可善挺注射液劑及可善挺凍晶乾粉注射劑 (Cosentyx ® )
醫療科技評估報告
建議修訂藥品健保給付條件之資料摘要
藥品名稱 Cosentyx 150 mg/mL solution for injection 及 150 mg powder for solution for injection 共 2 品項
成分 Secukinumab
建議者 台灣諾華股份有限公司
藥品許可證持有商 台灣諾華股份有限公司 含量規格劑型 (1)單位含量：150 毫克
(2)包裝規格量：
(a)注射液劑150 毫克/毫升
(b)凍晶乾粉注射劑150 毫克/毫升 (3)劑型：注射液劑/凍晶乾粉注射劑
主管機關許可適應症 斑塊性乾癬：治療適合接受全身性治療的中至重度斑塊性乾癬 成人患者。
乾癬性關節炎：治療患有活動性乾癬性關節炎的成人病人。可 單獨使用或與 methotrexate 併用。
僵直性脊椎炎：治療活動性僵直性脊椎炎成人病患。
目前健保已給付之適
應症內容 用於乾癬治療部分（詳細內容請見附錄一）。
此次建議健保給付之 適應症內容
擴增給付範圍於僵直性脊椎炎以及乾癬性關節炎（詳細內容請 見附錄二、三、四）。
建議健保給付條件 □無
■有，（詳細內容請見附錄二、三、四）
建議療程 1. 僵直性脊椎炎：
Secukinumab 建議劑量為 150 mg：起始於第 0，1，2，3 和 4 週 皮下注射，接著於第 4 週開始每 4 週皮下注射。
2. 乾癬性關節炎：
Secukinumab 建議劑量為 150 mg：起始於第 0，1，2，3 和 4 週 皮下注射，接著於第 4 週開始每 4 週皮下注射。
對於腫瘤壞死因子阻斷劑（anti-TNF）治療反應不佳的病人，
secukinumab 建議劑量為 300 mg，亦起始於第 0，1，2，3 和 4 週皮下注射，接著於第 4 週開始每 4 週皮下注射。
醫療科技評估報告摘要
摘要說明：
一、 案由：本次申請藥品 secukinumab，於 104 年 9 月由中央健康保險署（以下簡 稱健保署）委託財團法人醫藥品查驗中心（以下簡稱本中心）主要針對「斑塊性乾 癬治療部分」進行醫療科技評估報告，且於「全民健康保險藥物給付項目及支付標 準共同擬訂會議藥品部分第 20 次（105 年 6 月）會議」通過，自 2016 年 9 月 1 日 納入給付範圍 8.2.4.6.用於乾癬治療部分（詳細內容請見附錄一）。本中心於 105 年 10 月再次接受健保署委託評估本品擴增給付範圍於「僵直性脊椎炎」以及「乾癬 性關節炎」（含乾癬性周邊關節炎及乾癬性脊椎病變）之主要醫療科技組織報告整 理及財務衝擊評估。
二、 主要醫療科技評估組織之給付建議：如表二。
三、 相對療效與安全性（人體健康）： (一) 僵直性脊椎炎
1. 根據本品（Secukinumab）之兩項隨機對照樞紐詴驗 MEASURE 1（n = 371）與 MEASURE 2（n = 219）之結果顯示，對於成年的僵直性脊椎炎患者來說，給 予本品 150 mg 治療後在第 16 週時相較於安慰劑對照組，其 ASAS 20 response criteria 反應較佳。
2. 缺乏藥品-藥品直接比較（Head-to-head comparisons）之研究，而根據交錯療效 比較法（Mixed treatment comparisons）分析數據，沒有證據顯示本品相較於其 他現行用來治療僵直性脊椎炎之生物製劑具有在相對療效或是安全性上之優 勢。
3. 在藥品安全性部分，在 MEASURE 1 trial，第 16 週時，給予 secukinumab 150 mg 與安慰劑組各有 0.8%與 4.9%的受詴者由於不良事件發生而退出臨床詴驗，而 在 MEASURE 2 trial 中發生的比率各為 6.9%和 5.4%。
(二) 乾癬性關節炎
1. 根據本品（Secukinumab）之兩項隨機對照樞紐詴驗 FUTURE 1（n = 606）與 FUTURE 2（n = 397）之結果顯示，對於成年的乾癬性關節炎患者來說，給予 本品 150 mg 治療後在第 16 和 24 週時相較於安慰劑對照組，其 ACR 20 評估 反應較佳。
2. 由於缺乏藥品-藥品直接比較之研究，根據網絡統合分析（Network
meta-analysis）指出，本品雖然在第 12 與 16 週 ACR20 的表現優於安慰劑，但 是與 etanercept、infliximab、adalimumab、golimumab、ustekinumab、 certolizumab 和 apremilast 相比不具有統計上顯著性差異。由於該研究並沒有提及相對安全 性，故沒有證據顯示本品相較於其他現行用來治療乾癬性關節炎之生物製劑具 有療效或是安全性上之優勢。
四、 醫療倫理：本品於兩項適應症皆無相關系統性之醫學倫理資料可供參考。
五、 成本效益：建議者並未針對本次給付建議提出國內之藥物經濟學研究。
六、 財務衝擊：
(一) 僵直性關節炎：
依據本案建議者提供的財務影響分析，若依其建議給付條件收載 secukinumab，與 現存之其他三種生物製劑(etanercept、adalimumab、golimumab)競爭市場，預估第 一年至第五年間將有 306-400 名僵直性脊椎炎患者接受本品治療，依建議價格計 算，各年度將為健保節省 2 千萬至 2.0 億元的支出。
綜合而言，查驗中心認為建議者的財務影響分析架構清楚，但在估算過程中參數具 有不確定性，查驗中心修訂後推估，依建議者建議價計算本品擴增給付後，第一年 至第五年可為健保節省 940 萬至 1.6 億元之藥費支出。以本品市占率進行敏感度分 析：對於新增使用生物製劑時，本品第一年的市占率若由原估計的 10%增加為 25%，第一年至第五年可為健保節省 0.1 億至 1.7 億元之藥費支出。若是轉換使用 生物製劑部分，本品之市占率由原估計的 90%下降為 70%、50%或 30%，則第一 年至第五年可為健保節省 794 萬至 1.4 億元、645 萬至 1.2 億元及 495 萬至 1 億元 的支出。
(二) 乾癬性關節炎
依據本案建議者提供的財務影響分析，若依其建議給付條件收載 secukinumab 後，本 品將與現存之其他三種健保生物製劑(etanercept, adalimumab, golimumab)競爭市場，
預估第一年至第五年間將有 186-230 名乾癬性關節炎患者接受本品治療，依建議價格 計算，各年度將為健保節省約 1 百萬-6 千萬元的支出。
依據查驗中心修訂後之推估，依建議者建議價計算本品擴增給付後，第一年至第五年 可為健保節省 130 萬至 7 千萬元之藥費支出。由於財務影響分析結果對本品市占率敏 感且無本土乾癬性周邊關節炎患者占乾癬性關節炎患者比例之相關資料，故以此二因 素進行敏感度分析：若乾癬性周邊關節炎患者所占比例調整為 70%、80%、90%，則 第一至五年將分別為健保節省 270 萬至 9 千萬、180 萬至 8 千萬、90 萬至 7 千萬元。
若新增使用生物製劑時，本品第一年的市占率由原估計的 10%增加為 25%，則第一 至第五年將為健保節省 5 百萬至 8 千萬元支出。
表一 本次提案藥品與目前健保已收載藥品（參考品）之比較資料
本案藥品 參考品 1
商品名 Cosentyx Stelara
主成分/含量 Secukinumab Ustekinumab 劑 /包裝 solution for injection 及 powder
for solution for injection 共 2 品 項 / 150 mg
solution for injection / 45 mg
WHO/ATC 碼 L04AC10 L04AC05 主管機關許可適
應症
斑塊性乾癬：治療適合接受全 身性治療的中至重度斑塊性乾 癬成人患者。乾癬性關節炎：
治療患有活動性乾癬性關節炎 的成人病人。可單獨使用或與 methotrexate 併用。僵直性脊椎 炎：治療活動性僵直性脊椎炎 成人病患。
1. 乾癬（Ps）STELARA 適用 於治療適合接受光療法或全身 性治療的中至重度斑塊性乾癬 成人患者（18 歲（含）以上）。
兒童乾癬（Pediatric Psoriasis）
STELARA 適用於治療對光療 法或其他全身性治療無法有效 控制或無法耐受之中至重度斑 塊性乾癬青少年患者（12 歲
（含）以上）。
2. 乾 癬 性 關 節 炎 （ PsA ） STELARA 適用於治療對疾病 緩 解 型 抗 風 濕 性 藥 物
（DMARDs）療效不佳之成人
（18 歲及以上）活動性乾癬性 關節炎。STELARA 可單獨使 用 ， 亦 可 與 methotrexate
（MTX）併用。STELARA 可 單獨使用，亦可與 methotrexate
（MTX）併用，可以減緩疾病 造成的關節結構性受損。
此次建議健保給 付之適應症
擴增給付範圍於僵直性脊椎炎 以及乾癬性關節炎（詳細內容 請見附錄二、三、四）。
健保給付條件 擬訂中 請見附錄一和三。
健保給付價 19,442 元 98,741 元
仿單建議劑量與 （1）僵直性脊椎炎：建議每次 乾癬性關節炎：建議劑量為於
用法 劑量為 150 mg，起始於第 0，1，
2，3 和 4 週皮下注射，接著於 第 4 週開始每 4 週注射。
（2）乾癬性關節炎：建議每次 劑量為 150 mg，起始於第 0，1，
2，3 和 4 週皮下注射，接著於 第 4 週開始每 4 週皮下注射。
但對於以腫瘤壞死因子阻斷劑
