高齡精神科醫師的訓練與養成

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臺中榮民總醫院老年精神醫學核心課程訓練 高齡醫學史與高齡醫學專科醫師訓練歷程 老年醫學中期照護之特色與實例

高齡精神科醫師的訓練與養成

Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital 第十二期│ 2013春季號 12

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contents 目錄

Bulletin of Medical Education - Taichung Veterans General Hospital

臺中榮總對於高齡患者民的醫療照護向來不遺餘力,老年醫學 專科醫師訓練計畫是依據臺灣老年學暨老年醫學會對於專科醫 師訓練的課程基準,包括老年學與老年醫學之各項要點,提供 臺中榮總資深住院醫師及榮院公費服務醫師高齡醫學相關課程

封 面 故 事

社  長:陳得源 顧  問:藍忠亮 發 行 社:臺中榮總教學部

 臺中市中港路三段160號  TEL:04-23592525

刊物網址:http://www3.vghtc.gov.tw/dme/bme.html 創刊日期:2009年5月(刊期頻率一年4本)

第十二期:2013年1月

總編輯 陳怡行、黃揆洲 執行總編輯 陳怡行 編輯委員

黃揆洲、蔡肇基、陳厚全、傅雲慶、王立敏、

林麗英、蔡淑芳、陳啟昌、許正園、何鴻鋆、

謝祖怡、張梅芳、陳昭惠、林捷忠、歐宴泉、

黃金安、詹毓哲、唐憶淨、鄭文郁、任台華。

執行編輯 陳君豪、林怡秀 美術編輯 謝悅珍 攝影 李佳穎

G P N :2009802252 I S S N :2076-0302

展售地點:五南文化廣場 臺中市中山路6號4樓

版權所有,非經本刊及作者同意或 書面授權,不得轉載及複製

1│ 編輯手記╱高齡醫學醫師訓練—世界潮流、臺灣現況與中榮發展 臺中榮總高齡醫學中心主任∕唐憶淨醫師

3│ 高齡醫學史與高齡醫學專科醫師訓練歷程

高齡醫學中心主治醫師、家庭醫學科醫師∕林鉅勝 6│ 老年醫學中期照護之特色與實例

高齡醫學中心專科醫師、內科部腎臟科醫師∕翁碩駿 8│ 臺中榮民總醫院老年精神醫學核心課程訓練

前老年身心科主任∕卓良珍醫師 10│ 高齡精神科醫師的訓練與養成

精神部老年精神科住院醫師∕卓以平 12│ 嘉義分院中期照護運作模式介紹

嘉義榮民醫院老人醫學科主任∕羅大維醫師 14│ 埔里分院 中期照護

埔里榮民醫院老人醫學科主任∕曾耀賢醫師

15│ 高齡醫學專業研習—參訪英國 Addenbrooke's hospital 心得報告 高齡醫學中心主治醫師、神經內科主治醫師∕李毓珊 18│ 我與高齡醫學的微妙際遇

高齡醫學中心專科醫師∕蘇碩偉 20│ 老年醫學專科醫師訓練概況與心得

高齡醫學中心專科醫師、新陳代謝科總醫師∕蔡婉妮 22│ 老年人口腔常見問題與保健

牙科部住院醫師∕鄭玉辰 牙科部牙周病科主任∕唐正醫師 24│ 高齡醫學病房個案管理師之角色功能

高齡醫學病房個案管理師∕楊淑慧 25│ 中期照護轉介之經驗分享

高齡醫學病房中期照護個案管理師∕吳孟倩 26│ 高齡教學門診個管師心得回饋分享

高齡門診個案管理師∕呂婉柔 27│ 高齡專科藥師訓練

高齡醫學中心藥師∕李維馨 28│ 高齡營養照護

高齡醫學中心營養師∕郎惠芬 30│ 淺談高齡復健

高齡醫學中心物理治療師∕吳佩穎 31│ 高齡專科心理師服務失智症長輩的訓練

高齡醫學中心臨床心理師∕方心慧 32│ 高齡醫學研習心得

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根據經建會2012年的人口推估,臺灣65歲以上老年人至 2025年將佔全人口的20%,即將邁入「高齡社會」;而且臺 灣人口快速老化,速度為世界之最。人口老化的影響層面廣 泛,在經濟面,將影響儲蓄、投資、消費、稅收、退休金、勞 動市場等;在社會面,將影響家庭組成、居住安排、照護需 求、流行病學、醫療保健等。其中醫療成本上升是相當突顯的 問題:年長者因身體機能退化,增加心血管疾病、癌症、糖尿 病、慢性呼吸道疾病等罹病率,經常消耗社會醫療成本及健保支出。

長者因多重疾病導致身體孱弱,其症狀的表現也不典型。老年人因為多種病痛需在 各科門診就醫,甚至是不同的醫院之間奔波;不僅患者感受不便,對家屬而言,他們必 須犧牲工作時間陪伴就醫,更是一項沈重的負擔。因此,提供整體且周全的醫療照護是 必然的趨勢。臺中榮總位於中區退輔系統之樞紐,負責整合總院、分院及榮家三層醫療 照護服務,本院高齡醫學中心已於97年9月開始培訓具備高齡照護知識之老年醫學專科 醫師,教導站在第一線的醫師如何照護非典型症狀及複雜急性病症的高齡長者,並發展 高齡醫學整合性門診滿足病人及家屬的需求,提供高品質的老年照護和培養全人醫療的 專業人員。

臺中榮總對於高齡患者民眾的醫療照護向來不遺餘力,高齡醫學中心主要任務為 整合各種醫療服務資源、提升高齡病患的醫療照護層次,更強調老年病人之周全性評估 與全人醫療照護,老年醫學專科醫師訓練計畫是依據臺灣老年學暨老年醫學會對於專科 醫師訓練的課程基準,包括老年學與老年醫學之各項要點,提供臺中榮總資深住院醫師 及榮院公費服務醫師高齡醫學相關課程之教育訓練,全面推廣老人照護之理念。訓練課 程中包含神經醫學、復健醫學、精神醫學、高齡醫學病房、安寧緩和醫療照護、長期照 護、居家護理、護理之家、榮民之家、高齡醫學門診訓練、高齡醫學教學門診訓練、社 區訪視(單身獨居+出院特需)、中期照護會診,以及參與各項老年醫學學術活動,受 訓醫師將體認到老年照護不僅僅是單純治療急性疾病,還必須兼具預防失能與健康促進 的專業知識、熟稔老人常見身心疾病、老人常見神經、精神疾病、安寧緩和治療、長期 臺中榮總高齡醫學中心主任∕唐憶淨醫師

編輯手記

世界潮流、臺灣現況與中榮發展

高齡醫學醫師訓練—

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社工師、復健師、心理師、個案管理師等多專業跨領域的團隊醫療服務。

