肝癌病患之症狀困擾、人格特質、疾病不確定感程度於基本屬性、疾病特性 之差異與相關性。
三、 瞭解肝癌病患症狀困擾、人格特質與疾病不確定感之關係。
將症狀困擾、負向情緒、社交壓抑與疾病不確定感進行 Spearman’s correlation 分析，找出彼此間之相關性。並依 D 型及非 D 型人格分為兩組，因 個案數分配不平均，故進行 Mann-Whitney U test，比較兩組間症狀困擾及不確 定感是否有所差異。
四、 探討影響疾病不確定感之重要因素。
將上述進行 Spearman’s correlation 中，與疾病不確定感有相關性的變項，
投入 Generalized estimating equation（GEE）中，找出影響疾病不確定感之重要 因素。本研究因資料分佈非常態分佈，故採用 GEE，GEE 的優勢在於可容忍遺 漏值存在及處理非常態分佈之資料，且推論效果不受工作相關矩陣限制。
第五節 倫理考量
一、 本研究於取得收案醫院之研究倫理委員會(REC)審核通過後方進行收案。
二、 收案前會先向研究對象解釋研究主題、目的、過程、收案時間，以及研究對 象擁有選擇是否參與研究之決策權，在研究過程中，研究對象有權中途退出，
其醫療及照護品質不因退出研究受影響，於取得書面同意後方開始資料收 集。
三、 所收集的資料僅供學術使用，資料處理及分析會以代碼取代，個人資料一律 保密不外流，以保護研究對象隱私權。
第四章 研究結果
收案時間自 100 年 2 月至 100 年 5 月，符合收案條件者共 184 名，拒訪共 14 名，拒訪率 7.6%，其中有 2 名病患表示住較遠要趕時間，2 名為不知病情，10 名 病患表示不願意接受訪問，故共計訪談 168 名，扣除 4 位切片報告非肝癌，1 位 尚未接受治療後，納入分析之研究族群共有 163 名個案。
第一節 肝癌病患之人口學及疾病特質
病患之人口學資料如表 2，性別以男性佔多數，共 130 位（79.8%），女性僅 33 位（20.2%）。平均年齡為 61.0(SD = 12.2）歲，以 61 歲以上最多，共 93 位 （57.1%）。
教育程度以大學學歷最多，佔 27.6%，其次為高中學歷 23.3%、國小學歷 22.7%。
婚姻狀況以已婚最多，佔 87.7%。宗教信仰中以佛、道教最多，佔 81.0%；工作 狀態，目前有工作者 72 名（44.2%），無工作者 91 名（55.8%）。
病患之疾病特性如表 3，身體功能狀態以 100 分最多，共 148 位，佔 90.8%。
有 B 型肝炎帶原者有 125 名（76.7%），平均已知帶原時間為 23.4(SD = 12.6）年；
C 型肝炎患者 37 名（22.7%），平均已知帶原時間 14.91(SD = 11.6）年。疾病初診 斷以 BCLC stage A 最多，共 122 位（74.9%），其次為 BCLC stage B，39 名（23.9%）。
罹患肝癌時間平均 4.25(SD = 3.93）年。僅接受外科治療者最多共 83 位（50.9%），
僅接受內科治療者共 31 位（19.0%），合併接受過內科及外科治療者，共 49 位
（30.1%）。接受治療次數最少 1 次，最多達 11 次，平均每位患者接受過 2.41 次 治療。主訴未復發過佔最多，共 104 名（63.8%），其次為復發次數小於 3 次共 53 名（32.5%）。分析其最後一次治療距今時間，有 73 位（44.8%）為一年內接受治 療，65 位（39.9%）為距最後一次治療時間為 1 至 5 年內，有 25 位（15.3%）距 最後一次治療時間已 5 年以上。
第二節 症狀困擾、人格特質及疾病不確定感現況 一、肝癌病患症狀困擾現況與基本屬性、疾病特性之相關性
依據每項之平均分數高低排序，可發現病患在受訪前一週內經驗到的症狀困 擾中（表 4），前五名為失眠（1.66±0.93）、疲倦（1.58±0.74）、口乾（1.48±0.72）、
