個人問卷

(1)

國民營養健康狀況變遷老人調查

1998 ~ 1999

個人問卷

受訪者識別碼： □□ ( 請參考 S4 ) 受訪者編號： □□□□-□□□-□□

受訪者姓名： ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

訪員編號： □□

訪員姓名： ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

行政院衛生署食品衛生處委辦中央研究院生物醫學研究所執行

中華民國八十八年四月

(2)

- 10 -

基本問卷

訪視時間：訪視員：

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分

      99 90 80 70 60 50 40 訪視結束時間：受訪者提供：└┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘

└┴┴┴┘ 資料品質很好尚不很時分好可好差

覆審時間：覆審員：

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分資料收集完整性： (1)良好 (2)尚需補遺

補遺時間：訪視員：

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分應答者： (0) 本人 (_ _)家人編號 (_ _)其他人 __________ (55) 朋友或鄰居受訪者提供資料的情形： (1) 良好 (2) 尚可 (3) 不佳資料收集情形： (1) 已完成 (_ _)無法補齊，原因 _______________________

(3)

再審時間：再審員：

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘───────

年月日時分補遺完整性： (1) 良好 (_ _)無法補齊，原因 _________________________

(4)

- 12 -

基本問卷（可代答）

1.身份証字號：

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

2.出生日期：

└┴┴┘/└┴┘ /└┴┘

第一碼“－”：民前年/ 月 / 日 “0” ：民國

3.出生地： 省(巿) └┴┘▁▁▁▁▁▁

4.您的籍貫是下列那一種？

 (1) 本省閩南人 (2) 本省客家人 (3) 大陸各省巿 (4)原住民族 (_ _)其他(請說明) ▁▁▁ (N) 不知道 (R) 不願答

（＊若為 (4) 原住民請在 (_ _)其他(請說明) ▁▁▁ 的選項中編碼說明族名）

5.您在目前這個鄉(鎮、巿、區)住了多久？ (1) (N) 不知道 (R) 不願答 └┴┴┴┘

年月 6.請問您的教育程度是屬於

(1) 無 (2) 自修或私塾 (3) 小學肄業 (4) 小學畢業 (5) 初中 (6) 高中 (7) 高職 (8) 士官學校 (9) 專科 (10)軍校專修班 (11)大學 (12)軍官學校 (13)研究所以上 (N)不知道 (R)不願答 (_ _)其他(請說明) ▁▁▁▁▁▁

7.請問在您家裡最高的教育程度是屬於

(1) 無 (2) 自修或私塾 (3) 小學肄業 (4) 小學畢業 (5) 初中 (6) 高中 (7) 高職 (8) 士官學校 (9) 專科 (10)軍校專修班 (11)大學 (12) 軍官學校

(5)

(13)研究所以上 (N) 不知道 (R) 不願答 (_ _)其他(請說明) ▁▁▁▁▁▁

(6)

- 14 - 8.您目前是否有工作或已退休？

(1) 有 (2) 己退休 ( 跳答 10 ) (3) 專職家庭主婦 ( 跳答 11 ) (4) 從未工作過 ( 跳答 11 ) (N) 不知道 ( 跳答 11 )

(R) 不願答 ( 跳答 11 ) 9.您目前在作什麼工作？

行業

└┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁ （編號請參照手冊附錄四）

工作內容：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ （請以 10 個字以內的中文說明）

職位

└┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁ ( 跳答 11 ) （編號請參照手冊附錄五）

10.您退休前工作時間最長的職業是：

行業職位

└┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁ └┴┴┘ ▁▁▁▁▁▁

（編號請參照手冊附錄四）（編號請參照手冊附錄五）

11.請問您的婚姻狀況是已婚還是從未結婚？

 (1) 從未結婚 (2) 已婚（請答 a 小題） (N) 不知道 (R) 不願答 a. 若己婚，是否與配偶同住？

(1) 是的 (2) 配偶去世 (3) 離婚或分居 (4) 因工作關係或其他緣故分住兩地 (N) 不知道 (_ _) 其他 (請說明) ▁▁▁▁▁▁ (R) 不願答 12.通常是誰為您準備三餐﹖

自己配偶子女親人

朋友

鄰居幫傭外食不知道不願答其它 (請說明)

早餐 1 2 3 4 5 6 N R (__ __) ▁▁▁▁

午餐 1 2 3 4 5 6 N R (__ __) ▁▁▁▁

晚餐 1 2 3 4 5 6 N R (__ __) ▁▁▁▁

(7)

13.如果您有自己準備三餐情形﹐通常是由誰負責採買食物呢﹖

(0) 完全沒有自己準備三餐的情形 (1) 自己 (2) 配偶

(3) 子女親人 (4) 朋友鄰居 (5) 幫傭 ﹝_ _﹞其它( 請說明) ▁▁▁▁

(N) 不知道 (R) 不願答

(8)

