楊明國中最新公告

桃園市政府104年9月14日府教特字第1040241572號函

桃園市 104 學年度國民中學學術性向 英語資優學生鑑定簡章

主辦單位：桃園市政府

網 站：http://www.tyc.edu.tw/boe/index.php 電 話：03-3322101 分機 7581

試 務 承 辦 單 位

校名 桃園市立桃園國民中學(北區) 校名 桃園市立中壢國民中學(南區) 校址 桃園市桃園區莒光街２號 校址 桃園市平鎮區延平路一段 115

號

網址 http://www.tyjh.tyc.edu.tw/ 網址 http://www.cljhs.tyc.edu.tw/

電話 03-3358282 分機 610、651

(輔導室) 電話 03-4223214 轉 610、613 (輔導室)

註：參加鑑定學生請於就讀學校辦理報名。

桃園市104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會 編印

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 重 要 日 程 表

項 目 日 期 備 註

鑑定簡章公告 即日起 公告於本市教育局及承辦學校(桃園國中、中壢國中)網站。

家長說明會 104.9.16 (星期三)

統一由承辦學校桃園國中於 9 月 16 日 19 時於 3 樓會議室辦理 104 學年度英語資優學生鑑定之家長說明會。

各校初審 各校自訂

1.校內推薦學生方式由各校自行決定，唯各國中推薦人數不得超 過該校全七年級學生人數的百分之十五為限。

2.請備齊申請表件與費用於申請時間內向原學籍學校辦理申請。

3.申請費用與相關申請表件請詳見簡章說明。

初選(管道一、

管道二)申請

104.10.21 (星期三)至

104.10.23 (星期五)

請備齊申請表件與費用於申請時間內向原學籍學校辦理申請。

1.申請繳件時間：104 年 10 月 21 日至 104 年 10 月 23 日。

每日 9 時至 15 時校內受理申請。

公告管道二 (書面審查)結果

104.11.11 (星期三)

1. 當日 17 時前統一由教育局於網站公告。

2. 書面審查通過者，進入綜合研判。

3. 書面審查需進一步評估者，可直接申請複選之實作評量。

4. 書面審查未通過者，仍可參加管道一測驗方式之初選。

初選(管道一) 性向測驗

104.11.22

（星期日）

由六所分區學校辦理初選性向測驗。

性向測驗地點 所屬區域學校 桃園國中 桃園區

建國國中 八德區、大溪區、復興區 文昌國中 大園區、蘆竹區、龜山區 平南國中 龍潭區

中壢國中 中壢區、平鎮區、觀音區 楊梅國中 楊梅區、新屋區

公告初選 鑑定通過名單

104.12.1

（星期二）

1.當日 17 時前統一由教育局以及六所分區學校於網站公告。

2.由分區作業學校郵寄初選結果通知單。

初選成績複查 104.12.4

（星期五）

請於 9 時至 12 時，持初選結果通知單及成績複查申請表，親自至 原分區鑑定學校申請複查，逾時不予受理。

複選申請

104.12.10 (星期四)至

104.12.11 (星期五)

請備齊申請表件與費用於申請時間內向原學籍學校辦理申請。

1.申請時間：104 年 12 月 10 日至 104 年 12 月 11 日。

每日 9 時至 15 時校內受理申請。

2.鑑定費用與相關申請表件請詳見簡章說明。

複選 實作評量

104.12.27 (星期日)

由桃園國中(北區)及中壢國中(南區)承辦試務工作學校辦理實作 評量。

實作評量地點 所屬區域學校 桃園國中 桃園市北區國中 中壢國中 桃園市南區國中 公告複選

鑑定通過名單

105.1.7 (星期四)

1.當日 17 時前統一由教育局以及南北區承辦學校於網站公告。

2.由分區作業學校郵寄複選結果通知單。

複選結果複查 105.1.12 (星期二)

