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勞動力發展署北基宜花金馬分署自辦職業訓練報名表
請注意：所有欄位都要填寫或勾選！ 填表日期： 年 月 日
姓名 出生日期 民國 年 月 日
身分別 □本國人
□外籍（含大陸人士）
身分證字號
(或護照號碼或工作證號)
性別 □男 □女 婚姻 □未婚 □已婚
最高學歷
□博士 □碩士
□大學 □專科
□高中（職）
□國中（含以下）
畢業狀況
□畢業
□肄業
□在學中-日間部
□在學中-夜間部
學校名稱 科系
兵役 □役畢 □未役
□免役 □在役中 報名管道 □網路 □推介
□現場 □通訊 通訊地址 請填寫郵遞區號（ ）
聯絡電話（日） 行動電話
聯絡電話（夜） 電子信箱（無者免填）
參訓身分別
□一般身分者 □就業保險被保險人非自願性失業者 □中高齡(45歲以上)
□原住民 □身心障礙者 □生活扶助戶 □急難救助戶 □更生保護人 □農漁民
□屆退官兵 □外籍配偶 □大陸配偶 □遊民 □公營事業民營化員工
□參加職業工會失業者 □性侵害被害人(密件) □家庭暴力受害人(密件)
□就業保險被保險人自願失業者 □臨時工作津貼人員 □多元就業開發方案人員
□申請失業給付經失業認定者(學習劵專用) □犯罪被害人及其親屬(密件)
□非失業認定之就業保險失業者(學習劵專用) □非就業保險失業者(學習劵專用)
□長期失業者 □獨力負擔家計者 □天然災害受災民眾 □中低收入戶
□因應貿易自由化協助勞工 □跨國(境)人口販運被害人失業者(密件)
□單一中華民國國籍之無戶籍國民 □勞動部因應重大災害職業訓練協助計畫
□取得居留身分之泰國、緬甸、印度或尼泊爾地區無國籍人民
□其他___________________
訓練地點
□五股職業訓練場
□泰山職業訓練場
□基隆職業訓練場
□基隆職業訓練場 (六堵分站)
□花蓮職業訓練場
□宜蘭職業訓練場
報名職類
□日間職前訓練 □夜間在職訓練 □假日在職訓練 期別： 108 年 第 期 訓練職類名稱：
受訓前任職狀況 □曾工作過 □未曾工作過 □先前從事為非勞保性質工作
最後一次任職單位 最後投保單位保險證號
最後任職起訖日
期： 民國 年 月 日 ～ 民國 年 月 日
本人□同意□不同意 個人資料，供勞動部勞動力發展署暨所屬機關運用，以從事職業訓練及就業服務。
本分署收件日期： 年 月 日（由本分署填寫）