- 16 - 14.您通常和誰一起用餐﹖

單獨配偶子女親人

朋友

鄰居不知道不願答其他 (請說明)

早餐 1 2 3 4 N R (__ __) ▁▁▁▁▁▁

午餐 1 2 3 4 N R (__ __) ▁▁▁▁▁▁

晚餐 1 2 3 4 N R (__ __) ▁▁▁▁▁▁

15.您每天的用餐情形規律嗎﹖您是否吃 ▁▁▁ ﹖

您是否吃 ▁▁？經常吃有時吃很少吃不知道不願答

早餐 1 2 3 N R

早點 1 2 3 N R

午餐 1 2 3 N R

午點 1 2 3 N R

晚餐 1 2 3 N R

宵夜 1 2 3 N R

16.請問您個人目前每個月金錢的收入平均大約是多少？

(1) 無收入 (2) 少於 1,000 元以下

(3) 1,000 元 – 1,999 元之間 (4) 2,000 元 – 4,999 元之間 (5) 5,000 元 – 9,999 元之間 (6) 1 萬 – 19,999 元之間 (7) 2 萬 – 49,999 元之間 (8) 5 萬 – 10 萬元之間

(9) 10 萬元以上 (N) 不知道 (R) 不願答 17.請問您全家目前每個月的收入差不多是多少？

(1) 無收入 (2) 1 萬 5 千元以下

(3) 15,000 元 – 29,999 元之間 (4) 30,000 元 – 49,999 元之間 (5) 50,000 元 – 69,999 元之間 (6) 70,000 – 99,999 元之間 (7) 10 萬 – 199,999 元之間 (8) 20 萬元以上

(9)

18.您的錢夠不夠應付您每月的生活開銷和其他支出？

(1) 足夠，還有多餘的錢 (2) 剛好足夠，沒有困難 (3) 有些困難 (4) 很困難 (5) 非常困難

19.應答者是： (本題由訪員自填) ( 0 ) 本人

(_ _) 家人之取樣編號（請參照家戶資料填寫）

(_ _) 其他人(請說明)___________

( 55 ) 朋友或鄰居

(10)

- 18 -

SPMSQ 功能量表

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分

      99 90 80 70 60 50 40 訪視結束時間：受訪者提供：└┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘

└┴┴┴┘ 資料品質很好尚不很時分好可好差覆審時間：覆審員：

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分應答者： (0) 本人 (_ _)家人編號 (_ _)其他人 __________ (55) 朋友或鄰居受訪者提供資料的情形： (1) 良好 (2) 尚可 (3) 不佳資料收集情形： (1) 已完成 (_ _)無法補齊，原因 _______________________

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘───────

年月日時分補遺完整性： (1) 良好 (_ _)無法補齊，原因 _________________________

(11)

SPMSQ 認知功能量表 (不可代答)

我要問您一些有關記憶性的問題。因即使記憶再好的人，有時也會忘記某些事情，所以請不要見怪。

1.希望受訪老人能儘量回答此一大題，但聾、啞、完全喪失意識者除外。

2.請圈選未能回答的原因：老人是 (1)聾 (2)啞 (3)完全喪失意識 3.前言不可省略，以利此量表之進行。

4.計分：依問卷上規定計分。

問題計分

1.你今年幾歲? _ _ _ 歲 0 1

2.今天是幾年幾月幾日星期幾? 答錯答對

民國__ __年 0 1 __ __月 0 1 __ __日 0 1 星期 _____

(看月曆說出也算對)

0 1 3.我們這裡是醫院(診所)、活動中心或家裡?

2=自然說出, 1=經提醒後說出

答錯

0 1 2 4.連續減 3 的心算問題，錯第一次則停止再問，給

予 0 分，並跳問第 5 題。

注意：從(2)以後不能告知結果再減 3，也就是說不能問「17 減 3 等於多少?」、「14 減 3 等於多

少?」只能依照問卷題目問受訪者。答錯答對 (1)20 減掉 3 等於多少? 0 1

(2)再減 3 等於多少? 0 1

(3)再減 3 等於多少? 0 1

(4)再減 3 等於多少? 0 1

5 請告訴我你的地址。

說出所在地的縣市、鄉鎮、街道中任一項即算對。 0 1 6.您母親姓什麼?

當受訪者很肯定答出就算對。

0 1 7.現任總統是誰?

不知名但會認(如電視)就算對。

0 1

(12)

- 20 -

8.上一任總統是誰? 0 1

9.您是什麼時候出生的?