在高齡醫學專科的訓練中,首要面對的挑戰來自高齡長者因非典型症狀及複雜急性 病症而入住醫院,此外更應認知中期照護的理念,將急性疾病治療延伸至後續生活功能 回復。本計畫更擷取英國老年醫學專科訓練的重點精神,融入訓練中。特別在「出院準 備服務」、「跨領域團隊合作與領導」、「教學研究」、「全人醫療照護」、「周全性 老年評估」及「中期照護」方面著墨甚深,這是推動高齡患者整合性照護相當重要的環 節。本中心更強調醫師在一般醫學訓練中所必須具備的知識、技能與態度,並非僅針對 高齡醫學次專科訓練,而是訓練一個全人醫療之高齡醫學照護專業人士,並希望由此推 動高品質的「研究型」與「教學型」高齡醫學專家。

此外,高齡醫學中心亦極力推動跨專業醫事人員的教育訓練,其目標是為了培訓跨 專業團隊醫療照護人員,提供高品質的老人醫療服務。專科醫師訓練課程,加上高齡跨團 隊運作模式的完整教學,以病人為中心,預防保健為主軸,除針對臺中榮總暨中區分院醫 師、藥師、營養師、社工師、復健師、心理師等多專業醫療人員加強全面性訓練,也針對 醫療人員之外的行政人員、技術人員及服務人員等做持續性的教育訓練,藉無縫式接軌的 照顧服務,促進長者的健康、功能以及生活品質,全面推廣老人照護之理念。高齡醫學跨 專業訓練課程針對高齡病患,重視的是跨專業周全性評估及介入,所依賴的就是所有團隊 多方合作及協助,目前訓練課程中,我們尚有許多更多元化、具專業性領域的講師未加入 高齡醫學師資行列,我們期許在明年訓練課程中能加入更多不同專業領域師資,讓高齡訓 練課程更豐富,達到多樣化、跨團隊、以及全方位教育訓練的新里程碑。

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Taichung Veterans General Hospital

高齡醫學史與

高齡醫學專科醫師訓練歷程

高齡醫學中心主治醫師、家庭醫學科醫師∕林鉅勝

簡介

在講高齡醫學專科醫師訓練前,先跟大家介紹一 些基本概念,首先常常有人會問,老年醫學跟高齡醫 學有哪些不一樣,其實兩者的內涵是一致的,在輔導 會體系內統一將老年醫學稱為高齡醫學,在三家總院 都設有高齡醫學中心。

老年醫學和老年醫學(Geriatrics or geriatric medicine)可以說是內科或家庭醫學的次專科,專注 於維持老年人的健康。老年醫學的目的藉由預防和治 療老年人的疾病及預防失能來促進老年人的健康。

西方老年醫學史

了解老年醫學史對於將來發展老年醫學是非常 重要的,因為從醫學史我們可以知古鑑今,從中發掘 我們的未來發展的方向。其實在西元前367年,亞里 士多德(Aristotle)就提出“Eugeria”這一個字來代 表成功活躍的老化,代表這群老年人可以擁有獨立自 主,沒有疼痛或痛苦的幸福生活。第一個主張應該有 專業的老年醫學醫師是Maclachan在1863年所提出來 的,Maclachan發現人在晚年常常會有萎縮和衰退的 情形,但是大多數醫師並沒有興趣,他說研究、診斷 和治療老年疾病是充滿了困難,常常需要有洞察力,

技巧和智慧的醫師。

Metchnikoff創造了“老年學”(Gerontology)

這個詞,代表的是研究老年人生理,行為和社會科 學的科學。至於老年醫學“Geriatrics”這個名詞是 由美國人Ignatz L. Nascher 在1909 創造出來的,是 由兩個古希臘字“Geras”及“Iatricos”所組成,

“Geras”代表的是老年,“Iatricos”代表的是醫師 的意思。Ignatz L. Nascher被尊稱為老年醫學之父,

他在紐約的西奈山醫院(Mount Sinai hospital)工 作,他認為,“高齡患者及其疾病應該由一個獨特的 醫學學科來照護”,他創造了 “老年醫學”這個名 詞。他認為:兒童是由兒科醫師來照護,老年人也應 該由老年醫學科醫師照護。

另 外 一 位 影 響 老 年 醫 學 的 重 要 人 物 是M a r j o r y Warren,她被大多數老年醫 學醫師認為是老年醫學之母

(Mother of Geriatrics)。

在1935年Marjory Warren 成為英國倫敦的西米德爾塞 克斯醫院(West Middlesex hospital)的外科主治醫師。

她負責照護714床罹患慢性疾病的老年患者,其中大 部分患者並沒明確診斷,許多患者有醫源性的併發 症的發生,這些病人很多人都有攣縮、褥瘡及大小 便失禁的情形。。這些慢性病床非常的擁擠,病房 顏色暗灰沒有生氣,而且病房內沒有合適的設備,僅 有幾把椅子。大多數患者都是臥床,沒有外界刺激,

而且都沒有穿鞋。Marjory Warren的最初目標是保護 這些老人患者,扭轉對老年患者的醫療忽視,安排合 適的醫療保健。Dr. Marjory Warren開始詳細評估每 個老年患者。她發現這些老年患者的許多慢性疾病是 可以治療的。她開始以團隊照護為基礎,提供功能再

▲Marjory Warren

高齡醫學

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Taichung Veterans General Hospital

人員士氣大振,興起如何照護老年人的研究發展。

Dr. Marjory Warren將714床減至240床,也讓病床的 週轉率提升了300%。Dr. Marjory Warren的成就讓 人讚嘆,事實上Dr. Marjory Warren所創立的周全性 老年評估(comprehensive Geriatric assessment)

在現代的的老年醫學評估病人的狀況時依然相當重 要。Dr. Marjory Warren及跟隨她繼續在老年醫學奮 鬥的其他先驅在歐洲,美國和在其他地方已經作出了 很大的影響。值得一提的在英國有些學者或醫院率 先提出了一些治療老年病患、老年醫療行政及老年 醫學教育的新作法;例如:Cosin的日間醫院(day hospitals),Howell的早期轉介及詳細記錄(early referral, detailed records),Amulree的譫妄,醫療 政治學,醫學生教學(delirium;medical politics;

retirement courses),Isascs是第一個描述老年症候 群(Giants of Geriatrics)的學者,這些學者都為現在 的老年醫學照護提供了良好的基礎。

英國老年醫學訓練

英國在1980年代的調查中,幾乎所有的醫學院都 會教導老年醫學,最常用的方法是由醫院的老年醫學 科開立必修課程。在醫學院畢業後,要成為老年醫學 的專科醫師必須接受2年的基本訓練,稱為ST1及ST2

(Core medical training year1&2)。接受完訓練才可 以應徵成為老年醫學的受訓醫師,在受訓期間這些受訓 醫師可以選擇只接受4年的老年醫學訓練(圖一),或 是5年的老年醫師訓練加內科醫師訓練(圖二),在接 受完訓練後可以選擇要不要接受照顧中風患者的訓練,

