癌末病人臨終照護品質指標的探討

癌末病人臨終照護品質指標的探討

高以信¹　　李楊成²　　蔡長松²

台南市立醫院　¹家醫科　²血液腫瘤科

摘　要

臨終照護是癌症病人接受醫療照護最後也是最重要的一段照護 。本文界定臨終照護是指 病人死亡前 1 個月的照護 。癌症病人臨終照護的指標包括 ，結構面 (1 項 )：有撤除維生醫療提 供症狀緩解之藥物及處置的書面資料；過程面 (15 項 )：安寧療護服務要確保持續照護直到病 人死亡且提供家屬哀傷輔導 ，安寧團隊提供哀傷諮詢服務 (bereavement counseling) 的追蹤 ， 病情告知多久一次 ，當病人臨終時家屬有想知道更多他們期待 ( 擔心 ) 的資訊嗎？家屬想要知 道更多有關病人疼痛用藥的資訊嗎 ? 家屬想要知道更多有關病人呼吸困難處置的資訊嗎 ? 接受 化療的比例 ，求助急診次數大於 1 次的比例 ，住院次數大於 1 次的比例 ，住院時間大於 14 天 的比例 ，入住加護病房的比例 ，使用氣管內插管的比例 ，使用呼吸器的比例 ，在病人臨終 前 7 天才接受安寧照護；及結果面 (2 項 )：死亡地點 (place of death) ，醫療花費 (cost of health care)。共 18 項指標 ，後 10 項屬於可測量的指標 。藉由這些指標的認識與達成 ，期望醫療照 護能完成癌末病人善終的理想 。

關鍵詞︰指標

(Indicator)

(Quality)

臨終照護

(End-of-life)

癌症末期

(Terminally ill cancer)

前　言

臨終照護對癌症病人的全程照護佔有一個 很重要的角色 。病人及家屬在這個時期所接受 的照護 ，與病人死亡後其家屬的哀傷反應有很 大的相關性 。因此 ，本文的目的在探討癌症病 人在臨終照護品質的指標 。藉由這些照護品質 指標的探討 ，癌末病人及其家屬在其生命末期 能享有最好的照護品質；並探討照護過程的醫 療花費 ，進而能達成有效益的醫療服務 。

本　文

關於臨終照護 ，其時間的界定 ，過去的文 章並無一致性 。美國 ，Earle 等¹的報告為一個 月 ( 除在死亡前 2 星期仍接受化療者這個指標是 界定在 2 星期 )；加拿大 ，Barbera 等²的報告為 2 星期；台灣 ，唐秀治博士³的報告為 1 個月 。 因此 ，本文界定臨終照護是指病人死亡前一個 月的照護 。

近十年 ，對於晚期癌症 (advanced cancer) 病

聯絡人：蔡長松　通訊處：台南市東區崇德路 670 號　台南市立醫院血液腫瘤科

人的治療增加了許多新的選擇與方式 。但對於 臨終照護的高品質也是非常重視 ，包括生命臨 終期的醫療抉擇 (decision making) ，疼痛及其他 不適症狀的改善 ，社會心理的支持 ，以及安寧 療護 。藉由文獻的回顧^1-5，本文將有關臨終照 護的指標 ，從結構面 、過程面 、及結果面三個 層面來探討 ( 表一 )。

一 、結構面

包括：有撤除維生醫療提供症狀緩解之藥 物及處置的書面資料 。

二 、過程面

包括：安寧療護要確保持續照護直到病人 死亡且提供家屬哀傷輔導 ，安寧團隊提供哀傷 諮 詢 服 務 (bereavement counseling) 的 追 蹤 ， 病 情告知多久一次 ，當病人臨終時家屬有想知道

更多他們期待 ( 擔心 ) 的資訊嗎？家屬想要知道 更多有關病人疼痛用藥的資訊嗎？家屬想要知 道更多有關病人呼吸困難處置的資訊嗎 ? 接受化 療的比例 ，求助急診次數大於 1 次的比例 ，住 院次數大於 1 次的比例 ，住院時間大於 14 天的 比例 ，入住加護病房 (intensive care unit, ICU) 的 比例 ，使用氣管插管的比例 ，使用呼吸器的比 例 ，在病人臨終前 7 天才接受安寧照護 。

三 、結果面

包括：死亡地點 (place of death) ，醫療花費 (cost of health care)。

品質指標個論

一 、有撤除維生醫療提供症狀緩解之藥物及處 置的書面資料⁶

依據趙可式博士的文獻 ，維生醫療包括呼

表一：癌末病人臨終照護的指標

指標 參考執行標準

(performance standard) 參考資料 結構面

　有撤除維生醫療提供症狀緩解之藥物及處置的書面資料 [6]