（anti-TNF）治療反應不佳的 病人，建議每次劑量 300 mg，
起始於第 0，1，2，3 和 4 週皮 下注射，接著於第 4 週開始每 4 週皮下注射。每次 300 mg 劑量 為給與兩次 150 mg 皮下注射。
開始時及 4 週後投予 45 毫克，
然後每 12 週投予 45 毫克。對 併有中至重度斑塊性乾癬且體 重> 100 公斤（220 磅）的患者，
建議劑量為於開始時及 4 週後 投予 90 毫克，然後每 12 週投 予 90 毫克。
療程 （1）僵直性脊椎炎：150 mg，
起始於第 0，1，2，3 和 4 週 皮下注射，接著於第 4 週開始 每 4 週注射。繼續使用者，需 每 12 週評估一次，再次提出申 請續用。
（2）乾癬性關節炎：150 或 300 mg，起始於第 0，1，2，3 和 4 週皮下注射，接著於第 4 週開 始每 4 週注射。繼續使用者，
需每 12 週評估一次，再次提出 申請續用。
乾癬性關節炎：建議劑量為於 開始時及 4 週後投予 45 毫克，
然後每 12 週投予 45 毫克。對 併有中至重度斑塊性乾癬且體 重> 100 公斤的患者，建議劑量 為於開始時及 4 週後投予 90 毫 克，然後每 12 週投予 90 毫克。
Ustekinumab 健保僅給付用於 乾癬性週邊關節炎，開始治療 24 週後評估乾癬關節炎反應標 準 方 得 繼 續 使 用 （ 請 見 附 錄 三）。
每年 花費
（1）僵直性脊椎炎：
150mg：
第一年： 330,514 元 第二年開始： 252,746 元
（2）乾癬性關節炎：
150mg / 300mg：
第一年：330,514 / 661,028 元 第二年開始： 252,746 / 505,492 元
乾癬性周邊關節炎：
45mg / 90mg：
第一年：592,446 元 / 1,184,892 元
第二年開始：429,053 元 / 858,106 元
具直接比較詴驗
（head-to-head comparison） -
具間接比較 ˅
（indirect comparison）
近年來，最多病人使用或使用量最多的藥品 -
目前臨床治療指引建議的首選 -
其他考量因素，請說明： -
表二 主要醫療科技評估組織之給付建議
來源 最新給付建議
CADTH（加拿大） 1. 僵直性脊椎炎：建議本品（Secukinumab）可以用來治療罹 患活動性僵直性脊椎炎之成年病人，詳細給付限制請見內 文（2016 年 1 月 21 日公佈）。
2. 乾癬性關節炎：建議曾經使用疾病修飾治療藥物效果不佳 時，本品可以用來單獨或是與 methotrexate 合併治療罹患活 動性乾癬性關節炎之成年病人，詳細給付限制請見內文。
（2016 年 1 月 21 日公佈）。
PBAC（澳洲） 1. 僵直性脊椎炎：建議本品可為現行澳洲已給付用於治療僵 直性脊椎炎之生物性疾病修飾藥品的替代藥品，詳細給付 限制請見內文（2016 年 7 月 1 日更新）。
2. 乾癬性關節炎：建議本品可為現行澳洲已給付用於治療乾 癬性關節炎之生物性疾病修飾藥品的替代藥品，詳細給付 限制請見內文（2016 年 7 月 1 日更新）。
NICE（英國） 1. 僵直性脊椎炎：建議本品可以用來治療罹患活動性僵直性 脊椎炎之成年病患，限用於曾接受過非類固醇類消炎止痛 藥或腫瘤壞死因子抑制劑治療但效果不彰者，詳細給付限 制請見內文（2016 年 9 月 28 日公佈）。
2. 乾癬性關節炎：2016 年 10 月 25 日公佈的評議報告草稿初 步建議本品可以用來單獨或是與 methotrexate 合併治療罹 患活動性乾癬性關節炎之成年病患，詳細給付限制請見內 文（預計 2017 年 2 月公佈最終評估報告）。
註：CADTH 為 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 加拿大藥品及醫療科技評估機構的 縮寫；
pCODR 為 pan-Canadian Oncology Drug Review 加拿大腫瘤藥物共同評估組織的縮寫，於 2010 年成 立成為 CADTH 的合作夥伴，主要負責評估新腫瘤藥物的臨床證據及成本效益；
PBAC 為 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee 藥品給付諮詢委員會的縮寫；
NICE 為 National Institute for Health and Care Excellence 國家健康暨照護卓越研究院的縮寫。
【可善挺注射液劑 150 毫克/毫升及可善挺凍晶乾粉注射劑 150 毫克共 2 品項】
醫療科技評估報告
報告撰寫人：財團法人醫藥品查驗中心醫藥科技評估組 報告完成日期: 民國 105 年 12 月 13 日
前言：
近年來世界各國積極推動醫療科技評估制度，做為新藥、新醫材給付決策參 考，以促使有限的醫療資源能發揮最大功效，提升民眾的健康福祉。醫療科技評 估乃運用系統性回顧科學實證證據的方式，對新穎醫療科技進行療效與經濟評 估。為建立一專業、透明、且符合科學性的醫療科技評估機制，財團法人醫藥品 查驗中心（以下簡稱查驗中心）受衛生福利部委託，對於建議者向衛生福利部中 央健康保險署（以下簡稱健保署）所提出之新醫療科技給付建議案件，自收到健 保署來函後，在 42 個日曆天內完成療效與經濟評估報告（以下稱本報告），做為 全民健康保險審議藥品給付時之參考，並於健保局網站公開。惟報告結論並不代 表主管機關對本案藥品之給付與核價決議。
本報告彙整國外主要醫療科技評估組織對本案藥品所作之評估結果與給付 建議，提醒讀者各國流行病學數據、臨床治療型態、資源使用量及單價成本或健 康狀態效用值可能與我國不同。另本報告之臨床療效分析僅針對本建議案論述，
讀者不宜自行引申為其醫療決策之依據，病人仍應與臨床醫師討論合適的治療方 案。
一、背景說明
可善挺注射液劑 150 毫克/毫升（Cosentyx 150 mg/ml Solution for Injection）
與可善挺凍晶乾粉注射劑 150 毫克（Cosentyx 150 mg Powder for Solution for Injection）兩項藥品為相同成分（secukinumab）、相同劑量、相同給藥途徑、不 同劑型（以下簡稱本品）。本品於 2015 年 8 月首度獲得我國藥物許可證，並於 2016 年 6 月新增藥物許可證核准範圍，其適應症為「斑塊性乾癬：治療適合接 受全身性治療的中至重度斑塊性乾癬成人患者。乾癬性關節炎：治療患有活動性 乾癬性關節炎的成人病人。可單獨使用或與 methotrexate 併用。僵直性脊椎炎：
治療活動性僵直性脊椎炎成人病患。」[1]。
本品（secukinumab）於 104 年 9 月由中央健康保險署（以下簡稱健保署）
委託財團法人醫藥品查驗中心（以下簡稱本中心）進行醫療科技評估，於「全民 健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議藥品部分第 20 次（105 年 6 月）
會議」通過[2]，自 2016 年 9 月 1 日納入給付範圍 8.2.4.6.用於乾癬治療部分（詳
細內容請見附錄一）[3]。本中心於 105 年 10 月再次接受健保署委託評估本品擴 增給付範圍於「僵直性脊椎炎」以及「乾癬性關節炎」（含乾癬性周邊關節炎及 乾癬性脊椎病變）之財務衝擊（廠商建議修定給付範圍請見附錄二、三、四）。
本品（secukinumab）為人類介白素 17A（Interleukin 17A）之單株抗體，本 中心於 2015 年已完成本品（secukinumab）用於「治療適合接受全身性治療的中 至重度斑塊性乾癬成人患者」之醫療科技評估報告 [4]，因此，在此份補充報告 中，療效評估將分為僵直性脊椎炎（Ankylosing spondylitis）與乾癬性關節炎
（Psoriatic arthritis）兩大部分進行整理。
二、疾病治療現況
1. 僵直性脊椎炎
僵直性脊椎炎是一種自體免疫異常造成的慢性發炎性關節炎，由於脊椎關節 的 骨 融 合 造 成 患 者 產 生 慢 性 背 部 疼 痛 [5] ， 其 中 包 括 軸 關 節 炎 （ axial joint inflammation ）、 週 邊 關 節 炎 （ peripheral arthritis ）、 及 肌 腱 韌 帶 附 著 點 病 變
（enthesopathy）。僵直性脊椎炎好發於年輕男性，疾病盛行率隨著種族、地域而 有所不同，大約介於 0.1-1.4%之間[6]。臺灣僵直性脊椎炎的盛行率與西方國家相 似，大約在 0.2 至 0.3%之間 [7]。
根據英國風濕病學協會（British Society for Rheumatology；BSR）的治療規 範 [8] 以 及 Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group
（ASAS）與 European League Against Rheumatism （EULAR）合作推出的治療 建議[9, 10]，對於僵直性脊椎炎的治療目標為「盡最大可能來維持患者長期的健 康與生活品質，控制發炎反應和相關症狀、預防關節漸進式受破壞、預防失能並 使病患保持社交能力」。根據 2010 年 ASAS/EULAR 最新的治療建議，非類固醇 類消炎止痛藥（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs；NSAIDs）可以做為僵直性 脊 椎 炎 的 第 一 線 用 藥 用 來 減 緩 疼 痛 和 發 炎 反 應 ， 局 部 注 射 糖 皮 質 激 素
