第一章、 骨盆腔發炎疾病 1
第二章、 子宮腺肌症 4
第三章、 子宮肌瘤 6
第四章、 良性卵巢囊腫 9
第五章、 子宮頸癌 12
第六章、 子宮內膜增生 18
第七章、 子宮內膜癌 20
第八章、 卵巢癌 23
第九章、 妊娠滋養層疾病 31
第十章、 外陰癌 37
第十一章、婦癌常用的化學治療藥物 40
第十二章、安寧緩和醫療條例簡介 41
第十三章、安寧與緩和療護 44
第十四章、間質性膀胱炎 47
第十五章、應 力 性 尿 失 禁 49
第十六章、骨盆鬆弛與骨盆臟器脫垂 54
骨 盆 腔 發 炎 疾 病
葛裕民 醫師 骨盆腔炎症是由聚集在下生殖道的感染原微生物沿黏膜表面經由子宮頸向 上感染所造成的，亦即上行性感染。其它經腹膜、血液與淋巴的感染途徑，雖有 可能，但較少見。骨盆腔炎症是一個臨床診斷，表示病人有上生殖道的發炎和感 染。發炎症狀可以包括子宮內膜、輸卵管、卵巢、子宮旁結締組織和骨盆腔腹膜 的任何一處上表現。骨盆腔炎症可能會導致一些長期的後遺症，最常見的是造成 不孕。據估計發生一次骨盆腔炎症，則不孕的危險增加12%；發生二次骨盆腔炎 症則危險增加 33%；如果發生三次骨盆腔炎症則不孕的危險上升超過 50%。其 它如子宮外孕與慢性骨盆腔疼痛的機會都增加。85% 的骨盆腔炎症發生於有性 行為的年輕女性，另外15% 則因醫療行為破壞子宮頸自然的保護屏障。
【致病原】
大部份的骨盆腔發炎是由經性行為傳染微生物造成的，如淋病雙球菌和披衣 菌 。 較 少 見 的 有 Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus, Peptostreptococcus, bacteroides, Mycoplasma and Ureaplasma。細菌培養大多是合 併多種感染原。在陰道的內生性微生物，特別是造成細菌性陰道炎的微生物，也 常常可以在罹患骨盆腔發炎的婦女的上生殖道分離出來。
【危險因子】
1. 確認危險因子對於臨床診斷是重要的，預防也是如此。
2. 暴露在經性行為傳染疾病( STDs)與骨盆腔發炎有很強的相關性。
3. 缺乏避孕的屏障，性伴侶的數目、月徑、陰道沖洗和地理區域﹙如 STDs 盛行率高的地方﹚都是骨盆腔發炎的危險因子。
4. 之前有骨盆腔發炎的病史也是一個危險因子：百分之二十五有骨盆腔發炎 病史的女性會有另一次的急性發炎。
【診斷】
1. 傳統上，骨盆腔發炎的診斷基於三個症侯：骨盆疼痛、子宮頸移動和子宮 附件疼痛、發燒。
2. 現在認為在骨盆腔發炎的女性，許多症狀存在很大的差異性，使得診斷骨 盆腔發炎變得困難。
3. 最低準則：
a. 下腹痛
b. 子宮附件疼痛 c. 子宮頸移動疼痛 4. 附加準則：
a. 口溫大於 38.3℃
婦科工作手冊
b. 異常的子宮頸或陰道分泌物 c. 紅血球沈降速率上昇
d. Ｃ反應蛋白上昇
e. 實驗室證實子宮頸感染淋病球菌或披衣菌 5. 詳盡準則：
a. 子宮內膜切片有組織病理上的證據 b. 超音波證實輸卵管－卵巢化膿 c. 腹腔鏡看到輸卵管炎
【治療】
口服與靜脈注射的抗生素治療效果究竟誰好，並無比較。應以個別病人做考 量。
門診病人：
配方 A：
Ofloxacin 400mg, twice daily for 14 days or Levofloxacin 500mg once daily for 14 days with or without Metronidazol 500mg, twice daily for 14 days.
配方B：
Ceftriaxone 250mg IM in a single dose or Cefoxitin 2g IM in a single dose and Probenecid 1g administered concurrently plus Doxycycline 100mg twice daily for 14 days with or without Metronidazol 500mg, twice daily for 14 days.
