行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
長期插管呼吸治療之臨床指引、倫理與成本效果研究--呼
吸器依賴病人之流行病學、存活壽命、生活品質及成本效
果研究(總計畫暨子計畫一)
研究成果報告(精簡版)
計 畫 類 別 ： 整合型
計 畫 編 號 ： NSC 99-2314-B-006-002-
執 行 期 間 ： 99 年 08 月 01 日至 100 年 07 月 31 日 執 行 單 位 ： 國立成功大學醫學系公共衛生科暨研究所
計 畫 主 持 人 ： 王榮德 共 同 主 持 人 ： 陳麗光
計畫參與人員： 碩士級-專任助理人員：鄧乃綺 學士級-專任助理人員：陳建瑋
博士班研究生-兼任助理人員：洪美娟 博士後研究：盧信銘
報 告 附 件 ： 出席國際會議研究心得報告及發表論文
處 理 方 式 ： 本計畫可公開查詢
中 華 民 國 100 年 10 月 06 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫 ■成果報告
□期中進度報告
長期插管呼吸治療之臨床指引、倫理與成本效果研究--呼吸器依賴
病人之流行病學、存活壽命、生活品質及成本效果研究(總計畫暨子
計畫一)
計畫類別：□個別型計畫 ■ 整合型計畫
計畫編號：NSC 99-2314-B-006-002-
執行期間：2010 年 08 月 01 日至 2011 年 07 月 31 日
執行機構及系所：國立成功大學公共衛生研究所
計畫主持人：王榮德
共同主持人：王榮德、陳麗光
計畫參與人員：洪美娟、盧信銘、鄧乃綺、陳建瑋
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)： ■ 精簡報告 □完整報告
本計畫除繳交成果報告外，另須繳交以下出國心得報告：
□赴國外出差或研習心得報告
□赴大陸地區出差或研習心得報告
■ 出席國際學術會議心得報告
□國際合作研究計畫國外研究報告
處理方式：除列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢
中 華 民 國 100 年 09 月 25 日
目錄
中文摘要 ... 1
Abstract ... 2
前言 ... 3
研究目的 ... 3
文獻探討 ... 3
研究方法 ... 4
結果與討論（含結論與建議） ... 4
參考文獻 ... 15
國科會補助專題研究計畫成果報告自評表 ... 18
表目錄
表 1. 長期插管呼吸器依賴患者之存活分析世代及橫段式生活品質研究的人口學變項及臨床特性 ... 5表 2. 長期呼吸器依賴患者之特殊疾病的人口學特性及預期壽命 ... 10
表 3. 長期呼吸器依賴患者每個年齡層群聚分析之共病機率分布及預期壽命 ... 11
圖目錄
圖 1. 633 位長期呼吸器依賴患者外推 300 月後之預期壽命(點的曲線)及損失的預期壽命(2 個曲線 之間的面積) ... 6圖 2. 633 名長期呼吸器依賴患者調整 EQ-5D 生活品質效用值後之存活 ... 6
圖 3. 研究收案的流程及架構 ... 8
圖 4. The trend of adjusted incidence rate of prolong mechinical ventilation each ages stratification in Taiwan, 1998-2007 ... 9
1
中文摘要
以嘉義基督教醫院 1998-2007 年間共有 633 名及 5 家醫療院所之使用呼吸器超過 21 天病人，研 究其存活壽命與生活品質。研究結果顯示，平均年齡 76 歲的長期呼吸器依賴患者之預期壽命為 1.95 年，且生活品質相當差。中等認知功能，調整生活品質後之預期壽命為 0.58 健康人年(quality-adjusted life year, 簡稱 QALY)。約 60%喪失認知及溝通能力，調整生活品質後之預期壽命為 0.28-0.29 健康人 年。另取得全國 1998-2007 年間符合使用呼吸器超過 21 天 3.4:1 抽樣之樣本共 50,481 人，長期呼吸 器依賴患者之累積發生率(cumulative incidence rates,17-85 yrs)為 0.103 to 0.145；且發現退化性神經性 疾病、中風或一般外傷之長期呼吸器依賴患者似乎比癌症或慢性腎衰竭患者有較好的存活；小於 85 歲的慢性阻塞性肺部疾病(COPD)相較其他年齡層共病(co-morbidities)，有較佳的存活。
以上的研究成果可提供臨床及健康決策的實證依據。此外，我們發展調整預期壽命等值後的成本 效果比之新指標，將可比傳統成本效果比(ICER)，更符合公平正義原則，可提供全民健保考慮作為健 康服務之優先順序決策。
關鍵詞: 長期呼吸器依賴、累積發生率，群聚分析法、存活中位數、共病
Abstract
PMV was defined as more than 21 days of mechanical ventilation. A total of 633 patients fulfilled this definition and were followed for nine years (1998-2007) to obtain their survival status. Quality of life of 142 patients was measured with the EQ-5D questionnaire during 2008-2009. The average age of subjects was 76 years old, the life expectancy was 1.95 years and poor quality of life. The QALE (quality-adjusted life year) of patients with partial cognitive ability and the ability to respond was 0.58 quality-adjusted life years (QALY), whereas the QALEs of patients with poor consciousness were 0.28 to 0.29 QALY. A 9-year follow-up study of PMV patients randomly sampled from the NHIRD (National Health Insurance Research Database) of Taiwan was performed. A total of 50,481 PMV patients were included with an increased incidence rates as people grew old, and cumulative incidence rates (17-85 years old). The life expectancies of PMV patients with degenerative neurological diseases, stroke, or injuries/poisoning as their primary co-morbidity seemed to survive longer than those with chronic renal failure or cancer, or co-morbidity with them. Among PMV patients with multiple co-morbidities, those with COPD as the major underlying co-morbidity seem to survive longer than patients with other co-morbidities, perhaps because this treatment specifically targets the respiratory tract, which is compromised in COPD. The benefits of PMV decrease for the elderly, especially those with an age of over 85. The results may provide a basis for the involvement of stakeholders in health policy decisions. Moreover, as the proposed indicator which adjusted proportion of life implies more toward the principle of distributive justice than conventional ICER, we recommend it be applied in future deliberation of rationing of health services in the national health insurance system.
