行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
居家運動訓練措施於改善乳癌病人之睡眠品質、疲憊、及生 活品質之成效--中介效應之測試(3/3)
計畫類別： 個別型計畫
計畫編號： NSC94-2314-B-038-003-
執行期間： 94 年 08 月 01 日至 95 年 07 月 31 日 執行單位： 臺北醫學大學護理學研究所
計畫主持人： 林佳靜
報告類型： 完整報告
處理方式： 本計畫可公開查詢
中 華 民 國 95 年 10 月 31 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫 ■ 成 果 報 告
□期中進度報告
居家運動訓練措施於改善乳癌病人之睡眠品質疲憊及生活品 質之成效－中介效應之測試(3/3)
計畫類別：■ 個別型計畫 □ 整合型計畫 計畫編號：NSC 94－2314－B－038－003－
執行期間：94 年 08 月 01 日至 95 年 07 月 31 日
計畫主持人：林佳靜教授
共同主持人：鄭綺教授、鄒宗山教授、邱仲峰主任 計畫參與人員：
成果報告類型(依經費核定清單規定繳交)：□精簡報告 ■完整報告
本成果報告包括以下應繳交之附件：
□赴國外出差或研習心得報告一份
□赴大陸地區出差或研習心得報告一份
□出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份
□國際合作研究計畫國外研究報告書一份
處理方式：除產學合作研究計畫、提升產業技術及人才培育研究計畫、
列管計畫及下列情形者外，得立即公開查詢
□涉及專利或其他智慧財產權，□一年□二年後可公開查詢 執行單位：台北醫學大學護理學研究所
中 華 民 國 9 5 年 1 0 月 27 日
附件一
一、計畫中文摘要。
關鍵詞：睡眠品質、疲憊、生活品質、居家運動訓練、乳癌
癌症疾病本身與治療所造成的不適症狀會影響癌症病人的生活品質，其中睡眠障礙與 疲憊是癌症治療常見的副作用。近來國外有部分研究分別指出運動訓練可有效地改善癌症 病人的睡眠品質、疲憊及生活品質。然而，國內之相關研究卻相當有限，因此，本計畫將 發展本土化睡眠品質測量工具，並探討居家運動訓練對乳癌病人的睡眠品質、疲憊及生活 品質之成效、以及變項間關係之中介效應。
本研究主要目的為探討居家運動訓練對改善乳癌病患睡眠障礙及及生活品質之成效。
本研究採類實驗法研究設計與前、後測收集資料，以方便取樣於二所區域以上教學醫院之 腫瘤科門診選取符合條件之乳癌病患，將病患依個人意願分配到實驗組及控制組，二組人 數分別為 36 人與 35 人，共計 71 人。控制組病患只接受三次問卷之填寫，實驗組病患則給 予居家運動訓練指導，並接受為期八週居家運動訓練之追蹤及填寫三次問卷。二組病患居 於居家運動訓練前，填寫一次匹茲堡睡眠品質量表及 SF-36 生活品質量表，於第四週後及 第八週後，二組病患均各自再填寫一次匹茲堡睡眠品質量表及 SF-36 生活品質量表，以評 估病患之睡眠品質與生活品質之程度。收集之資料以描述性統計、獨立 t 檢定、配對 t 檢定、
卡方檢定及相關等統計分析。結果發現：(1) 控制組病患在睡眠品質方面，於日間功能障礙 (t= 2.49, p= .02)以及睡眠困擾 (t= 2.17,p= .04) 達統計上顯著差異外，其他次概念均未達統 計上之顯著差異。(2) 實驗組病患在睡眠品質方面，於睡眠時數 (t= -10.19, p＜.00)、睡眠 效率 (t= 4.55, p=＜.00)、睡眠潛伏 (t= 5.24, p=＜.00)、日間功能障礙 (t= 3.60, p=＜.00)、安 眠藥物使用 (t= 4.45, p＜.00)、個人主觀睡眠品質 (t= 7.17, p＜.00)、以及睡眠品質總分 (t=
9.84, p=＜.00) 等，均達統計上之顯著差異。(3) 控制組病患在生活品質方面，各次概念均 未達統計上之顯著差異。(4) 實驗組病患在生活品質方面，於一般健康 (t= 2.42, p= .02)、
精力(t= -3.07, p＜.01)、社會功能 (t= -2.35, p＜.03)、情緒功能對角色扮演之限制 (t= -3.00, p
二、計畫英文摘要。
Keywords: Sleep quality, Fatigue, Quality of life, home-based exercise training program, breast cancer
Cancer and cancer treatment-related symptoms impact quality of life; especially sleep disturbances and caner-related fatigue. Previous studies have demonstrated that low-to-moderate intensity exercise programs have respectively positive effects on cancer patients’
sleep quality, fatigue, and quality of life, but there still lack of comprehensive study. Therefore, the purposes of this study are: (1) to develop the Pittsburgh Sleep Quality Index- Taiwan Form (PSQI-T), (2) to explore the effect of a home-based exercise training program on improving sleep quality, fatigue, and quality of life for breast cancer patients, and (3) to determine the relationships of the three variables and its mediators.
The purpose of this study was to explore the effect of home base exercise training education on sleep disturbance and quality of life in cancer patients. A pre-post test quasi-experimental design was used in this study. A convenience sample from oncology out patient department in two local teaching hospitals was recruited. Patients were assigned to control group, experimental group by themselves. There were 36 participants in the experimental group, and 35 participants in the control group, total 71 participants in this study. The experimental group received home based exercise training education, and the control group were not. The two group’s participants were received 3 times questionnaire, include PSQI＆SF-36 on pre-test、4th week ＆8th week, to measure patient’s sleeping and life quality. Collected information includes descriptive statistics, independent t-test, paired t-test, x2-test and associated statistical analysis.
The result revealed (1) Sleep quality among patients in controlled group had statistical significance in daytime dysfunction (t= 2.49, p=.02) and sleep disturbance (t= 2.17, p=.04);
otherwise was not statistically dignificant. (2) sleeping quality among patients in experimental group had statistical significance in daytime dysfunction in sleep duration (t= -10.19, p＜.01), sleep efficiency (t= 4.55, p=＜.01), sleep latency (t= 5.24, p=＜.01), daytime dysfunction (t=
3.60, p＜.01), and sleep quality (t= 9.84, p＜.01). (3) life quality among patients in controlled group was not statistically significant. (4) life quality among patients in experimental group had statistically significant in general health (t= 2.42, p=.02), vitality (t= -3.07, p＜.00), social function (t=-2.35, p=.03), role-emotional function, role-functioning restriction (t= -3.00, p＜.01), and summary of life quality (t= 2.69, p＜.01) and mental component (t= -3.97, p＜.01).