在英國中風患者主要是由老年醫學科醫師負責照護。

臺灣老年醫學次專科醫師訓練計畫發展

臺灣地區的老年人口在1993年底超過7% ,正式 邁入聯合國定義的「老化社會(aging society )」,

而預計在2018年突破14%,成為名符其實的「老年社 會(aged society)」。為了因應臺灣社會老化的狀 況,臺灣的醫學界已經開始動了起來,接下來將介紹 臺灣老年醫學的現況。

國家衛生研究院老年醫學次專科醫師訓練計畫

臺灣老年醫學會成立於一九八二年七月十日,係 以研究老年醫學及相關科學之學術,促進老年醫學及 相關科學之發展及應用,並加強國際老年醫學會之交 流,增進老年健康為宗旨。

但在2004年之前全國約僅有150位老年醫學次專 科醫師,有鑑於此,「國家衛生研究院老年醫學研究 組」會同「臺大醫院」及「長庚醫院」於2004年邀 請國內外專家為國內醫師進行為期一年的「老年醫學

▲圖一 ▲圖二

Selection Selection

CCT Geriatric Medicine after mininum 72 months from

ST1

FY2 Core Medical Training or

ACCS

MRCP(UK)

Geriatric Medicine training

Optional specialtysub recognition

in Stroketh

SCE Workplace-based assessments

Selection Selection

FY2 Core Medical Training or

ACCS

MRCP(UK)

Geriatric Medicine General+ (Internal) Medicine

Optional specialtysub recognition

in Stroketh

SCE Workplace-based assessments

CCT G(DM and Geriatric Medicine after

mininum 84 months

from ST1

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Taichung Veterans General Hospital

次專科醫師訓練計畫」。這個訓練計畫是由美國紐約 西奈山(Mount Sinai)醫學院老年醫學專家Harrison Bloom 及Patricia Bloom 兩位教授參與規劃,並動員 其他五位客座教授參與教學,以及國內老年醫學專家 的支持,首創國內老年醫學次專科醫師訓練課程,除 了訓練熟習老年醫學的醫師之外,並在上述各醫院建 立老年照護團隊,包含醫師、護士、社工、復健、物 理治療、職能治療、精神、神經、藥師等成員。在國 衛院的訓練計劃,第1期(2004年)的7名學員,均是 來自全國醫學中心且具內科、家庭醫學專科醫師或可 報考參試資格的菁英。第2期(2005年)則將醫師資 格範圍擴增至復健科及神經科,共招收8位學員。

退輔會體系老年醫學次專科醫師訓練計畫

退輔會體系所照顧的榮民中,老年人口比例高 達 60% 以上,所以在退輔體系對於老年人的照護需 求更是殷切。培養具備高齡醫學專長的醫師實為刻不 容緩的使命,所以退輔體系在2006年與英國老年醫學 會的協助下開始退輔體系的老年醫學次專科醫師訓練 計畫。在這個計畫中臺北、臺中、高雄榮總都選派人 選參加訓練,第一屆(2006年)的6位受訓醫師中,

都具有內科、家庭醫學的專科醫師資格,受訓的內容 為急性病房三個月、復健科兩個月、精神科兩個月、

神經內科一個月、安寧病房一個月、長期照護三個月

(圖三)。而且每兩個月邀請了英國老年醫學會或日 本老年醫學的老師來教導受訓學員,每位學員也到英 國或日本的醫院參訪學習老年醫學。第二屆(2007

年)的6位受訓醫師也是由三家榮總派員參加。在第 三屆(2008年),為了擴大退輔體系的老年醫學次專 科醫師訓練計畫,分別由臺北、臺中、高雄榮總自行 培訓,共計有9位受訓醫師,退輔體系的老年醫學次 專科醫師訓練計畫已經在臺灣開枝散葉,成為全臺最 大的老年醫學專科醫師的訓練體系。

在高齡醫學專科的訓練中,首要面對的挑戰來自 高齡長者因非典型症狀及複雜急性病症而入住醫院,

此外更應認知中期醫療的理念,了解醫治急性疾病之 外還必須持續性地將照護延伸至後續機構及社區之 中。而接受高齡短期訓練之訓練醫師必須體認到老年 照護不僅僅是單純治療急性疾病,還必須兼具疾病預 防與健康促進的專業知識、熟稔老人常見身心疾病、

安寧緩和治療、長期照護與簡易復健治療的原則,以 減少各種因疾病所帶來的失能與併發症,以期能將高 齡醫學的知識與各項技能拓展原所屬醫療單位,以建 立高品質的高齡患者醫療照護。高齡醫學專科的訓練 在「出院準備服務」、「跨領域團隊合作與領導」、

「教學研究」、「全人醫療照護」、「周全性老年評 估」及「中期照護」方面著墨甚深,這是推動整合性 高齡患者照護相當重要的環節。強調醫師在醫學訓練 中所必須具備的知識、技能與態度,並非僅針對高齡 醫學次專科訓練,而是訓練一個全人醫療之高齡醫學 照護專業人士,並希望由此推動高品質的「研究型」

與「教學型」高齡醫學專家。

參考資料

A History of Geriatrics and Gerontology, G. Mulley;

European Geriatric Medicine 3(2012) 225–227 The history of geriatric medicine. The present: Problems

and opportunities, J.M. Ribera Casado;European Geriatric Medicine 3(2012) 228–232

Geriatrics From Wikipedia

Royal College of Physicians:http://www.st3recruitment.

org.uk/

𦷪http://www.jrcptb.org.uk/trainingandcert/ST3-SpR/Pages/

Geriatric.a Spx

British Geriatrics Society, http://www.bgs.org.uk/

疃臺灣老年醫學會網站 㽣臺北榮總高齡醫學中心網站 𤳙國家衛生研究院新聞稿

𤴆戴東原理事長,邁進中的臺灣 醫學會一文ournal of the Hong Kong Geriatrics Society V4 No.1(March 1993)

▲圖三

Training Schedule

One-Year Rotation Schedule

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Neurology

Palliative Medicine Psychiatry

PM&R

GEMU

LTC Geriatric Outpatient Service

Domiciliary Care & Care Home Medicine Academic activities snd Research

Geriatric Consultation Service

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Taichung Veterans General Hospital

十七世紀德國的前身普魯士,其宰相俾斯麥為 了施行國家社會主義,把老人定義為65歲以上的族 群;然而,很多65歲以上族群其身心靈仍健全,但 老人中有一群稱為「羸弱、脆弱(Frailty)」的老 人,其對疾病感受性特別強,尤其是大於75歲的老 人,會因為急性病或多重慢性病進而降低其基本生 活功能表現。其功能退化的程度,包含25∼35%住 院的高齡患者將損失一項基本生活功能、25%有認 知功能障礙、20∼25%有情緒障礙、20∼40%有活 動與行走障礙及營養不良。但受限於健保支付總額 制度(Diagnosis Related Groups, DRG),高齡患 者在急性醫療照護需求接近完成時,往往尚未能恢 復獨立生活功能,因而增加了更多出院後併發症、

