攝護腺腺癌

全文

(1)

攝護腺癌 預防 診斷與治療 攝護腺癌 預防 診斷與治療

蒲永孝 醫師

臺大醫院泌尿部 主任 教授 臺大臨床醫學研究所 醫學博士

臺大管理學院 高階公共管理組碩士

(EMBA)

臺灣楓城泌尿學會 理 長 暨 創會會長

2014 9 21日于 2014

健康 臺大醫院 國 會議廳

(2)

攝護腺腺癌

Andy Grove

英代爾

I ntel

總裁

日本 皇

嚴道博士 董 基金會

李敖

勃·狄尼洛 楊志良

(3)

攝護腺是甚麼? 在哪裡?

一 , 行人殷允芃與作家 龍應 聊 ,龍應 擔心地說她自 身體不舒服, 攝護腺 出了問題, 殷 愣了幾 回問: 攝護腺不是男生 才 的嗎?

隔了幾 ,朋 們在知 畫家 詩人與作家 蔣勳 家講到

,大家 笑龍應 ,蔣勳就坦 招 ,他也沒 高明到哪裡 去,因為他父親之前攝護腺開刀,他去 病, 著父親 脖子 看,怎麼也看不出 開刀痕跡,蔣勳說, 個腺,那個腺的

,不是都長在脖子 嗎? 眾人哄堂大笑

(4)

攝護腺 炎

老 生走出泌尿 診間,對老 婆說:

醫生說: 攝護腺在 炎

老 婆說:

那趕快! 攝護縣 在哪裡? 趕快去領一包鹽

!

(5)

現場來賓

 病 或家屬

 醫護人員 衛生從業人員 醫藥廠商

 學生 研究生

 的粉絲

 路過 吹冷氣 鬧場 丟鞋

(6)

經尿道刮除術 攝護腺 除術

攝護腺手術的比較

(7)

Year

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

C ase N o .

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

Department of Health, ROC

*Standardized to the world population in 2000

4,628

Incidence rate in 2011: 29.7/105

開始上升

灣每 診斷 攝護腺癌 個案數

(8)

醫院 攝護腺癌 申報數

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

2010 2011

C as e N o .

(資料來源: 2011 衛生署癌症 記報告)

(9)

台灣癌症登記 (2008~2010)

12,894 位攝護腺癌病人

診斷時之年齡中位數: 74 歲

死亡時之年齡中位數: 80 歲

0 100 200 300 400 500 600

24 42 46 50 54 58 62 66 70 74 78 82 86 90 94 98 10 2

齡 佈

63%

(10)

灣增長最快的癌症

2011

癌症 記報告

(11)

中 數

18

31%

國人診斷時 攝護腺特異抗原 之

46%

(12)

如何診斷 如何診斷

Bladder PSA

Prostate

肛門指診

磁共振

(MRI)

PSA

經直腸 片

骨骼掃

(13)

早期: 腫瘤仍在攝護腺被膜

中期: 腫瘤 出攝護腺被膜外

晚期: 轉移 淋巴結 骨頭 肺部 肝臟等

腫瘤 期

T1

T2

N1 T3/T4

M1

早期

中期

晚期

35%

40%

25%

(14)

腫瘤細胞 : 葛 森 數

Gleason’s score: 4 ~ 10

eg. 3 + 4 = 7 or 5 + 4 = 9

(15)

攝護腺癌 如何治療?

1.

腫瘤狀況: 期別

(葛 森 數) PSA

2.

預期餘命: 紀 身體狀況 是否 其他疾病 家族壽命

3.

病人意願: 生活品質與生命長 的 捨

1 2

3

(16)

早期 攝護腺癌

早期 攝護腺癌

(organ-confined):

腫瘤仍在被膜

治療

攝護腺 除術

(開刀)

放射線治療

(電療 放療)

冷凍治療

追蹤觀察

(active surveillance or watchful waiting)

海福刀

(不 熟,美國禁 )

預期生命

> 15~20

者, 積極治療

5%

死於攝護腺癌

(17)

http://www.moi.gov.tw/stat/life.aspx

美國男人 (2009)

餘命

0 75.90

60 21.27

65 17.51

70 14.03

71 13.37

72 12.72

73 12.09

74 11.47

75 10.87

76 10.28

77 9.71

78 9.16

79 8.62

80 8.10

81

7.60

82 7.12

83 6.66

84 6.22

http://www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html

灣男人 (2009)