請於 9 時至 12 時，持複選結果通知單及成績複查申請表，親自 至承辦學校(桃園國中及中壢國中)申請複查，逾時不予受理。

安置與輔導 104 學年度

下學期 由原學籍學校對校內通過鑑定學生提供相關特殊教育服務措施。

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定簡章 壹、依據

一、特殊教育法。

二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。

三、桃園縣國民中小學資賦優異學生學習適應輔導要點。

四、桃園市國民中小學身心障礙資賦優異教育實施計畫。

五、桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會(以下簡稱英語資優學生鑑定委 員會)會議決議。

貳、目的

為選拔英語資賦優異學生，實施英語加深加廣教學，充分發揮潛能。

参、辦理單位

一、主辦單位：桃園市政府。

二、承辦單位：桃園國中。

三、協辦單位：平南國中、文昌國中、建國國中、中壢國中、楊梅國中。

肆、申請資格

本市公私立國民中學七年級學生，經專家學者、指導教師、學生家長或學生自我推薦，具有英 語資賦優異特質，且通過原校特殊教育推行委員會(以下簡稱特推會)推薦者。

伍、鑑定原則、流程及方式

一、鑑定原則：採多元評量、多階段鑑定方式。

二、鑑定流程：依本市英語資優學生鑑定申請流程辦理(如附件一)。

三、鑑定方式：

(一) 管道一：測驗方式

鑑定流程 測驗時間 評 量 項 目

初選 104 年 11 月 22 日(日)10 時起 性向測驗 複選 104 年 12 月 27 日(日) 8 時起 實作評量 (二) 管道二：書面審查方式

申 請 資 格 審 查 日 期 說 明

參加政府機關或學術研究機構舉 辦之國際性或全國性英語學科競 賽或展覽活動表現特別優異，獲 前三等獎項。

104 年 11 月 6 日(星期五)

1.由英語資優學生鑑定委員會參照 書面審查標準說明（如附件二)審 議。

2.書面審查結果說明：

(1)書面審查通過者，進入綜合研 判。

(2)書面審查需進一步評估者，可 直接申請複選之實作評量。

(3)書面審查未通過者，仍可參加 管道一測驗方式之初選。

3、檢附之英語表現優異具體事蹟資 料不全者，請於申請繳件截止日

(10 月 23 日 15 時)前備齊資料至 收件地點補正，逾時不予受理。

陸、申請鑑定事宜

一、校內觀察、推薦與校內初審

(一) 經專家學者、指導教師、學生家長的觀察或學生自我推薦，具有英語資賦優異特質者，需 填寫「特殊需求學生特質檢核表」(如附件三)。

(二) 填寫「鑑定申請表及鑑定推薦表」(如附件四)，並檢附相關佐證文件影本，以資佐證(以 A4 規格影印，正本核驗後發還)。

(三) 請各國中於 104 年 10 月 28 日(星期三)前由校內特教推行委員進行初審，通過之學生則可 推薦參加 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生初選鑑定。

(四) 校內推薦學生方式由各校自行決定，唯各國中推薦人數不得超過該校全七年級學生人數的 百分之十五為限；各校對於身心障礙或社經文化地位不利之資賦優異學生應主動進行觀察 與積極發掘，並提供必要之協助。

二、申請初選事項

(一) 申請繳件時間：104 年 10 月 21 日(星期三)至 10 月 23 日(星期五)，每日 9 時至 15 時，逾 時不予受理。

(二) 申請地點：請向原學籍學校辦理申請事宜。

(三) 繳驗相關申請文件：

1. 「特殊需求學生特質檢核表」(如附件三，彌封並於封口處簽名)。

2. 「鑑定申請表及鑑定推薦表」(如附件四)，請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張，

及檢附相關佐證文件(如申請管道二者務必檢附)。

3. 「初選鑑定證」(如附件五)：請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面照片一張，須與「鑑定 申請表及鑑定推薦表」的照片相同。