目 錄
中文摘要………..Ⅰ 英文摘要………..Ⅱ 目錄
一、報告內容
(一) 前言………..1
(二) 研究目的………..2
(三) 文獻探討………..3
(四) 研究方法……….18
(五) 結果與討論……….27
二、參考文獻……….106
一、報告內容
(一) 前言
睡眠障礙在當今社會中是一個相當普遍的問題。在臨床上常可見到病患抱怨「睡眠不 好」、「入睡困難」、「時睡時醒」、「睡不安穩」、「睡的不夠」等，導致白天精神不佳，而影 響到健康狀態、工作效率，甚至造成人際關係、生活品質亦受到干擾。
臨床上睡眠障礙情形在癌症病患亦有相當程度的發生，有研究報告發現，癌症病患因 疼痛強度及日常活動增加，而常有嗜睡、夜眠減少，甚至睡眠品質降低的情形 (Lamberg, 2000)。Savard (2001) 針對 300 位女性乳癌病患的研究報告指出，約有 19%的乳癌病患在接 受放射治療期間有睡眠障礙的情形產生，在這些睡眠障礙病患中，約 95%的病患有慢性的 睡眠障礙，可見睡眠障礙在癌症病患是一個相當普遍且常發生的慢性問題。
Schwartz (1998) 針對 219 位癌症病患運動的調查中指出，規律的運動可以減少病患一 些健康問題，並可降低一些疲憊感及增加能量，而乳癌病患亦較非何杰金氏症的病患更能 從運動中得到利益(Schwartz,1998)。同時，針對乳癌的調查中發現，在接受治療的乳癌病患，
運動可以增加生活品質 (Schwartz, 1998)。
目 前 國 外 的 一 些 研 究 報 告 中 指 出 ， 運 動 可 以 改 善 睡 眠 障 礙 及 憂 鬱 的 情 緒 (David,1985)。而國內亦有藉由運動治療來改善睡眠障礙的研究報告 (朱、方等，1989)，但 是針對癌症病患運動改善睡眠障礙及生活品質方面之研究則較缺乏，再加上病患常因疲憊 或害怕症狀加劇而不敢活動，使身體活動度降低，甚至出現活動無耐力之情形。因此，本 研究之主要目的為探討居家運動訓練指導對改善癌症病患睡眠障礙及生活品質之成效。研 究結果將可瞭解癌症病患的睡眠障礙情況，及居家運動訓練指導對癌症病患睡眠障礙與生 活品質的影響，並進而協助癌症病患改善其睡眠障礙問題與提昇病人之生活品質。
(二) 研究目的
一、 探討乳癌病患之睡眠品質、疲憊及生活品質間之關係，並測試其關係間之中介因 子。
二、研究居家運動訓練對改善乳癌病患之睡眠品質、疲憊及生活品質間之成效，並測 試其中介效應。
(三) 文獻探討
睡眠品質
睡眠是一種生理行為狀態，是人人皆有的現象，在此時身體上的每一器官、系統都 有可能受到影響，因此睡眠品質對於人類健康的影響是可想而知的。在今日文明社 會中，有愈來愈多的內、外在因素影響著我們的睡眠，因此睡眠相關之問題與日俱 增，睡眠品質、睡眠效率隨之降低。長期睡眠品質不佳，會造成白天嗜睡與精神不 濟，影響到工作效率與學習效率，甚至會導致心血管疾病和精神症狀，且增加死亡 率及意外事件(朱、方，1989)。睡眠障礙是癌症病患常見的症狀困擾之一，研究報告 中發現，約 30%-50%的癌症病患有睡眠困難的現象，也有很高的比例(23%-44%)發 現在癌症治療數年(2-5 年)後出現失眠的症狀(Savard & Morin, 2001)，在 Malone 等人 (1994)對 212 位癌症病患所作的調查中發現，大部份的癌症病患有夜晚入睡困難及傾 向於白天睡覺，或整天躺在床上休息的情形。楊、尹(1999)發現除了疼痛(佔 78.6%) 外，噁心、嘔吐與失眠均各佔癌症末期病患不適症狀的 57%。1979 年 Derogatis 等 人(1979)針對 1,579 名癌症病患的處方籤中發現，達 48%的處方籤使用安眠藥，26%
使用抗精神疾病用藥，25%使用抗焦慮劑，而僅有 1%使用抗憂鬱劑；Derogatis 等人 進一步分析用藥原因，得知在所有精神科方面處方用藥中有 44%的用藥原因為睡眠 障礙，其他原因則為噁心嘔吐(25%)、心理困擾(17%)、配合醫療程序(12%)等等 ( Derogatis et al., 1979)。十年後在 Stiefel 等人 (1990)研究 200 位癌症病患的 400 張 處方籤中仍有 44%使用安眠藥(Stiefel et al., 1990)。甚有研究發現，一般癌症病患認 為失眠不像其他的症狀如噁心、疼痛來的明顯困擾，故而病患常把它看作是正常或 暫時的一種反應，而未向醫師報告(Savard & Morin, 2001)，因此可能有更多的癌症 病患有睡眠障礙的困擾。
正常睡眠週期應合乎 24 小時生物節律(Dijk & Lockley, 2002)，依據腦波的型態，
睡眠主要可分成兩種：一種是常態睡眠狀態(orthodox sleep)，也就是所謂的非快速動 眼睡眠狀態(Non-rapid eye movement sleep, NREM sleep)；另一種是異型睡眠狀態 (paradoxical sleep)，也就是所謂的快速動眼睡眠狀態(Rapid eye movement sleep, REM sleep)。NREM 睡眠狀態又可因腦波的變化區分成第一期到第四期由淺至深的睡眠 期，規律的睡眠週期由清醒進入淺眠期(第一、二期)、深眠期(第三、四期)，然後進
入 REM 睡眠狀態，一個睡眠週期約 90 分鐘，一個晚上約出現 4-5 個週期(邱，1999)。
當癌症病患經歷睡眠障礙時，會有失眠、睡眠相關的呼吸困難、在床上時雙腳無法 放鬆、雙腳重覆擺動、多夢、做惡夢、嗜睡、極度疲憊、睡過多、打盹、使用鎮靜 劑和安睡枕頭等現象(Davidson et al., 2002)。導致癌症病患失眠的原因包括疲憊、情 緒改變、疼痛耐受力降低、焦慮(Sheely, 1996)。Owen(1999)針對健康成人與癌症病 患比較睡眠品質的研究報告中指出，癌症病患比健康成年人有有明顯的睡眠品質不 良，且主要為白天功能欠佳，其特徵包括入睡困難、較短或較少的有效睡眠、安眠 藥物的使用增加，而認為引起癌症病患失眠可能的因素為：癌症相關之壓力所導致 的症狀、與癌症相關的症狀(如疼痛、疲憊、治療的副作用)。Yoshida(2001)的研究發 現，癌症病患在接受干擾素治療時，一般會產生失眠、焦慮及疲憊等副作用，造成 失眠的原因為心、肺、肝臟的毒性，急、慢性移植物抗宿主反應(Graft vs Host Reaction, GVHR)，以及感染的合併症。另外，乳癌病患常使用的荷爾蒙療法─Tamoxifen 亦 會導致睡眠障礙(Mourits et al., 2001)。癌症病患身體部份或全身的疼痛，會使身體處 於緊張的壓力狀態而無法鬆弛，或因為心理、情緒上的困擾也會導致患者的睡眠紊 亂 (楊、尹，1999)。這些症狀不僅造成身體的不適與困擾，更使個人的尊嚴受損，
並有失控的無力感(劉等，1995；楊、尹等，1999)。
睡眠是人類存在所不可避免的，是良好生活品質的一部份，充足的睡眠可以促進 健康與增進舒適感，並且能增加組織修復、提昇免疫力、促進心理功能良好狀態 (Sheely, 1996)。研究指出癌症病患無論在任何地點均可能出現失眠問題，且癌症病 患常因疾病本身與癌症治療所帶來的副作用而導致失眠(Sheely, 1996)，故在照護癌 症病患時，如何改善並增進癌症病患的失眠問題，是醫護人員應多加努力的方向。
然而，在過去的研究使用各種不同的方法呈現癌症病患的睡眠品質(Fortner et al., 2002)，例如：症狀評估量表(Symptom Assessment Scales, SAS) (Mock et al., 1997)、
症狀困擾量表(Symptom Distress Scale, SDS) (Knobf, 1986)、一般研究問卷或是客觀
Snyder-Halpern Sleep Scale (Sheely, 1996)、匹茲堡睡眠品質量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) (Carpenter & Andrykowski, 1998; Alley, 2000; Fortner et al., 2000)。以上多數的測量工具並未建立良好的信效度，且並非專一描述睡眠因子與定 義睡眠障礙(Fortner et al., 2002)。因此，本研究引用匹茲堡睡眠品質評估之測量工具 (Pittsburgh Sleep Quality Index) (Buysse et al., 1989)，PSQI 原本是設計以臨床族群為 對象，有效地測量睡眠品質和影響睡眠品質的睡眠障礙(Buysse et al., 1989)。依據該 量表作者認為，PSQI 能夠（1）藉由評估睡眠的質與量可確認一個月的睡眠機能障 礙週期；（2）計算單一或整體的得分可呈現睡眠問題的數量與嚴重度(Buysse et al., 1989)。PSQI 總共包含 19 個項目可得知整體睡眠品質分數，可分類為 7 個構成要素 為：睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠長度、平日的睡眠效率、睡眠障礙、使用安眠藥 物以及白天功能障礙；各個項目及構成要素分數所代表的範疇之設計是讓醫療人員 評估個案主訴的睡眠困擾。PSQI 各項目使用不同的答題類別，包括有：平常上床睡 覺時間、平常睡醒時間、實際睡眠時數、睡著所需花費的時間等等，以及其它採用 Likert 強迫計分方式；經由 52 位健康受測者與 96 位有睡眠問題的個案所收集的資 料，以心理測定法建構 PSQI (Buysse et al., 1989)。本研究並將測驗其本土化之信效 度，以做為未來研究及臨床之重要工具。
疲憊
疲 憊 (fatigue) 亦 是 癌 症 病 患 一 項 常 見 的 症 狀 困 擾(Richardson, 1995; Stein et al.,1998)，超過 75%接受化學治療或是放射線治療的癌症病患覺得疲勞與虛弱感 (Winningham et al., 1994; Smets et al., 1996)，在乳癌患者的族群中，有 99%的病患在 接受化學治療或是放射線治療的療程中感到疲憊，且有超過 60%的疲憊程度為中度 至重度(Blesch et al., 1991; Irvine et al., 1994)，即使完成療程，仍有乳癌病患感到疲憊 (Dow et al., 1996; Ferrell et al., 1996; Ganz et al., 1996; Goldstein et al., 2000)。但疲憊是 非特異性與多層面的概念，目前尚未有一致公認的疲憊定義(Glaus, 1998)，而病患所 描述疲憊狀態有：減低力量與執行力、疲勞、虛弱、缺乏能量、昏沉、憂鬱、注意 力分散、缺乏動力與嗜睡(Winningham et al., 1994; Glaus, 1998)。
癌症病患因疾病本身及癌症之治療，導致其有許多不適之症狀，例如疼痛、失 眠、噁心、嘔吐，這些均會導致病患產生疲憊感(Dilhuydy, 2001)；Ancoli-Israel et al.