Key words: Prolonged mechanical ventilation (PMV), Cumulative incidence rate (CIR), Latent class analysis (LCA), Median survival, Comorbidities
3
前言：
從 2004-2005 年開始，接受長期插管呼吸治療病人總數已達 30,000 人，每年花費醫療費用約為 新台幣 270 億元。雖然其增加的幅度藉由”整合性傳送服務”(Integrated delivery services)的介入有延緩 的趨勢，有關生命倫理公正性及成本效果的問題持續存在。醫療人員通常缺乏實證資料，無法與病人 及家屬詳談急重症期過後，如何面對慢性重症的醫療照護問題，且家屬過度樂觀期待親人的恢復，導 致醫療人員及家屬之間的期待產生嚴重落差。這需要由中央健康保險局制定一套具有涉及此事的參與 者共識，又合乎醫學倫理之臨床指引來協助解決這個問題。但在達成共識前，必須先有實際病人與家 屬生活品質與存活壽命之計量資料等，作為基礎來討論如何作較合適及形成共識。
此外，傳統成本效果比(ICER, incremental cost-effectiveness ratio)是計量因治療所增加之健康人年 (QALY, quality-adjusted life year)需花費的醫療金額，但此計量方式已被批評對年長及重症患者存有不 公平之處，故需發展新指標供参採。
研究目的：
本研究目的為探討長期呼吸器依賴患者之預期壽命、生活品質、發生率、累積發生率、成本效 果分析，及發展更符合公平正義原則的健康服務優先順序的新指標。
文獻探討：
呼吸器依賴患者在最近這幾年有明顯增加的趨勢，且長期需仰賴呼吸器的病人更是如此 (Carson SS et al., 2006)。Cox et al. (Cox CE et al., 2004)回顧至少 10 年在 North Carolina 州所有醫院有氣切且至 少接受 96 小時呼吸器治療的病人資料，得知在 1993 年及 2002 年每 10 萬人口的發生率分別為 8.3 及 24.2，增加了 190%。且這群病人的存活及生活品質的結果是不好的，特別是老年人。根據國外多項 呼吸治療世代研究顯示，急性加護病房之呼吸治療病人，年齡 50-77 歲，其一年的死亡率約在 58-71%。
呼吸器依賴患者的生活品質研究日趨重要。Douglas et all 針對 12 個月內呼吸器治療小於 96 小時及大 於 96 小時之病人的生活品質問卷調查顯示，呼吸器依賴患者的整體生活品質較差，但不具有統計上 的相關。不過，個別測量的面向，特別是行動(mobility)、身體照顧(body care)及活動(movement)在呼 吸器依賴患者的情況是較差的，且有統計上的相關；另研究針對在加護病房至少住 4 天以上，且 6 個月尚存活的病人進行生活品質研究，這群大都有接受開心手術、有外傷及呼吸衰竭的病人，其整體 的生活品質較差。年齡在 35-44 歲比大於 55 歲的病人，有較佳的身體活動(physical mobility)。超過 85%病人可獨立執行他們的日常生活活動；在法國某家醫院針對接受呼吸器治療超過 14 天的病人，
進行 3 年的生活品質評估研究，和社區的資料比較，在所有的生活品質面項中，除了社會隔離(social isolation)外，其他的面項包括活力(energy)與睡眠 (sleep ) 障礙及身體行動(physical mobility)都有意義 的較差。其他 2 個氣切接受呼吸器治療及出加護病房病人之生活品質研究，顯示在身體功能(physical function)及睡眠(sleep)有意義的較差及有較佳的情緒健康(emotional health)。
從 2004-2005 年開始，我國在全民健保特約之呼吸照護中心及呼吸照護病房之病人總數已達 30,000 人，共花費醫療費用約為新台幣 270 億元。雖然其增加的幅度藉由”整合性傳送服務” (Integrated delivery services)的介入有延緩的趨勢，稍稍減輕了呼吸加護病房的負擔，但是有關生命倫理公正性及 成本效果的問題持續存在，且不容易被解決。這需要由中央健康保險局制定一套具共識的臨床指引來 解決這個問題。目前國內並無針對呼吸器依賴患者進行大規模的存活及生活品質研究，且國內外亦無 進行成本效果或每個存活年及生活品質調整後之人年(QALY)所負擔的費用的呼吸照護研究，故本計 畫將配合各子計畫進行長期接受呼吸照護病人之系統性之各項量性研究，藉此協助發展本國合乎倫理
及成本效果之呼吸照護臨床指引，目前可供參考的資料有限，但已找到美國胸腔醫師學會在 2005 年 所達成之共識。此外，傳統成本效果比(ICER, incremental cost-effectiveness ratio)是計量因治療所增加 之健康人年(QALY, quality-adjusted life year)需花費的醫療金額，但此計量方式已被批評對年長及重症 患者存有不公平之處，故需發展新指標。