__ __ __ 年

若生肖答對就算對，可得 1 分。

0 1

__ __ 月 0 1

__ __ 日 0 1

(13)

二十四小時飲食回憶記錄

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分 99 90 80 70 60 50 40

訪視結束時間：受訪者提供：└┴┼┴┼┴┼┴┼┴┼┴┘

└┴┴┴┘ 資料品質很好尚不很時分好可好差

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分應答者：(0)本人 (_ _)家人編號 (_ _)其他人 __________ (55)朋友或鄰居

受訪者提供資料的情形： (1)良好 (2)尚可 (3)不佳

資料收集情形： (1)已完成 (_ _)無法補齊，原因 _______________________

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘───────

年月日時分

補遺完整性： (1)良好 (_ _)無法補齊，原因 _________________________

(14)

- 22 -

編碼說明

烹調方式碼 01 炒 02 煎 03 爆 04 炸 05 水燙 06 水煮 07 燉 08 紅燒 09 滷 10 糖醋 11 燴 12 焗 13 蒸 14 燜 15 煙燻 16 燒烤 17 烘烤 18 烘培 19 微波爐 20 醃製 21 涼拌 22 生食 23 未經處理 24 沖泡 25 攪拌 26 打成汁 27 壓榨 28 發酵 29 曬 30 浸泡 31 先燙後煮 32 先燙後炒 33 先煮後炒 34 煮後涼拌

35 先炒再煮 36 先炒再滷 37 炒後紅燒 38 先煎後煮 39 先炸再滷 40 先炸後煮 41 先醃再煮 42 先醃再炒 43 先醃再煎 44 先醃再炸 45 先醃後烤 46 先曬再煮 47 先磨再泡 48 其它 N 不知道 R 不願答油度、鹹度 0 無

L 淡口味 M 一般口味 H 重口味製備地點碼 01 家中 02 自助餐

03 麵店、小吃攤 04 飯店、餐廳 05 牛排店 06 速食店 07 泡沫紅茶店 08 便利商店 09 學校 10 工作地點 11 親戚朋友家

12 廟堂 13 宴席 14 醫院 15 KTV 16 飛機上 17 火車便當 18 戶外 19 買的成品 20 贈品 21 其它 N 不知道 R 不願答模型工具碼 01 玉米粒 02 白色滾刀塊 03 肉末

04 橘色小方丁 05 綠豌豆仁 06 四季豆 07 肉絲 08 米色粗絲 09 綠色粗絲 10 肉片 11 米色薄片 12 大葉片 13 鹽 W 水重 G 克

B 半球型模型 P 份(個,粒) L 長度(公分) A 底面積 S1 長*寬 S2 最長*最寬

S3 底面積*高 T 長*寬*高 XX 不知重量精粗熟生碼 A 精熟 B 精生 C 粗熟 D 粗生食物形狀碼 01 原形 02 片狀 03 長條、絲 04 丁、小粒 05 塊狀 06 球狀 07 泥狀 08 液狀 09 粉狀 10 絞碎 11 圓柱形 12 星狀 13 其它 N 不知道 R 不願答

(15)

二十四小時飲食回憶 (可代答)

今天所吃的食物是否與您平日所吃的相類似？

（1）類似（2）量類似,但食物種類與平常不同

（3）較平常多（4）較平常多,且食物種類與平常不同

（5）較平常少（6）較平常少,且食物種類與平常不同

個人食物模型效度記錄（訪視開始時）

半球型直徑 10 公分大葉片模型量 g 半球型直徑 7 公分肉絲模型量 g 標準橘子直徑（半球型） cm

標準全麥土司

長（伸縮尺） cm 寬（伸縮尺） cm 高（厚度尺） cm 底面積（方格板） cm2

(16)

- 24 -

標準全麥土司底面積圖

(17)

菜餚序

進食日期 (年/月/日)

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食用量或百分比

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(18)

- 26 -

註：「食物名稱」只有當個案挑食時吃才需填，即個案只吃這道菜中的部分材料時，請刪除未吃之食物材料並修改各材料之食用量。

(19)

菜餚序

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(20)

- 28 -

(21)

菜餚序

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(22)

- 30 -

(23)

菜餚序

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(24)

- 32 -

(25)

菜餚序

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(26)

- 34 -

(27)

菜餚序

進食時間

（時:分）

戶菜餚序

應答者序號

食物名稱

模型碼

測量 1 2 3

份

數備

註模型

工具碼

精粗熟生碼

(28)

- 36 -

請想一想，您是否記下今天所吃的所有食物、飲料及營養補充品，甚至非常少量的食物？如果不是，請將漏記之食物補記上去。

個人食物模型效度記錄（訪視結束時）

標準全麥土司

(29)

標準全麥土司底面積圖

(30)

- 38 -

受訪者姓名

：

取樣編號

：^└┴┘（請參考p.5 家戶資料）

其它未有個人食物模型效度記錄之代答者（1）

個人食物模型效度記錄（訪視開始時）

標準全麥土司

(31)

標準全麥土司底面積圖

(32)