(2001)進一步將疲憊的導因分為四項：（一）生理因素：如貧血、營養不足、內分泌 異常、疼痛等；（二）心理因素：如憂鬱、焦慮、壓力等，但其與疲憊的因果關係仍 釐清；（三）社會文化因素：如教育、社會經濟地位等；（四）時間生物節律因素：
睡眠、生物週期等。另外癌症相關的治療：化學治療、放射線治療、骨髓移植、生 物療法、或手術等都同樣會引起癌症患者的疲憊問題(Mendoza et al., 1999; Nail &
Winningham, 1993; NCCN, 2001; Winningham, 1996; Wolfe, 2000)。當癌症患者長期處 在疲憊的狀態之下，會因能量的過度耗竭，使癌症患者的身體活動度下降而會影響 病患的日常生活與生活品質(Richardson, 1995; Visser, & Smets, 1998)，也常是中止病 患治療的原因之一(Winningham et al., 1994)。
然而，儘管疲憊症狀是癌症患者最痛苦的一個症狀，但是醫師與護士很少把焦 點放在這裡，而且除非醫師與護士提醒，否則癌症患者和照顧者也很少主動去描述 癌症患者的疲憊症狀(NCCN, 2001; Wolfe, 2000)，甚至常只是從醫療護理人員的角度 作一般性的評估，而未以癌症患者實際的疲憊經驗來評估癌症患者真正的疲憊嚴重 程度(Wu & McSweeney, 2001)。
因疲憊定義不明且難以準確測量，Richardson (1995)認為過去多數的測量工具無 良好之效度，而且常是單一疲憊問題放入概括性的工具中；Stone 等人(1998)將疲憊 問卷分為兩大部分：單一層面疲憊量表與多層面疲憊量表（包含二到五個層面），顯 示出多位學者針對測量疲憊持分歧的看法。為了幫助癌症患者能夠有效的處理他的 疲憊問題，護理人員必須獲得有關癌症患者每天疲憊症狀的型態與治療期間疲憊症 狀的變化之相關訊息(Nail, & Winningham, 1993)。以一個數位來代表癌症患者目前癌 症症狀困擾的嚴重程度有助於顯示癌症患者生活品質的指標，而且在癌症醫療照護
研究中是可以跨越國際文化差異的不同。而本研究引用由美國安德森癌症中心的疼 痛研究團隊仿效簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory, BPI)的發展步驟所研發出的簡明 疲憊量表(Brief Fatigue Inventory, BFI) (Mendoza et al., 1999)，即是具有及符合以上的 優點、特色與需求之評估量表。
生活品質
生活品質(Quality of life, QOL)是一個觀念或概念，經常在各種場合被提及。但 到目前為止，對於生活品質並沒有一個完美的定義(梁等，1997)。生活品質的概念最 早可追溯到哲學家亞里斯多德的年代，他認為幸福是一種靈魂得到滿足的狀態，是 上帝賜予的福祉，幸福的人可以生活的很好，而且做的很好，也就是說幸福的人事 事順利，且生活過的很好，如此即可稱為有較佳的生活品質(Zhan, 1992)。生活品質 在不同的族群有不同的意義，曾被解釋為對生活的滿意度、自尊、生理與心理的安 適(well-being)、健康、快樂、調適、生命價值、人際關係與社會參與等功能狀態(Wish, 1986; Burckhardt, 1985)。Wang 等人 (1998)指出生活品質是多層面的一個概念，是個 人在生活中，對生理、社會、情緒的需求，感到滿意與快樂的一個主觀的感受。Ferrans 與 Powers (1985)亦提出生活品質是一種幸福、安寧、及對生活的滿意度，可由身體 功能、心理與靈性、社會經濟與家庭等四個層面來探討：（一）身體功能：包括活動 層次、身體症狀、性生活、照顧責任的能力、休閒活動的參與；（二）心理與靈性：
包括對生活的滿意度、生活目標的達成、對自己生活的控制、內心情感的表現、個 人對信仰及自我外觀的看法；（三）社會經濟：包括工作、教育、收入、家人、鄰居、
社會生活、社會支持；（四）家庭：包括夫妻之間的關係、與小孩之間的關係。Calman (1984)認為生活品質是對個人現存的生活型態、過去的生活經驗、對未來的期望與志 向的描述及評量。故生活品質是一個複雜且抽象的概念，且其測量應是多層面的、
主觀的 (Muldoon, et al., 1998; Schipper, 1992)，不同領域之專家對生活品質有不同的 看法，而生活品質的定義也受到個人文化、道德、宗教信仰之影響而有不同之標準 (Ferrans & Powers, 1985; Zhan, 1992)，所以評估生活品質的角度也有所不同。一般來
說，健康相關的生活品質包含受測者所認為患者的正向和負向層面的症狀：生理、
情緒、社會、認知功能、疾病症狀和治療的副作用(Leplege & Hunt, 1997)。
癌症是一個嚴重影響健康的問題，因為伴隨著其而來的是令人困擾的不適症狀 及治療的副作用。同時，以往的癌症多重治療方式著重在延長病患的存活率，而現 今的醫療則著重在生活品質的維持與提昇(Bottomley, 2002)，甚至將生活品質當作是 醫療與護理成效的一個重要指標(Kouroukis & Meyer, 2001)。病患的生活品質測量結 果，可用來比較接受不同治療之病患，其所獲得的健康與生活型態，並可做為治療 優先順序的一個指引，故必需先要有可確認評值效果的工具(孫，1998)。Kong and Gandhi (1997) 回顧 1966 年至 1995 年之間使用健康相關的生活品質工具共 265 篇文 章，發現僅有 23%呈現足夠的信度，21%呈現足夠的效度。而目前在腫瘤領域常使 用的生活品質測量工具有(Bottomley, 2002)：Short Form-36 Health Survey (SF-36)、
European Organisation for the Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 (EORTC QLQ-C30) 、 Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) 、 Visual Analogue Scale-Cancer (VAS-C)、Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS)、
Profile of Mood States (POMS)、Rotterdam Symptom Checklist (RSCL)。本研究引用 SF-36 健康評估量表(Short Form-36 Health Survey, SF-36) (Ware & Sherbourne, 1992) 針對乳癌病患的健康相關生活品質測量八大健康狀況概念，主要可分為生理與心理 兩大層面，以做為運動對睡眠和疲憊中介效應的結果指標。
睡眠品質、疲憊、生活品質之相關性
雖然睡眠和疲憊量表常做為比較，但疲憊和客觀測量睡眠的質與量之間的關係 仍難以介定 (Richardson, 1998)。若由 24 小時生物節律觀點回顧睡眠障礙與疲憊兩 個變項之文獻可得知：睡眠會被內在生物節律所影響，包括有：血漿退黑激素分泌
分泌週期並無相關性(Williams et al., 1996; Hamilos et al., 2001)，但借由客觀儀器測量 得知的活動記錄(Actigraphy)顯示出疲憊與睡眠─清醒週期有相關性(Roscoe et al., 2002)：疲憊與白天活動呈負相關，且與夜晚睡不著呈正相關(Kripke et al., 1978;
Taphoorn et al., 1993)。另外，就心理層面而言，Broeckel 等人(1998)曾探討疲憊、憂 鬱、更年期症狀、睡眠品質差與白天嗜睡等因素的相關性，然因果關係尚無法確認。
不論是主觀或客觀的測量結果皆顯示睡眠品質與生活品質習習相關(Jean-Louis et al., 2000)。在 Fortner 等人(2002)的研究得知，睡眠障礙的乳癌病人因為生理問題、
疼痛、日常生活較少的活力與動能、及心理困擾等導致較低的活動功能，同時有些 睡眠障礙的乳癌病人有較低的社交功能；因情緒困擾的睡眠障礙的也會限制日常生 活工作的進行。另外，Redeker(2000)針對 263 位接受化學治療的病患的研究報告中 指出，病患接受化學治療時，常會出現失眠、疲憊、憂鬱及焦慮，而其生活品質則 相對會受到影響。疲憊也是影響生活品質的因素之一，在慢性疲憊症候群的個案發 現他們的健康和功能層面的生活品質較差(Anderson & Ferrans, 1997)。Buchwald 等人 (1996)針對慢性疲憊症候群、重度憂鬱症、急性感染性單核白血球增多症、及健康成 人四個族群研究其生活品質，發現慢性疲憊症候群在生理功能、角色功能、社會功 能、一般健康狀況和疼痛等次量表之得分最低。Schweitzer 等人(1995)更強調疲憊病 人會出現社交隔離且失去角色功能。雖然睡眠障礙與疲憊的關係尚未明朗，但因此 兩者同時會使癌症病患的生活品質降低，目前未有研究探討睡眠品質為疲憊與生活 品質之中介因子及疲憊為睡眠品質與生活品質之中介因子，故本研究將測量生活品 質的中介因子，也就是說將多層面的生活品質概括地包括此兩者概念在內。
運動訓練