研究方法
以嘉義基督教醫院 1998-2007 年間共有 633 名及 5 家醫療院所之使用呼吸器超過 21 天病人，研 究其存活壽命與生活品質。取得全國 1998-2007 年間符合使用呼吸器超過 21 天 3.4:1 抽樣之樣本共 50,481 人，探討長期呼吸器依賴患者之發生率、累積發生率、不同共病下之預期壽命及成本效果分析。
調整預期壽命等值後的成本效果比，此估計方法將用在肝癌、乳癌，後天免疫不全症候群、血液透析 與腹膜透析患者及長期呼吸器依賴患者之比較，去證實此方法的可行性。
結果與討論（含結論與建議）：
平均年齡 76 歲的長期呼吸器依賴患者之預期壽命為 1.95 年，且生活品質相當差( EQ-5D Index, 0.2-0.3；1 為最佳健康狀況，0 為最差的健康狀況) (詳見表 1 及圖 1)。調整生活品質後之預期壽命為 0.58 健康人年(quality-adjusted life year, 簡稱 QALY)，約 60%喪失認知及溝通能力，調整生活品質後 之預期壽命為 0.28-0.29 年 (健康人年 QALY) (詳見圖 2)。接著本計劃成功取得全國 1998-2007 年間符 合使用呼吸器超過 21 天 3.4:1 抽樣之樣本共 50,481 人 (詳見圖 3)，長期呼吸器依賴患者之累積發生 率(cumulative incidence rates, 17-85 yrs)為 0.103 - 0.145 (詳見圖 4)，也就是說 17-85 歲的人口族群中，
如果沒有死於其他疾病，約有 1/7 至 1/10 的機會將成為長期呼吸器依賴患者。且發現退化性神經性疾 病、中風或一般外傷之長期呼吸器依賴患者似乎比癌症或慢性腎衰竭患者有較好的存活；小於 85 歲 的慢性阻塞性肺部疾病(COPD)相較其他年齡層共病(co-morbidities)，有較佳的存活 (詳見表 2 及表 3) 。 結 合 上 述 研 究 數 據 及 終 身 醫 療 花 費 ， 估 算 長 期 呼 吸 器 依 賴 患 者 每 個 健 康 人 年 之 花 費 ( cost-per-QALY)，研究結果顯示，認知功能差的病患，除了肝硬化、一般外傷及小於 64 歲的菌血症 或休克外，其每個健康人年均超過 58,000 元美金(折合新台幣約 1,798,00 元)或 3 倍國內生產毛額(gross domestic product, GDP)；認知功能較佳之慢性腎衰竭、退化性神經性疾病或超過 85 歲的多重共病患 者亦是如此，較不符合世界衛生組織成本效果(cost-effectiveness)参考建議的每個健康人年約 1-3 倍 GDP。但在肝硬化、一般外傷及小於 65 歲的共病患者，則少於 1.4 倍 GDP。如果用終身花費作分子，
預期壽命每人等值，則除了退化性神經疾病及小於 65 歲的多重共病患者外，似乎均少於 38,000 美金 (新台幣約 1,178,000 元，約 2 個 GDP) (投稿中)。此實證數據，將可開啟病人、家屬、醫療人員及決 策者間的對話平台。
傳統成本效果比(ICER, incremental cost-effectiveness ratio)是計量因治療所增加之健康人年 (QALY, quality-adjusted life year)需花費的醫療金額，但此計量方式已被批評對年長及重症患者存有不 公平之處。合適的建議是將每條命都視為同等的重要及每個國民都能經由醫療照護活到他或她的預期 壽命。因此，我們發展出新的指標，把傳統成本效果比的分母，計量成增加多少百分比的人命﹔也就 是說用此治療所增加的健康效用(以 QALY 作單位)，除以患者接受治療後之預期健康壽命(以 QALY 作單位)。而此公式的分子仍是此特定疾病，用此治療其終生所需多花的醫療金額。此新指標可解釋 成，檢討健保用在診治某病時一條命花多少錢；以及預防某個特殊疾病發生一個病例，終生可減省的 健保資源。此估計方法我們已用在肝癌、乳癌，後天免疫不全症候群、血液透析與腹膜透析患者及長 期呼吸器依賴患者之比較，去證實此方法的可行性。因此，這調整生命等值後的成本效果比，將可比
5
傳統成本效果比(ICER)，更符合公平正義原則，可用於全民健保所提供的健康服務之優先順序上 (準 備投稿中)。
依據上述資料嘗試提出建言：所有經呼吸治療救治超過 21 天仍需呼吸器維生者，除繼續進行呼 吸器拔除訓練外，針對不可逆之無意識患者，請醫療團隊似可建議家屬，考慮轉為安寧療護以縮短病 人痛苦。未來更應正視生命教育，推廣在身體尚健康時，或疾病早期即簽署免予急救意願書，以對加 護及呼吸治療資源作最適當之運用。
表 1. 長期插管呼吸器依賴患者之存活分析世代及橫段式生活品質研究的人口學變項及臨床特性
特性 存活分析世代 橫段式生活品質研究
收集期間 1998-2007 2008-2009
個案數 633 142
平均年齡 (標準差.) 76 (12) 75 (12)
女性百分比(%) 45 43
主要的共病百分比(%)
高血壓 48 30
糖尿病 40 26
腦中風 31 18
慢性呼吸性阻塞性肺病 27 32