死亡率及整體社會的負擔。

中期照護的目標,最主要是促進個案從疾病發生 後,能夠恢復到最佳功能狀態、防止不必要的急性再住 院、避免提早入住長照機構、支持個案及時出院後的照 護、幫助個案恢復獨立且全面性的生活。其收案對象包 括︰急性醫療狀態穩定,具有功能回復及復健潛能的高 齡病患。排除條件為︰急性醫療病況不穩定、急性傳染 病患、病危或末期病人、藥物濫用者、多專業團隊照護 不能得到明顯助益者及中重度失智的高齡病患。中期照 護轉介流程︰從病患就醫的過程中,高齡醫學團隊就會 利用「慢性病管理系統」先進行就養及非就養榮民評估 篩選的動作(圖一);另外,會診制度的健全逐漸取代 先前〝報轉榮家及榮院〞動作;更重要的是,高齡醫學 團隊在過去兩年於各病房培養了高齡護理種子,除了幫 忙尋找高齡病患潛在問題,也能在出院準備服務上提供 中期照護概念給病患及家屬認識。

目前中期照護轉介單位包含埔里及嘉義分院,以 及合約機構如︰財團法人敬德護理之家及員林郭醫院 大村分院。更重要的是,中期照護強調整合性服務,

包含積極復健、及時醫療、營養加強、藥物調整、心 理建設資源支持。除了高齡專科醫師主導整個團隊 外,復健科醫師、物理治療師及職能治療師等成員,

提供個案合適的復健活動。營養師藉營養量表評估個 案營養狀態,將針對營養不良的個案做合適的飲食配 方調整。醫師和藥師一同討論個案用藥,減少不適當 用藥。藉由量表評估個案情緒狀況,適時會診精神科 醫師依個案情況提供藥物治療及心理諮商。視需要請 社工師提供社會福利問題諮詢、協助輔具申請及連結 社福團體提供經濟問題援助。

▲圖一 中期照護轉介與總院各單位聯繫流程

老年醫學中期照護之

特色與實例

高齡醫學中心專科醫師、內科部腎臟科醫師∕翁碩駿

有機構照護需求

評估 計畫

衛教訓練

出院回家

病房追蹤

個管師追蹤 評估

評值 顧中心 各縣市長期照

安養機構 出服個管師 居家護理 呼吸治療中心

其它醫院

中期照顧

結案 積效

評值 入院

復健

收案 會診 醫師

護理師

評估轉介 機構或照 顧資源 社工 營養

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Taichung Veterans General Hospital

有 關 中 期 照 護 整 體 成 效 , 近 幾 年 評 估 及 轉 介 的人數未能有效成長(表一),一方面與年長榮民

(elderly veterans)逐漸凋零有關,另外費用考量

(就養榮民只需伙食費,一般民眾目前仍需全額自

費)、中期照護單位距離太遠、對即將轉介的單位有 疑慮、病患或家屬沒意願、病患或家屬自覺不需要以 及只想回到自家(榮家)。

高齡個案的中期照護一旦啟動,個管師於個案入 住前彙整資料以電子信件或書面傳真方式,寄給所屬 中期照護單位,該單位會於24小時之內進行周全性老 年評估,並完成中期照護個案追蹤單以了解個案之潛 在需求,除了團隊式照護外並加強個案所欠缺部分,

並於照護結束時總體評估及電話追蹤訪問(完成中期 佔67.4%,其中順利返家80.6%,進入長期照護機構 19.4%);整體來看,經由中期照護後,其功能性改 善是顯而易見的(表二)。但並非所有個案皆能完成 中期照護,有一些個案在接受中期照護期間會因為病 情變化(其中以急性病症、急性呼吸道疾病、肺結核 為前三大原因)、個人因素(對所屬環境期待的落差

為主)等原因提前終止中期照護(佔26.1%)。基於 以上問題我們有相對應的改善措施,對病情容易變化 會由醫師初步評估個案的合適性,以期有效降低個案 提早中斷率;原有呼吸道疾病患者比較容易再出現急 性呼吸道疾病,總院端會蒐集心肺訓練相關資訊、加 強心肺訓練並製作相關衛教單張;有些個案轉至榮院 後被診斷肺結核,進而轉至隔離病房;因此,在總院 端除了加強檢驗痰液之外,再追蹤 CXR,並固定與胸 腔科醫師討論以排除可能個案。對中期環境有疑慮,

我們會於入住前提供中期單位照片或影片,減少想像 與實際環境落差,並將已入住個案反應之問題與榮院 端討論以利改善。

推動行銷方案預期以改善中期照護轉介量,高齡 醫學中心過去在相關單位,如各病房、各科醫師會議、

護理部會議及彰化榮家進行中期照護概念宣導,推廣中 期照護理念,尤其強調骨科骨折術後、神經內科中風後 高齡患者中期照護之重要性。另外,為擴大服務範圍,

員林郭醫院大村分院能提供腸胃道出血後病情穩定、骨 折、中風、截肢、脊髓病變、急性疼痛及慢性關節疼痛 的自費民眾,以期改善基本生活功能。

中 期 照 護 不 但 提 供 高 齡 長 者 急 性 後 醫 療 與 亞

急性照護,且縮短總住院天數,並於日後長期追蹤 個案,提供及時的協助。中期照護設定固定住院標 準,功能性改善後即可返家,若經由三個月介入仍 無成效,極可能轉至長期照護單位。在臺灣,老人 的完整持續健康照護,從實際面包含了急性醫療、

亞 急 性 醫 療 、 長 期 照 護 以 及 生 活 支 持 是 環 環 相 扣 的,但除了醫療照護仍需要包含家庭支持及社會福 利,才能達到禮運大同篇所說「老有所終,矜寡孤 獨廢疾者皆有所養」。

年度 評估人數 合適轉介人數 實際轉介人數 轉介成功率(%)

98年1~12月 521 168 83 49.4

99年1~12月 720 239 109 45.6

100年1~12月 623 168 51 30.4

表一、中期照護轉介成效

表二、中期照護前後其功能性改善程度

功能性評估 入中期時

Mean ± SD 出中期前

Mean ± SD P 日常生活活動功能評估(0∼100分) 44.1±20.8 64.9±21.7 0.000***

複雜性日常生活功能(0∼8分) 1.9±1.8 2.8±2.2 0.001**

迷你心智狀態檢查(0∼30分) 20.2±5.6 20.8±5.3 0.062 憂鬱評估量表(0∼15分) 1.9±2.3 1.6±2.0 0.047* 迷你營養評估(0∼14分) 8.1±2.0 11.3±2.5 0.000***

