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姓 名 班 級
生 日 民國 年 月 日生 學 號
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(永久地址)
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學業成績 (前一學期)
操行成績 (前一學期)
繳交資料 1.本申請書 2.學生證影本(掃描後貼圖於下印出) 3.成績單正本 4.家境狀況說明
5.清寒程度審核表 6.簡略自傳(述明為何申請及上一年度曾領 過的獎學金)
學生證影本剪貼於申請書
學生證影本剪貼於申請書
審查意見
審查結果
＊本人已詳閱且知悉相關辦法及規定，並據實
填寫及遵守相關規定 申 請 人
( 簽 章)
(相關規定請瀏覽資訊系系網獎學金公告) 申請日期 民國 年 月 日
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