慢性末期腎病 13 11
氣喘 7 2
肝硬化 3 2
心臟動脈疾病 13 6
氣切百分比 (%) 58 52
昏迷指數平均值 (標準差) 8 (3) 8 (3)
0 50 100 150 200 250 300 0.0
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Time in Months
Probability of Survival
圖 1. 633 位長期呼吸器依賴患者外推 300 月後之預期壽命(點的曲線)及損失的預期壽命(2 個曲線之間 的面積)
---長期呼吸器依賴患者存活曲線
…….基於病人喜好的效用值 ____調整生活品質之存活曲線
---長期呼吸器依賴患者存活曲線
…….基於病人喜好的效用值 ____調整生活品質之存活曲線
預期壽命: 1.95 年
損失的預期壽命: 8.48 年 ____對照組
---長期呼吸器依賴
7
圖 2. 633 名長期呼吸器依賴患者調整 EQ-5D 生活品質效用值後之存活。上圖是病人自評生活品 質(55 人)，調整生活品質後的預期壽命為 0.58 健康人年；下圖是家屬代為評值病人的生活品質 (87 人)，調整生活品質後的預期壽命為 0.28 健康人年。
圖 3.研究收案的流程及架構 1997-2007 曾經接受呼吸治療
(樣本數 8,906,406 人)
簡單隨機抽樣 3.4:1
(樣本數 2,619,534 人)
1998 以後新的長期呼吸器依賴患者 (樣本數 50,481 人)
納入條件：
(1) 大於等於 17 歲
(2) 呼吸插管使用超過 21 天, 包括: 侵入性呼吸器、 負壓 呼吸器, 非侵襲性及陽壓呼 吸器
估計發生率
特殊疾病診斷，包括癌症、
慢性腎衰竭、肝硬化、退化 性神經元疾病、中風、怕金 氏症及一般外傷，共 26,784 名個案。
其中 21,316 名個案具上述之 單一疾病診斷。
其中 5,468 名個案具上述 2 種 或 2 種以上疾病診斷。
其餘 23,697 名個案，以群聚分析法 將不同共病(co-morbidities)依照 4 個年齡層進行分組。
估計不同疾病種類之存活中位數及預期壽命
9 0.0
500.0 1,000.0 1,500.0 2,000.0 2,500.0 3,000.0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2010 2015
Year
Incidence rate of PMV/ 100,000
17-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
≧85
圖 4. The trend of adjusted incidence rate of prolong mechinical ventilation each ages stratification in Taiwan, 1998-2007
表 2. 長期呼吸器依賴患者之特殊疾病的人口學特性及預期壽命
個案數 平均年齡
(標準差)
女性 (%)
存活中位數 (年)
預期壽命 (年) (標準誤)*
單一特殊疾病 21,316 69 (15) 38 0.35 3.40 (0.09) 癌症 5,367 70 (14) 33 0.17 1.51 (0.13) 慢性腎衰竭 2,032 73 (12) 51 0.78 1.36 (0.16) 肝硬化 1,478 65 (17) 35 0.19 3.59 (0.33) 退化性神經系統疾病 378 65 (17) 39 0.89 4.05 (0.64)
帕金氏症 341 79 (7) 36 0.85 2.06 (0.30)
中風 6,765 70 (13) 42 0.72 3.38 (0.15)
<64 yrs 1,955 53 (9) 35 1.65 5.21 (0.39) 65-74 yrs 1,818 70 (3) 43 0.77 2.98 (0.17) 75-84 yrs 2,176 79 (3) 44 0.56 2.09 (0.13)
>85 yrs 816 88 (3) 54 0.39 1.68 (0.13) 顱內、脊椎外傷或中毒 4,955 65 (19) 34 1.06 6.27 (0.24)
<64 yrs 1,949 45 (14) 26 6.20 10.20 (0.49) 65-74 yrs 1,116 70 (3) 39 0.82 3.77 (0.22) 75-84 yrs 13,66 79 (3) 35 0.47 2.67 (0.19)
>85 yrs 524 88 (3) 48 0.33 1.82 (0.13) 2 種或 2 種以上特殊疾
病 4,772 68 (15) 39 0.32 2.96 (0.13) 癌症及慢性腎衰竭 165 71 (11) 44 0.14 1.21 (0.45) 癌症及其他 1,609 70 (14) 35 0.19 1.88 (0.22) 慢性腎衰竭及其他 743 70 (13) 50 0.21 1.71 (0.28)