過程面

　安寧療護要確保持續照護直到病人死亡且提供家屬哀傷輔導 90% [7]

　安寧團隊提供哀傷諮詢服務的追蹤 [8]

　病情告知多久一次 [8]

　當病人臨終時家屬有想知道更多他們期待 ( 擔心 ) 的資訊嗎 ? [8]

　家屬想要知道更多有關病人疼痛用藥的資訊嗎 ? [8]

　家屬想要知道更多有關病人呼吸困難處置的資訊嗎 ? [8]

　接受化療的比例 < 10% [4]

　求助急診多於 1 次的比例 < 4% [4]

　住院次數大於 1 次的比例 < 4% [4]

　住院時間大於 14 天的比例 [4]

　入住 ICU 的比例 < 4% [4]

　使用氣管內插管的比例 [3]

　使用呼吸器的比例 [3]

　在病人臨終前 7 天才接受安寧照護的比例 < 8% [4]

結果面

　死亡地點在醫院的比例 < 17% [4]

　醫療花費 [24, 28]

吸器的使用 、全靜脈營養 、洗腎 ( 血液透析 ) 設 備的使用 、及升血壓藥物的使用等 。病人在撤 除維生醫療的過程中 ，醫療人員須考量到病人 的品質 ( 有無任何的不適症狀 ) ，因此在撤除各 種醫療維生設備的流程中 ，應有提供病人不適 症 狀 緩 解 的 藥 物 與 處 置 。 在 Pasman 等 的 文 獻 中³，特別將病人撤除呼吸器及氣管內管的流程 中 ，需有提供病人止痛與鎮靜藥物的書面資料 視為一個照護品質指標 。

二 、 安寧療護要確保持續照護直到病人死亡且 提供家屬哀傷輔導⁷

對居家的病人 ，安寧療護應提供持續性照 護直到病人死亡且提供家屬哀傷輔導 ，其執行 標 準 在 Peruselli 等 的 文 獻 建 議 是 90% ⁷。 在 國 內 ，安寧居家有提供相同的服務 ，這也是趙可 式博士所提倡安寧療護的四全照顧中的全程照 顧 。關於國內執行標準的設定 ，尚無一致性需 與專家先進討論後訂立 ，本文採用 Peruselli 等 的標準 。

三 、 安寧團隊提供哀傷諮詢服務

(bereavement counseling)

對 於 家 屬 的 哀 傷 輔 導 ， 首 先 須 辨 識 家 屬 的 哀 傷 危 險 程 度 ， 依 據 趙 可 式 博 士 的 文 獻 ， 高危險性的家屬包括喪子 、女的父母親 ，與病 人關係過度依附者 ，與死者有愛恨矛盾情感關 係者 ，同時遭遇其他生活危機或事件者 ，社交 隔離者 ，病人猝死沒有充分的時間與心理準備 者 ，文化或家庭遏阻了哀傷的表達 ，以及不見 容於社會的哀傷 。對於往生者的家屬 ，社工及 其他團隊成員皆可提供悲傷輔導 。在 Pasman 等 的文獻中³，特別將醫師有無提供哀傷諮詢的服 務及追蹤視為一個照護品質指標 。

四 、病情多久告知一次⁸

這是有關安寧團隊和病人及家屬多久做溝 通與告知的議題 ，由家屬對團隊做評估 。評分 標 準 分 為 經 常 (always) ， 通 常 (usually) ， 有 時 (sometimes) 及不曾 (never) 四等級 。

五 、 當病人臨終時 ，家屬有想知道更多他們期 待

(

)

這是關於安寧團隊是否提供病人及家屬期 待資訊的議題 ，由家屬對團隊做評估 。評分為 是與否 。

六 、 家屬想要知道更多有關病人疼痛用藥的資 訊嗎

?

