共五頁 第一頁
臺中市立東山高級中學 108 學年度第 1 學期第 3 次代理教師甄選第 1 次招考報名表
【表格自行下載使用，列印時請以 A4 紙張列印】
甄選部別(勾選)： 高中部 國中部
甄選科別(自填)： 准考證號碼：
姓名 出生年月日 年 月 日
照
片 現職機
關學校 身分證字號
服役
情形 □免役 □役畢 □服役中 地址
電話 TEL: 手機：
學 歷
學 校 名 稱 系 科 組 別 起 迄 年 月
大 學 年 月至 年 月
研究所 年 月至 年 月
應 繳 驗 證 件
類 別 證 書 字 號 發 證 日 期 發 證 機 關 備註
□合格教師證書
□師資職前教育課程修 畢證明書
□其他
經 歷 (最近
2 筆)
曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月 曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月
填表人簽章： 填表日期： 年 月 日
共五頁 第二頁
臺中市立東山高級中學 108 學年度第 1 學期第 3 次代理教師甄選第 1 次招考
准考證
臺中市立東山高級中學 108 學年度第 1 學期第 3 次代理教師甄選第 1 次招考日程表
口試、試教：108 年 8 月 20 日（星期二）下午 13：30
項目 時間 地點
報到說明 口 試 、 試 教 前 30 分 鐘
(13:00 以前) A 棟 3 樓教務處
口試、試教 13：30~ 本校指定教室
口試委員簽章
試教委員簽章
注意事項：
一、考試時應攜帶本准考證及國民身分證應試。
二、口試、試教如現場連續唱名三次不到者以棄權論不得入場。
三、口試、試教時間以本校公告為準。
請黏貼最近三個月 二吋半身相片
部別: 科目：
編號：
共五頁 第三頁
委託書
本人因故無法親自報名貴校辦理之 108 學年度代理教師甄選，今委託
先生（小姐）代理報名。
此致
臺中市立東山高級中學
委託人： （簽名或蓋章）
身分證字號：
住址：
電話：
受委託人： （簽名或蓋章）
身分證字號：
住址：
電話：
中 華 民 國 1 0 8 年 月 日
共五頁 第四頁
切 結 書
立切結書人 報名 108 學年度臺中市立東山高級中學 代理教師甄選，如有下列事項發生時，本人同意無條件放棄錄取資格。
一、 無法於規定時間內至本校人事室報到，辦理應聘手續者。
二、 資料有不實等情事者。
三、 經發現有教師法第 14 條及教育人員任用條例第 31 條各款及 33 條情 事之一者。
此 致
臺中市立東山高級中學
立切結書人：
（簽名）身分證字號：
通訊處：
電話：
中 華 民 國 108 年 月 日
共五頁 第五頁
查閱性侵害犯罪加害人登記檔案同意書
本人（ ， 年 月 日生，國民身分證統一編
號： ）為應徵臺中市立東山高級中學代理教師 所需，同意 貴校申請查閱本人有無性侵害犯罪登記檔案資料。
此致
臺中市立東山高級中學
立同意書人： （簽名）
國民身分證 統 一 編 號