11
表 3. 長期呼吸器依賴患者每個年齡層群聚分析之共病機率分布及預期壽命
<64 歲 (個案數= 3,520 人)
Class1 Class2 Class3 Class4
主要共病類別
具有該項共病之百分比(%)
心臟病 敗血症/
休克
上泌尿道感染/
敗血症
慢性阻塞性肺疾病 / 其他
分層百分比率 0.175 0.261 0.056 0.508
敗血症 0.113 0.629 0.722 0.067
糖尿病 0.355 0.268 0.261 0.197
高血壓 0.179 0.049 0.098 0.083
急性心肌梗塞/冠狀動脈硬 化
0.399 0.039 0.023 0.024 慢性阻塞性肺疾病 0.065 0.032 0.005 0.179 其他呼吸道疾病 0.218 0.237 0.138 0.301
急性腎竭 0.122 0.206 0.095 0.048
上泌尿道感染 0.053 0.000 1.000 0.148
休克 0.112 0.396 0.331 0.027
心衰竭 0.422 0.032 0.026 0.024
存活中位數(年) 0.80 0.34 0.88 1.64
預期壽命 (年) (標準誤) 5.09 (0.60)
4.51 (0.49)
4.82 (1.49)
5.25 (0.37)
65-74 歲(個案數=5,397 人)
Class1 Class2 Class3 主要共病類別
具有該項共病之百分比(%)
心臟病 敗血症/
休克
慢性阻塞性肺疾病 / 其他
分層百分比率 0.199 0.338 0.463
敗血症 0.106 0.661 0.055
糖尿病 0.397 0.261 0.265
高血壓 0.208 0.068 0.139
急性心肌梗塞/冠狀動脈硬 化
0.439 0.046 0.052
慢性阻塞性肺疾病 0.110 0.110 0.339
其他呼吸道疾病 0.223 0.181 0.267
急性腎竭 0.127 0.164 0.045
上泌尿道感染 0.057 0.251 0.211
休克 0.103 0.391 0.027
心衰竭 0.370 0.058 0.048
存活中位數(年) 0.39 0.23 0.55
預期壽命 (年) (標準誤) 2.55 (0.21)
2.14 (0.13)
2.56 (0.13)
13
75-84 歲 (個案數= 9,747 人)
Class1 Class2 Class3 Class 4 主要共病類別
具有該項共病之百分比(%)
心臟病 敗血症/
休克
慢性阻塞 性肺疾病
/ 其他
呼吸道疾病
分層百分比率 0.144 0.293 0.425 0.138
敗血症 0.118 0.728 0.110 0.072
糖尿病 0.271 0.205 0.226 0.172
高血壓 0.161 0.048 0.173 0.125
急性心肌梗塞/冠狀動脈硬化 0.4 28 0.055 0.066 0.040
慢性阻塞性肺疾病 0.182 0.124 0.396 0.296
其他呼吸道疾病 0.209 0.172 0.000 1.000
急性腎竭 0.121 0.167 0.042 0.053
上泌尿道感染 0.117 0.280 0.243 0.211
休克 0.089 0.385 0.049 0.037
心衰竭 0.501 0.072 0.077 0.074
存活中位數(年) 0.29 0.21 0.95 0.38
預期壽命 (年) (標準誤) 1.86 (0.23)
1.66 (0.10)
2.12 (0.07)
2.18 (0.17)
>85 歲 (個案數= 5,033 人)
Class1 Class2 Class3 主要共病類別
具有該項共病之百分比(%)
心臟病 敗血症/
休克
慢性阻塞性肺疾病 / 其他
分層百分比率 0.173 0.270 0.557
敗血症 0.102 0.791 0.117
糖尿病 0.186 0.145 0.146
高血壓 0.154 0.033 0.152
急性心肌梗塞/冠狀動脈硬 化
0.428 0.056 0.040 慢性阻塞性肺疾病 0.249 0.127 0.330
其他呼吸道疾病 0.246 0.194 0.259
急性腎竭 0.087 0.152 0.056
上泌尿道感染 0.161 0.306 0.290
休克 0.073 0.416 0.050
心衰竭 0.505 0.083 0.077
存活中位數(年) 0.32 0.20 0.35
預期壽命 (年) (標準誤) 1.48 (0.12)
1.12 (0.07)
1.52 (0.05)
15
參考文獻
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國科會補助專題研究計畫成果報告自評表
請就研究內容與原計畫相符程度、達成預期目標情況、研究成果之學術或應用價值（簡要敘述 成果所代表之意義、價值、影響或進一步發展之可能性）、是否適合在學術期刊發表或申請專利、
主要發現或其他有關價值等，作一綜合評估。
1.