（Glucocorticoid）也是可以考慮的選項[10]。另外，傳統型疾病修飾抗風濕性病 藥品（Disease-modifying antirheumatic drugs；DMARDs），如 sulfasalazine 可以考 慮使用於週邊關節炎的病人[10]。除了上述傳統療法外，抗腫瘤壞死因子療法
（Anti-Tumor necrosis factor therapy；Anti-TNF therapy）亦可以被用於持續性高 疾病強度的病人 [10]。目前沒有證據支持必須先用傳統型疾病修飾抗風濕性病 藥物才能使用抗腫瘤壞死因子療法，且該療法中的各種藥品彼此間並沒有證據顯 示其差異性[10]。
目 前 全 民 健 保 已 經 給 付 用 於 僵 直 性 脊 椎 炎 治 療 部 分 的 免 疫 製 劑 包 括 adalimumab、etanercept 和 golimumab，三者皆為腫瘤壞死因子（TNF-）的單
株抗體藥品[3]。使用上述免疫製劑的病人必須為年齡 18 歲以上、HLA B27 陽性 且 X 光檢查需有薦腸關節炎（雙側性二級以上，或單側性三級以上）[3]。除此 之外，臨床症狀及身體檢查三項條件中至少需符合二項，包括「下背痛及晨間僵 硬的症狀持續 3 個月以上，這些症狀無法因休息而緩解，但會隨運動改善」、「腰 椎活動受到限制，有確切體檢發現者」和「胸部擴展受到限制，有確切體檢發現 者」[3]。所有僵直性脊椎炎的病患都必須曾經使用過至少 2 種非類固醇類消炎 止痛藥進行充分的治療，而周邊關節炎患者則必須曾經同時使用非類固醇類消炎 止痛藥和 sulfasalazine 進行過治療[3]。僵直性脊椎炎免疫製劑療效評估與繼續使 用的標準包括血清檢查中的 C 反應蛋白（C-Reactive Protein; CRP）和紅血球沉 降率（Erythrocyte Sedimentation Rate; ESR）數值，以及巴斯僵直性脊椎炎活動 量表（Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index；BASDAI）[3]。
2. 乾癬性關節炎
乾癬性關節炎是一種會影響骨骼肌構造、皮膚和指甲的慢性發炎反應，屬於 乾癬疾病中的ㄧ種，臨床表徵非常廣泛且引起的成因很多[11]。由於臨床上缺乏 廣泛被接受的診斷標準，乾癬性關節炎確切的盛行率難以估計，發生率約為每10 萬人中平均3.4至8位患者[12]。根據台灣從2003年到2013年的調查結果顯示，乾 癬性關節炎的盛行率從每萬人平均0.45位增加到1.31位，而在所有乾癬病人中所 佔的比率也從6.3%提高到12.7% [13]。
歐洲抗風濕聯盟（European League against Rheumatism；EULAR）之治療指 引指出乾癬性關節炎的治療目標為「盡最大可能來維持患者長期的健康與生活品 質，控制發炎反應和相關症狀、預防關節漸進式受破壞、預防失能並使病患保持 社交能力」，而減緩發炎反應是達到上述目標一個很重異的因素[14, 15]。根據 國際乾癬及乾癬性關節炎研究組織（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis；GRAPPA）發表之治療建議[16, 17]，乾癬性關節 炎可能影響身體的任何關節，包括週邊關節炎（peripheral arthritis），影響手指 或腳趾的指/趾骨炎（dactylitis）、脊柱的脊椎炎（spondylitis）、肌腱和韌帶的 肌腱附著點炎（enthesitis），以及指甲症狀（nail disease）和皮膚症狀（skin disease），不同部位有不同的治療方式。其中在週邊關節炎的部份，非類固醇類 消炎止痛藥可以用來緩和症狀較輕微的患者皮膚以外的關節症狀，中度到嚴重的 患者可以使用疾病修飾治療藥品（包括sulfasalazine、leflunomide、methotrexate 和ciclosporine），而對於至少一種抗風濕性病藥品反應不佳的病人可以考慮使用 抗腫瘤壞死因子藥品（包括etanercept、adalimumab和infliximab）[16, 17]。另外，
對於乾癬性關節炎中的脊椎炎病人，輕微到中度患者可以使用非類固醇類消炎止 痛藥，中度到中度患者則建議使用抗腫瘤壞死因子病人[16, 17]。另外，給予口 服糖皮質激素也是可以考慮的選項[14, 15]。
目前全民健保對於治療乾癬性關節炎的免疫製劑給付部分，可以再細分為乾
癬性周邊關節炎以及乾癬性脊椎病變[3]。治療乾癬性周邊關節炎的單株抗體藥 品（包括adalimumab、etanercept、golimumab和ustekinumab，其中ustekinumab為 人類介白素Interleukin 12和23的單株抗體）限定使用於確診為乾癬以及乾癬性關 節炎的患者，至少三個的疼痛關節以及至少三個腫脹關節，且至少間隔一個月或 一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件[3]。此外，患者必須先使用非類固 醇類消炎止痛劑及疾病修飾治療病人，且必須曾使用過至少2種疾病修飾治療藥 品進行充分的治療（其中sulfasalazine、methotrexate、cyclosporine為第一線藥品，
leflunomide為第二線藥品）[3]。乾癬關節炎反應標準（Psoriatic Arthritis Response Criteria；PsARC）可以用來評估免疫製劑對於乾癬性周邊關節炎的治療成效[3]。
治療乾癬性脊椎病變的單株抗體藥品（包括adalimumab、etanercept和golimumab）
限定使用於確診為乾癬以及乾癬性關節炎的患者，X光檢查需有薦腸關節炎（單 側性二級以上），且「下背痛及晨間僵硬的症狀持續3個月以上，這些症狀無法因 休息而緩解，但會隨運動改善」、「腰椎前屈活動受限」和「胸廓擴張受限」三項 條件中須符合兩項。此外，病患必須曾使用過至少2種非類固醇類消炎止痛劑進 行充分的治療[3]。巴斯僵直性脊椎炎活動量表可以用來評估免疫製劑對於乾癬 性脊椎病變的治療成效[3]。
三、疾病治療藥品於我國之收載現況
本申請擴增健保給付範圍適應症藥品 secukinumab，根據世界衛生組織藥物 統計方法整合中心（World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology）之分類屬於免疫抑制類（Immunosuppressants）中之介白 素抑制劑（Interleukin inhibitors），其 ATC 碼為 L04AC10 [18]。至 2016 年 11 月 4 日為止，於衛生福利部食品藥物管理署網站[1]以關鍵字「僵直性脊椎炎」進行 搜尋可以得到約 161 筆資料，而以關鍵字「乾癬性關節炎」進行搜尋可以得到約 20 筆資料，與本品具有相近治療地位之藥品經整理後如表三。
其中，依我國主管機關許可適應症，adalimumab（如 Humira）、 etanercept (如 Enbrel)、golimumab（如 Simponi）等單株抗體藥品與本申請藥品適應症相似，
皆可用於「乾癬性關節炎」與「僵直性脊椎炎」；而 ustekinumab（如 Stelara）則 可用於「乾癬性關節炎」。然而，由於本品 secukinumab 於本次申請 2 項擴增給 付範圍之適應症，其臨床樞紐實驗皆未與上述藥品進行直接比較。
表三 與本案藥品具有相近治療地位之藥品
ATC 分類碼
成分名 我國許可適應症摘要 劑型 單位含
量 健保現行給付條件
L04AC05 Ustekinumab
1. 乾癬(Ps) (略)。2. 乾癬性關節 炎(PsA) STELARA 適用於治療對
230 預充填
45 mg / 0.5
如附錄一和三。
疾 病 緩 解 型 抗 風 濕 性 藥 物 (DMARDs)療效不佳之成人(18 歲 及以上)活動性乾癬性關節炎。
STELARA 可單獨使用，亦可與 methotrexate (MTX) 併 用 。 STELARA 可單獨使用，亦可與 methotrexate (MTX)併用， 可以減 緩疾病造成的關節結構性受損。
式注射 劑
ml、90 mg/ 1 ml
L04AB06 Golimumab
類 風 濕 性 關 節 炎 : 欣 普 尼 SIMPONI 與 methotrexate 併用適 用於治療中至重度活動性類風濕 性關節炎成人患者。僵直性脊椎 炎:欣普尼 SIMPONI 適用於治療 活動性僵直性脊椎炎成人患者。乾 癬性關節炎:欣普尼 SIMPONI 單 獨使用或與 methotrexate 併用適用 於治療對疾病修飾性抗風濕藥物 (DMARDs) 無 效 之活動性乾癬 性 關節炎成人患者。潰瘍性結腸炎:
(略)。
270 注射劑
50 mg / 0.5 ml、100 mg/ 1 ml
請見附錄二、三、四、五 和六。
L04AB01 Etanercept
活動性類風濕性關節炎 (略)。適 用於對疾病緩解型抗風濕性藥物 無療效之成人活動性與進行性乾 癬性關節炎。治療活動性僵直性脊 椎炎。適用於對其他全身性治療 (包括 cyclosporine、methotrexate 或光化療法(PUVA) )無效、有禁忌 或無法耐受之中度至重度乾癬成 人患者。適用於對其他全身性治療 或光化療法無法有效控制或無法 耐受之 6 歲以上兒童及青少年的 重度乾癬。