腹脹（1.33±0.63）及咳嗽（1.28±0.53）；其中，疲倦的困擾平均分數雖然排名第 二，但有此困擾的人數最多，佔 72 位（45.2%）。症狀困擾之平均分數為 24.80（SD
= 5.27），項目平均值為 1.24（表 7），表示病患感受到之症狀困擾程度為輕微可忍
受範圍內。
分析人口學變項及疾病特性與症狀困擾的關係後發現（表 8），教育年數（rs = -.23, p = .004）、身體功能狀態（rs = -.33, p < .0001）、已知罹患 C 型肝炎時間（rs
= .18, p = .022）與症狀困擾間有相關；婚姻狀況不同（χ2 = 9.55, p = .023），症狀 困擾有差異；亦即接受教育年數愈少、身體功能狀態愈差、罹患 C 型肝炎時間愈 長其感受到的症狀困擾愈嚴重，且未婚者較已婚者感受的較多的症狀困擾。
二、肝癌病患人格特質與基本屬性、疾病特性之相關性
在人格特質方面，可分為負向情緒(Negative affectivity）及社交壓抑(Social
inhibition）兩部份分析，將各題平均得分排序（表 5）。結果發現負向情緒項目，
最高分為「我常發現自己會擔心某些事情」（1.63±1.63），負向情緒量表之總平均 為 7.24（SD = 7.36），項目平均值為 1.03（表 7）；社交壓抑項目，得分最高為「我 常和陌生人說話」（反向計分題）（2.56±1.48），社交壓抑量表之總平均為 7.96（SD
= 6.25），項目平均值為 1.14（表 7）。整體而言，本研究對象在負向情緒及社交壓
抑皆為輕度。具有高負向情緒傾向（≧10 分）佔 52 名（31.9%），高社交壓抑傾 向者（≧10 分）佔 52 名（31.9%），而負向情緒及社交壓抑兩個量表得分皆≧10 分者則定義為 D 型人格，本研究中符合 D 型人格者共 31 名，佔 19.0%。
分析人口學變項及疾病特性與負向情緒及社交壓抑傾向之相關性（表 9），發 現年齡（rs = -.18, p = .019）、身體功能狀態（rs = -.19, p = .017）、是否罹患 C 型 肝炎（t = -2.29, p = .023）、已知罹患 C 型肝炎的時間（rs = .17 p = .034）以及接
受治療的次數（rs = -.16, p = .037）與負向情緒傾向有關。可知年齡愈輕、身體功 能愈差、罹患 C 型肝炎、罹患 C 型肝炎時間愈長及接受治療次數愈少者，其負向 情緒傾向得分愈高。而社交壓抑傾向則與人口學變項及疾病特性間無相關。針對 D 型及非 D 型人格之人口學變項及疾病特性進行比較後發現，兩者間之基本屬性 及疾病特性並無差異（表 12）。
三、肝癌病患疾病不確定感現況與基本屬性、疾病特性之相關性
疾病不確定感依據平均得分排名（表 6），患者在「我不清楚將來會有那些事 發生在我身上」項目得分最高（3.31±1.85），其次為「我確定醫師（及護理人員）
不會再由我身上找到任何毛病」，分數為 3.18（SD = 0.98），第三高者為「我不確 定我的病情將會變好或變壞」，分數 2.91（SD = 1.84）。病患在不確定感部份，其 加總平均值為 55.18（SD = 11.13），項目平均值約 2.40（表 7），代表病患面臨中 度之不確定感（量表總分範圍 23~115），其不確定感的來源主要來自對病情及未 來的無法掌控。
與疾病不確定感有相關的因素有年齡（rs = -.20, p = .010）、身體功能狀態（rs
= -.19, p = .014）、接受治療次數（rs = .16, p = .037）、復發次數（rs = .19, p = .016）、 最後一次治療時間（rs = -.16, p = .044）（表 10）；亦即，當病患年齡愈輕、身體 功能狀態愈差、接受治療次數愈多、復發次數愈多及距最後一次治療時間愈近者，
其疾病不確定感愈高。