住院病人：
配方A：
Cefoxitin 2g IV, q6h, or Cefotetan 2g, IV, q12h <plus> Doxycycline 100 mg IV or PO, q12h.
配方B：
Clindamycin 900mg, intravenously, q8h <plus> Gentamycin loading dose, IV, or IM （2mg/kg of body weight）followed by a maintenance dose（1.5 mg/kg）, q8h.
替代配方 :
Ofloxacin 400mg IV q12h or Levofloxacin 500mg IV once daily with or without metronidazol 500mg IV q8h or ampicillin/sulbactam 3g IV q6h plus Doxycycline 100mg, orally/IV q12h.
急性骨盆腔發炎的病人須住院的準則：
1. 緊急開刀無法完全排除。
2. 懷疑骨盆腔化膿。
3. 病人懷孕中。
4. 青少女。
5. 有人類免疫不全病毒感染。
6. 病人無法在門診追蹤。
7. 對於門診口服抗生素治療反應不佳。
8. 在開始服用抗生素 72 小時內無法安排病情追踪。
9. 病情嚴重、嘔吐、發高燒。
輸卵管－卵巢化膿
1. 急性骨盆腔發炎的後期表現。
2. 骨盆腔器官聚集（輸卵管、卵巢腸子）形成一個可以摸到的腫塊。
3. 治療：在院內給予抗生素，有 75％輸卵管－卵巢化膿對治療有反應。
4. 對於藥物治療失敗的人須要開腹手術和膿包引流。
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子 宮 腺 肌 症（Adenomyosis）
葛裕民 醫師 子宮腺肌症是子宮內膜的腺體﹙gland﹚及基質﹙stroma﹚侵入子宮肌肉層，
經常被視為是一種「內在型的子宮內膜異位症」﹙endometriosis interna﹚。這個名 詞並不十分恰當，因為子宮腺肌症與子宮內膜異位症，只有小於20%的病人會同 時發生。子宮腺肌症是源自於子宮內膜基底層﹙basalis layer﹚的異常腺體，這些 腺體通常不會隨週期性卵巢賀爾蒙的製造而進行增殖與分泌。子宮腺肌症通常經 由病理醫師在做手術檢體組織染色時偶然的被診斷出來。
【致病機轉】
1. 至今仍舊不明
2. 最近的理論是高濃度的雌激素刺激子宮內膜的基底層增生。在不明原因之 下，介於子宮內膜與子宮肌層的屏障被破壞了。
3. 因為子宮腺肌症通常發生在多胎婦女，有一個假說是慢性產後子宮內膜炎 引發了最初的屏障破壞。先是基質，接著是腺體，沿著阻力最小的路徑開 始侵入子宮肌層。大部分的例子當中，這種生長靠近淋巴管及小血管。
【病理表現】
1. 子宮腺肌症有兩種不同的病理表現，最常見是子宮的前壁和後壁廣泛性被 侵犯—散在型。子宮的後壁通常比前壁被侵犯的較多。第二種則是在局部 區域形成腺肌瘤﹙adenomyoma﹚，較不會有症狀，且可能形成一個假被膜
﹙pseudocapsule﹚。
2. 散在型的子宮腺肌症，子宮規則增大﹙Globular enlargement﹚，通常是正常 大小的2 至 3 倍。有時在外觀上不易與子宮肌瘤區分。當子宮肌肉層被刀 子橫切時，子宮表面會凸出來並且呈現海棉狀。而子宮腺肌症的子宮切面 顏色較肌瘤為深。
3. 良性的子宮內膜腺體及基質可以在子宮肌肉層內被發現。這些腺體很少會 產生與正常的子宮內膜相同的週期性變化。從子宮腺肌症的組織樣本，可 發現動情素與黃體素的接受器﹙estrogen and progesterone receptors﹚。