4. 「特殊考場服務需求申請表」(如附件六)，因身心狀況需申請無障礙考試服務者，於申請 時繳交。

5. 「標準信封」一個，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。

(四) 鑑定費：每人新台幣 500 元整。低收入戶子女免繳申請鑑定費，但應檢附鄉、鎮、市公所 核發之低收入戶證明影本(非清寒證明)及戶口名簿影本。

三、申請複選事項

(一) 申請時間：104 年 12 月 10 日(星期四)至 12 月 11 日(星期五)，每日 9 時至 15 時，逾時不 予受理。

(二) 申請地點：請向原學籍學校辦理申請事宜。

(三) 繳驗相關文件資料：

1. 繳驗「初選結果通知單」或「書面審查通知單」。

2. 「複選申請表」(如附件七)，請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面相片一張。務必要與申 請初選之「鑑定申請表及鑑定推薦表」的照片相同。

3. 「複選鑑定證」(如附件八)，請貼妥三個月內之二吋脫帽半身正面相片一張，須與「複選 申請表」的照片相同。

4. 「特殊考場服務需求申請表」(如附件六)，因身心狀況需申請無障礙考試服務者，於申請 時繳交。

5. 「標準信封」一個，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。

(四) 鑑定費：每人新台幣 1500 元整。低收入戶子女免繳申請鑑定費，但應檢附區公所核發之 低收入戶證明影本(非清寒證明)及戶口名簿影本。

四、其他注意事項

(一) 申請表應以正楷詳細填寫，字跡端正，以免因辨識困難而影響權益。

(二) 申請者所填繳之申請表經完成申請手續後，不得更改。

(三) 繳交鑑定費時，請家長以現金方式繳交給原學籍學校辦理繳費手續，請勿自行匯款至分區 鑑定申請學校或承辦學校。

(四) 申請手續一經完成，不得以任何理由要求退費(有關經費依會計程序處理)。

五、學校團體申請鑑定事項 (一) 團體申請「初選」事項

1. 申請時間：104 年 11 月 2 日(星期一)至 11 月 4 日(星期三)，每日 9 時至 15 時，逾時不予 受理。

2. 請各校承辦人至各分區鑑定申請學校辦理，恕不受理個別及通訊報名。

分 區 辦 理 鑑定申請學校 地點 地 址 電 話 龍潭區 平南國中 輔導室 平鎮區中豐路南勢二段 340 號 4392164 轉 610、611 桃園區 桃園國中 輔導室 桃園區莒光街 2 號 3358282 轉 610、650 八德區、大溪區、復興區 建國國中 輔導室 桃園區介新街 20 號 3630081 轉 610、650、

653

大園區、蘆竹區、龜山區 文昌國中 輔導室 桃園區民生路 729 號 3552776 轉 610、613 中壢區、平鎮區、觀音區 中壢國中 輔導室 平鎮區延平路一段 115 號 4223214 轉 610、613 楊梅區、新屋區 楊梅國中 輔導室 楊梅區校前路 149 號 4782024 轉 610、611

3. 請各校承辦人送件時，一併繳交「團體報名表」及其電子檔(如附件九)。

4. 請將每位學生資料檢核彙整後，檢附「鑑定申請資料初選審核表」一併繳交(如附件十)。

5. 請以校為單位開立公庫支票繳費(恕不收現金)，受款人為「桃園市立桃園國民中學」，或以 校為單位匯款至本校公庫銀行：台灣銀行桃園分行(銀行代號：004-0266，戶名：桃園市立 桃園國民中學保管金專戶，帳號：026-038-09512-3)，並將匯款資料影印一份繳交查驗（請 各校承辦人務必提醒家長勿自行匯款至分區鑑定申請學校或承辦學校，只需以現金方式繳 交給原學籍學校辦理繳費手續）。

6. 低收入戶子女免繳鑑定費，但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本(非清寒證明)及戶口 名簿影本，請於「團體報名表」備註欄註明。