第三節 肝癌病患症狀困擾、人格特質與疾病不確定感之相關
肝癌病患症狀困擾、人格特質與疾病不確定感之關係呈現於表 11；可知症狀 困擾與疾病不確定感（rs = .27, p < .0001）、負向情緒（rs = .45, p < .0001）及社交 壓抑傾向（rs = .21, p = .009）呈正相關，表示病患經歷的症狀困擾程度愈嚴重，
其對疾病之不確定感愈高；人格特質上在負向情緒及社交壓抑得分愈高者，對症 狀困擾感受的程度也較高。疾病不確定感與社交壓抑傾向（rs = .17, p = .030）、負 向情緒傾向（rs = .25, p = .001）有關；亦即當病患在社交壓抑及負向情緒傾向得 分愈高，其疾病不確定感程度也愈高。
因 D 型人格（N = 29）與非 D 型人格（N = 134）個案數差異較大，故以
Mann-Whitney 檢定 D 型人格在症狀困擾及疾病不確定感是否有差異（表 12）。發
現具備 D 型人格特質之病患其症狀困擾（Ｚ= -2.88, p = .004）明顯高於非 D 型人 格之病患，但兩者間之不確定感則未達統計上之差異。
第四節 疾病不確定感之影響因子
由前述關於病患基本屬性、疾病特質、人格特質與疾病不確定感中，針對與 疾病不確定感有相關性的變項：年齡、身體功能狀態、復發次數、治療次數、最 後一次治療時間（距今）、症狀困擾、負向情緒傾向、社交壓抑傾向以廣義估計方 程式（GEE）進行分析，以找出影響疾病不確定感之預測因子。在症狀困擾部份，
因肝癌病患在症狀困擾得分及人數偏低，為避免分析過程中其差異性不顯著，故 取症狀困擾得分最高前五項做計算及推估。以疾病不確定感為依變項，年齡、身 體功能狀態、復發次數、治療次數、最後一次治療時間（距今）、症狀困擾前五名 得分、負向情緒傾向、社交壓抑傾向為自變項進行分析（表 13）；結果顯示具備 負向情緒傾向者（β = 0.283，p = 0.018）為病患的疾病不確定感的顯著影響因子。
第五章 討論
第一節 肝癌病患之人口學及疾病特質
本研究之樣本特性，男女比約 3.9：1，平均年齡為 61.0（SD = 12.2）歲，教 育程度以大學學歷最多，佔 27.6%。肝炎分佈情形，無肝炎帶原者 11 名（67%）、
罹患 B 型肝炎者 115 名（70.6%）、罹患Ｃ型肝炎者 27 名（16.6%），同時罹患 B 型及 C 型肝炎者 10 名（6.1%）。民國 97 年肝癌發生人數男女比約 2.4，平均年齡 63 歲 （行政院衛生署國民健康局，2010b），賴等（2007）針對肝癌病患不確定 感研究中，性別比約 2.4，平均年齡 62.1 歲，教育程度以小學最多，佔 38.2%，
49.1％罹患 B 型肝炎，33％罹患 C 型肝炎。但 Chen（2006）針對 1986 至 2002 年共 11212 名肝癌存活期患者的研究中，其性別比約 3.9：1，B 型肝炎患者佔 64.0%。
因此，本研究在平均年齡上與全國及過去研究差異性不大，在性別分佈上，也與 過去大樣本肝癌存活期患者相同，B 型肝炎感染者及教育程度上則較過去研究族 群略高。
本研究與過去研究最大的差異為病患距最後一次治療的時間的不同。因過去 針對肝癌病患分別為住院病患（廖等，2005）及 6 個月內接受過治療之病患（賴 等，2007），而本研究則以門診回診之病患為收案對象，且距最後一次治療時間 平均 1.71 年，最短為 2 個月，最長達 19.9 年，因此包括了長期存活之肝癌病患。
第二節 肝癌病患症狀困擾、人格特質、疾病不確定感之探討 一、肝癌病患症狀困擾
本研究病患所感受到的症狀困擾為輕微可忍受，且症狀前三名為失眠、疲倦、
口乾，與過去肝癌病患所做的研究相比，疲倦為共通的症狀（虞、鍾，1999；廖 等，2005）。同時，過去研究顯示住院病患之症狀困擾達中度（疲倦，胃不適，