P前測vs.後測 from paired t test         *P<.05, **P<.01, ***P<.001

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Taichung Veterans General Hospital

臺中榮民總醫院

老年精神醫學核心課程訓練

前老年身心科主任∕卓良珍醫師

國 內 對 於 老 年 醫 學次專科之訓練一年當 中,精神醫學占了兩個 月,其目的是促使老年 醫 學 次 專 科 臨 床 研 究 醫 師 能 夠 從 身 體 ( 生 物)、精神(心理)、

社 會 ( 家 庭 ) 及 靈 命

(價值觀、倫理)等多 層面來學習老年精神疾

病之評估、診斷及處理原則,包括理論及臨床應用。

臺中榮民總醫院編印了一本講義(如圖一)提供 給受訓學員參考,其訓練流程如下:

一、老年身心科急性病房:

本病房位於精神科大樓之二樓,收容各種急性發 作精神疾病之老年患者,包括精神分裂症、妄想症、

重度憂鬱症、失智症合併心理及行為問題、譫妄狀態 及其他腦器質癥候群等。

𡛼病歷寫作:會同社工師、護理師探詢家屬關於住院 新病人的病前人格、學校史、職業史、退休史、家 庭互動、社交活動、生活習慣、身體疾病史、藥物 史及其精神狀態、社會支持資源等,並實施身體、

神經、眼、耳之檢查。

𥕛每日之晨間會報,及最新雜誌閱讀,主任或主治醫 師查房教學。學習鑑別診斷、治療計劃、預後等。

𥐥每週各一次之精神病房團隊會議及高齡醫學團隊病 房例會的全備性老年身心疾病個案討論會。前者是

討論所有老年精神住院患者之處理方式,後者是較 深入地討論高齡病房單一患者之診斷及處理方式。

磮每週三輪流由職能治療師、臨床心理師、神經心理 師、社工師、藝術治療師…等介紹其專業在團隊治 療處理上的角色,並學習各種精神症狀、認知功 能、社會功能之評估表的測驗方法及應用。

𣄃每週輪流赴雲林榮家、彰化榮家、彰化自費安養中 心、白河榮家或臺南榮家等具備安養、養護或護理 之家功能的中長期照護機構的精神醫療諮詢、門 診、會診及精神評估訓練。

𡠪每週四上午老年精神醫學新知讀書報告、文獻選讀 或研究議題討論,增進學習經驗及裝備。

𣈴至少兩次參加老年精神患者之司法鑑定,包括禁治 產鑑定及刑事案件,藉以學習研判老年精神問題所 影響的司法案件之處理準則。

二、內科精神病房 Medical Psychiatric Ward:

本病房位於72病房獨立的兩床,由老年身心科負 責收容設有精神行為問題的失智症患者,實施身體、

生化檢驗、腦部影像及神經心理特殊檢測,藉以鑑別 失智症之類型,每週一下午會同神經放射科醫師討論 個案,判讀腦部影像之變化,訓練學員能夠鑑別失智 症之分類。

三、老年心理衛生門診及記憶力特別門診:

前者每週一、二上午門診,由老年身心科主任指 導;後者每週一下午門診,由老年身心科主治醫師指 導。門診患者經由病史諮詢、神經心理評估、生化、

▲圖一 老年精神醫學核心課程訓練手冊

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腦部影像等檢測來初步研判老 年精神疾病之診斷,並由指導 醫師說明相關疾病之精神動力 機轉、神經病理、致病因子分 析、處理方法、老年精神藥物 使用原則、復健及安置或社會 福利資源的利用,申請補助之 原則及手續,給予家屬之支持 肯定與安慰鼓勵等心理諮商之 示範及教導。

四、老年精神會診訓練:

𡛼由老年身心科主任、主治醫 師、臨床研究醫師等指導普 通會診。除了示範會診病患

之臨床檢查、詢問病史之外,並於每日之晨間會報 討論會診個案之病因、鑑別診斷、神經精神病理機 轉、治療計劃與追蹤方針等。

𥕛急診會診由臨床研究醫師或總醫師指導內外科病房 或急診室的患者,特別要注意老年精神疾病患者的 身體及血液、生化、腦部影像及其使用藥物狀況,

入住精神科急性病房之前,要先排除患者的身體及 生化、血液、感染、藥物中毒或腦挫傷等內、外科 急性狀況。

五、 老年人有憂鬱症或有自殺傾向之評估及 治療:

𡛼發現有自殺意念者應立即 on suicide precaution II,

並找出引起自殺之病因,立即積極治療,且需有專 人陪伴照料其生活起居,隨時密切防備自殺意外事 件之發生,並確定自殺意念之消除,定期作追蹤比 較。並學習憂鬱症之認知心理治療及抗妄想或抗憂 鬱藥物之使用。

𥕛老年憂鬱症須從社會心理、環境或器質性(血管 型、憂鬱症、失智症)等層面來分析,需請社工師 協助解決。若屬於血管型憂鬱症則需服用促進腦循 環或代謝功能的藥物合併抗憂鬱劑及運動、陽光才 有效果。阿茲海默失智症由於扁桃體(杏仁核)有

病變(神經細胞內纖維纏結及細胞外腦斑)而導致 情緒煩躁、憂鬱、敏感、疑心、易怒則可考慮加服 低劑量的抗精神病藥物。

𥐥老年妄想症也會使用被動攻擊方式來自殺、自我傷 害、做為懲罰妄想對象。若合併失智症則使用較低 劑量的抗精神病藥物,若產生錐體外徑路副作用,

可以加服抗膽鹼乙醯胺藥劑。

磮老 年 人 服 用 其 他 藥 物 所 造 成 的 憂 鬱 症 , 例 如 降 血壓劑Reserpine,腎上腺素β-阻斷劑Inderal、

Tenormin等,可改服其他替代藥品來避免憂鬱。

𣄃老年人因各種腦神經傳導物質的降低,尤其是多巴 胺減少所造成哀悼反應時間,可能延長到半年以 上,需要有親屬、熟人陪伴、鼓勵外出參加教會、

社團活動,曬曬晨、昏的陽光,避免因失去親人、

好友的哀悼反應之社會心理壓力所造成的腦下垂體 分泌ATCH而刺激腎上腺皮質層分泌Cortisol升高,

干擾了神經演化及導致失眠,且因心情沮喪、少出 門而產生感覺剝奪,使得神經樹突dendrite無法補 償,而步入失智症。晨昏的陽光可減少老年人白天 的嗜睡,且刺激正腎上腺素分泌而增加星狀細胞產 生神經生長因子使神經細胞纖維代償性增加,降低 失智症狀。