餘命

0 76.01

60 21.39

65 17.68

70 14.27

71 13.64

72 13.03

73 12.44

74 11.86

75 11.30

76 10.76

77 10.23

78 9.73

79 9.24

80 8.77

81

8.32

82 7.90

83 7.49

84 7.10

http://www.moi.gov.tw/stat/life.aspx

預期生命表

灣男人 (2012)

餘命

0 76.43

60 21.53

65 17.76

70 14.29

71 13.64

72 13.01

73 12.39

74 11.80

75 11.23

76 10.67

77 10.14

78 9.63

79 9.14

80 8.66

81

8.21

82 7.79

83 7.38

84 7.01

(18)

除性攝護腺 除術 併 症

 尿失禁

: 手術一 後 5-20% (需穿護墊或尿 )

 勃起 能喪失

:

非神經保留手術:

95%喪失勃起 能

神經保留手術:

30~50%能進行性行為

(19)

放射線治療

體外照射

體 照射

(近接治療 插種治療)

(20)

放射線治療 併 症

 尿失禁

: 5~10%

 勃起 能喪失

: 治療 3

後,

50%

喪失

 放射性直腸炎

(出血): 10%~20%

 放射性膀胱炎

(出血): 5%~10%

 尿道狹窄

: 5~10%

(21)

中期 攝護腺癌

中期 攝護腺癌: 腫瘤 出被膜外

治療

放射線治療

+ 荷爾蒙治療

追蹤觀察

(active surveillance or watchful waiting)

(攝護腺 除術)

(冷凍治療)

預期生命

> 10~15

者, 積極治療

20%

死於攝護腺癌

(22)

晚期 攝護腺癌

晚期 攝護腺: 腫瘤 轉移

治療

荷爾蒙治療

(睪丸 除或打針

藥)

荷爾蒙治療 失效者

學治療

(

健保)

第 線荷爾蒙治療

(

但是無健保)

放射性

(

灣無,僅 臨床試驗)

免疫治療

(

灣無)

標靶治療

(實驗階段)

60%

死於攝護腺癌

(23)

開刀: 尿失禁 勃起 能 礙

放射線治療: 出血性直腸炎 出血性膀胱炎 尿道狹窄

治療造 之併 症

尿失禁

勃起 能 礙

(24)

New Treatment

Disease State

Study

(Patient No.) Control arm Hazard Ratio

比較

(

)

生命延長

(

)

Cabazitaxel

+

prednisone

Post- Docetaxel

TROPIC

(N=755)

Mitoxantrone +

Prednisone

0.70

15.1 vs 12.7

2.4

Abiraterone +

Prednisone

Post- Docetaxel

COU-AA-301

(N=1195)

Placebo +

Prednisone

0.65

14.8 vs 10.9

3.9

Enzalutamide

(MDV3100)

Post- Docetaxel

AFFIRM

(N=1199)

Placebo 0.63

18.4 vs 13.6

4.8

Sipuleucel-T

Minimal symptoms

(before &

after chemo)

IMPACT

(N=512)

Placebo control (sham op)

0.78

25.8 vs 21.7

4.1

Radium 223

Bone only mets (before &

after chemo)

ALSYMPCA

(N=921)

Placebo 0.7

14.9 Vs 11.3

3.6

晚期攝護腺癌 藥

荷爾蒙

免疫

放射藥物

(25)

PSA 追蹤疾病進程 以 PSA 追蹤疾病進程

20 2,000

10

PSA

1,000

早期或中期癌 開刀或放療

死亡

荷爾蒙治療

10~15 3~10

時間

轉移癌

(26)

荷爾蒙治療

(壓抑體 之男性荷爾蒙)

睪丸 除 打荷爾蒙針劑

=

(27)

治療前 治療後

(28)

治療前

治療後 攝護腺癌荷爾蒙治療

1994-01

1994-05

(29)

荷爾蒙治療之副作用

疲倦

骨質疏鬆及骨折

性慾喪失及性 能障礙

貧血

肌肉萎縮

體脂肪增厚、變胖

大腦認知 能變差

糖尿病增

心血管疾病增

(30)

讓專家跌破眼鏡的 勁爆 現 !!

攝護腺癌篩檢: 早期診斷 早期治療?

攝護腺癌 以靠藥物或營養素預防?

 治療比不治療好?

(31)

攝護腺癌的篩檢

個超級大規模研究

 歐洲  是的,攝護腺篩檢 以降 死亡率

!

 美國  不行,攝護腺篩檢不能降 死亡率

!

mortality

N Engl J Med 360;13, 2009 March

美國

7

萬人

N Engl J Med 360;13 2009 march

歐洲

16

萬人

攝護腺癌的篩檢 能 以拯救少數人的生命,但是因為過 的 片, 過份的治療,造 許多人,生活品質的降

!