（二） 團體申請「複選」事項

1. 申請時間：104 年 12 月 15 日(星期二)至 12 月 16 日(星期三)，每日 9 時至 15 時，逾時不 予受理。

2. 各校承辦人至各分區鑑定申請學校辦理，恕不受理個別及通訊報名。

(1) 初選鑑定申請學校為桃園國中、文昌國中、建國國中者，請至【桃園國中】辦理申請 複選。

(2) 初選鑑定申請學校為平南國中、中壢國中、楊梅國中者，請至【中壢國中】辦理申請 複選。

3.請各校承辦人送件時，一併繳交「團體報名表」及其電子檔(如附件九)。

4.將每位學生資料檢核彙整後，檢附「鑑定申請資料複選審核表」一併繳交(如附件十一)。

5.請以校為單位開立公庫支票繳費(恕不收現金)，受款人為「桃園市立桃園國民中學」，或以 校為單位匯款至本校公庫銀行：台灣銀行桃園分行(銀行代號：004-0266，戶名：桃園市立 桃園國民中學保管金專戶，帳號：026-038-09512-3)，並將匯款資料影印一份繳交查驗（請

各校承辦人務必提醒家長勿自行匯款至分區鑑定申請學校或承辦學校，只需以現金方式繳交 給原學籍學校辦理繳費手續）。

6.低收入戶子女免繳鑑定費，但應檢附區公所核發之低收入戶證明影本(非清寒證明) 及戶口名簿影本，請於「團體報名表」備註欄註明。

柒、測驗時間、地點

一、初選

(一) 初選時間：104 年 11 月 22 日(星期日) 10 時開始 (約 2 小時)。

(二) 初選地點：於各分區鑑定申請學校辦理。

二、複選

(一) 複選時間：104 年 12 月 27 日(星期日) 8 時(時間流程待複選申請後公告)。

(二) 複選地點：分別於【桃園國中】及【中壢國中】舉行。

捌、通過標準

一、初選通過標準：性向測驗成績達 PR93 以上者。

二、複選通過標準：參加複選者，併同實作評量成績、特殊需求學生特質檢核表及相關申請資格證 明資料，送英語資優學生鑑定委員會依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」進行綜合研判。

玖、公告

一、書面審查通過名單公告：104 年 11 月 11 日(星期三)17 時前，於桃園市政府教育局及各分區鑑 定申請學校網站公告，另以郵寄書面審查結果通知單。

二、初選通過名單公告：104 年 12 月 1 日(星期二)17 時前，於桃園市政府教育局及各分區鑑定申 請學校網站公告，另以郵寄初選結果通知單。

三、複選通過名單公告：105 年 1 月 7 日(星期四)17 時前，於桃園市政府教育局及承辦學校 【桃園國中】及【中壢國中】網站公告，另以郵寄複選結果通知單。

拾、測驗結果複查

一、初選結果複查：考生對測驗結果若有疑問時，請於 104 年 12 月 4 日(星期五)9 時至 12 時，憑 初選結果通知單，填妥成績複查申請表(如附件十二)，親自至原分區鑑定申請學校申請複查，

並繳交複查費 100 元、標準信封一個(寫明收件學生姓名、地址及郵遞區號，免貼郵票)，逾時 不予受理。

二、複選結果複查：考生對測驗結果若有疑問時，請於 105 年 1 月 12 日(星期二)9 時至 12 時，憑 複選結果通知單，填妥成績複查申請表(如附件十二)，親自至北區桃園國中與南區中壢國中申 請複查，並繳交複查費 100 元、標準信封一個(寫明收件學生姓名、地址及郵遞區號，免貼郵 票)，逾時不予受理。