4. 診斷子宮腺肌症的標準準則，是發現子宮內膜腺體和基質距離子宮內膜基 底層大於一個百倍視野（2.5mm）。
5. 雖然子宮腺肌症的區域不會進行完整類似月經週期的變化，出血仍然可能 發生在這些區域。
6. 子宮肌肉層對於異位的子宮內膜會產生個別的肌肉纖維增生﹙hyperplasia﹚
與肥大﹙hypertrophy﹚的反應。
【臨床診斷】
1. 大部份有子宮腺肌症的婦女都是無症狀的，或是僅有輕微的症狀並不足以
困擾他們到要去尋求醫療幫助。
2. 有症狀的子宮腺肌症通常只出現在 35-50 歲的婦女。
3. 骨盆腔症狀的嚴重度與子宮腺肌症侵犯子宮肌層的深度和總體積成正比。
4. 典 型 症 狀 ： 次 發 性 經 痛 ﹙ secondary dysmenorrhea ﹚ 和 經 血 過 多
﹙menorrhagia﹚。
5. 骨盆腔檢查可發現子宮全面性的擴大，通常為正常子宮的 2-3 倍，但很少 超過妊娠14 週的大小，除非合併有肌瘤。
6. 子宮腺肌症的診斷通常需要子宮切除檢體的組織學檢查來證實。
7. 超音波有助於診斷，可見子宮體的膨大，而子宮體外廓不變。病變區域回 聲通常會增加，是肌層中出血所造成的，並無明顯的界緣。可以蜂窩狀
﹙honeycomb﹚來形容。當出血的空洞增大時，則可呈現空腔或瑞士起司狀
﹙swiss cheese appearance﹚。
8. 血清中的 CA-125 會升高。
【處理】
1. 並沒有任何藥物經證實對子宮腺肌症有滿意的療效。
2. 有子宮腺肌症的患者以 GnRH 致效劑，週期性賀爾蒙或前列腺素生成酶抑 制劑來治療他們的異常子宮出血和疼痛。
3. 子宮切除術是確切的治療。
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子 宮 肌 瘤
呂建興 醫師 肌瘤（leiomyoma, myoma. fibroid）是一種平滑肌肉細胞形成的良性腫瘤，
可以發生於身體中任何有平滑肌肉組織的器官。在婦女骨盆腔中最常發生於子 宮，也是婦女骨盆最常見之腫瘤。40-50 歲是高峰。而有症狀的子宮肌瘤導致須 接受子宮切除的病人約佔所有子宮切除的30％至 40 ％。所以子宮肌瘤是婦科中 相當重要疾病。
【病因】
不清楚。可能會受到動情素（estrogen），黃體素（progesterone）和某些生長 因子（如epidermal growth factor, insulin-like growth factor 1, platelet-derived growth factor）的影響。因為子宮肌瘤少見於初經前；而停經後大部份肌瘤會有縮小的 現象。而懷孕及服用避孕藥則可能使肌瘤增大。但其間之交互關係並不清楚。
【分類】
大部份的子宮肌瘤是多發性，它並無真正的被膜（capsule），但會有由結締 組織形成的假被膜（pseudocapsule）與周圍的肌肉層分開。
依位置可分為三類：
1. 間質性肌瘤（intramural type）：
是最常見的子宮肌瘤，生長在子宮肌肉層（myometrium）內。若往外側生長，
會形成寬韌帶肌瘤（broad ligament myoma）。寬韌帶肌瘤在骨盆腔內診較不易 與卵巢腫瘤區分。且過大的此類肌瘤可能會壓迫輸尿管導致形成hydroureter。
2. 漿膜下肌瘤（subserosal type）：