請就研究內容與原計畫相符程度、達成預期目標情況作一綜合評估■ 達成目標
□ 未達成目標（請說明，以 100 字為限）
□ 實驗失敗
□ 因故實驗中斷
□ 其他原因 說明：
2.
研究成果在學術期刊發表或申請專利等情形：論文：■已發表 □未發表之文稿 □撰寫中 □無 專利：□已獲得 □申請中 ■無
技轉：□已技轉 □洽談中 ■無 其他：（以 100 字為限）
19
3.
請依學術成就、技術創新、社會影響等方面，評估研究成果之學術或應用價值（簡要敘述成 果所代表之意義、價值、影響或進一步發展之可能性）（以 500 字為限）本子計畫近三年共完成 6 篇論文研究：Measurement of quality of life using EQ-5D in patients on prolonged mechanical ventilation: comparison of patients, family caregivers and nurses (已刋在 Quality of Life Research 2010; 19(5):721-727, HEALTH CARE SCIENCES, 20/62, IF: 2.376);
Estimation of quality-adjusted life expectancy and loss of utility in patients under prolonged mechanical ventilation (Value in Health, 2011; 14: 347-353, SSCI, ECONOMICS, 12/245, IF:3.303);
Life expectancies and incidence rates of patients under prolonged mechanical ventilation: A population-based study during 1998-2007 in Taiwan (Critical Care 2011; 15: R107, open access;
Critical Care, IF:4.93); Cost-effectiveness of applying prolonged mechanical ventilation in Taiwan (投 稿中); An alternative to cost-per-QALY (quality-adjusted life year) (準備投稿中);
Survival and life expectancy of patients with different types of cancer under prolonged mechanical ventilation (準備投 稿中)
研究結果發現平均年齡 76 歲的長期呼吸器依賴患者之預期壽命為 1.95 年；中等認知功能，
調整生活品質後之預期壽命為 0.58 健康人年(quality-adjusted life year, 簡稱 QALY) ，喪失認知 及溝通能力者為 0.28 QALY。過去這 10 年來，長期呼吸器依賴患者成快速成長，其 17-85 歲累 積發生率(cumulative incidence rates)為 0.103 - 0.145，也就是說 17-85 歲的人口族群中，如果沒有 死於其他疾病，約有 1/7 至 1/10 的機會將成為長期呼吸器依賴患者，應及早採取對策；退化性 神經性疾病、中風或一般外傷之長期呼吸器依賴患者似乎比癌症或慢性腎衰竭患者有較好的存 活；小於 85 歲的慢性阻塞性肺部疾病(COPD)相較其他年齡層共病(co-morbidities)，有較佳的存 活 (Critical Care 2011; 15: R107, open access)。此實證數據，將可開啟病人、家屬、醫療人員及 決策者間的對話平台。我們又發展出每條命花多少健保經費之新指標，將可比傳統成本效果比 (ICER)，更符合公平正義原則，可用於全民健保決策。
國科會補助專題研究計畫項下出席國際學術會議心得報告
日期：101 年 6 月 3 日
一、參加會議經過
這次到美國巴爾的摩主要是參加 ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research, 國際藥物經濟及療效研究學會)的第 16 屆年會，這個學會在 1995 年成立，在歐、美及亞太 地區也都各自有地區的年會，會員人數成長很快已超過四千人，再加上各地區分會之會員，總數已超 出一萬人。這次年會出席的人數至少超過 1150 人。在現今各國都重視全民健保體系，並講求其公平 正義與效率的時代，這樣的學會更顯其重要性。過去曾經擔心學會會受到大型製藥公司的影響與操 縱，但是目前似乎已大有改進。ISPOR 的目標在今年四月正式通過一項決議，言明本學會宗旨在於促 進效率(efficiency)、療效(effectiveness)與公平正義(fairness) 。藉由學會的推廣，製藥公司也開始體認 到進行藥物經濟與療效評估，對於孤兒藥與疫苗的生產，或許可以提供另一方面的助益。
二、與會心得
1. propensity score(療效傾向分數)