三、注意事項：測驗結果複查僅限對分數核計之複核，並以壹次為限，不得要求影印及重閱，家長 於成績複查時不得要求告知閱卷委員姓名或其他有關資料。

拾壹、安置與輔導

通過鑑定之學生仍於原國民中學普通班就讀，由原校依既有之資源提供英語資優資源班或 資優教育方案之特殊教育服務。

拾貳、附則

一、依測驗倫理規範，家長或學生不得要求公布測驗工具、答案、施測人員資料，以確保測驗工具 之客觀性及保密原則。

二、在鑑定過程中，如發生任何爭議事項，由英語資優學生鑑定委員會審議，家長不得異議。

三、本簡章於桃園市政府教育局網站及各分區鑑定申請學校網站公告，請逕行上網下載使用。

四、本簡章如有未盡事宜，依英語資優學生鑑定委員會決議辦理。

拾叁、本簡章經桃園市政府核定後實施，修正時亦同。

附件一

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請流程圖

未通過

一、公告通過鑑定名單日期：105 年 1 月 7 日（四）

二、通過鑑定學生由原校依既有之資源提供英語資優 資源班或資優教育方案之特教服務。

通過 通過

未 通 過

原學籍學校接受 國民教育 需進一步

評估

公告【管道二】書面審查結果日期：

11 月 11 日(三)

英語資優學生鑑定委員會綜合研判

本市公私立國民中學七年級學生，由專家學者、指導教師、家長及學生本 人推薦，具有英語資賦優異特質，經原校特殊教育推行委員會推薦之學生。

一、申請繳件日期、時間：10 月 21 日（三）～10 月 23 日（五）9：00～15：00 二、申請地點：原學籍學校

【管道一】測驗方式 初選（性向測驗）

一、測驗日期：11 月 22 日(日) 二、公告初選通過名單日期：

12 月 1 日（二）

【管道一】測驗方式 複選（實作評量）

一、申請日期：12 月 10 日（四）～12 月 11 日（五）

二、申請地點：原學籍學校

三、複選測驗日期：12 月 27 日(日)

【管道二】書面審查方式

未通過

通過

附件二

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 管道二 書面審查標準說明

（教育部 102 年 9 月 2 日臺教學（四）字第 1020125519B 號令）

依據身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 16 條，第二、三、四款規定標準如下：

第 16 條（略）

一、（略）

二、參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活 動表現特別優異，獲前三等獎項。

三、參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單 位推薦。

四、獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢 附具體資料。

補充說明：

1.政府機關：係指教育或文化建設主管行政機關。

2.學術研究機構：係指公私立大學、國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設 立之學術研究機構。

3.請附上相關學術研究機構競賽或展覽活動說明，以利於審查。

4.獲前三等獎項：應為近三年所獲得前三名之成績或其他可清楚辨知為前三名之 名次者；若為等第次序，則依特優、優等、甲等各等第人數排序結果決定前三名。

5.有關學科係指英語學科之表現。

6.獨立研究應以個人所從事之研究為原則，若兩人以上合作之研究，應具體列出 申請者負責之內容及比例，並由指導老師及共同參與之人員簽名確認。

7.若有疑義，則由英語資優學生鑑定委員會認定之。

附件三

特殊需求學生特質檢核表

一、學生基本資料

學生姓名 性別 出生

年月日 民國 年 月 日

設籍學校

（校名）

曾接受資優教育服務：^(可複選)

□語文(或英語)資優資源班

□縮短修業年限

□其它資優類班級：

具有身心障礙或社經文化殊異情形：

□身心障礙：

□社經文化地位不利：

推薦人職稱

或任教科目 觀察時間 □半年以下 □半年－1 年 □1 年以上

二、語文優異能力觀察量表

◎可由專家學者、指導教師、學生家長或學生自我勾選。高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項。

觀察項目 5 4 3 2 1

1.詞彙能力優秀，能夠運用超乎年齡水準的字詞。 □ □ □ □ □ 2.語文表達流暢，善於描述事件、說故事等。 □ □ □ □ □ 3.經常閱讀超乎年齡水準的書籍，閱讀理解能力佳。 □ □ □ □ □ 4.對於文字的意義掌握良好，善用比喻或成語典故。 □ □ □ □ □ 5.語文推理能力良好，擅長辯論演說。 □ □ □ □ □ 6.寫作能夠把握重點，具有高度組織能力。 □ □ □ □ □ 7.語文聯想能力豐富，對於文字的敏感度高。 □ □ □ □ □

8.文學作品風格獨特。 □ □ □ □ □

9.學習語言快速。 □ □ □ □ □

10.參與語文競賽表現優異。 □ □ □ □ □

資料來源：引自郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富、蘇芳柳（2003）「特殊需求學生特質檢核表」。