發燒），但於出院後一週症狀困擾程度已為輕度（疲倦，失眠及疼痛）；本研究 距最後一次治療時間平均為 1.71 年，栓塞症候群所引起之症狀也非本研究病患症 狀排名之前三名，且症狀困擾第五名為咳嗽，不少病患表示當週有感冒情形。同 時，在各項症狀困擾得分人數分析中可發現，即使是人數最多的疲倦，具此困擾 的患者僅佔所有肝癌患者之 45.2％，故可顯示肝癌存活期病患於日常生活中，已 顯少受到與治療相關的副作用影響及較少受到與肝癌相關治療造成之身體困擾，
於此部份逐漸回復至其原有之日常生活。
二、肝癌病患之 D 型人格分佈及影響
本研究中，具備高負向情緒傾向（得分≧10）及高社交壓抑傾向（得分≧10）
的人數各 52 人（31.9%），但具備 D 型人格（兩者同時≧10 分）的病患則只有 31 名，佔 19.0%。過去未針對肝癌病患進行 D 型人格調查的研究，但於癌症（黑色 素瘤及大腸癌）病患研究中，D 型人格的分佈為 11~22%，本研究中 D 型人格的 分佈介於此範圍內(Mols, Holterhues, Nijsten, & van de Poll-Franse, 2010; Shun et al., 2011)。
比較 D 型與非 D 型人格後發現，具備 D 型人格的病患，其在人口學及疾病 特質分佈與非 D 型人格間無顯著差異，與過去研究相同(Mols, et al., 2010)。但若 再深入分析人口學變項及疾病特性與負向情緒及社交壓抑傾向之相關性後，發現 年齡愈輕、身體功能愈差、罹患 C 型肝炎、罹患 C 型肝炎時間愈長及接受治療次 數愈少者，在負向情緒傾向得分愈高；而社交壓抑傾向則與人口學變項及疾病特 性間無相關。
具備負向情緒者，其較易認為疾病較嚴重，故所呈現之身體功能較差
(Denollet, 2000)。而在年齡、治療次數、罹患 C 型肝炎及罹患 C 型肝炎時間，在 過去研究未針對此兩個次量表做分析。但年齡愈輕罹癌之患者，臨床經驗中可發 現其對於疾病之接受度較年長者差，因此，極有可能會因此造成負向情緒出現；
而治療次數愈少之患者，其負向情緒得分愈高，則可能是因為治療次數愈少的肝 癌患者，其因治療引起之不適多半記憶深刻，例如手術後患者其術後復原過程較 接受內科治療患者來得長，所以其經驗反而較治療多次之患者較多負向感受。
負向情緒傾向與 C 型肝炎及罹患時間之正相關，則可能與過去治療經驗有 關，目前 C 型肝炎患者之治療方式為注射干擾素，干擾素會引起廣泛之副作用，
其副作用之嚴重度明顯大於口服抗病毒藥（簡，2007），且過去針對接受干擾素治 療之 C 型肝炎患者調查其治療期間之症狀困擾、憂鬱情形呈顯著增加，且生活品 質顯著較差（黃、宋、劉、張，2010），因此可推論此為造成患者於負向情緒傾向 得分較高原因。
然而對於負向情緒傾向與年齡、治療次數、罹患 C 型肝炎、罹患 C 型肝炎 時間的相關性，可能需進一步的研究進行調查分析以釐清其因果關係。
三、肝癌病患之疾病不確定感
國內曾針對住院及 6 個月內接受治療的肝癌病患進行研究，其不確定感之單 題平均得分分別為 2.94 及 2.68（廖等，2005；賴等，2007）。本研究收案對象中 有 55.2% 距最後一次治療時間為一年以上，不確定感之單題平均得分為 2.40， 雖 然看起來較過去研究略低，但病患感受到的整體不確定感同樣是中度。可知肝癌 病患由治療期至存活期，即使其已顯少受到因疾病帶來之症狀困擾干擾其生活，
且外觀上與常人無明顯差異，但患者對疾病的不確定感並未因此減少，中度的疾 病不確定感始終伴隨著處於存活期的肝癌病患。
病患在不確定感的得分，最高者為「我不清楚將來會有那些事發生在我身上」，
此與過去研究相同（廖等，2005；賴等，2007），但過去研究中排名第二的「由 於我的病情無法預測，我沒辦法計畫未來」，在本研究中排名在第五名，可能與本 研究病患存活期較長，相對感受病情較為穩定，故在此項得分較低。
本研究結果發現身體功能狀態與症狀困擾及疾病不確定感呈現負相關，同時，
