臺中榮民總醫院員工心理諮商個人協談預約申請表
案號： 申請日期 年 月 日個 人 基 本 資 料
性 名 性 別 □男 □女
身分證字號 年 齡
來 源 □1 個人來訪 □2 相關單位轉介 婚 姻 狀 況 □1 未婚□2 已婚□3 離婚□4 喪偶 子 女 人 數 □無 □有， 人
服 務 單 位 職 稱
聯 絡 電 話 （O） （H）
（手機）
緊急聯絡人 電 話 期 望 約 談
時 間
第一考慮時間 年 月 日，星期 、 時 分 第二考慮時間 年 月 日，星期 、 時 分 協 談 經 驗 □無 □我大約在 年 月 日曾與專業輔導人員協談過，此為
第 次
問 題 陳 述
問 題
類 型
1.□工作職場問題 2.□生活及心理健康問提 3□心理輔導相關 問題諮詢 4.其他（請簡要說明）
危 機 程 度 1.□輕度 （尚能承受） 2.□中度（干擾日常生活作席） 3.□重度
（嚴重影響生活及他人，須緊急處理）
問 題 陳 述
初 談 員 1.接受安排處理時間： 年 月 日 時 分 2.安排專業輔導員姓名
3.安排時間：1.□第一考慮時間 2.□第二考慮時間 3.□其他 4.個人意見：
初談員簽名：