台灣在過去四十餘年來，國民平均餘命不斷增加，然而壽命的延長，並不代表 生活品質的提昇(高、黃，2000)。文獻指出，許多成年人因不健康的生活型態，如缺 乏運動、不良的飲食習慣等，而導致慢性疾病(Paffenbarger & Lee, 1996)，Marcus 等 人(2000)指出，運動可以達到健康促進的目的，故運動是屬於健康行為之一，反之，
運動不足就屬不良的健康行為；實踐規律運動有益身體健康，這已被眾多文獻所證 實(Marcus et al., 2000)，因此，運動在成年人的生活型態中尤其重要，因為運動能延 長壽命，並改善生活品質(Paffenbarger & Lee,1996)，而不運動不僅會加速老化，而 且對骨質密度有負面的效果(高、黃，2000)。研究也證實運動可以預防慢性疾病、增 進心理健康、提昇生活品質，而這些生活品質的改善與參與運動的時間有關(Rejectski, et al.,1996)。宋(2000)表示，運動訓練可以降低患者呼吸困難的情形、增加活動耐受 力、提高生活品質、及降低心理、社會方面的壓力。
規律的運動與許多疾病的預防密不可分。Berlin 與 Colditz (1990)的研究顯示，
靜態生活型態的人，其罹患心血管疾病死亡的機率為規律運動的人之 1.9 倍；除了 心臟病之外，規律的運動亦普遍被運用在其他慢性病之預防與治療上，包括糖尿病、
高血壓、肥胖、癌症、高血脂等(鄭，1997)。一般而言，規律運動對身體健康的益處 分別敘述如下(鄭，1997)：
(一)降低心臟病的危險因子：規律的運動可以減輕病患體重、降低三酸甘油脂、增加 高密度脂蛋白、改善胰島素接受器的敏感度。因此，可有效的降低心臟病危險因 子，達到預防心臟病發生的目的。
(二)增進心肺功能：許多研究發現，運動可以有效降低患者休息狀態與運動時之心跳 數和收縮壓。Leon 等人(1990)表示，運動訓練可以增進冠狀動脈疾病患者之最大 攝氧量約 11%至 56%不等。故運動訓練可以有效的改善病人的活動及運動耐力。
(三)加強周邊組織對氧的利用：運動訓練可以使周邊肌肉組織對氧氣使用能力增加，
因而能改善病患的心肺功能。運動對周邊肌肉組織的影響包括增加周邊肌肉組織 內粒腺體的數目和大小、肌肉肝糖之儲存、游離脂肪的應用、以及動靜脈血氧濃 度差，故而可以改善肌肉對氧氣的使用率，並增加活動耐力。
(四)改善心理健康：運動有抗焦慮、憂鬱之作用，近年來發現焦慮、憂鬱程度較高之 患者，運動訓練後，病患之抗焦慮、憂鬱作用十分顯著(Lewin et al., 1992)。
exercise)是大肌肉群做規律的等張收縮，是一種耐力訓練(endurance training)，可有 效的增進心肺功能。有氧運動包括游泳、步行、跑步、騎腳踏車、爬山、體操、舞 蹈(如土風舞、交際舞)、有氧舞蹈、中國武術(如太極拳、外丹功等)、網球、桌球、
及羽毛球等(鄭，1997；高、黃，2000)。無氧運動(anaerobic exercise, strength training) 為小肌肉群的等長收縮，主要運動項目包括舉重、拉力訓練等。無氧運動對肌肉訓 練較有助益，但對心肺功能的改善則十分有限(鄭，1997)。運動型式的設計一般以大 肌肉群及與日常生活相關之動作為主，針對下肢運動較常採用走路、爬樓梯、固定 式腳踏車、與跑步機等之運動，其中以跑步機與走路使用到的肌肉群最大(ATS, 1995)。
(二)運動時間：運動時間的多寡，對健康的利益有直接的影響(高、黃，2000)。依 據 ACSM(2000)的建議，每次運動的時間最少需持續 20-30 分鐘，如此方能達到 運動的效果。Blair 等人(1992)認為運動的健康利益因分不同等級，而不能以二分 法(有運動或無運動)來評定健康的利益之有無，同時並強調中度運動的優點，建 議每天累積 30 分鐘的步行 (或相同能量的消耗)，即能獲得臨床上顯著的健康利 益。運動的健康利益隨運動量的增加而增加，即運動量愈多，愈能獲得健康的利 益(高、黃，2000)。
(三)運動強度：運動強度的最佳指標為心跳數目。運動強度愈強，則心跳數愈高(鄭，
1997)。一般執行跑步機運動訓練時，其運動強度可以用心跳速率、工作量及自 覺費力程度來計算。
1.心跳速率：以心跳作為運動強度之設定有三種方式：
(1)以運動測試達到最大強度時之心跳( % HRmax)。
(2)採用 THR(Target Heart Rate)=HRrest+ % (HRmax–HRrest)。
(3)以年齡預估心跳速率% HRmax= % ( 220 –年齡)。
雖然運動強度與運動成效成正比，但運動傷害亦隨之增加，故一般建議運 動的強度以最大心跳數之 60%至 80%為宜(鄭，1997)。也有專家建議，運動 強度可以 Borg(1982)所發展的費力程度量表來評估，因為此量表之數值可以 有效的反應出心跳數(鄭，1997)。一般有氧運動時，費力指數應介於 13 至 15
之間(鄭，1997)。
2.工作量：以運動測試得到最大運動量時，跑步機的斜度和速度作為預估 VO2max值，再將 VO2max/ 3.5 作為運動訓練時運動強度的標準。
3.自覺費力程度(RPE)：為一個 6~20 分之序位量表，廣泛的被使用來測量個案 在運動測試中費力的程度。當 RPE 值在 12-13 間，個案之費力程度為中 度，當 RPE 值在 14-16，表示個案之費力程度為重度(Covey et al., 1999)。
(四)運動頻率：一般運動頻率建議以每週 3~5 次為宜(ACSM, 2000)，每次運動到足 以出汗為宜，且研究報告顯示一週訓練三次以上較能達到運動的效果。
運動對身體健康的益處及其必要性已眾所皆知，許多醫療人員會建議病患能規 律的執行運動訓練，以達到預防及治療疾病的目的，但因國內目前具有運動訓練中 心之醫療院所並不多，對絕大多數的病患而言，運動訓練必需在醫院以外的地方執 行，因此，居家運動訓練指導就顯得極為重要。護理人員在指導患者居家運動時，
應明確告知應從事哪一類活動，多久做一次，一次持續多久時間，以及運動的強度 為何，並需為病患設計一套完整的運動處方，以便病患能夠安全的在家中執行運動 訓練。完整的運動處方應包括暖身運動 5-10 分鐘、有氧運動 30-40 分鐘、冷卻運動 5-10 分鐘(鄭，1997)。
(一) 暖身運動：暖身運動的目的在啟動心肺、肌肉組織，加強氧氣的運輸和利用，
並可疏通筋骨以預防運動傷害，是有氧運動前必備的準備工作。暖身運動包括拉 筋運動、柔軟體操、或慢走(鄭，1997)。
(二)有氧運動：有氧運動最主要的目的在增進心肺功能和削弱心臟病的危險因子。執 行有氧運動時，需考慮運動種類、強度、時間、頻率等四項因素(鄭，1997)。快 走是心臟病病患居家運動最適合的方式之一，因此項運動不需要任何器材，亦不 需經過學習即可執行的運動。快走時為達到一定的運動強度，必須要監測心跳數 是否達到最高心跳值的百分之六十至八十之間，或費力指數介於 13-15 之間因心
助於運動後體內代謝物質(乳酸)的排除與代謝(鄭，1997)。冷卻運動包括拉筋運動、柔軟 體操、或慢走(鄭，1997)。
護理人員在指導病患居家運動時，除了需為病患設計一套完整的運動處方外，同時應衛 教病患運動時如何自我監控及注意事項，以確保運動成效及預防運動傷害(鄭，1997)。
(一)自我監控：
1. 病患需學習自我測量脈搏，以達到自我監控的目的。一般患者較易測量到脈搏的 部位為頸動脈及撓動脈，由於測量時運動強度減緩，心跳亦隨之下降，因此，可教 導病患測量十秒鐘的心跳數再乘以六，即得一分鐘之心跳數，計算心跳時需從“零”
開始算起(鄭，1997)。脈搏測量的時間應包括運動前(休息狀態)、運動時(固定間隔時 間皆需測量一次)、和運動後(恢復期) (鄭，1997)。
2.若運動前測量脈搏已超過 100 次/分鐘，且病患有不適主訴，則應教導暫停當日的運 動。運動時若脈搏低於所設定的心跳範圍，表示運動強度不足，需增快步行速度;若 運動時脈搏高於所設定的心跳範圍，表示運動強度太強，需減緩步行速度(鄭，1997)。
3.護理人員應告知病患，運動訓練時可能出現的費力症狀。當運動時或運動後出現下 列症狀時，包括胸悶不適、頸肩手臂或下顎有壓迫感或灼熱感、頭暈、昏眩、噁心、
嘔吐、冒冷汗、呼吸困難等症狀，應立即停止運動(鄭，1997)。
4.一般在運動後十分鐘內，心跳數應可恢復到休息時的心跳數，若持續居高不下並感 到不舒適，則應立即就醫治療(鄭，1997)。
(二)居家運動時之注意事項(鄭，1997)：
1.避免於太冷或太熱的環境下運動，以避免降低運動耐力。
2.避免於飯後兩小時內或飯前二十分鐘運動。
3.運動前中後，需補充足夠的水份，以防止脫水。
4.穿著輕便寬鬆的衣服以及適合的鞋子運動。
5.避免在不平滑的地面運動，以避免造成運動傷害。
6.夜晚運動時應穿著鮮明或可以反光的衣服，以防止意外的產生。
由上述文獻得知，運動訓練對病患來說是極為重要的，尤其是養成規律的運動習慣，更 是現今醫療服務團隊極需積極努力的方向。因為規律的運動習慣，不僅能增加抵抗力及活 力，更能預防許多慢性疾病的發生，進而提昇病患的生活品質。雖然，藉由規律的運動訓