270
注 射
劑、243 凍晶注 射劑
50 mg / 0.5 ml、100 mg/ 1 ml
請見附錄一、二、三、四、
五和七。
L04AB04 Adalimumab
1.類風濕性關節炎：(略)。2.乾癬 性關節炎：適用於對疾病緩解型抗 風濕藥物無療效之成人活動性與 進行性乾癬性關節炎。Humira 可 單獨使用也可以和 MTX 或其他 DMARDs 藥物併用。3.僵直性脊
270 注射劑
40 mg / 0.8 ml
請見附錄一、二、三、四、
五、六、七和八。
椎炎：適用於減輕患有活動性僵直 性脊椎炎的患者之症狀與徵兆。4.
克隆氏症： (略) 5.乾癬：(略)。6.
潰瘍性結腸炎：(略)。7.腸道貝西 氏症：(略)。8.化膿性汗腺炎：
(略)。9.小兒適應症 (略)。
四、療效評估報告（含文獻回顧摘要）
本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前相關臨床研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
1. 僵直性脊椎炎：建議收載（2016 年 1 月 21 日公佈）。 2. 乾癬性關節炎：建議收載（2016 年 1 月 21 日公佈）。 PBAC（澳洲） 1. 僵直性脊椎炎：建議收載（2016 年 7 月 1 日更新）。
2. 乾癬性關節炎：建議收載（2016 年 7 月 1 日更新）。
NICE（英國） 1. 僵直性脊椎炎：建議收載（2016 年 9 月 28 日公佈）。 2. 乾癬性關節炎：2016 年 10 月 25 日公佈的評議報告
草稿初步建議收載，預計 2017 年 2 月公佈最終評估 報告。
其他實證資料 SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告。
1. 僵直性脊椎炎：建議收載（2016 年 7 月 11 日公佈）。 2. 乾癬性關節炎：建議收載（2016 年 8 月 8 日公佈）。
Cochrane/PubMed/Embase 建議者提供之資料 1. 僵直性脊椎炎：1 篇。
2. 乾癬性關節炎：2 篇。
註：SMC 為 Scottish Medicines Consortium 蘇格蘭藥物委員會的縮寫。
(一) CADTH
/pCODR（加拿大）
1. 僵直性脊椎炎（2016 年 1 月 21 日公佈）[19]
（1）給付建議：
建議本品（Secukinumab）可以用來治療罹患活動性僵直性脊椎炎
（Active ankylosing spondylitis）、但對現行慣用療法效果不彰之成 年病人。
本品之年度總藥費不得超過其他用來治療僵直性脊椎炎花費最低 生物製劑之年度總藥費。
（2）治療方式：
皮下注射於開始的第 0、1、2、3 週分別給予 150 mg，從第 4 週開 始每 4 週注射 1 次。
（3）建議給付之理由：
根據本品（Secukinumab）之兩項隨機對照樞紐實驗 MEASURE 1
（n = 371）與 MEASURE 2（n = 219）之結果顯示，對於成年的僵 直性脊椎炎患者來說，給予本品 150 mg 治療後在第 16 週時相較於 安 慰 劑 對 照 組 ， 其 ASAS （ Assessment of SpondyloArthritis international Society）20 response criteria 反應較佳。
由於缺乏藥品-藥品直接比較（Head-to-head comparisons）之研究，
本品廠商提供了交錯療效比較法（Mixed treatment comparisons）分 析數據。沒有證據顯示本品相較於其他現行用來治療僵直性脊椎炎 之生物製劑具有在相對療效或是安全性上之優勢。
在加拿大，依參照市場價格後，本品 150 mg 之年度花費低於所有 腫瘤壞死因子抑制劑之生物製劑。
（4）病友團體之意見回饋：
總共有 3 個病友團體向 CADTH 表達意見，分別是 Arthritis Consumer Experts 、 Canadian Arthritis Patient Alliance 和 The Canadian Spondylitis Association。
僵直性脊椎炎的症狀包括有各種疼痛（背、頸、臀、腿、肩膀、眼 和足）、早晨感到僵硬、活動受限制、感到壓力、情緒沮喪、焦慮 和感到與社會脫節。僵直性脊椎炎的患者反應該症狀降低他們的生 活品質，造成失能和難以參與日常活動。
目前的治療藥品包括非類固醇類消炎止痛藥和鎮痛藥，對於上述藥 品反應不佳時則還可以使用腫瘤壞死因子抑制劑。病人注意到腫瘤 壞死因子抑制劑並非對所有人都有效，需要有其他的治療選項。腫 瘤壞死因子抑制劑對於每個人的效果不同，在使用過一段時間後效 力可能會消失。此外，這些生物製劑的花費都很昂貴。
當現行的腫瘤壞死因子抑制劑對於患者不再有效時，由於本品的作
用機轉不同，可能會對患者有所幫助。患者表示若使用本品時整體 的健康安寧（well-being）大部份時間都獲得改善，他們也願意去 承受本品可能造成的不良事件反應。
（5）臨床實驗：
本品（Secukinumab）的臨床樞紐實驗包括 2 個第三期、雙盲之隨 機對照臨床實驗 MEASURE 1（n = 371）與 MEASURE 2（n = 219）。
在這 2 項研究中，中度到重度之成年僵直性脊椎炎患者每 4 週分別 接受安慰劑、secukinumab 75 mg 與 secukinumab 150 mg，共持續 16 週。
（6）療效：
根據 ASAS 20 在第 16 週的評估結果，給予 secukinumab 150 mg 與 安慰劑達到治療效果之比例如下（這些不同組別間的差異具有統計 上和臨床上之顯著性）：
Trial Group Response
Rate
Odds ratio
95%
Confidence interval
P value
MEASURE 1 Secukinumab 60.8%
3.9 2.3 to 6.7 < 0.0001 Placebo 28.7%
MEASURE 2 Secukinumab 61.1%
4.4 2.1 to 9.0 < 0.0001 Placebo 28.4%
根據 ASAS 40 在第 16 週的評估結果，給予 secukinumab 150 mg 與 安慰劑達到治療效果之比例如下（這些不同組別間的差異具有統計 上和臨床上之顯著性）：
Trial Group Response
Rate
Odds ratio
95%
Confidence interval
P value
MEASURE 1 Secukinumab 41.6%
4.9 2.6 to 9.3 < 0.0001 Placebo 13.1%
MEASURE 2 Secukinumab 36.1%
5.1 2.1 to 12.4 = 0.0004 Placebo 10.8%
根據 SF-36（Medical Outcomes Study Short Form-36） PCS（Physical component summary）、ASQoL（Ankylosing Spondylitis Quality of Life assessment）和 FACIT-Fatigue（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue scale ） 在 第 16 週 的 評 估 結 果 ， 給 予 secukinumab 150 mg 與安慰劑達相比有顯著性的改善如下（這些不
同組別間的差異具有統計上和臨床上之顯著性）：
Measurement Trial
Odds ratio (Secukinumab versus
Placebo)
95%
Confidence interval
P value
SF-36 PCS MEASURE 1 4.6 3.0 – 6.2 < 0.0001 MEASURE 2 Confidential Confidential Confidential
ASQoL MEASURE 1 -2.5 -3.7 – -1.4 < 0.0001 MEASURE 2 Confidential Confidential Confidential FACIT-
Fatigue
MEASURE 1 4.3 2.0 – 6.6 = 0.0003 MEASURE 2 Confidential Confidential Confidential
根據 BASDAI 在第 16 週的評估結果，給予 secukinumab 150 mg 與 安慰劑達相比有統計上顯著性的改善如下（這些不同組別間的差異 具有統計上、但不具備臨床上之顯著性）：
Measurement Trial
Odds ratio (Secukinumab versus
Placebo)
95%
Confidence interval
P value
BASDAI MEASURE 1 -1.7 -2.2 to -1.3 < 0.0001 MEASURE 2 -1.3 -2.0 to -0.7 = 0.0002
追蹤後的數據顯示 secukinumab 150 mg 在療效與安全性方面可以 從第 16 週維持到第 104 週。但是，在第 16 週以後 MEASURE 1 與 MEASURE 2 皆沒有與安慰劑比較之資料。
（7）安全性和耐受性：