▲老年社團活動

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高齡精神科醫師的 訓練與養成

精神部老年精神科住院醫師∕卓以平

前言

臺灣地區自民國82年9月底,65歲以上老年人口 已達7.2%,正式邁入「老年國」及「老化社會 」,

到97年底已達到10.4%,預期民國115年達到20%,

也就是平均每5個人就有一位老年人口。與過去1972 年底老年人只佔3.2%,顯示現今臺灣醫療日益進步,

國民健康保健知識增進。以此觀之,現在臺灣社會中 高齡精神疾病已日益受到精神醫學界及醫界的重視。

儘管臺灣人口結構逐漸趨向老化且未來老年精神疾病 患者將隨之增加,但由於此次專科是精神醫學次專科 發展中較晚起步,臺灣在1995年才成立老年精神醫 學會,直到2009年才有第一批的老年精神醫學專科醫 師,並且我們對老年生活及老年精神疾患所期望的不 再只是活到老,且要活的「健康快樂」,因此現今對 高齡精神科醫師的訓練與養成乃是額外的重要。

高齡精神科醫師的養成

談高齡精神科醫師的訓練與養成,我會將訓練 與養成看成一體兩面。不如先談高齡精神科醫師的養 成。因為就算再有多好的完整訓練課程卻沒有養成好 的學習素養,將來在專業的學習態度及臨床照護之用 心程度也會大打折扣,進而影響專業及照護品質。而

高齡精神科醫師的養成,也唯有透過訓練課程中甚至 臨床醫學中所培養。

首 先 讓 我 們 先 了 解 一 下 , 何 謂 高 齡 精 神 醫 學

(geriatric psychiatry)? 其定義主要是針對老年期 之行為、情感、認知功能等障礙所發展出一門診斷及 治療之醫學,它包括了老年生物學、老年心理學、老 年社會學,及常發生在老年期之特殊精神疾病,如失 智症、老年憂鬱症、譫妄症、老年失眠症及老年妄想 症,或年輕時所延續至老年的精神疾病,如精神分裂 症、慢性焦慮症、慢性憂鬱症、躁鬱症等,最後還包 括老年精神藥物學及非藥物治療及處理。

老年人精神疾病與年輕族群患者在生物、心理、

及社會文化層面上(bio-psycho-social)是有所不 同 的 。 在 生 物 層

面 , 除 了 包 含 較 偏 重 生 物 上 的 特 異性(biological heterogeneity)、

較 多 合 併 身 體 及 認 知 障 礙 的 疾 病 (p h y s i c a l a n d c o g n i t i v e

▲老年精神醫學專科醫師學習護照

The knowledge which a man can use is the only real knowledge, the only knowledge which has life and growth in it and converts itself into practical power. The rest hangs like dust around the brain or dries like raindrops off stones.

Practical knowledge is real knowledge.

說 醫 學 教 育

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comorbidity)以及較高的藥物副作用外,養成一位 專業的高齡精神科醫師更須加強面對處理老年心理層 面的衝擊與了解,這包含了喪失悲慟、依附脫離、自 我認同、自尊自憐、死亡的面對及現今社會文化的影 響。因此高齡精神科醫師的養成,不是一年兩年或幾 年的事,不外乎透過耐心、愛心、及信心(對老年患 者的信心)長期在老年患者身上不斷的學習。

高齡精神科醫師的訓練

高齡精神醫學訓練課程內容包含兩部份。第一部 份為醫院內臨床醫學的學習,這包含各種老年精神疾 病、藥物學、照會及轉介,在學習跨領域團隊合作之 運作模式上,包括:其他專科醫師、護理人員、社工 人員、物理治療師、職能治療師、短期、中期及長期 之治療計劃、長期照護體系相關資訊與連結長期照護 機構內老年住民之精神照護甚至倫理與法律問題都是 訓練的重點。第二部份須完成老年精神醫學學會繼續 教育積分60分以上。

根據臺中榮總精神部99、100年老年門診服務量 分析(包含老年精神門診、高齡整合門診、高齡精神 門診、老年記憶門診),總人次高達25876人次,其 前三名之診斷為失智症(68.10%),一般醫學狀況

造成之精神疾患(6.91%)及憂鬱性疾患(5.03%)

診斷部份亦同於老年急性病房的統計分析。因此臺中 榮總高齡精神醫學訓練方式,包含了門診訓練、讀書 會、個案討論會、放射部聯合影像學討論會及埔里榮 院護理之家、八卦山彰化自費安養中心老年住民之精 神照護訓練。課程結束後也必須完成老年精神醫學專 科醫師訓練學習護照及通過臺灣老年精神醫學專科醫 師考試才算是一位合格的高齡醫學精神科醫師。

最後引用一段蕭醫師及本部陳展航主任教導學生 所常用的一段話來做個總結︰

蕭美君醫師

「住院醫師養成宛若學武歷程,學武初期,學蹲 馬步,提水挑擔難免,抱怨解決不了事情,但是知道 自己以後要學成何種武功門派,行走江湖有所依據,

基本功自是免不了。俗說師父領進門,修行在個人,

各種門派及各型師父前輩,眼花撩亂,或是難解師父 個性行事與言下教導之意,這也是住院醫師們該學習 之功課了。」(原載精神醫學通訊 24卷11期)

陳展航主任

「 心 靈 猶 如 降 落 傘 , 為 能 開 放 方 有 功 」

(“Mind, like a parachute,functions only while it is open.”),唯有透過開闊的心胸來學習一切。

▲團隊會議

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中期照護運作模式介紹

嘉義榮民醫院老人醫學科主任∕羅大維醫師

本院之中期照護單位位於醫療大樓E棟五樓50病房,共有30床,98年4月7 日通過衛生局設備訪查後開始收案入住。中期照護的兩大主要目標是「促進自 主」與「預防不必要住院」,經由提供完整的服務架構,來達成以上目標。

職稱 負責人姓名 負責業務 備註

老年醫學專科醫師 羅大維 中期照護負責醫師,針對住民醫療需求評估及處置 專任

護理長 李金霞 負責中期照護業務推動 專任

個管師 郭育如(代) 主要對口窗,負責中期照護病房住民收入及出院周全性量表評估、品

管監控、轉出業務安排及追蹤。 兼任

臨床護理師 郭育如、黃淑瑾

翁鈺期、郭欣穎 評估住民身、心、靈、社會需求及提供專業護理照護。 專任

復健科治療醫師 王偉全 評估住民復健需求,針對個別狀況給予復健與職能治療。 兼任

精神科醫師 王登五 住民有睡眠困擾、心理方面問題時,會診精神科醫師。 兼任

復健治療師 吳凱琳 負責中期照護住民之復健。 專任

營養師 黃小紅 住民入院時評估營養狀況,依據需要給予適當營養,出院時再次評估

營養狀況,視病患營養狀況通知營養師會診。 兼任

臨床藥師 黃莉容 住民常有多重用藥情形,因此診視病患用藥適當性及病患用藥諮詢。 兼任 社工師 林曉鈺 協助住民處理經濟及尋求社會資源,安排中期照護病患轉出院去處。 專任 照服員 6位(合約廠商訓