篩檢

篩檢 不篩檢

不篩檢

(32)

藥預防 攝護腺癌?

默克

(20,000人): 波 卡

安慰劑

(追蹤 7 )

葛蘭素

(10,000人): 適尿

安慰劑

(追蹤 4 )

藥相對於安慰劑:

 

1/4 癌症 生率 (但僅減少

惡性癌症)

  高 惡性癌症

 性 能失調較多

 排尿 能較好

 美國

FDA否決了 適應症申請

(33)

34,887

試者, 為4組,追蹤12 ,觀察攝護腺癌 生率

JAMA 2011; 306: 1549

HR, 1.17

99% CI, 1.004-1.36 P=0.008

癌症

生數 維生素E

+

620

維生素E

+

575

維生素E

+

555

維生素E

+

529

色: 試驗組 灰色: 安慰劑

維生素E 比 安慰劑組 增

17%之 生率

維他命E

最多

最少

(34)

治療 (開刀) 與 不治療 (追蹤觀察) 比較 (美國)

731病人, 均 67

 為治療

(開刀)

與 不治療

(追蹤觀察)

 均追蹤

10

結論: 組之存活無差異

!!

 若

PSA > 10 或中 /高 風險腫瘤

 開刀才 好處

風險者  開刀沒 好處,不治療,活的一樣久

 但是超過65歲以 者,不管風險高 ,開刀與不治療者,活的一樣久

 開刀者

:

較多尿失禁 性 能喪失

!

NEJM 2012; 367: 203-213

總死亡率 攝護腺癌死亡率

P=0.22 P=0.09

(35)

695人 (

均追蹤13

)

 結論

:

開刀比觀察好

 原因

:

歐較多高風險腫瘤,

病人群較 輕

(65歲)

 但是超過65歲以 者,不管 風險為何,開刀沒 好處,

不治療活的一樣久

NEJM 2011; 364: 1708

治療

(開刀)

與 不治療

(追蹤觀察)

比較

(

歐)

6565

<65

<65

攝護腺癌死亡率 總死亡率

(36)

讓專家跌破眼鏡的 勁爆 現 !!

攝護腺癌篩檢: 早期診斷 早期治療?

攝護腺癌 以靠藥物或營養素預防?

 治療比不治療好?

不一定對

!

前為 , 沒

!

不一定對

!

(37)

結論

 大部 攝護腺癌不會 命,專家 以區 命的風險程

 大部 的病人, 經 老,生活品質的考量, 能比多活

2~3

 生活品質的降 ,主要是來自治療

(尿失禁 性 能)

疾病惡

 愈來愈多 , 延長生命 升生活品質

 不要矯枉過 ,完 禁 病人的喜好,如 牛肉

 由於治療方式眾多,不易比較優缺點,病人應多諮詢不 專家意見:

自費或貴的治療不一定好,若醫療方 利益衝突,更應小心

不要聽從媒體或網路,應聽專家的意見

小心老王賣瓜,自賣自誇

自 或家人要參與治療決策

(38)

醫學: 先求無害,再求有益 .

西方醫學鼻祖: 希波克拉提斯

(39)

攝護腺了沒?

(40)

男性骨盆腔的解剖

攝護腺 膀胱 儲精囊

直腸

(41)

經尿道刮除術

(42)

攝護腺特異抗原

Prostate Specific Antigen (PSA)

攝護腺特異抗原

Prostate Specific Antigen (PSA)

醣蛋  抽血偵測

均值為1.0 (超過

4.0

能 攝護腺癌,但不一定會 命)

Adapted from: Brawer, M.K. CA Cancer J Clin 1999; 49:264

PSA

(43)

攝護腺癌死亡率

≧99th percentile

95~99th

3.9%

<0.5%

總死亡率

攝護腺癌 生率

≧99th percentile

95~99th

90~95th 75~90th

50~75th

<50th

≧99th percentile

>

Int J Cancer, 2013 April; 132: 1927

(44)

除手術

儲精囊

輸精管

(45)

2004 Docetaxel approved (Survival) 2003 Zoledronic acid approved

1996 Mitoxantrone approved 1989 Flutamide approved

1985 Leuprolide approved by FDA

1941 Huggins -castration

1. Sipuleucel-T in April 2010 2. Cabazitaxel in June 2010

3. Denosumab in November 2010 4. Abiraterone acetate in April 2011 5. Enzulutamide in October 2012 6. Radium-223 in May 2013

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010-2013

近幾 晚期攝護腺癌 藥大量

數據

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參考文獻

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相關主題 : 攝護腺用藥