在第 16 週時，MEASURE 1 給予 secukinumab 150 mg 與安慰劑各 有 2.4%與 4.1%的受詴者至少發生過一起嚴重不良事件，而在 MEASURE 2 中發生的比率各為 5.6%和 4.1%。此外，在 MEASURE 1 中並沒有死亡的個案。
在第 16 週時，MEASURE 1 給予 secukinumab 150 mg 與安慰劑各 有 0.8%與 4.9%的受詴者由於不良事件發生而退出臨床實驗，而在 MEASURE 2 中發生的比率各為 6.9%和 5.4%。
在第 16 週時，MEASURE 1 給予 secukinumab 150 mg 與安慰劑各 有 69.6%與 55.7%的受詴者至少發生過一起治療中出現不良事件
（Treatment-emergent adverse events），而在 MEASURE 2 中發生的 比率各為 65.3%和 63.5%。此外，鼻咽炎是 2 個臨床實驗中最常見 的不良事件。
2. 乾癬性關節炎（2016 年 1 月 21 日公佈）[20]
（1）給付建議：
建議曾經使用疾病修飾治療藥品效果不佳時，本品（Secukinumab）
可以用來單獨或是與 methotrexate 合併治療罹患活動性乾癬性關節 炎（Active psoriatic arthritis）之成年病人 。
本品之年度總藥費不得超過其他用來治療乾癬性關節炎花費最低 生物製劑之年度總藥費。
（2）治療方式：
皮下注射於開始的第 0、1、2、3 週分別給予 150 mg，從第 4 週開 始每 4 週注射 1 次。對於使用腫瘤壞死因子抑制劑反應不佳的病 人，可以考慮使用給予 300 mg。
同時併發乾癬症（Plaque psoriasis）的患者，皮下注射於開始的第 0、1、2、3 週分別給予 300 mg，從第 4 週開始每 4 週注射 1 次。
（3）建議給付之理由：
根據本品（Secukinumab）之兩項隨機對照樞紐實驗 FUTURE 1（n
= 606）與 FUTURE 2（n = 397）之結果顯示，對於成年的乾癬性 關節炎患者來說，給予本品 150 mg 治療後在第 16 和 24 週時相較 於安慰劑對照組，其 ACR（American College of Rheumatology）20 評估反應較佳。
由於缺乏藥品-藥品直接比較之研究，本品廠商提供的網絡統合分 析（Network meta-analysis）指出，本品雖然在第 12 與 16 週 ACR20 的表現優於安慰劑，但是與 etanercept、infliximab、adalimumab、
golimumab、ustekinumab、certolizumab 和 apremilast 相比不具有統 計上顯著性差異。由於該研究並沒有提及相對安全性，故沒有證據 顯示本品相較於其他現行用來治療乾癬性關節炎之生物製劑具有 療效或是安全性上之優勢。
根據廠商提供的價格，secukinumab 150 mg 之首年年度總花費低於 抗腫瘤壞死因子之生物製劑和 apremilast；而 secukinumab 300 mg 之首年年度總花費低於 infliximab，但高於抗腫瘤壞死因子之生物 製劑和 apremilast。
（4）病友團體之意見：
總共有 5 個病友團體向 CADTH 表達意見，分別是 the Canadian Arthritis Patient Alliance、Arthritis Consumer Experts、the Canadian Spondylitis Association 以及 the Canadian Skin Patient Alliance and
the Arthritis Society（共同提出）。
罹患乾癬性關節炎的病患承受關節疼痛、僵硬、疲勞和失能等症 狀。部分患者難以就坐、爬樓梯、彎腰撿拾物品和進出浴缸。日常 活動像是使用吸塵器、打掃、煮飯和添購生活用品等變得具有挑戰 性，需要照護者的協助。患者還會承受乾癬引起的皮膚敏感、發紅、
剝落和疼痛。
乾癬性關節炎對病患造成的衝擊比起影響生理上的舒適還要嚴 重，部分患者由於缺乏時間和精力再加上與日俱增的疼痛，可能會 停止從事社交和創意活動。此外，對於皮膚損傷的急性意識（Acute awareness）也會造成心理衝擊。
現行治療藥物包括生物製劑、疾病修飾治療藥品和非類固醇類消炎 止 痛 藥 。 患 者 必 須 面 對 接 受 各 種 療 法 後 療 效 反 應 的 多 相 性
（heterogeneity），部分病患還面臨已接受的療法其治療效力逐漸衰 退的問題。患者指出大量的治療選項是需要的，以確保他們總是可 以接受到有效的治療。許多病患指出接受現行藥物治療後經常感到 效果不夠和活動不方便。
乾癬性關節炎的病患對於長久使用的藥物非常關注其副作用的發 生（包括胃灼熱、頭暈和血糖濃度上升等）、花費、接受注射和光 療法（phototherapy）排程等問題，還有需要休假或是找人幫忙以 便接受治療和照顧家庭。
（5）臨床實驗：
本品（Secukinumab）的臨床樞紐實驗包括 2 個第三期、雙盲之隨 機安慰組對照臨床實驗 FUTURE 1（n = 606）與 FUTURE 2（n = 397）。
在 FUTURE 1 中，患者分別接受 secukinumab 75 mg 與 secukinumab 150 mg，每 4 週和安慰劑組進行比較以評估療效和安全性；而在 FUTURE 2 中則分為 secukinumab 75 mg、secukinumab 150 mg 與 secukinumab 300 mg，每 4 週和安慰劑組進行比較。
本品之兩項樞紐實驗的受詴者為中度至重度乾癬性關節炎之患 者，症狀至少持續 6 個月以上。FUTURE 1 和 FUTURE 2 中各有 29%和 37%的患者曾經接受過腫瘤壞死因子抑制劑但效果不佳。
在第 16 週時，患者會進行評估本品是否有治療反應（與起始基礎 值相較至少有超過總數 20%的觸痛關節和腫脹關節有所改善）。
（6）療效：
在 FUTURE 2 中，根據 ACR20 在第 24 週的評估結果，結果發現
與安慰劑相比 secukinumab 150 mg 與 secukinumab 300 mg 具有統 計上顯著性的優勢（第 16 週的 ACR20 評估結果數據保密不揭露）：
Trial Group Response
Rate
Odds ratio
95%
Confidence interval
P value
FUTURE 2 Secukinumab 150 mg 51%
6.52 3.25 – 13.08 < 0.0001 Placebo 15%
FUTURE 2 Secukinumab 300 mg 54%
6.81 3.42 – 13.56 < 0.0001 Placebo 15%
在 FUTURE 2 中，根據 ACR20 在第 24 週的評估結果，對於未曾 使用過腫瘤壞死因子抑制劑的患者，與安慰劑相比 secukinumab 150 mg 具有統計上顯著較高的比例達到治療效果（本品：63%，
安慰劑：16%，P < 0.0001）；而對於曾經使用過腫瘤壞死因子抑 制劑但效果不彰的患者，與安慰劑相比 secukinumab 300 mg 具有統 計上顯著較高的比例達到治療效果（本品：45%，安慰劑：14%，
P = 0.0077）。此外，在第 16 週 ACR20 評估的數據保密不揭露。
在 FUTURE 1 中，根據 ACR20 在第 24 週的評估結果，與安慰劑 相比 secukinumab 150 mg 具有統計上顯著較高的比例達到治療效 果（本品：50%，安慰劑：17.3%，P < 0.0001）；而對於未曾使用 過腫瘤壞死因子抑制劑的患者，與安慰劑相比 secukinumab 150 mg 具有統計上顯著較高的比例達到治療效果（本品：54.5%，安 慰劑：17.5%，P < 0.0001）。此外，在第 16 週 ACR20 評估的數據 保密不揭露。
在 FUTURE 2 中，根據 HAQ-DI（Health Assessment Questionnaire -Disability Index）在第 24 週的評估結果，與安慰劑相比 secukinumab 300 mg 具有統計上顯著性降低其起始基準值（Reduction from baseline）之評分，但是 secukinumab 150 mg 並沒有達到統計上顯 著性。在 FUTURE 1 中，不論是在第 16 週或第 24 週時，secukinumab 150 mg 組改善 HAQ-DI 評分至少 0.3 分之患者比例統計上顯著優於 安慰劑組。
在 FUTURE 1 和 FUTURE 2 中，與安慰劑相比本品可以徹底解決 大部分患者指/趾骨炎和肌腱附著點炎的問題。儘管無法評估各組 間差異是否具有統計上的顯著性，但是上述結果仍然被認為在臨床 上是有意義的a。
整體來說，經過 SF-36（Short Form 36 Health Survey）、PsAQoL
a Whereas claims of statistical significance between groups could not be assessed because of the statistical analysis hierarchy failing at a higher order comparison, these results were considered to be clinically meaningful.