症狀困擾及疾病不確定感呈現正相關（rs = .27, p < .0001），與過去研究結果相同 (Clayton, Mishel, & Belyea, 2006; 虞、鍾，1999；廖等，2005；羅等，2004），可 解釋為病患身體功能狀態愈差，代表病情愈差，所出現的症狀困擾也愈多，使病 患對症狀模式的可預測性降低，對病情感到難以掌控，造成不確定感程度增加。
過去研究發現，教育程度、年齡、宗教信仰、存活期與不確定感呈負相關 (Clayton, et al., 2006; Wonghongkul, et al., 2006; 蔡等，2000；羅等，2004），本研 究與過去研究結果之相同發現為年齡及存活時間與疾病不確定感間呈負相關，但 在教育年數、宗教信仰與疾病不確定感間則無顯著相關，與過去研究結果不同。
在訪談過程中，部份老年人對於會否因疾病之不確定性而影響對未來之規劃，均 表示年紀夠大了，對未來存著過一天算一天，也沒什麼計劃，所以不會感到擔心 或困擾，而年齡愈輕，愈容易感受到疾病對未來之不確定性，造成其不確定感程 度也愈高；而存活時間愈長，病患則認為病情愈穩定，在訪談過程中，也有些距 前次治療已 10 年以上患者，表示平常根本不會特別想起自己是肝癌患者；且存活 期愈長，對疾病的瞭解愈多，故其不確定感程度會隨之愈低(Wonghongkul, 2006)。
此外，本研究發現復發次數與不確定感間呈正相關，肝癌病患因治療引起的 副作用多於治療後一至兩週緩解（賴、林， 2007），且於治療後一週症狀困擾已 降為輕度（虞、鍾，1999），多數病患也表示日常生活中並未感受自己有什麼不適，
但往往在回診時被診斷出肝癌復發，造成病患在事件一致性判斷上產生不一致情 形，且復發次數愈多，病患容易生活在下一次復發之恐懼，故造成較高程度的不 確定感。
四、肝癌病患症狀困擾、人格特質與疾病不確定感
在過去研究中，發現具備 D 型人格的患者，會經歷較多的症狀困擾及憂鬱、
焦慮情形；同時，對於心理層面的生活品質得分較低，並且容易對疾病有較負向 的感受(De Fruyt & Denollet, 2002; Mols, et al., 2010; Ogi ska-Bulik, 2006; Shun et al., 2011; Van Hiel & De Clercq, 2009)。本研究發現具備 D 型人格者在症狀困擾的
分數則顯著高於非 D 型人格病患；其可能的原因為具備負向情緒者，容易煩躁不 安與緊張，同時對治療引起的不適症狀較敏感，所以對症狀的感受性較強；另一 方面社交壓抑傾向，會抑制自我表達情緒及與他人之互動（Denollet, 2000），而 造成同時具備此兩種特質的 D 型人格患者，感受到症狀困擾，但又不敢說出口求 助，使症狀無法獲得及時控制及處理。
在疾病不確定感部份，雖然 D 型人格與非 D 型人格在不確定感程度無差異，
但負向情緒及社交壓抑傾向與不確定感呈正相關，而且負向情緒傾向是疾病不確 定感最重要的影響因子。Mishel(1988)提出病患認知能力會影響其對刺激架構的判 定，而具備負向情緒者，對症狀模式有較負向的觀感及解讀，進而產生較高程度 不確定感；而病患是否具良好社會支持系統除能協助病患了解疾病事件的意義，
也能協助病患因應疾病帶來的威脅(Mishel, 1988)；因此可解釋當具備負向情緒傾 向及社交壓抑傾向時，會造成病患有較高的不確定感產生。同時從預測重要因素 分析中，可知負向情緒傾向扮演不確定感認知過程中更重要的因素。
過去研究中指出症狀困擾是疾病不確定感的重要預測因子（廖，2005；羅等，
2004），然而本研究未支持此結果，分析本研究與過去研究不同之處在於過去研 究收案對象皆為治療期，因而患者所感受到之症狀困擾程度為中度以上；本研究 之收案對象為存活期患者，所感受到之症狀困擾介於無及輕度困擾，且半數以上 的患者未有任何症狀困擾。故可知對存活期之肝癌患者，疾病相關症狀困擾已非 日常生活中之主要困擾因素。