從子宮肌肉層往外向盆骨腔突出，會有蒂（pedicle）形成。因生長位置不受限 制，故通常此類肌瘤會較大。有時會接受其他器官，如網膜的血流供應，形成 所謂的寄生性肌瘤（Parasitic myoma）。
3. 黏膜下肌瘤（submucous type）：
從子宮肌肉層往內向子宮生長，只佔所有肌瘤的5％至 10％。但往往引起不正 常之子宮出血，甚至易造成不孕及流產。所以此類肌瘤大部份需要治療。
【變性（Degeneration）】
2/3 會有 degenerative change，較大之肌瘤易發生。主因為血管之血液供應不 足以應付日益增大之肌瘤。可能的變性，包括hyaline, myxomatous, calcific, cystic, fatty, or red degeneration 和 necrotic。而嚴重程度則由血流支配及腫瘤生長大小 所決定。
透明性變性（hyaline degeneration）：是最常見且最輕微的變性，佔65％。組
織學上可見喪失平滑肌肉細胞而被結締組織取代。壞死性變性（red, carneous, infarction）：是最急性的一種變性。急性肌肉細胞梗塞會造成嚴重的疼痛。懷孕 婦女合併子宮肌瘤出現此類變性的機會約有5％到 10％。
惡性變性（malignant degeneration）：0.3％至 0.7％，但到底是真由子宮肌瘤 變性形成惡性肉瘤，或單獨發生於有肌瘤的子宮，仍不清楚。
【臨床症狀】
1. 大多數有子宮肌瘤的婦女並不會有臨床症狀出現。而最常見之症狀包括不正 常子宮出血，骨盆腔疼痛及變大的子宮。臨床症狀之嚴重程度與肌瘤數目、
位置、大小有關。
2. 1/3 有子宮肌瘤的女性會有骨盆腔疼痛的症狀。最常見的是引起續發性經痛。
可能是此時期子宮肌肉層的活動性增加所致。另外像急性變性或有蒂的黏膜 下或漿膜下肌瘤扭轉都會導致嚴重的骨盆腔疼痛。
3. 壓迫症狀（pressure symptom），感覺類似懷孕時期增大的子宮。子宮前壁肌 瘤會壓迫膀胱造成頻尿，尿滯留及失禁等症狀。過大的子宮肌瘤亦可能壓迫 輸尿管。
4. 有子宮肌瘤的女性 30％會有不正常子宮出血症狀。最常見的是經血過多及經 期延長menorrhagia。但亦可能以任何形式的不正常子宮出血表現。但肌瘤為 何會導致不正常出血，原因仍不清楚。最廣為接受的理論是子宮本身因長瘤 充血且肌瘤壓迫靜脈使子宮肌肉層及內膜的靜脈怒張。
5. 子宮肌瘤並不是引起婦女不孕的主因。據統計只有不到 3％的不孕婦女單純 是因子宮肌瘤所造成。在排除其他不孕因素後，合併肌瘤的不孕婦女或可實 行肌瘤切除。
【診斷】
1. 內診可發現變大、硬實、不規則外型的子宮. 鑑別診斷包括懷孕、子宮腺肌 症（adenomyosis）及卵巢腫瘤.
2. 超音波檢查：是診斷子宮肌瘤的利器。
3. 腹部Ｘ光、電腦斷層及核磁共振影像：甚少應用於臨床，因大多數肌瘤僅需 內診及藉助超音波即可確定診斷。
【治療】
外科治療：
1. 小而無症狀的肌瘤，每半年以超音波檢查其大小即可，無需手術治療，尤其 是接近更年期的婦女。
2. 肌瘤切除術的開刀適應症 a. 快速生長的肌瘤
婦科工作手冊
b. 子宮異常出血，但須先排除子宮內膜癌的可能。
c. 骨盆疼痛 d. 壓迫症狀
e. 子宮大於懷孕 12 週
f. 不孕症且已排除其他不孕的可能 3. 肌瘤切除術的禁忌症：
a. 懷孕：因為可能造成大量出血 b. 懷疑是惡性腫瘤
4. 子宮全切除術的適應症：
類似肌瘤切除術，且不想保有生育能力者行之。
內科治療
1. 降 低 體 內 的 動 情 素 和 黃 體 素 ： 可 用 的 藥 物 有 GnRH agonist ， medroxyprogesterone acetate（Depoprovera）， danazol，及 antiprogesterone (RU- 486)。