（ Psoriatic Arthritis Quality of Life instrument ） 和 DLQI
（Dermatology Life Quality Index）等工具評估後，本品與安慰劑相 比在臨床意義上顯示可以改善健康相關的生活品質。
同樣地，本品與安慰劑相比可以普遍改善乾癬性關節炎的症狀，像 是疼痛（經由病患疼痛評估工具量測）和疲勞（經由 FACIT-Fatigue 量測）。在 FUTURE 1 和 FUTURE 2 中，各組間所改善起始基準值 之 疼 痛 評 估 分 數 具 有 臨 床 上 顯 著 差 異 性 。 然 而 ， 各 組 間 FACIT-Fatigue 量測出的疲勞改善程度只有在 FUTURE 2 中具有臨 床上顯著差異性。
X 光攝影顯示的改善只有在 FUTURE 1 中利用 vdH-mTSS （van der Heijde modified total Sharp score）進行評估。根據第 24 週的結果顯 示，與安慰劑相比 secukinumab 150 mg 在統計上可以顯著地降低起 使基礎值的評估分數，但是無法確定這種改變是否具有臨床上的顯 著差異性b。
（7）安全性和耐受性：
在第 16 週時，FUTURE 2 的受詴者不良事件發生比率各組分別為 56%（Secukinumab 300 mg）、57%（Secukinumab 150 mg）與 58%
（安慰劑）。在 FUTURE 1 中，不良事件發生率各組分別為 64.9%
（Secukinumab 150 mg）與 58.4%（安慰劑）。
在 FUTURE 2 中，上呼吸道感染上是最常被記錄的不良事件，而 FUTURE 1 則為鼻咽炎。
突發性不良事件發生的風險在 2 個臨床實驗中都很低，各組分別為 5%（Secukinumab 300 mg）、1%－4.5%（Secukinumab 150 mg）與 2%－5%（安慰劑）。
在 FUTURE 2 中，受詴者由於不良事件發生而中斷臨床實驗的比 例較高，各組分別為 3%（Secukinumab 300 mg）、2%（Secukinumab 150 mg）與 0%（安慰劑）。在 FUTURE 1 中到第 16 週為止，受詴 者由於不良事件發生而中斷臨床實驗的比例較低，各組分別為 1.5%（Secukinumab 150 mg）與 2.5%（安慰劑）。
嚴重的感染和注射部位反應（Injection-site reactions）發生的機率 很低。
在 2 個臨床實驗中，經過 16 週的治療後並沒有死亡個案發生。
b The mean change from baseline in vdH-mTSS was statistically significantly lower in the secukinumab 150 mg versus placebo group, but the results have uncertain clinical significance given that the difference between the secukinumab 150 mg treatment group and placebo is 0.47 on a scale that ranges from 0 to 528 and was assessed following 24 weeks of treatment.
(二) PBAC（澳洲）
1. 僵直性脊椎炎（2016 年 7 月 1 日更新）[21]
（1）建議臨床地位（Clinical place for the proposed therapy）：
本品（Secukinumab）為現行澳洲已給付用於治療僵直性脊椎炎之 生物性疾病修飾藥品（Biological disease modifying antirheumatic drug；bDMARD）的替代藥品。
這些生物製劑包括 adalimumab、etanercept、golimumab、infliximab 和 certolizumab。
（2）比較品：
主要比較品：adalimumab 。
次要比較品：etanercept、golimumab、infliximab 和 certolizumab。
（3）相對療效：
廠商提供了 5 份來自 12 個安慰劑對照之隨機分派臨床實驗的間接 比較結果。除了本品之樞紐實驗 MEASURE 2 以外，其他臨床實驗 分別來自 adalimumab（2 個）、etanercept（4 個）、golimumab（2 個）、infliximab（2 個）和 certolizumab（1 個）。第 6 份的間接比 較之統合分析針對上述所有生物性疾病修飾藥品（含本品）進行分 析。
根據在第 12 週使用 ASAS20（Ankylosing Spondylitis Assessment Study group minimum 20% improvement）的評估結果進行分析
（ golimumab 為 第 14 週 ）， 本 品 （ secukinumab 150 mg ）、
adalimumab、etanercept、golimumab 和 certolizumab 與安慰劑相比 皆有統計上顯著性較高比例之患者達到療效反應。此外，本品與 adalimumab、etanercept、golimumab 和 certolizumab 進行間接比較，
結果顯示彼此間達到 ASAS20 療效之患者比例並沒有統計上顯著 性差異，而 infliximab 之臨床實驗由於沒有公佈 ASAS20 分析結 果，故在此未列入比較。
根據在第 12 週使用 BASDAI50（50% improvement in the BASDAI score ） 的 評 估 結 果 進行 分 析 （ golimumab 為第 14 週 ）， 本 品
（secukinumab 150 mg）、adalimumab、etanercept、golimumab、
infliximab 和 certolizumab 與安慰劑相比皆有統計上顯著性較高比 例 之 患 者 達 到 療 效 反 應 。 本 品 與 adalimumab 、 etanercept 、 golimumab、infliximab 和 certolizumab 進行間接比較，結果顯示彼
此間達到 BASDAI50 療效之患者比例並沒有統計上顯著性差異。
然而，該部分之結果委員會認為必須再考慮，因為在本品樞紐實驗 MEASURE 2 中的安慰劑組，與其他比較品臨床實驗的安慰劑組相 比可能不俱備可交換性。
（4）相對安全性：
本品樞紐實驗 MEASURE 2 的之不良事件相關數據保密不揭露。
本品與其他生物性疾病修飾藥品間接比較的結果顯示，受詴者在接 受治療期間至少發生過一起不良事件的比例彼此間在統計上並沒 有顯著差異性。
（5）結果：
建議收載本品用於治療僵直性脊椎炎的患者。
委員會認為任何澳洲已給付用於治療僵直性脊椎炎之生物性疾病 修飾藥品皆可用來做為本品之比較品，其中 infliximab 價格最低 廉。根據廠商提供的證據，委員會不認為本品與 infliximab 相比，
在部分患者身上可以顯著性的改善療效或是減低藥物毒性。因此，
在相等治療週期（Equivalent treatment period）中，本品相較於 infliximab 並不具備價格優勢。
「於開始的第 0、1、2、3 和 4 週分別給予 secukinumab 150 mg，
之後於 2 年內每 4 週注射 1 次」被認為與「於開始的第 0、2、6 週分別給予 infliximab 5 mg/kg，之後每 6 週給予 infliximab 5 mg/kg」
具有相等有效劑量（Equi-effective doses）。
委員會認同本品與用於治療僵直性脊椎炎之生物性疾病修飾藥品 相比具有相對療效與安全性上之不劣性。
委員會建議本品之給付限制與其他用於治療僵直性脊椎炎之生物 性疾病修飾藥品相同，臨床使用上必須病人實際情況選擇使用何種 藥物。本品過去已核准之給付不受新規定之影響。
2. 乾癬性關節炎（2016 年 7 月 1 日更新）[22]
（1）建議臨床地位：
本品（Secukinumab）為現行澳洲已給付用於治療乾癬性關節炎之 生物性疾病修飾藥品（Adalimumab、Etanercept、Golimumab、
Infliximab 和 Certolizumab pegol）的替代藥品。
本品（Interleukin 17A 抑制劑）和 ustekinumab（Interleukin 12/23 抑制劑）與上述腫瘤壞死因子抑制劑之生物製劑的分類不同。
（2）比較品：
主要比較品：adalimumab 。
次要比較品：etanercept、golimumab、infliximab 和 certolizumab。
