附件三
臺中榮民總醫院招訓 112 年度代訓住院醫師報名表 應徵科別：傳統醫學科
應徵代訓住院醫師級別 ： █第一年代訓住院醫師 □第 年住院醫師
中文姓名
身分證 字 號出生日期 性
別
□男□女通訊地址
（黏貼照片）
聯絡電話
手機： 住家：（ ）兵役
（女性及僑生免填） □免役 □已役 □役中:退伍日期： 年 月 日
學 歷
畢業學校 科系
畢業
年度 年
畢業成績 名次/
總人數 ／
見習醫院 期間 年 月 日至 年 月 日 實習醫院 期間 年 月 日至 年 月 日
經 歷
服務機關 科別／職務 服務期間
PGY
年 月 日至 年 月 日／R
年 月 日至 年 月 日 註：請檢附所有服務機關離職證明或在職證明，若目前尚無工作，請填寫待業中醫師(牙醫師、中醫師) 證書
字第 號
（如係牙醫、中醫應屆畢業生免填）
可到職日期
(請務必填寫) 年 月 日
◎請再次確認您繳交的證件影本：(請以 A4 紙張大小列印，並依序於左上方裝訂)
1.報名表（含自傳）2.畢業證書影本 3.考試及格證書影本 4.醫師證書影本 5.身分證正反面影本 6.在學成績單 7.實習證明、
PGY 完訓（在訓）證明或在職證明 8.兵役證明 9.其他(在學期間參加活動紀錄、獎懲紀錄、視招訓部科要求繳交）
註：中醫學系需領有西醫證書方可參甄式；通訊地址及聯絡電話請詳細填寫。
◎本人應徵臺中榮總住院醫師職務，所填報資料及所附證件無不實情事，如有不實記載，願負相關法律責任。
報考人簽名：________________
自 傳
（撰寫內容：在學參與社團（有無擔任幹部）、特殊經歷、為何選擇○○科住院醫師、未來規劃…等）
