臺中市立大里幼兒園( 分班)109 學年度新生報名登記卡 第一聯：學校留存聯 (第三階段)
編 號 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項
幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審足供證明之文件。
身分證字號 性 別 □男
□女
生 日 年 月 日
現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 父親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名
聯 絡 電 話
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 109 學年 度入幼兒園鑑定安置結果
1. 經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介 輔導之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉 介文件
2. 中度以上身心障礙者子女：政府核
發之身心障礙手冊或證明者 2.輕度身心障礙者子女：政府核發之身心障礙手 冊或證明者
3. 低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者
3. 公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償 提供土地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立 學校編制內教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限 就讀其一親等直系血親所任職之校(園)】(名額 以當年度可招收幼生名額 15%為限)
4. 中低收入戶子女：社政單位列冊有 案並取得證明者
5. 原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者 4. 雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍
謄本 6. 特殊境遇家庭子女：社政單位列冊
有案並取得證明者 5. 幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口 名簿正本或戶籍謄本
（三）一般入園資格及應繳證件（打）
設籍本市之幼兒(幼兒應有合法監護人 設籍同戶)：繳驗戶口名簿或足供證明 之文件
非設籍本市幼兒、非本國籍幼兒：繳驗戶口名簿 或足供證明之文件
審核員簽章
填 表 日 期
109 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
(第三階段)
臺中市立大里幼兒園( 分班)109 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男 □女
※如錄取，108 年 4 月 18 日（六）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當 天未報到者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
