乳癌術後患者常因肩膀不適或淋巴水腫 影響生活及工作
～奇美醫學中心提供完整復健措施 對「少奶奶族群」有莫大助益
復健科主治醫師 許正澂 物理治療師 黃芷嫣 近年來由於乳房攝影篩檢的推廣，加上各項檢驗技術的精進，大幅推動乳癌治 療的進展，讓患者能早期發現、早期診斷、早期治療。目前乳癌手術以局部腫瘤切 除、術後乳房重建及腋下淋巴結清除為主。
手術之後約有三分之一患者因為腋下淋巴手術造成肩關節活動度不良，症狀與 五十肩類似，亦有部份病人在手術數個月甚至數年後產生淋巴水腫的情形。為避免 上述情形產生，早期的復健治療，包括完整的術前評估衛教、術後立即給予復健訓 練以及長期居家復健療程的教導等，能明顯改善因肩膀不適造成的生活不便。
奇美醫學中心對於乳癌術後復健有完整的措施，包括在乳癌病患準備接受手術 住院時，立即常規性知會復健科給予術前衛教；術後持續性復健介入以及維持期併 發症的預防，如淋巴水腫等，對乳癌術後的「少奶奶族群」亦帶來莫大助益，多年 來一直廣受好評。
對於乳癌手術後的治療可分為三項，一是物理治療，可降低下列常見的術後情 況：(1) 傷口腫脹與疼痛；(2) 手術側的胸壁緊繃感；(3) 肩關節活動度的下降；(4) 患 側上肢無力；(5) 日常活動功能的障礙；(6) 淋巴水腫；(7) 疤痕沾黏問題；(8) 心肺 功能的障礙。二是復健治療，目的是為了能預防或減輕上述症狀，以促進自我照顧 的能力；三是運動治療，其原則如下：
1. 關節運動採漸進式；開始動作要慢，動作幅度由小增大，次數由少變多。
2. 通常需持續練習長達一年以上，才能防止組織沾黏。
若依時間來區分，乳癌手術後的復健介入可分為：
(一)手術進行之前的衛教及建立正確的復健概念
此時期的重點在提供手術前早期活動的必要性介紹，包括呼吸訓練（尤其 腹式呼吸法）的初次教育以避免疼痛及導入術後復健的概念讓病人了解復健訓 練治療的必要性，著重在給予病人術後疼痛的認知與處理。
(二)手術後的住院期間至出院前，計畫性的安排各項復健療程
自恢復室開始至轉送病房到最後出院的期間，概分成術後一至三天、三至 七天的初階運動與七天以上的中階運動等三個階段的復健療程--
第一階段、術後第一天：
1.深呼吸+圓唇式呼吸--每天至少 6 次。
平躺，由鼻子吸氣經胸部到腹部鼓起；保持嘴唇放鬆，以“圓唇式吐氣”方 式，讓氣體經由口緩緩吹出吐氣 4 秒。(由腹腔到胸腔都排空) 。每天 3 次，
每次 5 分鐘。這項動作有助於紓壓、穩定情緒與增加胸壁活動度。
2.手部擺位--減輕傷口腫脹。45 分鐘/次；2-3 次/天。
利用枕頭將患側手臂由上臂至手指墊高(高於心臟位置)，可在此姿勢下做手部 運動。
3.身體旋轉運動--平躺時，手部打開 30 度；膝蓋彎曲下，慢慢轉動雙側膝蓋。
4.手部運動--躺姿/坐姿/站姿。一天可做 2-3 次，每次 15-25 下。
手部做握拳張開運動。 手腕彎曲與伸直運動。
手肘做彎曲與伸直運動。 手心手背翻轉運動。
*可配合漸進式放鬆法:練習用力拉緊肌肉 5 秒後，將肌肉放鬆。
當引流管尚未移除且未拆線前，此時僅在不痛的範圍內活動，且手臂的活動大 約限制在向前及向外張開 30 度，以避免影響引流管的位置。
第二階段、初階運動：
當引流管移除後，但仍未拆線前，此時還是在不痛的範圍內活動，但活動的角
度可增加至約手臂向前及向外張開 90 度。
1.肩部運動：側臥/坐姿/站姿 肩部環繞運動與手往後運動。