- 40 -

其它未有個人食物模型效度記錄之代答者（1）

個人食物模型效度記錄（訪視結束時）

標準全麥土司

(33)

標準全麥土司底面積圖

(34)

- 42 -

飲食問卷

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分 99 90 80 70 60 50 40

└┴┴┴┘ 資料品質很好尚不很時分好可好差

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘────────

年月日時分應答者：(0)本人 (_ _)家人編號 (_ _)其他人 __________ (55)朋友或鄰居

受訪者提供資料的情形： (1)良好 (2)尚可 (3)不佳

資料收集情形： (1)已完成 (_ _)無法補齊，原因 _______________________

└┴┴┴┴┴┘└┴┴┴┘ └┴┘───────

年月日時分

補遺完整性： (1)良好 (_ _)無法補齊，原因 _________________________

(35)

(36)

- 44 -

飲食問卷（可代答）

A.一般飲食頻率（請根據最近一個月內您的飲食狀況回答下列問題）

食物名稱頻率單位次數 ^不知_道 ^不願_答 1.魚類 (包括淡水魚、海魚、魚罐頭等) 1 日 2 週 3 月 | | N R

2.家禽類（如雞、鴨、鵝等兩隻腳的動物） 1 日 2 週 3 月 | | N R

3.家畜瘦肉類（如豬、牛、羊等四隻腳的動物） 1 日 2 週 3 月 | | N R

4.半肥肉類（如蹄膀、五花肉、五花絞肉、半肥牛肉等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

5.肉製品 (如香腸、肉乾、火腿、臘肉、醃肉、肉鬆等) 1 日 2 週 3 月 | | N R

6.內臟類

(如豬牛雞鴨鵝等的肝臟、心臟、腰子、大腸、小腸等) 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

7.蚵、蛤仔等貝類及螺類 1 日 2 週 3 月 | | N R

8.蝦、花枝、小管、螃蟹、魚卵、魚內臟等海鮮類 1 日 2 週 3 月 | | N R

9.黃豆製品類（如豆干、素雞、干絲、油豆腐等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

10.豆漿、豆腐、豆花 1 日 2 週 3 月 | | N R

11.全脂奶類（如牛奶、羊奶、優酪乳等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

12.低脂奶類（如牛奶、羊奶、優酪乳等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

13.脫脂奶類（如牛奶、羊奶、優酪乳等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

14.蛋類 (如炒蛋、蒸蛋、鹹蛋、皮蛋等各式蛋類) 1 日 2 週 3 月 | | N R

15.蔬菜類

(包括深綠或深紅色蔬菜、淺色蔬菜、豆類蔬菜、瓜果類) 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R 16.菇蕈類（如香菇、草菇、金針菇、蘑菇） 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

17.水果類 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

18.新鮮果汁 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

19.油炸食品類

(包括蔬菜、肉類、或豆製品等所有用油炸烹調的食物) 1 日 2 週 3 月

| | ^N ^R

20.咖啡 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

21.茶（如綠茶、紅茶、奶茶等） 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R 22.甜點（如糕點、紅豆湯、豆沙包…..） 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

(37)

食物名稱頻率單位次數不知道

不願答 23.市售含糖飲料

可重複

1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R 24.糖（如糖果及甜食添加的果糖、白糖、蜂蜜等） 1 日 2 週 3 月 | | N R

25.生的肉類（如生魚片） 1 日 2 週 3 月 | | N R

26.煙燻燒烤肉類（如燻雞、燻肉、燻香腸、燻臘肉、

燻熱狗等） 1 日 2 週 3 月

| | ^N ^R 27.醃漬蔬菜類（如蔭瓜、脆瓜、雪裡紅、蘿蔔乾、

酸筍、泡菜等） 1 日 2 週 3 月

| | ^N ^R 28.發酵食品（如豆腐乳、臭豆腐、豆豉、味噌等） 1 日 2 週 3 月 | | ^N ^R

B.主食類食物攝取狀況

(請根據最近一月內您的飲食狀況回答各餐最常吃的主食種類) 1.你一星期中，有幾天吃早餐？▁ ▁ ▁ (N) 不知道 (R) 不願答

2.你一星期中，有幾天吃午餐？▁ ▁ ▁ (N) 不知道 (R) 不願答 3.你一星期中，有幾天吃晚餐？▁ ▁ ▁ (N) 不知道 (R) 不願答 4.你一星期中，有幾天吃點心、零食？▁ ▁ ▁ (N) 不知道 (R) 不願答

（＊主食類食物碼請參考手冊附錄六，若不吃主食類，則在〝主食種類〞處填上不吃主食，並在食物碼的空格內填上 000 。）

（若有“不知道” 或著“不願答”的情形，請以 N 或是 R 來表示）

早

餐

1.主食種類：份量 __ __ __