國立臺灣師範大學特殊教育中心。

三、英語表現與具體事蹟

推薦人簽名：___________________（簽名）

推薦人身分：□專家學者□指導教師(推薦表請放入信封後彌封並簽名)

□家長 □學生本人

附件四

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請表 編號： 號﹙

﹚

姓名 性別 男 女

貼照片處 1. 請貼最近二吋脫帽半身

正面相片。

2. 申請表與初選鑑定證 請用相同之相片。

出生

年月日 年 月 日 身分證字號 戶籍

地址 市 區 路（街） 段 巷 弄 號 通訊

地址

 同戶籍地址

 市 區 路（街） 段 巷 弄 號 設籍

學校 (校名) 七年級 班 號

家長或 監護人

姓名 關係 簽

章 聯絡

電話 公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定推薦表

姓名 就讀班級 七年級 班 號

鑑 定 方 式 參加測驗【管道一】 書面審查【管道二】

英語 學習史

具 體 事 蹟

獲獎日期 獲獎項目 名次等第 主辦單位

年 月 年 月 年 月 年 月

推薦相關資料經本校 104 年 月 日特殊教育推行委員會審查通過

承 辦 人 設 籍 學 校

簽章

教 務 主 任 或 輔 導 主 任

簽章 校

長

簽章

附件五

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定【初選鑑定證】

設籍學校

鑑定證號碼： 號﹙

﹚

姓 名 測驗日期 104 年 11 月 22 日 (星期日)

貼照片處

1.請貼最近二吋脫帽半身正面 相片。

2.申請表與初選鑑定證請用相 同之相片。

測驗地點

進場時間 9：50 ~ 10：00 測驗時間 10：00 ~ 至測驗結束

測驗科目 性向測驗

監試人員簽章

注意事項：

1.申請時請填寫黑框線內之內容。

2.考生必須攜帶鑑定證、2B 鉛筆及橡皮擦應考。

3.考試時請將此證放在桌面左上角。

4.開放查看考場時間：11 月 22 日 8 時~9 時，9 時起封閉考場。

5.預估兩小時結束(統一結束離場)，但實際結束時間得依施測情況調整。

6.考生請著校服並遵守鑑定試場規則。

7.鑑定當日校園內不開放停車。

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定試場規則

一、 測驗時，學生應於進場時間（9：50 ~10：00）進入鑑定試場(陪試人員不得陪同進入試場)，測驗 時間鐘響後（10：00）即不得入場，測驗時間結束始得出場，違者該科不予計分。

二、 測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。

三、 學生應按照編號入座，在開始作答前應先檢查題本、答案卡、鑑定證及桌面鑑定證號碼四者之號 碼是否相同。如有不同，應即舉手請監試人員處理。

四、 學生除 2B 鉛筆及橡皮擦之必備文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品﹙如行動電 話、字典、相關電子產品、手提袋、鉛筆盒等﹚入場，違者該科不予計分。

五、 學生需在答案卡內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號，違者則提交英語資優學 生鑑定委員會，並依情節之輕重，予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

六、 學生不得有交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事，違者則提交英語資優學生鑑 定委員會，並依情節之輕重，予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

七、 測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，違者則提交英語資優學生鑑定委員會，並依情節之輕重，

予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

八、 學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案卡一併繳回，不得 攜出鑑定試場。並嚴格遵守測驗倫理之規範。

附件六

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 特殊考場服務需求申請表

學生姓名 性 別 男 女

需檢附資料 (兩者均附)

個別化教育計畫(IEP)中與需求相關資料影本

鑑輔會安置建議書

設籍學校 (校名)

緊急聯絡人 聯絡電話 （電話）

（手機）

◎特殊需求項目：請依學生需求勾選申請項目

申請項目 需求情形 審查結果

提早入場 □ 是（提早五分鐘進入鑑定場準備）

□ 否

是

否 放大試題 □ 是（提供放大為 A3 紙之影印試題）

□ 否

是

否 需要鑑定場

準備之輔具

 檯燈  放大鏡

 其他（請說明）：

是

否 其他特殊需

求（請詳填）

是

否

身心障礙證明正反面影本 或

縣市鑑輔會證明影本 或

醫療診斷證明影本 (浮 貼)