練後提供) 照顧住民日常生活及維持身體清潔。 專任

本院高齡醫學中期照護團隊工作成員,團隊成員及負責業務

收案流程:

琼門診病患由各科醫師評估後再連絡 老年醫學科醫師。

鎇住院病患可經由老年醫學科醫師或 個管師評估,合乎條件者會診老年 醫學科醫師收案。

琷外院轉診者經由老年醫學科醫師評 估,合乎條件者掛急診後由老年醫 學科醫師收案。

個案入住流程:

中南部榮民、白河榮家、雲林榮家或社區獨居老人

入住臺中榮總、嘉義榮院或鄰近醫院榮民

入住嘉榮中期照護單位

功能回復達到目標

公務病床或轉介至自費護理之家

中期照護團隊評估病 患是否有復健潛能

急性病症有住院需求

個管師

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個案照護流程圖: 個案出院流程圖:

病患入住中期照護單位

每週開團隊個案討論會、不定時修訂照護計畫

功能回復達目標、協助出院安置 制定治療目標及照護計畫 1.個管師24小時內完成照護評估

2.團隊人員(護理、營養、復健、藥劑)

72小時內完成評估

中期照護單位住民

1.內住就養榮民由榮家接回。2.外住 就養榮民返回社區。3.單身榮民無 法返回家者轉至長期照護機構

社工師輔導出院去向 中期照護團隊評估住民符合出院或 轉出條件,功能回復達目標者,入 住時間≦4週是否有復健潛能

病情需要或有復健潛能者,經中期照護團隊評估後,最多住十二週即須出院。

病患評量:

入 住 中 期 照 護 單 位 後 , 個 管 師 於2 4 小 時 內 執行周全性老年評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA),完成住民身體功能評估,待達 到治療目標及照護與復健計畫且病情穩定出院前,必 須再實施一次周全性老年評估,以評定實施中期照護 的成效。經由中期照護單位持續性復健及照護後,可 達到縮短急性病房住院天數,及降低再次入院頻率,

降低疾病合併症發生率,提昇生活品質,進而降低醫 療費用支出。

本院增加中期收案量及佔床率之方法:

琼透過與外院、榮家、榮服處、社區里長的聯繫,

提供諮詢管道,時常聯繫建立良好的合作關係。

鎇拜訪雲林榮家及白河榮家,宣導中期照護及篩選 適合個案。

琷與社區合作每次社區活動時,宣導及發放中期照 護宣傳單。

䒟配合社區活動宣導中期照護及如有適合個案請協 助留資料後,由個管師主動連絡,符合者收案。

𦷪定期與內、外科病房主治醫師宣傳。

䕑每週輪流至內、外科病房訪視適合之住民。

疃配合院方安排貴賓、榮服處輔導員及里長來院參 訪中期照護單位。

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▲跨專業評估

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埔里分院 中期照護

埔里榮民醫院老人醫學科主任∕曾耀賢醫師

高齡化社會是臺灣已面臨的問題,而醫療服務體 系更直接面臨人口老化所帶來的衝擊。中期照護服務 整合醫療服務資源,提供病患在急性疾病住院後的替 代方案,以回復老年病患最佳的身體功能和減少不必 要的入院為目的。埔里分院從民國97年開設中期照護 病房,當時對於老年照顧的懞懂,到今年透過跨團跨 專業合作,讓約400多位病患能有效的自急性病況回 復至正常生活功能。

埔里分院的中期照護服務,銜接急性病房的病 患,透過積極復健來提升自我生活功能,以達獨立自 主為目標。以復健和周全性評估為主的中期照護,是 以骨折脊椎手術術後、中風、心肺疾病的病患為主,

傷口或瘻管的護理照顧病患為輔。中期照護的復健療 程包括骨骼肌肉復健、神經復健、心肺復健和裝具輔 具提供。一天二次的積極復健增加病患肌力、平衡感 和緩解疼痛;心肺疾病病患接受心肺復健,包括呼吸 訓練和有氧訓練,其中包括維持氣道衛生、呼吸再訓

練、胸廓運動等,加上Coach來教導病人正確的吸吐 氣速率。因中期照護服務的介入,讓病患生活功能提 升,也讓他們可以獨立自主生活。平均在中期照護出 院時的巴氏量表(Barthel index)分數為 65, 比起平 均入住時巴氏量表分數 48,進步率達到 35.4%。

病患入住中期照護時透過跨團隊和跨專業的周 全性評估,來訂定治療計畫,也發掘潛在的老年症候 群。跨專業評估包括精神科了解是否有失智、憂鬱、

譫妄問題;復健、神經或骨科評估神經肌肉骨髂問 題;其他內外科或中醫的會診提供更完整的評估和治 療選擇;跨團隊評估中,包括藥師、復健師、心理 師、護理師、社工師和個管師,都有各自的評估項 目,從不同領域的觀點來評估多面向問題,並在每週 團隊會議中交流和討論病患問題和後續出院準備。

老年症候群的評估、治療和追縱是中期照護過 程的必要項目。老年症候群是指老年人身上出現某 些難以符合個別疾病診斷的臨床表徵。主要包括步 態不穩、跌倒、失禁、認知功能不良、憂鬱、譫妄 或藥物不良反應所引起之相關症狀。當多系統的生 理老化加上原本的罹病狀況發生在同一個老年人身 上,常造成多系統功能受損,而造成不易處理的生 理及心理挑戰。存在老年症候群的病患,可能潛藏 著不明的內科問題,若沒有提早治療介入將影響後 續復健進展。

先進國家行之有年的中期照護,在臺灣醫療體系 上只算是試辦的新醫療模式。但從幾年的臨床經驗和 成果,它確實彌補了急性住院和返家過程中的醫療斷 層,在整體醫療服務中扮演健康接力站的角色。

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參訪英國

Addenbrooke’s Hospital 心得報告

高齡醫學中心主治醫師、神經內科主治醫師∕李毓珊

我國老人人口於1993年底已超過總人口數的7

%,達到聯合國世界組織所定義的「老化國家」,於 2009年老年人口已超過10%,而於退輔會榮民照護與 養護系統內在退輔會的榮民就養服務體系中,65歲以 上的老年人口比例已達62.1%,所以發展老年醫學在 退輔體系是刻不容緩的事情。英國的高齡醫學發展有 年,也有一定的規模制度,如何學習英國的經驗,並 因地制宜來發展臺灣的老年醫學,是我們想得到的。

我們利用兩周的時間至Cambridge addenbrooke's Hospital向Doctor Forsyth學習英國的老人醫學經驗。

一、老年醫學病房參觀

𡛼Addenbrooke's Hospital開立了五個老年醫學病 房,其中一處為acute care ward, 專門收治預期住 院天數小於5天之病患。除acute care ward 為23床, 其餘病房為28床。