這是有關安寧團隊是否提供家屬有關病人 疼痛用藥資訊的議題 ，由家屬對團隊做評估 。 評分為是與否 。

七 、 家屬想要知道更多有關病人呼吸困難處置 的資訊嗎？⁸

這是有關安寧團隊是否提供家屬有關病人 呼吸困難處置資訊的議題 ，由家屬對團隊做評 估 。評分為是與否 。

八 、接受化療的比例³

病人在生命臨終階段仍接受化療者被視為 照護品質不良的指標 。依據 Pasman 等 [⁵] 的研究 其執行標準應小於 10%。台灣唐秀治博士的研 究為 16.21% ³，美國 Earle 等的研究為 18.5% ³， 加拿大 Barbera 等的研究為 16% ³。為了避免病 人在生命末期臨終階段仍接受化療 ，本文建議 加強醫師的繼續教育與宣導 。

九 、求助急診次數大於

1

病人在生命臨終階段求助急診次數大於 1 次 者 視 為 照 護 品 質 不 良 的 指 標 。 依 據 Pasman 等⁵的研究其執行標準的比例應小於 4%。台灣 唐 秀 治 博 士 的 研 究 為 18.34% ³， 美 國 Earle 等 的 研 究 為 9.2% ³， 加 拿 大 Barbera 等 的 研 究 為 27% ³。考量國內現行的醫療模式及病人家屬求 醫的行為 ，本文建議求助急診次數當大於 2 次 時才視為照護品質不良指標 。

十 、住院次數大於

1次的比例

病人在生命臨終階段住院次數大於 1 次者 視為照護品質不良的指標 。依據 Pasman 等⁵的

研究其執行標準應小於 4%。此指標需與住院 時間大於 14 天的比例 ，及死亡地點在醫院兩 個指標一同考慮 。末期病人的善終是讓病人在 家接受居家照護 。考量種種原因 ，當病人仍需 住院治療時 ，住院次數的比例與時間的執行標 準應做適宜的制定 。台灣唐秀治博士的研究為 14.21% ³，美國 Earle 等的研究為 9.1% ³。本文建 議制訂階段式的執行標準 。

十一 、住院時間大於

14

病 人 在 生 命 臨 終 階 段 住 院 時 間 大 於 14 天 者視為照護品質不良的指標 。依據 Pasman 等⁵ 的研究其執行標準應小於 4%。台灣唐秀治博 士 的 研 究 為 44.42% ³， 美 國 Earle 等 的 研 究 為 11.6% ³。本文建議制定階段式的執行標準 。

十二 、入住加護病房的比例³

病人在生命臨終階段入住加護病房者視為 照護品質不良的指標 。依據 Pasman 等⁵的研究 其執行標準應小於 4%。台灣唐秀治博士的研究 為 11.43% ³，美國 Earle 等的研究為 11.7% ³，加 拿大 Barbera 等的研究為 5% ³。本文建議制定階 段式的執行標準 。

十三 、使用氣管內插管的比例³

病人在生命臨終階段仍接受氣管內插管治 療者被視為照護品質不良的指標 。台灣唐秀治 博士的研究為 24.27% ³，本文建議加強醫師的繼 續教育與民眾的宣導 。

十四 、使用呼吸器的比例³

病人在生命臨終階段仍接受呼吸器治療者 被視為照護品質不良的指標 。台灣唐秀治博士 的研究為 28.53% ³，本文建議加強醫師的繼續教 育與民眾的宣導 。

十五 、在病人臨終前

7

護時機 ，當病人轉介安寧療護後存活期小於 7 日者 ，稱之為晚期轉介 (late referral)。病人晚期 轉介安寧療護將會增加家屬在哀傷期第一年內 有重度憂鬱疾患的發生¹²，以及接受安寧療護 後病人的存活期長短與家屬獲得的幫助是有相 關的¹³。在台灣 ，唐秀治博士的研究指出 2000- 2004 年間晚期轉介安寧療護的比例占 28.9% ， 較美國 35.1% 為低 ，但較其他國家為高 (15.6%- 20.0%)¹⁴。因此 ，病人臨終前 7 天才接受安寧照 護屬於晚期轉介 ，這會使得安寧照護團隊無法 達成其照護目標 。在 Earle 等⁴，及唐秀治博士³ 的研究中 ，認為此指標是臨終照護品質不良的 指標 。依據 Pasman 等的研究其執行標準應小於 8% ⁵。為達成癌末病人身心靈三平安的目的 ， 安寧療護所需花費的時間約需三周 ，因此本文 建議癌末病人轉介安寧療護之適宜時機為病人 存活期大於三星期 ，且有此需求者 。然預測癌 末病人的存活期又是另一重要議題 。

十六 、死亡地點

(place of death)