2. GnRH agonist：
a. 減少肌瘤體積 40％-50％
b. 個別差異很大，從無反應到減少 80％體積 c. 體積減少在給藥後 3 個月內最明顯
d. 停藥 6 個月後，肌瘤回復到給藥前大小 e. 手術前給藥，可減少肌瘤大小及血液流量
3. 合成的黃體素及雄性素（如口服避孕藥），可使子宮內膜萎縮，使子宮內膜變 薄，導致月經出血減少。此類藥物較使用於接近更年期之婦女，控制出血量，
避免子宮切除。
良 性 卵 巢 囊 腫
呂建興 醫師 卵巢是女性的性腺器官，它有兩種功用；產生卵子與分泌荷爾蒙。在成人，
每一個卵巢都呈不規則扁平豆狀，約3×2×1 公分，重 3~5 公克。卵巢腫瘤相當複 雜，鑑別診斷的方法亦因不同年齡而有所差異。本文僅針對良性卵巢囊腫作一概 略討論。
【青春期前】
卵巢腫瘤的發生率，約佔所有腫瘤的1%。
生殖細胞瘤（germ cell tumor）：最常見，佔 1/2 到 2/3。
【青春期】
此時期惡性腫瘤的機率相對偏低。
生殖細胞瘤最常見，其中又以畸胎瘤（mature cystic teratoma）最常見。佔 20 歲之下卵巢腫瘤百分之五十。
功能性囊腫（Functional cyst）亦經常發生。
鑑別診斷
包括子宮腫瘤、骨盆腔炎症及懷孕。
診斷
病史、骨盆腔檢查、驗孕、腫瘤指標（CA-125，CEA，AFP，hCG，LDH 等）、
complete blood count、ultrasonograpgy、CT scan or MRI。其中超音波檢查最為 重要。
治療
無症狀的單室囊腫（unilocular cyst）應保守治療，因惡性腫瘤的機會極低。
若因症狀的考量或懷疑惡性而需手術治療時，要盡量避免影響生育能力。
【生殖年齡群（Reproductive age）】
鑑別診斷
1. 漲尿的膀胱
2. 臍尿管囊腫（Urachal cyst）
3. 懷孕
4. 子宮腫瘤，特別是闊韌帶肌瘤（intraligamentous myoma）
5. 卵巢旁囊腫（para-ovarian cyst），又叫輸卵管旁（paratubal）囊腫 6. 較少見狀況：骨盆腔腎臟，大腸癌或其他轉移癌症
80-85%的卵巢腫瘤是良性，2/3 發生於 20 至 44 歲。惡性卵巢腫瘤只有 1/15 發生在45 歲以下。大部分卵巢腫瘤無症狀或僅有輕微非特異症狀。包括：腹脹、
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腹痛或腹部不適、下腹沉重感、其他腸胃或泌尿症狀。
一般而言，腫瘤呈現單室（unilocular）、囊腫性（cystic）、可移動的（mobile）
以及表面平滑的以良性機會較高。腫瘤呈現兩側，固體性，固定，不規則表面，
以及伴隨腹水，子宮、直腸陷凹結節（Cul-de sac nodule），及快速生長的，以惡 性機會較高。
非腫瘤性（Non-neoplastic）的卵巢囊腫
功能性囊腫：濾泡性囊腫（Follicular cyst）、黃體囊腫（corpus luteum cysts）、
卵囊黃體囊腫（theca – lutein cyst）佔功能性腫瘤的大部分。皆是良性、無症狀 且不需手術。最常見的功能性囊腫是濾泡性囊腫，很少超過8 公分。通常 4 至 8 週自行消失。黃體若超過3 公分則稱黃體囊腫。黃體囊腫有時會破裂、造成腹腔 內出血、急性腹痛。破裂的事件通常發生在月經週期20-26 天.