在隨機對照臨床試驗中，參加者被隨機分派到實驗組或對照組，可以有效地消除兩組之間的差異。
但是在非隨機的觀察性研究如世代或病例對照研究，如何處理一開始收案治療的選擇性偏差，一 向是很頭痛的問題。Propensity score 則是一個機率（0~1），代表一個病人在其既有的基本特性（或 干擾因子）下，得到特定治療藥物或方法的機會。所有會影響治療效果預後的各種特性通通放進
計畫編號 NSC 99-2314-B-006-002-
計畫名稱
長期插管呼吸治療之臨床指引、倫理與成本效果研究--呼吸器依賴病人之流行病 學、存活壽命、生活品質及成本效果研究(總計畫暨子計畫一)出國人員
姓名 王榮德 服務機構
及職稱
國立成功大學醫學院公共衛生研
究所教授
會議時間
2011 年 5 月 19 日
至
2011 年 5 月 30 日
會議地點
美國巴爾的摩
會議名稱 (中文)
國際藥物經濟及療效研究學會(英文)
ISPOR(International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research)發表論文
題目
(中文)
(英文)
Developing an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) with equity implication to the people with shorter life expectancy and/or poor quality of life特定傾向對於藥物療效評估的干擾。有測量到的變因便可以透過傾向分數的計算，去做統計上的 控制。與所有非隨機研究的分析方法一樣，propensity score 只能控制已知的干擾因子，對未測量 到的和未知的因子則尚無對策。
2. 在大會的另外一個收穫是展示的海報受到很多人的討論，這些意見也讓我在大會期間的深夜，利 用睡不著的時間把論文重改一次，並透過在大會中認識的一位在美國 Drexel 大學公衛學院碩士畢 業的學生 Amy Lin 將英文也都修改過。回國後已投稿。
三、考察參觀活動(無是項活動者略)
四、建議
1. 美國已逐漸要將健康資訊電腦化，甚至 Medicare(65 歲以上的全民健保)準備在 5 年內給付 44000 美金給全部改用電子病歷的開業醫或醫療院所；若不依規定執行，則會逐年遞減 1%申請給付。常 見的指標如年齡、性別、血壓、血糖、HbA1c 等都需納入電子病歷的記載並定期申報，以利未來 利用這些數據產生臨床醫療品質的指標，也可以節省一些醫療的花費。
2. 美國總統歐巴馬在 2010 年 3 月 23 日所簽署的 Patient Protection and Affordable Care Act，預計加保 3200 萬人來逐漸達成全民健保的目標。在此法案中又明文規定不能以$cost/QALY 來設定給付的閾 值，最主要在擔心極大化 QALY 時，會忽略弱勢者(預期壽命短及生活品質差者)的生命；在此會議 中大多數學者主張用成本效果評估，因此對此感到無奈；但依據我們提出的作法主張一條命大家 都相等，似乎就可以避免這樣的問題。所以應該要兩個指標都互相考慮，並經過公平正義的程序 來促進成本效果的最大化。
3. 在閱讀其他人的海報時，有其中一篇特別引起我的注意，主題是如何發展公共衛生的指引，英國 的組織 NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)希望評估是否有足夠的資料可以作 為公共衛生推動的指引，最後的結論是因為缺乏公共衛生介入政策，所可減省的成本效果證據(如 QALY)，因此無法建立相關指引；而這正是我們團隊可以努力的地方。
4. 美國已成立醫療照護研究與品質局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)專門在訂定 各項指引，任務在於促進美國人健康照護的品質(quality)、安全(safety)、效率(efficiency)與效能 (effectiveness)，也支持能幫助人們進行有資訊的決策及能改善健康照護服務的研究。當台灣在講 究與重視醫療評鑑時，也要將如何促進健康照護的品質、安全、效率與效能等考慮進去才是正確 的。
五、攜回資料名稱及內容
六、其他
國科會補助計畫衍生研發成果推廣資料表
日期:2011/07/07
國科會補助計畫
計畫名稱: 呼吸器依賴病人之流行病學、存活壽命、生活品質及成本效果研究(總計畫暨 子計畫一)
計畫主持人: 王榮德
計畫編號: 99-2314-B-006-002- 學門領域: 公共衛生及環境醫學
無研發成果推廣資料
99 年度專題研究計畫研究成果彙整表
計畫主持人：王榮德 計畫編號：99-2314-B-006-002-
計畫名稱：長期插管呼吸治療之臨床指引、倫理與成本效果研究--呼吸器依賴病人之流行病學、存活 壽命、生活品質及成本效果研究(總計畫暨子計畫一)
量化
成果項目 實際已達成
數（被接受 或已發表）
預期總達成 數(含實際已
達成數)
本計畫實 際貢獻百
分比 單位
備 註 （ 質 化 說 明：如 數 個 計 畫 共 同 成 果、成 果 列 為 該 期 刊 之 封 面 故 事 ...