練可以改善許多的身體問題，但由於大部份的醫療院所並沒有適當的場地來提供病患運 動，因此，居家型式的運動訓練也就顯得隔外重要。病患如能在自家中執行運動訓練來改 善身體狀況，一來，可以不受運動環境改變持之以恆的運動，而且可以節省許多開銷，如 運動場地及往返車資。故當今醫療團隊應將居家運動訓練的觀念廣為推展，讓更多的人群 能夠受惠。
運動訓練對睡眠品質之影響
有學者認為規律的運動可以增加慢波睡眠(slow wave sleep, SWS)、減少白天過度思 睡、快速動眼睡眠(rapid eye movement sleep, REM sleep)、及減低入睡時間、整合睡眠成單 一期間，進而改善睡眠品質，因此藉由運動來改善睡眠品質，不失為輔助治療睡眠相關問 題之可行方法(朱、方，1989)。Kubitz 等人(1996)針對急、慢性運動對睡眠的影響所做的一 篇 Meta-analysis 中發現，有 1/3 的人覺得運動對睡眠品質有正向的影響，約 20%的人覺得 運動後睡眠更深沉及更酣睡；有運動的人比沒有運動的人，不僅能很快入睡，而且睡眠時 間更長更深沉；而平日有規律運動的人比沒有規律運動的人不僅能很快入睡，而且睡眠時 間更長更深沉(Kubitz et al., 1996)。陳(1994)的研究報告亦指出休閒活動、運動項目總數及 總時數愈多，由研究報告可以發現，規律的運動對於身體功能的提昇及失眠狀況的改善確 實能有所助益,故規律的運動對失眠患者來說確實有其必要性。
運動訓練對改善睡眠的機轉為，正常人在睡眠時，其體溫會明顯下降，而失眠患者體溫 下降則較不明顯。患者可藉由運動使睡前體溫上昇，等到睡眠時體溫會有代償性的下降而 達到降溫的效果(洪、梁，1997)。人類的核心體溫在一天中持續的改變，下午核心體溫昇高，
在入睡後幾個小時逐漸下降至最低溫，失眠患者在睡前五至六小時運動二十分鐘，有助於 延長熟睡的時間(陳，1998)。另一篇研究報告(Greenberg et al., 1995)亦指出運動可以使身體 和腦部溫度上升，並影響後來的睡眠階段，增加對慢波的需求，以降低腦部溫度有助於下 視丘對夜間睡眠溫度的調整。研究指出於晨間運動對夜間睡眠階段的效果較低(Greenberg et
降低，而使睡眠更好。此外，血漿退黑激素(melatonin)可能也是影響運動與睡眠之因素之一，
血漿退黑激素(melatonin)是松果體中合成的荷爾蒙，其合成與分泌受到晝夜長短的控制，通 常在夜間分泌增加，而在清晨後分泌降低(楊等，1997)。研究發現血漿退黑激素與思睡有關，
其可抑制身體核心體溫上昇，進而降低入睡時間，增加睡眠總時數和睡眠效率，改變睡眠 結構，進而改善睡眠品質(Zhdanova et al., 1996)。洪、梁(1997)提出，在傍晚時分從事規律 的運動似乎能促進睡眠，但此種效果可能要經過數週才能顯現出來，非持續性的劇烈運動，
則對睡眠較少有幫助。Guilleminault 等人(1995)針對身心性失眠者於晚餐前，亦即夜晚睡眠 前 5~6 小時進行中等強度的運動，可使睡眠總時數增加、睡眠潛伏期縮短、平均覺醒次數 降低。然而晚上運動或額外的熱負載，則很可能產生睡眠的紊亂(鄭，1997)。
運動對疲憊之影響
在 1980 年代之前，癌症病患若反應感到疲憊，醫療人員通常建議多休息與避免身體勞 累，但此建議僅是因運動可能會導致疲憊、呼吸短促和心跳過速等症狀的經驗之談，因此 限制費力活動僅能止於減輕不適感(Dimeo, 2001; Winningham, 2001)，然而，相反地，過多 的臥床休息和不活動會使肌肉消耗、減少心肺功能和疲憊感(Galantino, 1995)，不同於一般 建議病患多休息，運動是一項可以預防病患經歷癌症治療相關的疲憊感的措施(MacVicar &
Winningham, 1986; Winningham et al., 1994)，甚至可以增加肌肉塊、血液容積、增加肺活量 與血氧循環、增加心臟潛能以及提高肌肉酵素氧合濃度，而因生理功能的改善更可加強病 患的控制感、自尊與獨立，所以運動亦可增進心理與社會功能(Winningham, 2001)。
Winningham 等人(1986)最早確認運動措施對於癌症病患的疲憊有效果，他們發現週期性的 復健計劃可增加接受化學治療的乳癌病患的運動耐受度與增進功能限度。其後的研究更進 一步指出，在接受化學治療的乳癌患者中，運動可減低情緒障礙、減少身體不適之主訴、
減少體重與體脂肪比例與增進身體活動限度(MacVicar et al., 1989; Winningham et al., 1989)。Pinto 和 Maruyama (1999)亦認為運動可改善乳癌病患的生理與情緒兩大層面，例 如：心理困擾、體重增加、疲憊、身體心像改變等問題。除乳癌病患之外，每天 30 分鐘腳 踏車運動亦可增進接受骨髓移植後病患的身體活動功能(Dimeo et al., 1996)以及使接受周邊 幹細胞移植與高劑量化學治療的癌症住院病患減低疲憊感(Dimeo et al., 1999)。
為了建立運動的可預測性，Winningham 等人(1986)建議應考慮六個變項：（一）病患的
原始狀態(initial status, S)；（二）活動的種類(type, T)；（三）活動的強度(intensity, I)；（四）
活動的頻率(frequency, F)；（五）活動的時間長度(duration, D)；（六）活動的進程(progression, P)。研究中若未呈現上述六項與運動相關的變項(STIFDP)，則將使研究缺乏有效控制與可 預測性(Winningham et al., 1986)。
雖然運動對減低癌症相關的疲憊有良好的成效，但此有效能的運動措施仍可能有某些 危險性存在，病患應篩檢是否有合乎標準的心肺功能危險因子，以及疾病和治療相關的危 險因子，而運動措施因就個案的情況做適度的修正(Winningham et al., 1986; American College of Sports Medicine Position Stand, 1998)。此外，心、肺與神經損傷的現存或潛在的 病史也應考慮在運動計劃之內(Winningham, 2001)，在希望成功地改善癌症病患疲憊感之 際，安全的運動亦是成敗關鍵。
運動對生活品質之影響
一項研究指出，女性每週 3 天或更多天之中,至少運動 90 分鐘,可以明顯的降低疲憊及情 緒障礙情形，並且可提高活動功能及有較好的生活品質(Mock et al., 2001)。同時運動也能明 顯的改善與癌症相關之免疫系統之功能(Fairey et al., 2002)。李(2000)指出生活品質是個人在 其所處的社會中對其需求的滿意程度，而運動可以幫助人們達到各種需求的滿足，可導致 人們積極的生活方式與改善生活品質。Laforge 等人(1999)曾以 SF-36 生活品質量表對 1,387 位個案作分析，結果發現運動階段與自我報告之健康相關的生活品質有關，有從事規律運 動的，有較高的健康相關的生活品質。鄭(1996)針對冠狀動脈疾病病患給與 12 週有氧運動 訓練,發現病人的心肺功能和生活品質獲得明顯的改善。蔡(1996)對 43 位冠狀動脈疾病患者 施予為期 12 週之復建運動，其結果發現病患於復建後疲憊感受度降低，而運動耐力及日常 活動量則顯著增加，因此，心臟復建運動對於增進病患身心狀況具重要的潛在功能。Lavie 和 Milani(1997)針對心臟病患做的研究中指出，運動能增進病人的最大攝氧量和運動能力，
減輕憂鬱與身體不適症狀，以及提昇生活品質。Stephens 等人(1984)在分析 17 篇有關於比
規律運動的生活型態，無疑的會增加身體功能，及減少心血管疾病的危險因素，進而提高 生活品質。臨床上亦已證實運動確實可達到降低血壓，增加心臟、血管、循環、代謝功能，
減少糖尿病患者對胰島素之依賴，及穩定心理等功效(邱，1994)。目前醫療保健的趨勢是促 進健康，而運動是促進健康最重要的方式之一，因此許多先進國家的醫療體系，已將體適 能水準的提昇，列為預防醫學的重要領域之一(Astrand, 1992)。
(四) 研究方法
研究假設：
1. 經 8 週後之居家運動訓練可顯著改善乳癌病人之睡眠品質、疲憊程度及生活品質。
2. 運動對睡眠品質之成效，疲憊為其中介因子。
3. 運動對生活品質之成效，睡眠品質或疲憊為其中介因子。
4. 運動對疲憊之成效，睡眠品質為其中介因子。
研究架構：
研究設計：
本研究採實驗法研究設計(Experimental Design)。自變項為居家運動指導；依變項為睡 眠品質、疲憊及生活品質。分實驗組與控制組，採隨機分配方式將癌症病患分配到實驗組
介入變項
居家運動訓練
過程指標 (依變項) 睡眠品質、疲憊
結果指標 (依變項) 生活品質
控制變項
年齡、教育程度、婚姻狀況、治療方式、其他症狀
質量表、台灣版簡明疲憊量表、台灣版 SF36 健康評估量表，但不給予居家運動護理指 導與運動訓練，同樣在第四週及第八週後，各自再施予同樣問卷的測試，以探討居家運動 訓練對改善睡眠品質、疲憊及生活品質的成效。
研究場所及對象：
本研究採方便取樣方式，樣本取自北部兩家 600 床以上之區域教學醫院的腫瘤科門 診，以診斷為乳癌之病患為對象，凡符合下列條件者皆為研究對象：
1. 年齡在 18-65 歲間之癌症病患。
2. 組織切片確立後，診斷為乳癌之患者。