卵 囊 黃 體 囊 腫 ： 通 常 是 雙 側 且 發 生 在 懷 孕 時 期 ， 包 括 葡 萄 胎 （molar pregnancy）、多胞胎。可能十分的大，為多囊性，產後會自動消失。
非功能性囊腫：如子宮內膜異位囊腫（endometrioma）、多囊性卵巢症候群
（polycystic ovarian syndrome）。
腫瘤性的卵巢囊腫（neoplastic）：
畸胎瘤（皮樣囊腫dermoid cyst）：超過80%發生在生殖年紀期間，平均年齡發 生在30 歲，皮樣囊腫的扭轉發生率 15%，或許是皮樣囊腫含有高的脂肪含量所 致，允許它們在腹腔及骨盆腔中漂浮。
漿液瘤（serous cystadenoma）：5-10%為邊緣性惡性（borderline malignancy ） 及20%-25%是惡性。
黏液性腫瘤（mucinous cystadenoma）：5-10%是惡性。
Diagnosis
完整性的骨盆檢查包括直腸陰道檢查及子宮頸抹片檢查。
當同時有骨盆腫塊及不正常出血出現時，子宮內膜取樣或子宮擴刮術（D&C）
是必要的。
泌尿道檢查。
實驗室檢查：懷孕試驗、血球計數、紅血球沈降速率、大便潛血試驗。
腫瘤標記：CA-125, CEA, AFP, Beta-HCG, LDH, E2。
影像學檢查：經陰道超音波、KUB、電腦斷層檢查。
超音波對附屬器官腫塊（Adnexal mass）的評分系統
清澈的囊腫及平順的邊緣 1
囊液清澈帶有些微不規則邊緣，囊腫有平順的璧但低回音 2
有低回音及些微不規則邊緣但沒有結節，或停經的病人囊液清澈 3
固體性實質的卵巢增大，小的囊腫帶有不規格邊緣及內部回音 4~6
多中隔或不規則囊腫（7＝較少結節；8~9＝較多結節） 7~9
上述骨盆囊腫，有腹水 10
1=良性，10=惡性 處理：
功能性囊腫：觀察或口服避孕藥 有症狀的囊腫應進一步評估
手術治療：探查性開腹手術或及腹腔鏡手術。
腹腔鏡手術：具診斷及治療目的（懷疑惡性則不應例行使用）。
【停經後年齡群】
停經早期：卵巢大小2x1.5x0.5 公分 停經晚期：卵巢大小1.5x0.75x0.5 公分
停經後可觸摸到的卵巢症候群（postmenopausal palpable ovarian syndrome）：
若可以被摸到的卵巢囊腫是無症狀的，小於5 公分，單囊，薄壁，惡性機會 十分地低。診斷和處理原則和停經前一樣。
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子 宮 頸 癌
劉復興 主任 子宮項癌之發生率在國內婦癌中佔第一位（在歐美已開發國家最常見之婦癌 則為子宮內膜癌）。其病因已知和子宮頸之人類乳突病毒（Human papilloma virus）
感染有絕對的關係。尤以 HPV Type 16、18、31、33、58 等數型為高危險型。
HPV 之感染咸認為是 STD 之一種。性伴侶愈多，性生活愈早開始的女性 HPV 感染之機會愈高。另外如AIDS、autoimmune disease、cigarette smoking 可因降低 全身或子宮頸局部之免疫能力致使感染 HPV 的機會加。HPV DNA 內之兩個 Oncoprotein（E6 和 E7）可分別與 P53 和 Rb 兩種抑癌基因結合而造成此二抑癌 基因之功能喪失，導致細胞之分裂失去控制成為癌細胞。但是HPV 的感染並不 能完全解釋子宮頸癌之發生。因為只有少數子宮頸感染HPV 之婦女會得到子宮 頸癌。因此尚有其他未明因子參與子宮頸癌之發生。
子 宮 頸 之 上 皮 細 胞 在 癌 化 過 程 中 有 所 謂 癌 前 期 變 化 ， 即 Cervical intraepithelial neoplasia（CIN）。依其逐漸嚴重之程度分為CINⅠ（mild dysplasia）
CINⅡ（moderate dysplasia），和CINⅢ（包括 Severe dysplasia 和 CIS）。當Pap Smear 發現不正常的子宮頸細胞便須進一步檢查。以下為一些Pap smear report 常遇見 之細胞學診斷：Low-grade squamous intraepithelial lesion（LSIL），High-grade Squamous intraepithelial lesion（HSIL），Atypical squamous cell of undetermined significance（ASCUS）, Atypical glandular cell of undetermined significance（AGUS）
等。這些情形都應以陰道鏡做進一步檢查與切片來確定病兆嚴重之程度。
目前並有HPV Typing 之檢查，可以檢測是否帶有高危險 HPV 之感染。陰道 鏡檢（colposcopy）為一檢查子宮頸病變之重要工具。藉由將子宮頸口表面放大 4-20 倍之後，塗以 4％之 Acetic acid，可以清楚觀察到 cervical epithelium 之變化 情形。下列為colposcopy 常用到之名詞：
Acetowhite epithelium：形容子宮頸上皮在接觸到 Acetic acid 之後變成白色而 範圍清楚的病灶。一般多在CIN lesion 出現。因為有病變的細胞其代謝率較周 圍正常的細胞快，protein 含量較高，因此與 Acetic Acid 接觸後 protein 發生 denaturiation 而使病灶變白顯現出來。
Leukoplakia：white epithelium visible before application of acetic acid，此為 epithelium 表面之 keratin 所造成。It may be caused by HPV infection, keratinizing CIN, keratinizing carcinoma, or chronic trauma。