委員會認為 ustekinumab 也適合作為本品之比較品。
（3）相對療效：
沒有直接比較之臨床實驗。
廠商提供了 5 份來自 9 個安慰劑對照之隨機分派臨床實驗的間接比 較結果。除了本品之樞紐實驗 FUTURE 2 以外，其他臨床實驗分 別來自 adalimumab（2 個）、etanercept（2 個）、golimumab（1 個）、
infliximab（2 個）、certolizumab（1 個）。第 6 份的間接比較之統合 分析針對上述所有生物性疾病修飾藥品（含本品）進行分析。此外，
在 2015 年 11 月的委員會會議中，ustekinumab（2 個）的臨床實驗 也被納入比較。
間接比較的結果顯示，不論是使用 ACR20 或是 ACR50 的評估結 果進行分析，所有生物性疾病修飾藥品（含本品）與安慰劑相比皆 有統計上顯著性較高比例之患者達到療效反應。
使用 ACR50 評估進行分析，使用本品治療的效果與其他生物性疾 病修飾藥品相比並沒有統計上之顯著差異性。
使用 ACR20 評估進行相對危險性（Relative risk）分析，本品的療 效統計上顯著性低於 etanercept、infliximab 和 golimumab。
（4）相對安全性：
由於無法確定本品樞紐實驗 FUTURE 2 中的安慰劑組與其他比較 品臨床實驗之安慰劑組是否俱備可交換性，因此難以判斷與彼此間 之相對安全性。然而，本品過去在申請治療乾癬症給付時，委員會 已接受本品與 adalimumab 和 ustekinumab 具有相等之安全性，但不 認同本品之安全性優於 infliximab。
本品在樞紐實驗 FUTURE 2 沒有新的安全性警訊。
定期安全性更新報告（The Periodic Safety Update Report）聲明本品 之風險包括感染、寄生蟲侵害（Infestations）、嗜中性白血球低下 症（Neutropenia）和過敏症（Hypersensitivity）。
（5）結果：
建議收載本品用於治療嚴重的乾癬性關節炎患者。
委員會認為任何澳洲已給付用於治療僵直性脊椎炎之生物性疾病
修 飾 藥 品 皆 可 用 來 做 為 本 品 之 比 較 品 ， 其 中 certolizumab 與 ustekinumab 價格最低廉。根據廠商提供的證據，委員會不認為本 品與 certolizumab 或 ustekinumab 相比，在部分患者身上可以顯著 性的改善療效或是減低藥物毒性。因此，在相等治療週期中，本品 相較於 certolizumab 或 ustekinumab 並不具備價格優勢。
由於本品（Secukinumab）150 mg 和 300 mg 並不存在劑量反應關 係（Dose response relationship），委員會認為兩者之價格不應有所 差距。
「於開始的第 0、1、2、3 和 4 週分別給予 secukinumab 150 mg 或 300 mg，從第 4 週開始每 4 週注射 1 次」被認為與「於開始的第 0 和 4 週分別給予 45 mg ustekinumab，之後每 12 週給予 45 mg ustekinumab」或是「於開始的第 0、2、4 週分別給予 400 mg certolizumab，之後每 2 週給予 200 mg 或是每 4 週給予 400 mg」具 有相等有效劑量。
委員會認同本品與用於治療僵直性脊椎炎之生物性疾病修飾藥品 certolizumab 和 ustekinumab 相比具有相對療效上之不劣性，但比不 上 adalimumab、etanercept、infliximab 和 golimumab。
委員會認同本品與用於治療僵直性脊椎炎之生物性疾病修飾藥品 相比具有相對安全性上之不劣性。
委員會建議本品之給付限制與其他用於治療乾癬性關節炎之生物 性疾病修飾藥品相同，臨床使用上必須病人實際情況選擇使用何種 藥物。本品過去已核准之給付不受新規定之影響。
(三) NICE（英國）
1. 僵直性脊椎炎（2016 年 9 月 28 日公佈）[23]
（1）給付建議：
建議本品（Secukinumab）可以用來治療罹患活動性僵直性脊椎炎 之成年病患，限用於曾接受過非類固醇類消炎止痛藥或腫瘤壞死因 子抑制劑治療但效果不彰者。
經過 16 週治療後若要持續進行療程，病患需經 BASDAI 評估分數 降低 50%或至少 2 單位以上，或是以 VAS（Visual analogue scale）
評估脊椎疼痛至少降低 2 cm 以上。
廠商須給予患者用藥可近性方案（Patient Access Scheme；PAS）同 意之折扣方給予給付。
（2）療效與安全性：
建議療程為皮下注射於開始的第 0、1、2、3 週分別給予 150 mg，
從第 4 週開始每月注射 1 次。
本品之樞紐實驗 MEASURE 1 與 MEASURE 2 療效已於前述章節詳 載，在此不多贅述。
本品樞紐實驗之不良事件發生率已於前述章節揭露。鼻咽炎是 2 個臨床實驗中最常見的不良事件，且相較於安慰劑組，接受本品治 療之患者更常發生該症狀。
（3）委員會意見及結論：
委員會瞭解腫瘤壞死因子抑制劑對於僵直性脊椎炎之治療的重 要性，患者可根據個人的病況選擇適合的品項。委員會認為其他有 效的治療選項對於僵直性脊椎炎患者是很有價值的。
本品為第一個屬於人類介白素 17A 抑制劑的藥品，其藥理機制與 腫瘤壞死因子抑制劑不同。不論是否過去接受過腫瘤壞死因子
抑制劑治療，委員會認為本品可以為僵直性脊椎炎患者帶來嶄新的 治療效果。
本品之樞紐實驗 MEASURE 1 與 MEASURE 2 為跨國性的研究，委 員會認為其結果對於英國民眾具有可比較性及普遍性。
委員會認同在樞紐實驗中，本品對於疾病治療之效果優於安慰劑 組，具有統計上顯著性的改善。
根據廠商的混合治療比較結果顯示，本品（Secukinumab 150 mg）
對於沒有接受過腫瘤壞死因子
抑制劑治療之患者次族群的療 效，與整體（含接受腫瘤壞死因子抑制劑之患者）之療效相當。委員會認為本品之療效與腫瘤壞死因子抑制劑相當。
在 MEASURE 1 中，接受本品治療之患者其治療中出現不良事件率 高於安慰劑組；而在 MEASURE 2 中，整體的不良事件發生率則較 接近。委員會認為本品之不良事件檔案（Adverse effect profile）是 可被接受的。
2. 乾癬性關節炎（2016 年 10 月 25 日公佈評議報告草稿）[24]
（1）初步給付建議：
本 品 （ Secukinumab ） 適 用 於 乾 癬 性 關 節 炎 之 評 議 報 告 草 稿
（Appraisal consultation document）初步建議收載，預計 2017 年 2 月公佈最終評估報告。
初步建議本品可以用來單獨或是與 methotrexate 合併治療罹患活動 性乾癬性關節炎（Active psoriatic arthritis）之成年病患。
本品之使用比照 etanercept、infliximab 和 adalimumab 用於治療乾 癬性關節炎之評議報告c。
本品亦可用於過去接受腫瘤壞死因子抑制劑治療，但是於起始的 12 週內無效，或是超過 12 週但療效反應已停止之患者。此外，不 宜使用腫瘤壞死因子抑制劑之患者也可以考慮使用本品。
廠商須給予患者用藥可近性方案同意之折扣方給予給付。
（2）療效與安全性：
對於同時併發中度至重度乾癬症或是曾經使用過腫瘤壞死因子
抑制劑但反應不佳的病患，建議劑量為皮下注射於開始的第 0、1、
2、3 週分別給予 300 mg，從第 4 週開始每 4 週注射 1 次。每次給 予 2 次 150 mg 注射以達到 300 mg 劑量。
其他一般患者建議劑量為皮下注射於開始的第 0、1、2、3 週分別 給予 150 mg，從第 4 週開始每 4 週注射 1 次。
本品之樞紐實驗 FUTURE 2 已於前述章節詳載，在此不多贅述。
最常見因本品治療引起的不良反應為上呼吸道感染與鼻咽炎。
（3）委員會意見及結論：
臨床專家認為本品具有新的藥理機轉，對於無法使用腫瘤壞死因子
抑制劑或是已經產生耐受性的患者有所幫助。委員會注意到本品
可以自行注射給藥的便利性，對於疾病修飾藥品無效之患者是一個 額外的 選擇 ，但 是本 品 對於 患者 之 生 活品 質調整 後存 活年數（Quality-adjusted life years；QALY）沒有其他幫助。
委員會認為本品之樞紐實驗 FUTURE 2 之品質良好，且發生偏誤
（Bias）的風險較低。
委員會無法確認在網絡綜合分析中，未曾接受過生物製劑治療之患 者次族群，對於臨床上未接受過生物製劑的患者是否具有足夠代表 性。
由於安慰劑組的療效反應率隨著時間過去明顯增加，委員會認為臨 床實驗中的安慰劑效應（Placebo-creep）需要被合理考量的。