3. 病患主訴有超過一個月以上睡眠障礙之問題者。（判定條件同第二年計畫－由個案主訴 具有下列其中條件之一：(a)晚上睡眠總時數少於 6 小時，(b)夜晚入睡 2 小時內會醒過 來，且覺醒時間持續 30 分鐘，(c)由入睡至最後一次覺醒時間共有 30 分鐘的覺醒）
4. 可用語言溝通，且意識清楚者。
5. 休息狀態時，無胸痛、胸悶、端坐呼吸之現象。
6. 休息狀態生命徵象良好(心跳 60-110 次/分，呼吸＜30 次/分，收縮壓 90~160mmhg，舒 張壓 60~100mmhg，血氧飽和度＞90%)。
7. 無任何腿部問題限制其行走能力。
8. 無合併症，如:休克，肺栓塞，為未控制好的心衰竭，嚴重感染症，不整脈(包括 2~3 度 A-V block、VT、Vf、frequent VPCs)。
9. 病情穩定，經醫師允許。
研究工具：
1. 個人及疾病資料
包括年齡、性別、職業、教育程度、婚姻狀況、診斷時間、治療方式等。
2. 台灣版匹茲堡睡眠品質量表(Pittsburgh Sleep Quality Index- Taiwan Form, PSQI-T)
匹茲堡睡眠品質量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)是由 Buysse, Reynolds, Monk , Berman, Kupfer 等匹茲堡大學的幾位教授於 1989 年所發展出來的。其根據臨床經驗、以往 睡眠品質問卷的內容擬定出此量表，並使用此工具進行 18 個月之臨床測試而設計了匹茲堡
睡眠品質量表(Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI)。此量表是一份自填問卷，用來探討過去 一個月內的睡眠狀況，可用此量表來當作測量睡眠品質的一個自我評估工具。PSQI 是一個 具有信度、效度的工具，其提供病患一個易於自我測量的指引，同時也提供一個簡要的、
臨床上有用的睡眠評估工具，以評估影響睡眠品質的各種睡眠障礙問題，讓臨床醫師及研 究者能夠瞭解病患的睡眠狀況。
此量表測量的層面涵蓋個人自評睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠的效率、睡 眠困擾、安眠藥物的使用、及白天功能失調等七個因素來做為睡眠品質的指標，共計有 19 題自填問題及 5 題由室友填寫的問題，得分範圍介於 0~21 分。同時此量表以七項因素總得 分 5 分作為睡眠品質良好與否之界定點，即當個案總得分超過 5 分者判定為睡眠品質不良，
當個案總得分低於 5 分者判定為睡眠品質良好。另外，此量表的最後 5 題主要是詢問個案 的室友以瞭解個案是否有睡眠呼吸停止、鼾聲很大等情形，其是用來篩選睡眠呼吸症候群 之高危險群而設計，僅用來提供臨床參考，不列入 PSQI 的計分。PSQI 總分由 0-21 分，分 數愈高表示睡眠品質愈差。各層面的計分為 0-3 分，病患一般約需花費 5-10 分鐘的時間來 完成問卷的填寫，約花費 5 分鐘的時間來完成問卷的計分。
在信效度方面，於 Buysses 等人(1989)由 52 位健康無睡眠問題的個案，54 位憂鬱的個 案及 62 位睡眠障礙的個案，經過 18 個月的測試，其結果顯示此量表整體的 Cronbach’s α 為 0.83，表示此量表有高的內在一致性。Carpenter 等(1998) 針對不同疾病之病患所做得研 究發現，PSQI 整體的 Cronbach’sα為 0.80，在整體計分與各層面間之關係，呈現中至高度 相關。於再測信度方面，Buysses 等人(1989)以間隔約一個月(平均 28.2 天)的時間，以 paired-t test 來檢測兩次 PSQI 的整體及七項因素間之關係，結果顯示兩次測量沒有顯著的差異。PSQI 的整體計分在間隔一個月的時間，兩次測量的再測相關係數為 0.85(P < 0.001)。在效度方 面，Buysses 等人(1989)的研究中，以 PSQI 與採用多型睡眠電腦圖( polysomnography, PSG) 測量之兩種方式檢測 PSQI 之效度，結果以 PSQI 總分 5 分為界斷點時，此量表能夠區分出 52 位健康且無睡眠問題者、34 位重度憂鬱症者、45 位難以入睡及無法持續睡眠者、17 位
吐、味覺改變）則較低的相關(r = 0.37)。特別是 PSQI 總分與睡眠問題、能量、睡眠不安 穩呈高度相關，而與感到疲憊與虛弱、情緒障礙、及憂鬱呈中度正相關。
為發展「台灣版匹茲堡睡眠品質量表」(PSQI-T)，在取得原作者之授權同意後，以翻 譯及回復翻譯之過程將原版之匹茲堡睡眠品質量表翻譯成中文，經由翻譯及回復翻譯之過 程後，將再由五位專家檢定其翻譯效度，及十位專家檢定其專家內容效度。
3. 台灣版簡明疲憊量表(Brief Fatigue Inventory- Taiwan Form, BFI-T)
美國安德森癌症中心的疼痛研究團隊仿效發展簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory, BPI) 的發展步驟發展出一個簡便的、可信賴的、可適用在臨床和研究機構用來評估各種癌症患 者族群疲憊症狀的嚴重性、與疲憊干擾其日常生活活動功能嚴重程度之測量工具 (Mendoza et al., 1999)。
BFI 是在測量癌症患者族群的疲憊症狀、以及探討癌症疾病類型與癌症治療影響癌症 患者的疲憊症狀嚴重程度，以及疲憊症狀干擾癌症患者日常生活活動功能的嚴重程度。 BFI 其中一個獨特特徵是發展出從 0 到 10 的分數範圍，並將症狀困擾嚴重程度分類成三種層 次：輕度、中度、重度。BFI 是一個可信賴的、能快速的評估不同類型與治療的癌症患者 之疲憊症狀嚴重程度的測量工具。BFI 共由 9 個評估項目所組成，由患者自行作答。共分 為兩個部分，第一個部分：以現在、及過去 24 小時之最嚴重與一般程度等 3 個項目來描述 在正常清醒的期間癌症患者疲憊困擾的嚴重程度。第二個部分：以 6 個項目來描述在過去 24 小時內疲憊症狀干擾癌症患者在不同層面的生活活動功能的嚴重程度有多少，這些項目 包括一般的活動、情緒、行走能力、正常工作(包括戶外的工作及家務勞動兩者)、與他人的 關係、清晰思考的能力、以及生活樂趣(Mendoza et al., 1999)。
BFI 的疲憊症狀的嚴重度是採一個從 0 到 10 的 11 點計分方式(11-point scale)來測量，
以 0 表示”沒有疲憊”，嚴重程度一直加劇，到以 10 來表示疲憊是”你所能想像的最嚴重程 度”。1 到 4 分表疲憊症狀嚴重程度為輕度、5 到 6 分表疲憊症狀嚴重程度為中度、以及 7 到 10 分表疲憊症狀嚴重程度為重度(Mendoza et al., 1999)。疲憊症狀干擾癌症患者生活活動 功能的嚴重程度也是由一個從 0 到 10 的數字等級(11-point scale)計來測量，以 0 表示”無干 擾”、以 10 表示”完全干擾”來測量。同樣的以 1 到 4 分表症狀干擾生活活動功能的嚴重程 度為輕度、5 到 6 分表症狀干擾生活活動功能的嚴重程度為中度、以及 7 分或 7 分以上表 症狀干擾生活活動功能的嚴重程度為重度(Mendoza et al., 1999)。
在國外針對癌症患者疲憊嚴重程度的研究中，BFI 的內在一致性信度相當高，疲憊症 狀嚴重強度之Cronbach’s α為 0.96，疲憊干擾日常生活活動功能的嚴重強度之 Cronbach’s α為 0.96，也有良好的建構效度與同時效度(Mendoza et al., 1999)。
雖然癌症疲憊症狀是癌症患者在癌症疾病與治療中最常見的症狀，然而因為缺乏有 效、簡便的評估工具與治療措施，使得癌症疲憊症狀常常比疼痛症狀更難去治療。而 BFI 正是一個簡單的、容易瞭解的、容易計分的疲憊症狀評估量表，可作為癌症患者與健康照 護者之間對癌症疲憊症狀之醫療成果訊息的溝通方式，促使臨床研究發展出新的、有效的 癌症疲憊症狀的治療方法(Mendoza et al., 1999)。
在張(2003)研究中，台灣版簡明疲憊量表(Brief Fatigue Inventory- Taiwan Form, BFI-T) 的信度是採內在一致性信度Cronbach’s α、及再測信度 test-retest 來檢定。共收集 100 位腫 瘤科住院患者及 100 位腫瘤科門診患者的問卷資料，檢測 BFI-T 有很高的內在一致性，疲 憊強度(即疲憊症狀嚴重強度)之 Cronbach’s α為 0.89，生活干擾強度(即疲憊干擾日常生活 活動功能的嚴重強度)之 Cronbach’s α為 0.91。其間隔三天之再測信度為 0.80。在張(2003) 研究中，BFI-T 的效度是以建構效度、鑑別效度及效標效度來檢定。建構效度是以 BFI-T 疲憊強度與簡式情緒狀態量表(Short Form of Profile of Mood States, Short Form-POMS)之活 力-活動次量表、疲憊-懶散次量表分別做皮爾森相關(Pearson’s correlation)分析來檢定(r = -0.26, p< 0.001；r = 0.71, p < 0.001)；鑑別效度是以 BFI-T 疲憊強度與生活干擾強度在住院 癌症患者與門診癌症患者之間的差異來檢定，其住院病人之疲憊程度顯著高於門診病人；
