清華大學 2019 青少年暑假科學營 報名表
姓 名 性 別 □男 □女
生 日 西元 年 月 日 身分證字號 聯絡電話 自宅： 手機：
E-mail (必填)
(為後續聯絡管道)
聯絡地址
□□□
緊急聯絡人 姓名： 關係：
手機： 其他聯絡電話：
目前就讀學校 縣 國中
年級 □ 普通科
市 高中 □ ______科
飲食習慣 □葷 □全素 □蛋奶素 備註： 是否為低收入戶
請附證明文件 □是 □否 特殊病史 □無 □有(疾病名稱及注意事項)：
報名梯次
請填寫欲報名之營隊日期，以報名時間順序及團報人數為依據安排
報名梯次 ： 月 日 ______________ 營
月 日 ______________ 營 月 日 ______________ 營
候補梯次： (請詳填營隊名稱及日期)
是否團體報名
□否
□是
共____位，團報人員姓名： 、 、 、 若梯次額滿，是否願意參加不同梯次: □是 □否
匯款方式:□個別匯款
□團體匯款:由 統一匯款(請填寫繳款人姓名)，
團體繳款人繳款單收件 E-mail:
請問您如何得
知此營隊訊息 □學校 □網路 □親友 □其他_____
注 意 事 項
連絡電話：03-5162340 董小姐，傳真號碼：03-5162330，E-mail：[email protected] 1.團體報名(3 人以上)不限學校或個人，請於團報人員欄位註明團體報名之名單，以便作業。
2.本單位收到報名表後將於近期內回覆 e-mail，若逾時未收到回覆，請來電洽詢。
3.報名表請寄 e-mail 信箱，確認錄取後將於網站 http://www.hope.nthu.edu.tw/electronic/winter_science.html 公告錄取名單並寄 e-mail 通知匯款方式(請務必填有效之 e-mail 信箱)。於通知期限內繳費並將匯款回函傳真或掃描 寄 e-mail 信箱，完成報名手續。若期限內未繳款將由候補者遞補。
4.開課前 3 天將以 e-mail 寄發行前通知及交通資訊，請務必確實填寫有效之 E-mail 信箱，若於開課前 2 天尚未收到，
敬請來電洽詢。
5.報名繳費後，因故不克參加者，於開課日前 14 日(含假日)取消者，扣除報名費 200 元後，退還已繳費用之九成；
前 8 日(含假日)取消者，扣除報名費 200 元後，退還已繳費用之七成；前 1 日取消者，扣除報名費 200 元後，退還 已繳費用之五成；當天未到則不退費，造成不便，敬請海涵。
6.如遇天災及不可抗拒之因素(颱風、地震等)，本單位依規辦理延期或全額退費。7.若遇參訪機構臨時無法參觀,本實 驗室有更動活動內容之權利。
