附件一
國立臺北教育大學北師美術館
「大手牽小手，藝起來走走」參訪申請表
學校名稱
學校屬性 □ 國民小學 □ 國民中學 □ 完全中學
□ 高級中學 □ 職業學校 □ 綜合高中 學校地址
學校現況
全校班級數 班 含全校日夜間及進修學校等核定之全校 編制班之班級總數和學生總人數
全校學生數 人
全校教師數 人 編制內之專任教師
參訪安排 對象 參與人數 人 學校屬性 □為教育部認列的偏鄉中等學校 □非教育部認列的偏鄉中等學校
注意事項 1. 參訪建議停留時間至少 90 分鐘，單一時段場地可接受 40 名學生。
2. 教育部認列偏鄉學校補助車資、餐費等。
預定時間 順位 1： 年 月 日 時 分至 時 分 順位 2： 年 月 日 時 分至 時 分
連絡人
姓 名 辦公室電話/手
機
職稱 Ｅ-mail
承辦人核章 校長核章
聯絡方式：北師美術館王尹庠小姐 [email protected]
電話：02-27360316、02-27324084