委員會注意到本品相較於安慰劑來說，對於乾癬性關節炎患者具有 短期療效。然而本品與其他生物製劑之相對療效，不論是對接受過 或是未接受過的病人皆存在不確定性。
委員會認同本品可以顯著地改善患者健康相關的生活品質，特別是 改善手指/腳趾與筋/韌帶之發炎情形。
c患者須罹患週邊關節炎且具有三個以上的疼痛或腫脹關節，並且曾經接受過兩種以上的疾病修
飾藥物但效果不彰者。
臨床專家認為與其他生物製劑相較，本品沒有其他值得關切之額外 不良事件發生。
(四) 其他實證資料
1. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
1. 僵直性脊椎炎（2016 年 7 月 11 日公佈）[25]
（1） 給付建議：。
建議本品（Secukinumab）可以用來治療罹患活動性僵直性脊椎炎
（Active ankylosing spondylitis）、但是對於現行慣用療法效果不彰 之成年病患。
（2）治療方式：
於開始的第 0、1、2、3 週分別給予皮下注射 150 mg，從第 4 週開 始每月注射 1 次。
目前可取得的資料顯示本品通常治療 16 週後會有臨床上的療效反 應。患者經過 16 週的療程後若沒有療效反應，需評估是否繼續接 受治療。初始療程達到部分療效反應的病患，在超過 16 週以後的 治療仍可能會持續改善症狀。
本品限於具有診斷和治療僵直性脊椎炎經驗之醫師開立處方。
2. 乾癬性關節炎（2016 年 8 月 8 日公佈）[26]
（1） 給付建議：。
曾經使用疾病修飾治療藥品效果不佳時，本品（Secukinumab）可 以用來單獨或是與 methotrexate 合併治療罹患活動性乾癬性關節炎 之成年病患。
（2）給付限制：
限制使用於曾經單獨或合併接受過至少兩種疾病修飾治療藥品治 療但是效果不如預期之患者。
（3）治療方式：
同時併發中度至重度乾癬症或是使用腫瘤壞死因子抑制劑反應 不佳的病患，建議於開始的第 0、1、2、3 週分別給予皮下注射 300 mg，從第 4 週開始每月注射 1 次。300 mg 劑量可透過 2 次 150 mg 皮下注射給予。
其他患者於開始的第 0、1、2、3 週分別給予皮下注射 150 mg，從 第 4 週開始每月注射 1 次。
如果可能的話盡量不要注射在乾癬的部位。經過適當的訓練後，患 者可以在醫師許可下自行注射本品。
本品限於具有診斷和治療乾癬性關節炎經驗之醫師開立處方。
2. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 Cochrane/PubMed/Embase 電子資料庫之方法說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、療效測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population 1. 僵直性脊椎炎：ankylosing spondylitis 2. 乾癬性關節炎：psoriatic arthritis Intervention 本品：secukinumab
Comparator 不設限 Outcome 不設限
Study design 「統合分析」或「系統性文獻回顧」
依照上述之 PICOS，透過 Cochrane/PubMed/Embase 等文獻資料庫，於 2016 年 11 月 9 日，以上述關鍵字分別針對僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎的部份進行 搜尋（詳細搜尋策略請見附錄表一與二）。由於加拿大、澳洲、英格蘭（含威爾 斯）與蘇格蘭等醫療科技評估機構皆已於 2016 年公佈本品於僵直性脊椎炎和乾 癬性關節炎之評估報告，內容已收錄本品相關之隨機對照實驗，故在此只針對「統 合分析」或「系統性文獻回顧」進行搜索，經過篩選後分別於僵直性脊椎炎節錄 2 篇和乾癬性關節炎節錄 3 篇文獻。
(2) 搜尋結果
1. 僵直性脊椎炎
Network Meta-Analysis and Cost Per Responder of Tumor Necrosis Factor-α and Interleukin Inhibitors in the Treatment of Active Ankylosing Spondylitis [27]
（1）目的：
由於缺乏藥品-藥品直接比較，本篇研究的目的是為了間接比較所 有用來治療活動性僵直性脊椎炎之生物製劑的療效。
本篇研究的族群為罹患活動性僵直性脊椎炎之成年病患，其中早期 脊椎關節炎（non-radiographic axial spondyloarthritis）的患者於此次 研究中被排除。
本篇之研究經費來自瑞士商艾伯維藥品有限公司。
（2）主要發現：
在此僅節錄本篇與本品相關之療效結果，關於經濟之部分在此不多 贅述。
根據 ASAS20 第 12 週到第 16 週之間分析治療效果，結果顯示相較 於安慰劑組（Response rate = 27.9%，95% Credible interval = 25.3%
－30.6%），本品之療效反應比例（Response rate = 60.3%，95%
Credible interval = 48.1% to 71.8% ） 優 於 golimumab 和 certolizumab，但劣於 infliximab、adalimumab 和 etanercept。
根據 ASAS40 第 12 週到第 16 週之間分析治療效果，結果顯示相較 於安慰劑組（Response rate = 13.5%，95% Credible interval = 11.4%
to 15.9%），本品之療效反應比例（Response rate =42.4%，95%
Credible interval = 28.1% to 59.2%）優於 etanercept、golimumab 和 certolizumab，但劣於 infliximab 和 adalimumab。
（3）結論：
在療效部分初步結論為根據 ASAS20 和 ASAS40 之評估結果，
adalimumab 和 infliximab 對於活動性僵直性脊椎炎病人之療效較 佳。
Comparative Effectiveness of Biologic Therapy Regimens for Ankylosing Spondylitis: A Systematic Review and a Network Meta-Analysis [28]
（1）目的：
本篇之研究目的是為了建立所有用來治療活動性僵直性脊椎炎之 生物製劑的相對療效。
本篇之研究族群為罹患活動性僵直性脊椎炎之成年病人。
本篇研究未揭露其經費來源。
（2）主要發現：
本篇研究之評估主要根據第 12 週或第 14 週之 ASAS20 結果，次要 評估來自 ASAS40、ASAS5/6、ASAS Partial remission 和 BASDAI50。
除了 secukinumab 和 tocilizumab，其他生物製劑（Adalimumab、
Etanercept、Golimumab 和 Infliximab）與安慰劑相比在所有的評估 結果皆有改善。
各種生物製劑彼此間之比較沒有顯著差異，只有 infliximab 5 mg 之 療效評估結果優於 tocilizumab。
所有生物製劑於 ASAS20 之評估結果中，infliximab 5 mg/kg 其治療 效果最顯著之可能性最大，secukinumab 為次佳之可能性最大。
（3）結論：
Infliximab 5 mg/kg 應為所有治療僵直性脊椎炎之生物製劑中療效 較佳者，而本品 secukinumab 相當有前景，但需要更多數據支持。
2. 乾癬性關節炎
Indirect comparisons of the efficacy of subsequent biological agents in patients with psoriatic arthritis with an inadequate response to tumor necrosis factor inhibitors: a meta-analysis [29]
（1）目的：
本實驗之目的是針對過去無法接受腫瘤壞死因子療法或雖然接受 但結果失敗的乾癬性關節炎患者，比較非腫瘤壞死因子療法之生物 製劑彼此間之療效。
本篇研究之族群為無法接受腫瘤壞死因子療法或雖然接受但結果 失敗的乾癬性關節炎患者。
本篇文章未揭露其研究經費來源，但部分作者聲明與輝瑞大藥廠股 份有限公司和羅氏大藥廠股份有限公司有利益衝突。
（2）主要發現：
透過 ACR20 之評估結果，其結果顯示 abatacept、apremilast、