𥕛病室除4間單人房(收治須隔離的病患或病危病 患),其餘皆6人一間,每一間病室外皆有速乾洗 手液與專屬病歷車,單人房外皆有設置洗手檯,拋 棄式隔離衣與手套。

𥐥每 張 病 床 皆 有 個 人 電 視 , 舒 適 靠 背 椅 與 食 物 櫃 , a c u t e d e l i r i u m 的 病 患 , 其 病 床 高 度 可 下 降 至 幾 乎 與地同高。

磮營養師會訪視每位病患,而 病患會拿到當月三餐菜單,

他 們 可 以 自 己 喜 好 選 擇 餐

點。一天當中有6次飲料車巡迴提供病患茶、水、

果汁、咖啡等飲料。

𣄃每個病房由一位主治醫師負責。醫療團隊包含1位 資深醫師,2至3位住院醫師,2位資深護士,數位 護士(平均一人照護4∼6位病患),一位護理治療 師與一位職能治療師。

𡠪主治醫師每週一、三、五,並於查房後舉行團隊會 議,週二與週四會與住院醫師討論新病人。

𣈴病患來源主要為急診室。當病患至急診室求治,

專責團隊必需在4小時之內評估安排去留。病患 入住當天,治療團隊就會訂定治療目標,預定出 院日期。並於團隊會議中作修正與討論後續安置

▲病房專屬主治醫師和照護人員

問題。

㑤團隊會議參與成員除 醫師與資深護士之 外,包含社工師、個 案管理師(主要負責 訂定出院計劃)與復 健師。

定期舉行多團隊會議

高齡醫學

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院中過世的病患,專屬神職人員會以電話訪問(多在 病患過世後6∼7周,此時悲傷情緒應已緩歇,家屬應 已回復正常生活型態)病患家屬情緒狀況與疑問,若 有須要,則安排病患家屬與主治醫師會談。

會談地點於一隱密溫馨之會談室,先由神職人 員陪伴。由病患家屬先抒發情緒,提出問題;再由主 治醫師陳述客觀事實以解決病患家屬疑惑並自責的情 緒。

三、安養之家

𡛼有三層樓:一樓為一般之安養中心,二樓以失智症 住民為主,三樓住民主要為臥床與有管路者。

𥕛每一層樓皆有各自的護理站、餐廳,交誼廳,大型 浴缸。走廊皆有扶手,照明明亮而溫和。

𥐥第一二樓層皆為單人套房。護理站張貼病患相片,

一周活動表與住民的家屬的祝福卡片。房門皆有住 民自己的相片。

磮二樓為失智區,因此環境有些微不同:具有懷舊治 療效果的舊照片,色彩鮮豔的飾品(如彩帶、花

𣄃整體環境暨整潔又溫馨,只可惜只有Cambridge當 地居民才有機會入住。

四、門診參觀

𡛼老年醫學門診

Addenbrooke's Hospital老年醫學門診,Doctor Forsyth診視由GP轉診過來的病人,為病人做進一步 的診察,第一位是重聽的病患合併有胃痛的現象,當 醫師使用紙筆代替口語時,溝通的障礙就消失了,病 人可以清楚地表達胃痛的特徵,也就得到了適當的治 療和處置,這啟發了我們要更貼心於高齡長者的多重 疾患,不要因為需要多花心思而忽略他們的不適。

𥕛帕金森門診

Dr. Forsyth本身亦是帕金森氏症專家,所以他 也負責了劍橋地區所有帕金森病患的藥物治療,我 們參加了他在Brookfields Hospital的帕金森門診,

Brookfields Hospital是劍橋的一間區域性醫院,設有 中期照護病房和門診,帕金森門診即是其中一診,所 以該區的帕金森病患皆由doctor Forsyth及兩位帕金森

Let us emancipate the student, and give him time and opportunity for the cultivation of his mind, so that in his pupilage he shall not be a puppet in the hands of others, but rather a self-relying and reflecting being.

Emancipate the student.

說 醫 學 教 育

William Osler

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The important thing is to make the lesson of each case tell on your education. The value of experience is not in seeing wisely.

Experience in the true sense of the term does not come to all with years, or with increasing opportunities. Growth in the acquisition of facts is not necessarily associated with development. Many grow through life mentally as the crystal, by simple accretion, and at fifty possess, to vary the figure, the unicellular mental blastoderm with which they started.

The value of experience is to see wisely.

說 醫 學 教 育

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地區護士追蹤及調整藥物。該門診也編輯了許多衛教 單張,教導病患及家屬許多相關知識,並成立了病友 會、游泳班等社團,鼓勵病患多參與團體活動。

𥐥跌倒門診

Doctor Cambell也是老年醫學專科醫師,同樣 任職於Addenbrooke's Hospital,他在Brookefield Hospital負責跌倒門診,由於醫院即將開設跌倒門 診,所以我們主動要求參觀跌倒門診。病患同樣是由 GP轉介,Dr Cambell首先介紹何謂significant fall或 者red flag of fall,並教導如何評估跌倒病患,包括從 病史詢問至理學檢查以及病人的衛教。

五、會診教學

病房參觀之餘,Doctor Forsyth 也帶我們去看會 診,他負責的部分有老年醫學及帕金森氏症的會診,

當高齡病人有出院安置困難,除了病房的社工協助 外,也可以會診高齡醫學科;而醫院希望推行所有患 有帕金森氏症患者在住院中都會診doctor Forsyth,

為的是幫帕森病患調整藥物劑量,如術前需禁食可以 改用針劑或皮下方式給予,使病人不因住院而行動困 難,另一個原因是要確定病人的診斷是否正確,他 們的行動遲緩有沒有其它原因等等。會診中有一位 病患被診斷十來年的帕金森氏症,加上心智功能障

礙,醫師懷疑是DLB或者是其它可能性,經過Doctor Forsyth仔細問診和詳細檢查,認為病患的動作遲緩是 因為服用抗精神科藥物引起的副作用,所以建議該科 醫師停掉帕金森藥物,他們對會診病患的耐心和仔細 都是我們該學習的。

六、 GP研習營

在英國,GP是照護病人的第一線,所以持續訓 練GP使擁有基本的能力是必要的,Doctor Forsyth負 責了GP老人醫學的持續教育課程,而在5月12日下 午,我們有幸參加,此次主題探討了老人的不適當用 藥,演講者有Doctor Forsyth及數位藥師,除了上課 外,課程中還分組討論真實個案,討論病人的用藥中 是否有不適當用藥。

英國對高齡長者的照護有許多方面是值得我們學 習的,例如:

𡛼訓練專職於榮院及其它區域醫院的區域護理師以追 蹤病人近況,如有變化即馬上和醫師討論。

𥕛推動更完善的地區醫院和家庭醫師系統,減少病 人住在醫學中心的日數並使病人病後返家更順利 安心。

𥐥定期針對醫師舉辦進修課程。

磮定期和藥師共同討論藥物,依病人狀況修改藥物以 期將醫源性影響降至最低。

▲為病人設置的服務

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