勞動部勞動力發展署桃竹苗分署自辦在職進修訓練報名表
報名職類班別： 期別：第 期 報 名 日 期： 年 月 日 編號： （由分署編號）
傳真專線：桃園職業訓練場 03-4855973 幼獅職業訓練場 03-4964376
洽詢電話：桃園職業訓練場 03-4855368 分機 1603 幼獅職業訓練場 03-4641162 分機 7289
姓 名 出生
日期 西元 年 月 日 婚姻
狀況 □未婚 □已婚□暫不提供 性 別 □男 □女 身分證字號
(或護照號碼或工作證號)
兵 役 □已役 □未役 □免役 □在役中 身分別 □本國 □外籍(含大陸人士) 最高學歷 □國中(含以下) □高中職 □專科 □大學 □碩士 □博士
學校名稱 科系
畢業狀況 □畢業 □肄業 □在學中
聯絡電話 日( ) 夜( ) 行動 電話 電子信箱 □無、□有，請填寫:
通訊地址 □□□□□□ 縣(市) 鄉鎮(市區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓
(請確實填寫，本分署將依此地址寄送甄試通知單)
戶籍地址 □同通訊地址
□□□□□□ 縣(市) 鄉鎮(市區) 路(街) 段 巷 弄 號 樓
服務單位 服務部門
擔任職務 □基層員工 □基層管理者 □中層管理者 □高層管理者 □負責人 □其他_________
勞保投保 單位名稱
□同服務單位
□其他，_______________________ 投保類別 □勞保 □農漁保 □其他______
身分區分 (可複選)
□勞保身分者□農保身分者 □漁保身分者 □已勞退重返職場投保重大職災身分者 □ 志願役官兵（須上校級以上長官薦送函）□中高齡者□高齡者□原住民□身心障礙者
□低收入戶□更生受保護人□外籍配偶□大陸配偶□重大災害受災戶□其它。
課程訊息 得知管道
□本署或分署網站□就業服務中心 □訓練單位 □搜尋網站 □報紙 □廣播 □電視
□親友介紹 □社群媒體(臉書、LINE) □10.其他(請說明)
本人同意勞動部勞動力發展署暨所屬機關，為本人提供職業訓練及就業服務時使用
備 註
一、填妥報名表，請親送或郵寄桃竹苗分署自辦訓練科(326020 園市楊梅區秀才路 851 號)，或傳真(03)485-5973 或幼獅(03)496-4376。
二、請依照簡章上之甄試日期時間地點準時參加甄試，本分署於該期報名截止後，以手 機簡訊通知或寄發甄試通知單，甄試時請攜帶國民身分證備驗，未參加甄試者視同 棄權；甄試後 5 日內公佈錄取名單及報到注意事項於本分署網頁。
三、甄試時間相同之班級，每人限報 1 個班別，如有重複或多報者，以報名截止前最後 報名之班級為甄試班級。
