臺中榮民總醫院 員工留職停薪復職申請書
申請日期： 年 月 日
申請人
姓 名 卡 號
服 務 單 位 職 稱
原核定留職停薪之期限及事由
自 年 月 日 起
至 年 月 日 止 共計 年 月 日
□育嬰留職停薪 □延長育嬰留職停薪 □國外進修
□服兵役 □侍親 □國內進修
□擔任公職之配偶赴國外工作或進修隨同出國
□其他 （請檢附原核定留職停薪令(函)影本）
擬申請回職
復薪日期
依 原 核 定
日 期 復 職 自 年 月 日申請回職復薪 提 前
復 職
日 期 原 因
申請於 年 月 日提前回職復薪 復職原因：
備註
1. 公務人員：依據公務人員留職停薪辦法第 7條規定，留職停薪人員，應於期間 屆滿前 20 日內，向服務機關申請復職，並於期限屆滿之次日報到復職。但其 留職停薪原因消失後，應即復職。逾期未復職者，除有不可歸責於當事人之事 由外，視為辭職。
2. 受僱者(勞工)：依育嬰留職停薪實施辦法，申請留職停薪期間因留職停薪原因 消失，應於原因消失之日起 20 日內，向服務機關申請復職，服務機關應於受 理之日起 30 日內通知其復職。逾期未復職者，除有不可歸責於當事人之事由 外，視為辭職。受僱者欲終止勞動契約者，應依勞動基準法之規定辦理。
3. 申請留職停薪依法令規定，除服兵役及育嬰(自費)原因外，留職停薪期間不計 入退休（職）年資，復職後亦不得購買年資，相關福利及保險亦均應依有關法 令之規定辦理。
4. 依醫事人員執業登記及繼續教育辦法相關執業規定，請申請人於復職前逕洽所 轄各類醫師(事)公會及衛生主管機關(04-25265394-3764)辦理復業登記，未辦 理將處新台幣 6,000 至 10 萬元罰鍰，請注意時效避免受罰。
*本人已明瞭上開說明及權益並檢附所需佐證資料，特立切結書簽章：
單位主管 主任秘書 批 示
人事室審查意見
任免組
奉核後，正本逕送人事室後續辦理。
考核組 副院長
資料組
主任