效標效度是以 BFI-T 生活干擾強度與 Karnofsky 功能評估量表(KPS)做皮爾森相關(Pearson’s correlation)分析來檢定，其相關為-0.52 (p< 0.001)。以上顯示台灣版簡明疲憊量表(BFI-T) 具有良好之信度及效度。
4. 台灣版 SF-36 健康評估量表(Short Form-36 Health Survey- Taiwan Form, SF-36-T)
SF-36 健康評估量表(Short Form-36 Health Survey, SF-36)是由 Ware 及 Sherbourne (1992) 發展出來的，在最初發展的原始版本是以 0 代表’最低的功能’、到以 100 代表’最高的功能’
此 8 個健康功能範疇又可歸類成兩個健康向度：一個是生理健康向度，包括生理功能、因 生理問題導致的角色限制、身體疼痛、活力等四個範疇。另一個是精神健康向度，包括社 會功能、一般健康、因情緒問題導致的角色限制、精神健康等四個範疇(Ware & Sherbourne, 1992)。
SF-36 於 1996 年經過台灣學者的轉換成中文及修訂，發展成台灣版 SF-36 健康評估量 表(Short Form-36 Health Survey- Taiwan Form, SF-36-T)，使更具本土化、更適用、及更便利 去調查評估台灣地區人民與健康相關的生活品質或醫療成果(Chie, et al., 1999)。直到目前，
SF-36 仍是一個最常被使用來評估與健康相關的功能狀態與生活品質之問卷調查表，可以廣 泛的應用在醫療處置成果的評估研究上，並且能跨越不同的族群、不同的文化、與不同的 國家(Fuh, et al., 2000; Ware & Sherbourne, 1992)。
於國外的研究中顯示，SF-36 有良好的內在一致性及建構效度，Cronbach’s α介於 0.77 至 0.94 之間(Freeman, et al,, 2000)。經國內的研究檢測，SF-36-T 也有很高的內在一致性，
Cronbach’s α介於 0.84 至 0.88 之間，也有良好的建構效度與內容效度(Chie, et al., 1999)。
於張(2003)正式研究階段中，收集 100 位腫瘤科住院患者及 100 位腫瘤科門診患者的問卷資 料，檢測 SF-36-T 有很高的內在一致性，整體之 Cronbach’s α為 0.94，8 大功能範疇之 Cronbach’s α介於 0.72 至 0.97 之間。
5. 自覺費力程度量表(Rate of Perceived Exertion, RPE)
此量表是由 Borg(1982)所發展的，是用來評估病患運動狀態下費力的程度。此量表由 個案於運動情形下自行描述其費力的感覺，分數由 6-20 分，6 分表示一點也不感到費力，
20 分表示感到最費力。當 RPE 值(自覺費力程度；Rate of Perceived Exertion)介於 12-13 之 間為中等強度費力，當 RPE 值介於 14-16 之間為重度強度費力(American College of Sports Medicine, 2000)。ACSM(1995)指出在耐力運動之下，費力程度量表是身體費力程度的一個 指標，且具有良好的信度及效度。Keteyian 等人(1996)的研究報告中指出使用 RPE 做為運 動訓練強度的指標是安全的，其與 VO2max 和心跳的增加呈現高度相關。
6. 居家運動訓練護理指導手冊
本研究工具係由研究者依據研究目的參酌文獻後，所設計的一份護理指導手冊。本護理 指導手冊內容包括：您是否有足夠的運動量、規律居家運動的好處、您要如何運動、您要 如何偵測運動強度、避免運動傷害之注意事項、鮑氏費力程度表、您的運動處方、居家運
動記錄表等。其主要目的是藉由護理指導方式，來教導個案正確的執行居家運動，以及如 何避免運動傷害的發生。此外，採用個案居家自行記錄的方式，來監測個案居家運動遵從 行為之成效。
研究過程：
本研究進行資料收集前，首先與收集資料之醫院行政主管聯繫，由研究機構出具公函 至各醫院，徵得研究部門的同意，研究者再與該醫院之血液腫瘤內科主治醫師聯繫，並說 明研究目的和收案條件，經醫師同意後，於看診時選取符合本研究選樣條件之個案，並由 主治醫師進行相關評估，再轉介予研究者來進行資料的收集。
由研究者先向每位病患說明研究目的及研究過程，且徵得病患同意填寫同意書。所有 參與的病患皆於接受運動訓練前，由研究者協助填寫個人及疾病資料表、台灣版匹茲堡睡 眠品質量表、台灣版簡明疲憊量表、台灣版 SF-36 健康評估量表。
之後，由研究者安排病患於門診進行居家運動訓練護理指導，並依據病患體能狀況與 主治醫師商討後，擬定適合病患之運動訓練計劃。病患以居家型式採快走運動方式來執行 運動訓練。進行持續 8 週、每週 3 次、每次 20 分鐘的有氧運動訓練，運動強度以目標心跳 (Target Heart Rate, THR)(220-年齡)之 60-80%為其依據。為確保病患運動時的安全性，在病 患每次進行運動訓練前，請個案先行測量心跳，若個案沒有不適合運動的情形，則先給予 做 5 分鐘的慢走作為暖身運動，再開始進行快走運動。在運動過程中，若病患出現運動終 止指標時，需立即停止運動訓練，並與研究者聯繫，返診評估。運動完成後需做 5 分鐘的 慢走作為冷卻運動，冷卻運動後測量並記錄心跳、自覺運動費力指數一次，才算完成該次 的運動。於運動訓練第 4 週與第 8 週分別再次給予病患測試台灣版匹茲堡睡眠品質量表、
台灣版簡明疲憊量表、台灣版 SF-36 健康評估量表，以比較運動訓練指導對改善睡眠品質、
疲憊及生活品質的成效(圖一)。
↙ ↘
實驗組 控制組
↓ 第 4 週 ↓ 第 4 週
↓ 第 8 週 ↓ 第 8 週
圖一：資料收集流程圖
統計分析：
1. 有關研究假設一：「經 8 週後之居家運動訓練可顯著改善乳癌病人之睡眠品質、疲憊程 進行居家運動訓練護理指
導後，進行為期 8 週、每 週 3 次、每次 20 分鐘的 有氧運動訓練，運動強度 以 THR 之 60-80%及自覺 費力指數為其依據。
病患需填寫台灣版匹茲堡 睡眠品質量表、台灣版簡 明疲憊量表、台灣版 SF-36 健康評估量表。
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病患需填寫台灣版匹茲堡 睡眠品質量表、台灣版簡 明疲憊量表、台灣版 SF-36 健康評估量表。
維持日常活動。
由研究者說明研究目的，並徵得病患同 意及填寫同意書、台灣版匹茲堡睡眠品 質量表、台灣版簡明疲憊量表、台灣版 SF-36 健康評估量表，個人及疾病資料。
度及生活品質」，因為多組時間序列設計之縱貫性研究，且需同時考慮前測效應，控制 對照組之成長效應及其他混淆變項之因素，故採用 GEEs (Generalized Estimating
Equations)之方式分析。
2. 有關研究假設二、三及四之中介效應測試，擬採用 Baron 與 Kenny(1986)及 Lindley 與 Walker(1993)所建議之迴歸模式測試，其檢驗方式已於第二年計畫中詳述。
(五) 結果與討論
一. 研究對象基本屬性：
本研究過程中，實驗組 (進行居家運動訓練指導) 之癌症病患共收集 37 人，其中一人 因對參與本研究之意願不高，而於中途退出，故完整達成者共計 36 人。而控制組 (無居家 運動訓練指導) 之癌症病患共收集 35 人，此組個案均能全程參與，故完整達成者共計 35 人。因此，本研究共收集個案總數為 71 人。
此 71 位個案之人口學變項詳列表 (一)，個案性別以女性居多，佔 76.1% (n=54)，男 性佔 23.9% (n=17);病患年齡介於 27-82 歲，平均年齡為 51.80 歲 (SD=12.13);職業別則多為 無工作者佔 67.6% (n=48)，有工作者佔 32.4% (n=23);婚姻狀況以已婚居多，佔 78.9% (n=56);
病患平日居住情形多為與家人共同居住佔 97.2% (n=69);宗教信仰則以佛教居多，佔 52.1%
(n=37);教育程度以小學至高中為多，佔 71.8% (n=51)，平均受教育年數為 9.13 年。個案中，
實驗組部分，以女性居多，佔 86.1% (n=31)，男性佔 13.9% (n=5)；病患平均年齡為 47.36 歲 (SD=10.14)；職業別則多為無工作者佔 63.9% (n=23)，有工作者佔 36.1% (n=13)；婚姻 狀況以已婚居多，佔 83.3%(n=30)；病患平日居住情形多為與家人共同居住佔 100% (n=36)；
宗教信仰則以佛教居多，佔 47.2% (n=17)；教育程度以小學至高中為多，佔 75% (n=27)，
平均受育的年數為 9.97 年 (表一)。
控制組部分，女性佔 65.7% (n=23)，男性佔 34.3% (n=12)；病患平均年齡為 56.37 歲 (SD=12.43)；職業別則多為無工作者佔 71.4% (n=25)，有工作者佔 28.6% (n=10)；婚姻狀況 以已婚居多，佔 74.3% (n=26)；病患平日居住情形多為與家人共同居住佔 94.3% (n=33)；宗 教信仰則以佛教居多，佔 68.5% (n=24)；教育程度以小學至高中為多，佔 75% (n=27)，平 均受育的年數為 8.26 年 (表一)。