學生親自簽名：

監護人代簽： ，原因說明：

（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）

設籍學校特推會審查意見：

審查單位核章：

附件七

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定複選申請表 編號： 號﹙

﹚

姓名 性別 男

女 貼照片處

1.請貼妥最近二吋脫帽 半身正面相片。

2.申請表與初、複選鑑定 證請用相同之相片。

出生

年月日 年 月 日 身分證字號 設籍

學校 班級 七年級 班 號

戶籍

地址 市 區 路（街） 段 巷 弄 號

通訊 地址

 同戶籍地址

 市 區 路（街） 段 巷 弄 號 申 請 條 件

(請勾選)

□【管道一】初選通過者

□【管道二】需進一步評估者

繳交 資料

初選結果通知單或管道二審查結果通知單。

複選申請表（貼妥照片）。

複選鑑定證（貼妥照片）。

標準信封一個，須寫明收件學生姓名、住址、郵遞區號，免貼郵票。

鑑定費 1500 元。

特殊考場服務需求申請表（無則免附）。

低收入戶證明文件（免繳鑑定費用）。

聯絡電話 公：﹙ ﹚ 私：﹙ ﹚ 手機：

家長或監護人簽章 關係

設籍學校 承辦人核章

聯絡電話 分機

附件八

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定 【複選鑑定證】

設籍學校

鑑定證號碼： 號﹙

﹚

姓 名 測驗日期 104 年 12 月 27 日 (星期日)

貼照片處

1.請貼妥最近二吋脫帽半身正 面相片。

2.申請表與初、複選鑑定證請 用相同之相片。

測驗地點

測驗科目

實作評量

監試人員簽章

注意事項：

1.申請時請填寫黑框線內之內容。

2.考生必須攜帶鑑定證、黑色或藍色原子筆、修正帶、2B 鉛筆及橡皮擦應考。

3.考試時請將此證放在桌面左上角。

4.開放查看考場時間：12 月 26 日 15 時~17 時，17 時起封閉考場。

5.考生請著校服並遵守鑑定試場規則。

6.鑑定當日校園內不開放停車。

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定試場規則

一、 測驗時，學生應於進場時間上午 7：50-8：00 進入鑑定試場(陪試人員不得陪同進場)，測驗時間鐘 響後(8：00)即不得入場，測驗時間結束始得出場，違者該科不予計分。

二、 測驗時要攜帶鑑定證，以便查驗。

三、 學生應按照編號入座，在開始作答前應先檢查題本、答案卡、鑑定證及桌面鑑定證號碼四者之號碼 是否相同。如有不同，應即舉手請監試人員處理。

四、 學生除應用文具外，不得攜帶妨害鑑定場秩序、測驗公平性之物品﹙如行動電話、字典、相關電子 產品、手提袋、鉛筆盒等﹚入場，違者該科不予計分。

五、 學生需在答案卡內作答，並不得書寫任何與測驗內容無關之文字及符號，違者則提交英語資優學生 鑑定委員會，並依情節之輕重，予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

六、 學生不得有交談、偷看、抄襲、傳遞、夾帶、頂替或其他舞弊情事，違者則提交英語資優學生鑑定 委員會，並依情節之輕重，予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