2.胸前擴胸運動：躺姿/坐姿/站姿。
雙手平舉，雙手逐漸離開；注意!不可拉傷傷口。
3.肩部外轉/內轉運動：
彎曲雙肘，手肘貼住身體，將手掌交叉再用力打開。
4.輕拍運動：以健側手輕拍患側肢體，從指端至肩頸部。
5.功能性活動：執行日常生活的活動，嘗試自行吃飯、洗臉和梳頭等動作。
若有困難則以健側協助執行。
第三階段、中階運動：
*在拆線後，就可以慢慢地逐漸增加手臂向前及向外舉高至最大角度。傷口組織 會有些微緊繃的感覺，但患側上之不可感到酸痛。
1.手摸肩活動：
雙手先插腰摸頭摸肩放置對側的肩膀放下摸後肩扣背後鈕扣的動 作。
2.上肢前舉運動：臥姿/坐姿/站姿
雙手可抓握毛巾/棒子，再慢慢伸直舉高，高度以不痛為基準。
3.側彎運動:
4.毛巾抽拉運動：左手往下拉右手；右手須放鬆。右手往上拉
(三)出院之後長期復健維持訓練
此時期的重點在於維持肩部關節活動角度，避免關節攣縮及影響生活功能，預 防及處理淋巴水腫的產生，增加肌力與耐力，減輕感覺異常，以及長期心理支持等。
另一個常見問題是淋巴水腫。臨床表現，大致可分為三期：
第一期 凹陷性水腫(pitting edem)：用手指按壓會形成一個凹窩，把手抬高遵守
衛教指示，通常可改善。
第二期 硬化性水腫（brawny edema）：蛋白質堆積，皮下組織纖維化，變得 較硬且厚。
第三期 角化性水腫（weeping edema）：肢體變得很硬很厚，皮膚角質化並長 出 一 些 突 起 物 ， 像 是 大 象 的 皮 膚 一 樣！
其症狀及對身體的影響包括：
A. 水腫的肢體酸痛及腫脹感 B. 感染
C. 因液體的堆積而增加其重量與體積，易導致頸部肌肉酸痛 D. 關節僵硬、活動不便，影響日常生活功能及工作能力 E. 皮膚病變 (角質化、長出疣狀顆粒…)
F. 影響美觀
G. 影響情緒，造成心理上的困擾
H. 極少數人會產生局部淋巴系統惡性肉瘤
個人衛教的基本概念主要教導病人良好的皮膚照顧以及正確肢體擺位（患肢抬 高避免下垂）為主。治療師給予的淋巴按摩引流有兩項，一是淺層的按摩手法，利 用手與皮膚的接觸促進淋巴管收縮，讓淋巴液導向附近有功能的淋巴系統；另一是 輕推手法（stroking），壓力約 20~30mmHg，用遠端累積之淋巴液，以近端推送達 到消腫之目的。
而淋巴引流按摩「淋巴區清空」的動作是在腋下、手肘窩等處，用 2~3 根手指 指腹按壓以順時針方向畫圓；原則為淋巴區清空【近端清空→遠端清空】，輕推引流
【遠端→近端】。按摩施行前後同時可合併使用其他儀器，如低張力彈性包紮、身體 乳液、痱子粉、彈性壓力衣穿戴以及自主肢體收縮訓練等，以期達最大療效。
一般而言，輕度淋巴水腫只需要按時以淋巴引流及皮膚照顧即可達到良好控制
效果；若是第二期以上的水腫，就需要安排一連串密集且多面向的治療，才可達到 預期的療效。
另外，由於早期術後擴胸疼痛與後期胸腔攣縮，再加上長期的靜態生活方式，
乳癌病人多有不同程度的心肺功能障礙，需要給予 2 至 3 個月的有氧運動訓練，如 跑步、騎腳踏車及游泳等，以改善其體適能。
主講者復健科主治醫師許正澂(右一)與復 健科物理治療師黃芷嫣(右二)及其講題
黃芷嫣物理治療師示範乳癌術後胸擴伸展 動作，以增加開刀部位的活動度。
黃芷嫣物理治療師示範當乳癌病人術後產 生淋巴水腫時以去腫脹繃帶療法進行復健
治療
許正澂醫師記者會後接受媒體專訪