二. 研究對象之睡眠情形：
本研究全部個案中，診斷為癌症的時間，距離本研究收案期間，以 0~1 年者佔最多數，
為 35.2% (n=25)，其次為 1~2 年者佔 16.9% (n=12)，2~3 年者佔 12.7% (n=9)，平均年數為 3.84 年；經歷睡眠障礙的時間距離本研究收案的時間，以 0~1 年者居多數，佔 40.8% (n=29)，
其次為 1~2 年佔 16.9% (n=12) ，平均年數為 3.66 年；而在這些病患之中，參加本研究居家 運動訓練指導前，即有服用安眠藥物習慣之病患佔 54.9% (n=39)，未服用安眠藥物之病患 佔 45.1% (n=32) (表一)。
實驗組之個案中，診斷為癌症的時間，距離本研究收案期間，以 0~1 年者佔最多數，
佔 30.6% (n=11)，其次為 1~2 年者佔 27.8% (n=10)，2~3 年者佔 13.9% (n=5)，平均年數為 3.56 年;經歷睡眠障礙的時間距離本研究收案的時間，以 0~1 年者居多數，佔 38.9% (n=14)，
其次為 1~2 年佔 25% (n=9)，平均年數為 3.45 年;而在這些病患之中，參加本研究居家運動 訓練指導前，即有服用安眠藥物習慣之病患佔 50.0% (n=18)，未服用安眠藥物之病患佔 50.0% (n=18) (表一)。控制組之個案中，診斷為癌症的時間，距離本研究收案期間，以 0~1 年者佔最多數，為 40% (n=14)，其次為 1~2 年者佔 5.7% (n=2)，2~3 年者佔 11.4% (n=4)，
平均年數為 4.13 年；經歷睡眠障礙的時間距離本研究收案的時間，以 0~1 年者居多數，佔 42.9% (n=15)，其次為 1~2 年佔 8.6% (n=3) ，平均年數為 3.86 年；而在這些病患之中，參 加本研究居家運動訓練指導前，即有服用安眠藥物習慣之病患佔 60.0% (n=21)，未服用安 眠藥物之病患佔 40.0% (n=14)。
三. 研究對象之運動情形：
本研究之全部個案中，在接受本研究前即有規律運動習慣之病患佔 18.3% (n=13)，無 規律運動習慣之病患佔 81.7% (n=58)；而在實驗組之個案中，於本研究前即有規律運動習 慣之病患佔 27.8% (n=10)，無規律運動習慣之病患佔 72.2% (n=26)；本研究之控制組個案 中，於本研究前即有規律運動習慣之病患佔 8.6% (n=3)，無規律運動習慣之病患佔 91.4%
(n=32) (表一)。
本研究之居家運動訓練指導實際遵從率計算方式為：實際運動之次數，除以應運動之 總次數，用以表示完成 24 次居家運動訓練指導者之遵從情形，而實驗組之癌症病患，對本 研究之介入性措施-居家運動訓練指導的實際遵從率介於 17%至 100%之間，平均為 83.5%
(SD=0.27)，其中完成的運動次數在 4 次至 7 次者各佔 2.8% (n=1)，完成 12 次者佔 11.1%
(n=4)，完成 16 次者佔 5.6% (n=2)，完成 21 次及 22 次者各佔 2.8% (n=1)，完成 24 次者佔 66.7% (n=24)；阻礙運動完成 24 次訓練的原因則分別為個案無恆心持續運動佔 13.9%
(n=5)、身體不適佔 11.1% (n=4)及時間無法配合佔 8.3% (n=3) (表一)。
表一 病患人口學特性
變項名稱 全
部 (N=71) 實驗組 (n=36) 控制組 (n=35) X2 P N( % ) n ( % ) n ( % )
性別 4.05 0.04*
男性 17 ( 23.9%) 5 ( 13.9%) 12 ( 34.3%) 女性 54 ( 76.1%) 31 ( 86.1%) 23 ( 65.7%)
職業 0.46 0.50
無 48 ( 67.6%) 23 (63.9%) 25( 71.4%) 有 23 ( 32.4%) 13 ( 36.1%) 10 ( 28.6%)
婚姻狀況 2.36 0.50
已婚 56 ( 78.9%) 30 ( 83.3%) 26 ( 74.3%) 未婚 11 ( 15.5%) 5 ( 13.9%) 6 ( 17.1%) 離婚 2 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) 1 ( 2.9%) 喪偶 2 ( 2.8%) ─ 2 ( 5.7%)
居住狀況 2.12 0.15
與家人同住 69 ( 97.2%) 36 (100%) 33 ( 94.3%) 單獨居住 2 ( 2.8%) ─ 2 ( 5.7%)
宗教信仰 1.30 0.86
無 15 ( 21.1%) 8 ( 22.2%) 7 ( 20.0%) 佛教 37 ( 52.1%) 17 ( 47.2%) 20 ( 57.1%) 道教 10 ( 14.1%) 5 ( 13.9) 5 ( 14.3%) 基督教 6 ( 8.5%) 4 ( 11.1%) 2 ( 5.7%) 其他 3 ( 4.2%) 2 ( 2.6%) 1 ( 2.9%)
教育程度 6.50 0.37
不識字 6 ( 8.5%) 1 ( 2.8%) 5 (14.3%) 國小 21 ( 29.6%) 10 ( 27.8%) 11 ( 31.4%) 國中 14 ( 19.7%) 7 ( 19.4%) 7 ( 20.0%) 高中 16 ( 22.5%) 10 ( 27.8%) 6 ( 17.1%) 專科 8 ( 11.3%) 4 ( 11.1%) 4 ( 11.4%) 大學 5 ( 7.0%) 4 ( 11.1%) 1 ( 2.9%) 研究所以上 1 ( 1.4%) ─ 1 ( 2.9%)
服用安眠藥物 0.72 0.40
無 32 ( 45.1%) 18 ( 50%) 14 ( 40.0%) 有 39 ( 54.9%) 18 ( 50%) 21 ( 60.0%)
規律運動 4.38 0.04*
有 13 ( 18.3%) 10 ( 27.8%) 3 ( 8.6%) 無 58 ( 81.7%) 26 ( 72.2%) 32 ( 91.4%)
其他疾病診斷 0.36 0.55
有 20 ( 28.2%) 9 ( 25%) 11 ( 31.4%) 無 51 ( 71.8%) 27 ( 75%) 24 ( 68.6%)
註.
*P < .05
表一 (續) 病患人口學特性
變項名稱 全部 (N=71) 實驗組 (n=36) 控制組 (n=35) X2 P n ( % ) n ( % ) n ( % )
阻礙運動原因
無恆心持續 5 ( 13.9%) 5 ( 13.9%) ─ 身體不適 4 ( 11.1%) 4 ( 11.1%) ─ 時間無法配合 3 ( 8.3%) 3 ( 8.3%) ─ 運動次數
4 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 5 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 6 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 7 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 12 次 4 ( 11.1%) 4 ( 11.1%) ─ 16 次 2 ( 5.6%) 2 ( 5.6%) ─ 21 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 22 次 1 ( 2.8%) 1 ( 2.8%) ─ 24 次 24( 66.7%) 24 ( 66.7%) ─
接受過的治療 11.09 0.01*
手術治療 3 ( 4.2%) ─ 3 ( 8.6%) 化學治療 6 ( 8.5%) ─ 6 ( 17.1%) 放射治療 4 ( 5.6%) 3 ( 8.3%) 1 ( 2.9%) 二種以上治療 58 ( 81.7%) 33 ( 91.7%) 25 ( 71.4%)
目前治療方式 5.01 0.17
無 50 ( 70.4%) 29( 80.6%) 21 ( 60.0%) 化學治療 10 ( 14.1%) 2 ( 5.6%) 8 ( 22.9%) 放射治療 7 ( 9.9%) 3 ( 8.3%) 4 ( 11.4%) 荷爾蒙治療 4 ( 5.6%) 2 ( 5.6%) 2 ( 5.7%)
註.
*P < .05
表一 (續) 病患人口學特性
變項名稱 全部 (N=71) 實驗組(N=36) 控制組(N=35) M (SD) M ( SD) M ( SD) p 年齡 51.80 ( 12.1) 47.36 ( 10.14) 56.37 ( 12.43) 0.001* 教育年數 9.13 ( 4.2) 9.97 ( 3.67) 8.26 ( 4.66) 0.09 診斷時間 3.84 ( 3.9) 3.56 ( 3.91) 4.13 ( 4.06) 0.55 睡眠障礙時間 3.66 ( 4.3) 3.45 ( 4.47) 3.86 ( 4.18) 0.69
