臺中榮民總醫院
暨
（請鍵入院外單位）
產官學合作(委外)研究發展計畫書
（請鍵入標題）
（請鍵入執行期間）
臺中榮民總醫院
產官學合作(委外)研究發展計畫書
計畫編號：
計 畫 類 型
醫 療 技 術 研 究發展
醫藥研發
醫療資訊
統計分析
檢驗測試
顧問諮詢
診斷試驗
其他計 畫 名 稱
主 持 人 單位： 電話：
職稱： E-mail：
協 同 主 持 人
單位： 電話：
職稱： E-mail：
研 發 經 費
（新臺幣）
計畫執行期間 自民國 年 月 日 至 民國 年 月 日止 合 作 單 位
負 責 人 聯 絡 人
電話： 傳真： E-mail：
計畫摘要：中文部分
計畫編號：
研發經費
（新臺幣）
項 目 申請金額 核發金額 1.軟體及硬體
2.人員培訓 3.消耗性器材 4.人事費 5.其他 合計 計畫摘要：英文部分
預期成果：
主持人簽章 單位主管意見及簽章
備註：若計畫涉及基因重組、動物試驗、人體試驗、人體研究等項目，請 依相關規定辦理。
四、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究 情況，並請註明重要文獻。
五、研究方法及進行步驟：（研究方法請詳細說明 1.採用之方法 2.採 用本方法之原因 3.預防可能遭遇之困難及解決途徑 4.重要儀器 之配合使用情形）
六、預期完成之工作項目及具體成果：（請列述 1.預期完成之工作項 目 2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻）
六之一、預定進度甘特圖（Gantt Chart）：
1.本表作為進度控制及檢討之依據
2.工作項目：請視計畫性質及需要自行訂定。預定進度以粗線標示其 起訖月份，每月分三旬，如因農業或其他受季節性限制之計畫必需 配合一定之月份者，請在(6)月次(7)欄下註明實際月份，以利審查
。
3.預定進度累計百分比：係為配合追蹤考核作業所需，請視工作性質 就以下因素擇一估計訂定：(1)工作天數(2)經費之分配(3)工作量之 比重(4)擬達成目標之具體數字。
月次
工作 項目
第 月 1
第 月 2
第 月 3
第 月 4
第 月 5
第 月 6
第 月 7
第 月 8
第 月 9
第 10 月
第 月 11
第
12月 備註
七、預算：（請按(1)軟體及硬體(2)人員培訓(3)消耗性器材(4)人事費(5) 其他等項目，分項填寫）
項次 摘 要 數量 單價 總價
八、計畫主持人個人資料
姓名： 出生日期：
單位： 職稱： 電話：
住址：
學歷（學校名稱、主修科系、學位、起訖年月）
經歷（服務機關、部門、職稱、起訖年月）
主持之研究計畫（近三年內主持計畫之名稱、補助機關、起訖年月）
著作（近三年內已發表著作之題目、刊物名稱、起訖頁次、刊物年份，若篇幅 不夠可另紙填寫）
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產官學合作(委外)研究發展成果報告書
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計畫編號：
計 畫 類 型
醫 療 技 術 研 究發展
醫藥研發
醫療資訊
統計分析
檢驗測試
顧問諮詢
診斷試驗
其他計 畫 名 稱
主 持 人 單位： 電話：
職稱： E-mail：
協 同 主 持 人
單位： 電話：
職稱： E-mail：
研 發 經 費
（新臺幣）
計畫執行期間 自民國 年 月 日 至 民國 年 月 日止 合 作 單 位
負 責 人 聯 絡 人
電話： 傳真： E-mail：
計畫成果內容：
計畫編號：
計畫成果內容：(續前頁)
主持人 (簽章)
