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勞 動 部 勞 動 力 發 展 署 中 彰 投 分 署

班 別 名 稱

姓 名 出生年月日 民國 年 月 日

性 別 □男 □女 身分證號碼（或護照號碼或工作證號）

兵 役 □已役 □未役 □免役 □在役中

✽女生請勾選免役 身分別 □本國 □外籍（含大陸人士）

最高學歷 □國中（含以下） □高中職 □專科 □大學 □碩士 □博士 ^畢業

狀況 □畢業□肄業□在學中

學校名稱 科系名稱

住家市話 行動電話

電子信箱 _{身心障礙手冊}^是否具有

□否

□是，需申請協助 □否 □是

（請加填身心障礙者特殊服務申請表） 通訊地址

戶籍地址 □同上

參訓身分別（可複選，最多三項）

□一般身分者 □外籍配偶 □參加職業工會失業者 □就業保險被保險人自願離職者 □15 以上未滿 18 歲之未就學未就業少年

□身心障礙者 □陸港澳配偶 □獨力負擔家計者 □中低收入戶中有工作能力者 □經社工員訪評有經濟困難者(含遊民)

□長期失業者 □二度就業婦女 □犯罪被害人及其親屬 □低收入戶中有工作能力者 □單一中華民國國籍之無戶籍國者

□中高齡者 □農漁民 □屆退官兵 □因應貿易自由化協助勞工 □取得居留身分之泰國、緬甸、印度或尼 泊爾地區無國籍人民

□高齡者 □性侵害被害人 □家庭暴力被害人 □經公告之重大災害受災者

□原住民 □更生受保護人 □自立少年 □跨國(境)人口販運被害人失業者

受訓前任職狀況 □ 曾工作過 □ 未曾工作過 □ 先前從事為非勞保性質工作 最後任 職單位

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本人 □同意 □不同意 個人資料，

供勞動部勞動力發展署暨所屬機關運用，以從事職業訓練及就業服務。

111 年度自辦職前移地訓練班報名表（勞動學苑）

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報名參訓資格審查切結書

本人 報名參加 勞動部勞動力發展署中彰投分署 辦理 (班別名稱) 訓練課程，已

詳閱招生簡章規定，並已確認本人非在職勞工、自營作業者、公司或行(商)號負 責人，且符合下列資格條件，並確實逐項勾選無誤。如有不實或未逐項完成勾選，

本人願意放棄參訓資格及申請職業訓練生活津貼資格，並負一切法律責任：

一、身分：

□年滿15歲以上失業或待業者，無勞保、公保或軍保在保中。

□年滿15歲以上失業或待業者，目前加保職業工會、農會、漁會或屬裁減 續保、職災續保身分者，惟確實無工作【如參訓期間仍加保職業工會

（漁會），勞動力發展署及所屬分署得將參訓逾3個月之訓中加保情形提 供予勞動部勞工保險局】。

□在營屆退官兵，符合國軍屆退官兵就業輔導措施實施要點，並具備送訓 證明文件。(僅限適用勞動部勞動力發展署所屬分署自辦職前訓練計畫) 二、學歷：



□具備報名班別所規定需具備學歷之畢業證書、證明文件。

三、工作經驗或證照：



□具備報名班別所規定之工作證明文件、技術士證照。

四、就業保險被保險人非自願離職者身分：

□本人未具有就業保險被保險人非自願離職者身分。

□本人具有就業保險被保險人非自願離職者身分，並知悉下列規定：

同時具有符合「就業保險法」第11條規定非自願離職者身分及「就業服 務法」第24條第1項各款所列特定對象失業者身分時，應依「就業促進津 貼實施辦法」規定，優先以就業保險被保險人非自願離職者身分請領「就 業保險法」所定之職業訓練生活津貼，惟未能於報名之班次開訓前確認 身分為就業保險被保險人非自願離職者，得依規定請領「就業促進津貼 實施辦法」所定之職業訓練生活津貼。但如發現2年內曾領取「就業保險

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法」及「就業促進津貼實施辦法」職業訓練生活津貼合計超過6個月者(身 心障礙者為12個月)，將依規定追繳溢領之「就業促進津貼實施辦法」職 業訓練生活津貼。

五、參訓歷史之4項不得報名情事：

□本人未有下列不得報名情事：

(一)報名班次之開訓日尚於前次完訓或結訓班次之訓後180日內。

(二)曾參加職前訓練課程而被退訓，其退訓日尚於報名班次之開訓日前1年 內。

(三)重覆參加相同班名之職前訓練課程，且其離、退訓日(不含適應期內離 訓)、完訓日或結訓日尚於報名班次之開訓日前3年內。

(四)報名班次之開訓日前2年內，已有2次以上離訓、退訓、完訓或結訓之 職前訓練參訓紀錄(不含適應期內離訓)。

此致

勞動部勞動力發展署中彰投分署

立切結書人： (

身分證明文件字號：

聯絡地址：

聯絡電話：

未滿20歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意報名

＊年滿20歲之報名者，不需填寫。

法定代理人：

身分證明文件字號：

聯絡地址：

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

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查詢個人相關資料同意書

本人 報名參加 勞動部勞動力發展署中彰投分署 辦理 (班別名稱) 訓練課程，並已 瞭解下列內容，同意由勞工主管機關、公立職業訓練機構、公立就業服務機構及 據點或上開訓練單位查詢本人職業訓練、就業保險、勞工保險、網際網路就業服 務系統以及資遣通報系統等相關資料至蒐集目的消失為止：

一、適用對象：年滿15歲以上、具工作意願且工作技能不足，並報名參加失 業者職業訓練課程之失業者。

二、內 容：報名參加職業訓練課程者，需同意勞工主管機關、公立就業 服務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其職業訓 練、就業保險、勞工保險、本署網際網路就業服務系統以及 資遣通報系統等相關資料後，方可受理報名職訓課程之申請；

若不同意查詢個人相關資料，將無法進行資格審核處理作業。

三、保密：本案之個人資料，將依個人資料保護法規定辦理。

此致

勞動部勞動力發展署中彰投分署

立切結書人： (

身分證明文件字號：

聯絡地址：

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未滿20歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意報名

＊年滿20歲之報名者，不需填寫。

法定代理人：

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中 華 民 國 年 月 日