在台灣唐秀治博士的研究指出有一半以上 的癌症末期病人 (61.0%) 及其家屬 (56.9%) 都希 望病人死亡的地點是在家裡¹⁵。然而唐秀治博 士的研究卻發現在 2000-2006 年間癌末病人有 63.23% 的死亡地點是在醫院³。這個數據較其 他 國 家 高 出 甚 多 ， 在 義 大 利 為 34.6%¹⁶， 美 國 為 37%¹⁷， 韓 國 為 38.8%¹⁸， 加 拿 大 為 40%¹⁹， 英格蘭東南部地區為 47%²⁰，以及澳洲南部地區 為 56.4%²¹。Wright 等的研究指出癌症病人的死 亡場所與其末期生活品質有關 ，在醫院及加護 病房者相對於在家者有較差的生活品質 ，且其 家屬有較高風險罹患精神疾病 。²²因此 ，病人 死亡地點在醫院者被視為臨終照護品質不良的 指標 。依據 Pasman 等的研究其執行標準應小於 17%⁵。林明慧醫師在其研究中發現 ，台灣癌末 病人死亡地點有城鄉的差異 ，癌症死亡者中 ， 在 自 宅 死 亡 者 為 347,777 人（佔 61.8%）， 在 醫 院或診所死亡者為 204,952 人 (36.4%) ，在其他 地點死亡者為 10,424 人 (1.8%) ，但在自宅死亡 者有逐年下降的趨勢 。²³

十七 、醫療花費

(cost of health care)

在美國 ，有 25% 以上的醫療花費是用在生 命最後數個月²⁴，且有研究指出癌末病人在生命 最後一星期的醫療花費愈高者病人死亡的品質 反而較差²⁵。以及在美國的研究指出癌症末期之 老年病人接受安寧療護相較於未接受者可以減 少死亡前一年的醫療費用約 13-20% ，其中死亡 前三個月減少的費用最多^26,27。因此 ，病人在死 亡前的醫療花費有「昂貴的死亡」(high cost of dying) 之稱 。在台灣 ，羅健銘等²⁸的研究報告 顯示癌末病人接受安寧療護相較於未接受者可 降低六萬元到二十二萬元的醫療費用 ，但此研 究是探討病人臨終前一年的醫療費用 ，且費用 限於住院不包含門急診及居家醫療費用 。對於 癌症末期的病人在生命末期臨終階段接受安寧 照護者其醫療的花費將是經濟的 。

討　論

考量我國的醫療保險制度 ，現行的醫療模 式 ，及病人家屬就醫的行為 ，本文針對上述的 品質指標作了以下的建議 。

1. 關於結構面的指標 ，建議增加撤除維生 醫療如血液透析 、全靜脈營養 、及升血壓藥物 等的流程中 ，應有提供病人不適症狀緩解的藥 物與處置 。

2. 接受化療的比例 ，台灣的研究為 16.21%，

相似於加拿大的 16% ，低於美國的 18.5%；而使 用氣管內插管的比例及使用呼吸器的比例 ，台 灣的研究分別為 24.27% 及 28.53% ，為了避免病 人在生命末期臨終階段仍接受化療與呼吸器 ， 建議加強醫師的繼續教育與宣導 。

3. 建議求助急診次數當大於 2 次時才視為照 護品質不良指標 。

4. 指標住院次數大於 1 次與指標住院時間大 於 14 天的比例；本文建議制訂階段式的執行標 準來達成最終 4% 的執行標準 。

我 們 藉 由 認 知 癌 末 病 人 臨 終 照 護 的 品 質 指標 ，建議針對國內癌末病人作一前瞻性的研 究 ，探討這些指標的可行性與限制 ，並制定各 項照護品質的執行標準 。

結　論

經由對癌末病人照護指標與執行標準的認 知 ，並執行於癌末病人及家屬的照護 。藉此增 進癌末病人照護的品質與效率以達成癌末病人 及家屬生死兩相安的善終目標 。

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To Explore the Indicators of Quality of End-of-life Care for Patients with Terminally Ill Cancer

Yee-Hsin Kao

, Yang-Chang Lee

, and Chang-Sung Tsai

1

Department of Family Medicine,

Department of Oncology, Tainan Municipal Hospital, Tainan, Taiwan

End-of-life care for patients with terminally ill cancer is an important final part of medical care. We defined the period of end-of-life as the last month of life. In this study, we aimed to determine and apply quality indicators, and whether implementation of these measures translated to improved end-of-life care of cancer patients. Quality indicators for end-of-life cancer included: a) structural domain that provides documentation of a protocol for provision of analgesia and sedation during terminal withdrawal of mechanical ventilation. b)process domain which include home palliative care services that ensure continuous care for the patient until the final moments of life and for the family after the patient’s death by helping them deal and cope with the counseling process. c) Outcome domain which include the proportion of patients dying in an acute care hospital and cost of health care. (J Intern Med Taiwan