附表一 108 年 1 月 1 日修訂
臺中榮民總醫院 醫療器材進用申請表
收件編號：
申 請 日 期 年 月 日 申請單位
品 名 規 格 製造廠/國別
申請品項 英文：
中文：
進用方式 □新增品項 □取代本院現用品項 □與本院現有同類品項並列競標
□與本院現有同類品項並存，理由：
替代現有 健保特材
□可替代現有健保特材，健保碼： ，健保價：
□無替代現有健保特材 品項用途
申請理由
(請申請人詳實說明該品項與同功能品之差異性與臨床必需性，以利評估審查) 申
請 進 用 品 項
試用申請 應檢附「醫療器材進用前或設備驗收前試用申請表」並陳
醫療器材許可證 分級/分類 第 等級/分類：
□健保給付 健保碼 健保價 $ □部份給付
收 費 情
形 □健保不給付
□自費價(預估)$ □健保署申請文號或品項代碼：
□醫院使用耗材(成本由醫院吸收)
□內含於 費用中，該項費用計$
廠商基本資料
公司名稱：
統一編號：
地址：□□□ 聯絡方式
聯絡人：
電話：
傳真：
email：
申 請 單 位 承 辦 單 位 (補 給 室) 批 示
申 請 人
單 位 主 管
應檢附資料：
□1.醫療器材進用前或設備驗收前試用申請表 □5.仿單或產品說明書
□2.醫療器材輸入(製造)許可證 □6.產品報價單及近一年內其他醫院銷貨發票
□3.自費、健保特殊材料給付規定 □7.佐證文件(國內外期刊論文…)、認證資料
□4.醫療器材規格表 □8.申請單位之 EBM 評估檢討會議記錄
