國立虎尾高級農工職業學校 110 學年度第 5 次代理教師甄選報名 表
甄選科別 准考證編號
（相片黏貼處）
姓名 性別 □男 □女
出生年月日 民國 年 月 日 身分證號
國籍 □中華民國 □兼具外國籍（ 國） □大陸地區人民來臺設籍滿１０年 □外國籍（
兵 役 □役畢 □免兵役 □未役（預計 年 月入伍） □服役中 通訊處
□□□ 電
話
日：( ) 行動：
e-mail：
學 歷
畢 業 學 校(請寫全銜)
系 、 所(請寫全 銜)
修業起訖年月
大學 年 月至 年 月
碩士 年 月至 年 月
博士 年 月至 年 月
師資培育課程修畢學校 (請寫校名全銜) 教師登記或
檢定情形
教育階段 登記(檢定)科別 證 書 字 號
年 月 日 第 號
經 歷
服 務 (實習) 學 校 職 稱 服 務 期 間 離職原因 備 註
※ (迴避事項，請確實填寫，俾本校同仁依規定迴避)
□是□否 有配偶、前配偶、四親等內之血親或三親等內之姻親或曾有此關係者在本校服務。姓名： 關 係：
□是□否 曾為本校實習教師其實習輔導教師。姓名： 關係：
□是□否 曾與本校同仁有實際授課、輔導之師生關係；同班同學關係者。姓名： 關係：
名稱
︵ 審查人
勾 選
︶
2.□合格教師證書 3.□學經歷證件 件
7.□委託書 8.□兵役證明
收件編號 資格審查 繳報名費 核發准考證
報名委託書
本人 因故無法親自報名 貴校110學年度第5次代 理教師甄選，茲委託 君全權處理報名事宜，如有任何 遲誤致無法完成報名手續，願自負一切責任。
此 致
國立虎尾高級農工職業學校
委 託 人： (簽名或蓋章) 身分證字號：
通訊住址：
電 話：
受 託 人： (簽名或蓋章) 身分證字號：
通訊住址：
電 話：
中 華 民 國 111 年 月 日
切 結 書
立切結書人 報名參加 貴校110 學年度第 5 次代理教師甄選，茲切結 事項如下：
一、應考人有下列各款情事之一，於甄選前發現者，撤銷其應考資格；各甄選階段 時發現者，予以扣考，並不得繼續應考，其已考之各項成績無效；甄選後錄取 名單公告前發現者，不予錄取；錄取名單公告後發現者，撤銷其錄取資格；如 經聘用則依教師法之規定，提交本校教師評審委員會審議通過後予以解聘；如 涉及法律責任由應考人自行負責：
（一）具有教師法第14 條各款之ㄧ情形或教育人員任用條例第 31 條各款之ㄧ 情形或第33 條規定之情事者。
（二）大陸地區人民來臺設有戶籍未滿10 年者。
（三）冒名頂替者。
（四）偽造或變造有關資料、證件者。
（五）自始不具備甄選資格者。
（六）以詐術或其他不正當方法，使甄選發生不正確之結果者。
（七）持外國學歷證件，經依教育部「大學辦理國外學歷採認辦法」辦理國外學 歷採認，有不符或不予認定之情形者。
二、政府機關或公私立學校現職人員，無法於報到時繳交原服務機關單位離職證明 書或同意書者，應無異議放棄錄取資格。
立 切 結 書 人 ： ( 簽 名 或 蓋 章 ) 身分證字號：
住 址 ：
電 話：
中 華 民 國 111 年 月 日
甄選 (考 試)注 意 事 項 國立虎尾高級農工職業學校
110 學年度第 5 次代理教師甄選
准 考 證
壹、甄選日期時間：
111 年 1 月 26 日(星期三)上午 10 時起。
貳、報到地點：本校人事室(雲林縣虎尾 鎮博愛路65 號）。
叁、試場位置及甄選流程於甄選當日公 告及指引。
肆、應考人應嚴守紀律不得擾亂試場秩
編 號 科
別 科
姓
名
序，如有作弊或冒名頂替者，即取消 應考資格。
伍、應試人員應提前至休息區等候，經3 次唱名未到者以棄權論。
陸、遇天然災害是否如期舉行考試或延 期考試時，請來電查詢或自行上網查 詢（電話：05-6322767 分機 201-
203 ； 網 址 ：
https://www.hwaivs.ylc.edu .tw）。
請 貼 相 片
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