七、 測驗時間終了鐘響，學生應即停止作答，違者則提交英語資優學生鑑定委員會，並依情節之輕重，

予以扣分、不記分或取消鑑定資格處分之決議。

八、 學生應依規定時間交卷出場，不得停留或高聲喧嘩、宣讀答案；題本應隨答案卡一併繳回，不得攜 出鑑定試場。並嚴格遵守測驗倫理之規範。

附件九 【管道一、二共用】

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定初、複選團體報名表

註：請各校承辦人依實際七年級學生數之 15%提出申請 (不得因資源班而重複計算)。

承辦人： 單位主管： 校長：

聯絡電話：

PS.本格式為範本，請另下載團體報名表的 Excel 檔

編 號

學校名稱

鑑定證編號 姓名 性別 出生年月日

班別 座號 聯絡電話 備註

區 校名 年 月 日

免填

低收入戶 特殊考場服務需求

文化不利 管道一 管道二

申請總人數 人 申請費總金額 元 全校七年級學生數： 人

附件十

【管道一、二共用】

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請資料 初選審核表

◎編 號：

◎鑑定管道： 參加測驗【管道一】 書面審查【管道二】

◎學生姓名： ◎設籍學校：

項

次 資料內容 審核（本欄由審查人員勾選）

校內初審 收件單位複審 備註 1 特殊需求學生特質檢核表 □具備 □未具備 □具備 □未具備

2 鑑定申請表及鑑定推薦表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 3 英語表現優異具體事蹟資料

（共幾 項） □具備 □未具備 □具備 □未具備 管道二需附 4 初選鑑定證 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 5 標準信封一個(免貼郵票) □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥姓名、地址 6 鑑定費 500 元 □具備 □未具備 □具備 □未具備

7 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附 8 低收入戶證明文件 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附

9 □具備 □未具備 □具備 □未具備

10 □具備 □未具備 □具備 □未具備

11 □具備 □未具備 □具備 □未具備

12 □具備 □未具備 □具備 □未具備

審查結果 □全部具備 □全部具備

□未完整，需補件

審查人員簽章

承辦人簽章 分區鑑定申請學校簽章

◎注意事項：每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整，申請時將繳交資料依「項目次序」排列，請以長尾 夾固定。

學校承辦人：

附件十一

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定申請資料 複選審核表

◎編 號： （由鑑定申請學校填寫）

◎學生姓名： ◎設籍學校：

項

次 資料內容 審核（本欄由審查人員勾選）

校內初審 收件單位複審 備註

1 初選結果通知單 □具備 □未具備 □具備 □未具備 管道一需附 2 書面審查通知單 □具備 □未具備 □具備 □未具備 管道二需附 3 複選申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 4 複選鑑定證 □具備 □未具備 □具備 □未具備 請貼妥相片 5 標準信封一個(免貼郵票) □具備 □未具備 □具備 □未具備 填妥姓名、地址 6 鑑定費 1500 元 □具備 □未具備 □具備 □未具備

7 特殊考場服務需求申請表 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附 8 低收入戶證明文件 □具備 □未具備 □具備 □未具備 無則免附

9 □具備 □未具備 □具備 □未具備

10 □具備 □未具備 □具備 □未具備

11 □具備 □未具備 □具備 □未具備

12 □具備 □未具備 □具備 □未具備

審查結果 □全部具備 □全部具備

□未完整，需補件

審查人員簽章

承辦人簽章 鑑定學校簽章

◎注意事項：每位學生所有繳交資料請以 A4 格式影印彙整，申請時將繳交資料依「項目次序」排列，請以長尾 夾固定。

學校承辦人： （職稱： 聯絡電話： 分機 ）

附件十二 【管道一】

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定複選成績複查申請表 收件編號： 申請日期： 年 月 日

學生姓名 鑑定證

號碼 聯絡電話

聯絡地址

設籍學校承辦人 學校傳真

原登記成績 申請人簽名

複選成績結果通知單 (影本) 正本驗畢發還

受理學校核章

繳複查費 (100 元)

受理學校核章

限時掛號 回郵信封

受理學校核章

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會

---請---沿---線---撕---開--- 桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定初選成績複查申請表 收件編號： 申請日期： 年 月 日

學生姓名 鑑定證

號碼 聯絡電話

聯絡地址

設籍學校承辦人 學校傳真

原登記成績 申請人簽名

初選成績結果通知單 (影本) 正本驗畢發還

受理學校核章

繳複查費 (100 元)

受理學校核章

限時掛號 回郵信封

受理學校核章

桃園市 104 學年度國民中學學術性向英語資優學生鑑定委員會