等）
期刊論文 0 0 100%
研究報告/技術報告 0 0 100%
研討會論文 0 0 100%
論文著作 篇
專書 0 0 100%
申請中件數 0 0 100%
專利 已獲得件數 0 0 100% 件
件數 0 0 100% 件
技術移轉
權利金 0 0 100% 千元
碩士生 1 1 100%
博士生 1 1 100%
博士後研究員 1 1 100%
國內
參與計畫人力
（本國籍）
專任助理 2 2 100%
人次
期刊論文 3 3 100%
研究報告/技術報告 0 0 100%
研討會論文 0 0 100%
論文著作 篇
專書 0 0 100% 章/本
申請中件數 0 0 100%
專利 已獲得件數 0 0 100% 件
件數 0 0 100% 件
技術移轉
權利金 0 0 100% 千元
碩士生 0 0 100%
博士生 0 0 100%
博士後研究員 0 0 100%
國外
參與計畫人力
（外國籍）
專任助理 0 0 100%
人次
其他成果
(
無法以量化表達之成 果如辦理學術活動、獲 得獎項、重要國際合 作、研究成果國際影響 力及其他協助產業技 術發展之具體效益事 項等，請以文字敘述填 列。)已舉辦「長期插管呼吸照護臨床指引之發展：正義倫理與成本效果原則」研討 會
日期：2011/09/02（五）
地點：台大醫院兒童醫療大樓 B1 視聽講堂（台北市中正區中山南路 8 號）
主辦單位：財團法人國家衛生研究院、國立臺灣大學醫學院暨附設醫院、國立 成功大學醫學院暨附設醫院
協辦單位：財團法人嘉義基督教醫院、台灣臨床倫理網絡、台灣醫學會、國立 臺灣大學公共衛生學院、國立陽明大學臨床暨社區護理研究所
指導單位：行政院國家科學委員會
成果項目 量化 名稱或內容性質簡述
測驗工具(含質性與量性) 0
課程/模組 0
電腦及網路系統或工具 0
教材 0
舉辦之活動/競賽 0
研討會/工作坊 0
電子報、網站 0
科 教 處 計 畫 加 填 項
目 計畫成果推廣之參與（閱聽）人數 0
國科會補助專題研究計畫成果報告自評表
請就研究內容與原計畫相符程度、達成預期目標情況、研究成果之學術或應用價
值（簡要敘述成果所代表之意義、價值、影響或進一步發展之可能性） 、是否適
合在學術期刊發表或申請專利、主要發現或其他有關價值等，作一綜合評估。
1. 請就研究內容與原計畫相符程度、達成預期目標情況作一綜合評估
■達成目標
□未達成目標（請說明，以 100 字為限）
□實驗失敗
□因故實驗中斷
□其他原因
說明：
2. 研究成果在學術期刊發表或申請專利等情形：
論文：■已發表 □未發表之文稿 □撰寫中 □無
專利：□已獲得 □申請中 ■無
技轉：□已技轉 □洽談中 ■無
其他：（以 100 字為限）
3. 請依學術成就、技術創新、社會影響等方面，評估研究成果之學術或應用價
值（簡要敘述成果所代表之意義、價值、影響或進一步發展之可能性）（以
500 字為限）
本子計畫近三年共完成 5 篇論文研究：Measurement of quality of life using EQ-5D in patients on prolonged mechanical ventilation: comparison of patients, family caregivers and nurses (已刋在 Quality of Life Research 2010； 19(5):721-727, HEALTH CARE SCIENCES, 20/62, IF: 2.376)； Estimation of quality-adjusted life expectancy and loss of utility in patients under prolonged mechanical ventilation (Value in Health, 2011； 14: 347-353, SSCI, ECONOMICS, 12/245, IF:3.303)； Life expectancies and incidence rates of patients under prolonged mechanical ventilation: A population-based study during 1998-2007 in Taiwan (Critical Care 2011； 15: R107, open access ； Critical Care, SCI, CRITICAL CARE MEDICINE, 4/23, IF:4.93) ； Cost-effectiveness of applying prolonged mechanical ventilation in Taiwan (投 稿中)； An alternative to cost-per-QALY (quality-adjusted life year) (投稿中) 研究結果發現平均年齡 76 歲的長期呼吸器依賴患者之預期壽命為 1.95 年；中等認知 功能，調整生活品質後之預期壽命為 0.58 健康人年(quality-adjusted life year, 簡稱 QALY) ，喪失認知及溝通能力者為 0.28 QALY。過去這 10 年來，長期呼吸器依賴患者成快 速成長，其 17-85 歲累積發生率(cumulative incidence rates)為 0.103 - 0.145，也就 是說 17-85 歲的人口族群中，如果沒有死於其他疾病，約有 1/7 至 1/10 的機會將成為長 期呼吸器依賴患者，應及早採取對策；退化性神經性疾病、中風或一般外傷之長期呼吸器
(COPD)相較其他年齡層共病(co-morbidities)，有較佳的存活 (Critical Care 2011； 15:
R107, open access)。此實證數據，將可開啟病人、家屬、醫療人員及決策者間的對話平 台。我們又發展出每條命花多少健保經費之新指標，將可比傳統成本效果比(ICER)，更符 合公平正義原則，可用於全民健保決策。