Punctation 與 Mosaic：為 CIN 之特徵，由接近子宮頸上皮之 Derma papilla 內 新生之微血管所形成，點狀者為血管走向與子宮頸上皮表面垂直所造，若與上 皮表面平行則形成所謂馬賽克之形狀（mosaic）。
Atypical vascular pattern：見于侵犯性癌症病灶，tumor vessel 粗細不一且突 然中斷消失，形成如Loop, branching, reticular 等形狀。
在陰道鏡檢時如子宮頸口整圈之 Squamous-columnar junction 都能清楚看 到，則檢查品質為Satisfactory。如 S-C junction 向子宮頸內口延伸而無法完全看 到則為unsatisfactory，此時病兆之嚴重程度就無法確定。須考慮進一步的檢查，
例如diagnostic conization。
【CIN 之處理】
CINⅠ：由於 2/3 之 CINⅠ病兆可能自行回復到正常的子宮頸上皮，因此不 須立即處理，但應每3 個月定期做 colposcopy 追蹤。
CINⅡ和Ⅲ：安排子宮頸錐形切片（conization）手術，此為門診手術，大多 數病人無須住院。如錐形切片結果顯示病兆完全切除乾淨，則日後定期追蹤即 可。如錐形切片顯示未切除乾淨，則可選擇再做一次錐形切片或考慮子宮切除手 術。施行conization 時，並另作 Endocervical Curettage（ECC），以作子宮頸內口 之細胞學檢查。
【Invasive Cervical Cancer】
Histologic classification：
MALIGNANT TUMORS OF THE CERVIX I. Tumors of epithelium
A. Squamous cell carcinoma 1. Large cell nonkeratinizing 2. Large cell keratinizing 3. Small cell
B. Adenocarcinoma 1. Common pattern
2. Adenoma malignum (minimal deviation adenocarcinoma)
3. Mucinous 4. Papillary 5. Endometrioid 6. Clear cell 7. Adenoid cystic
C. Adenosquamous carcinoma
D. Stem cell carcinoma (glassy cell carcinoma) II. Tumors of mesenchymal tissue
A. Endocervical stromal sarcoma B. Carcinosarcoma
C. Adenosarcoma D. Leiomyosarcoma
E. Embryonal rhabdomyosarcoma (of infants) III. Tumor of Gartner duct (true mesonephroma) IV. Others
A. Metastatic tumors B. Lymphomas C. Melanoma D. Carcinoid
婦科工作手冊
Staging:
FIGO Staging of Carcinoma of the Cervix Uteri
Preinvasive Carcinoma
Stage 0 Carcinoma in situ, intraepithelial carcinoma (cases of Stage 0 should not be included in any therapeutic statistics).
Invasive Carcinoma
Stage I* Carcinoma strictly confined to the cervix (extension to the corpus should be disregarded).
Stage Ia Preclinical carcinomas of the cervix, that is, those diagnosed only by
microscopy.Stage Ia1 Lesion with ≦ 3 mm invasion
Stage Ia2 Lesions detected microscopically that can be measured. The upper limit of
the measurement should show a depth of invasion of > 3-5mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates, and a second dimension, the horizontal spread, must not exceed 7 mm. Larger lesions should be staged as lb.Stage 1b Lesions invasive > 5 mm.
Stage Ib1 Lesion less than or equal to 4 cm.
Stage Ib2 Lesions larger than 4 cm.
Stage II† The carcinoma extends beyond the cervix but has not extended onto the wall.
The carcinoma involves the vagina, but not the lower one-third.
Stage IIa No obvious parametrial involvement.
Stage IIb Obvious parametrial involvement.
Stage III‡ The carcinoma has extended onto the pelvic wall. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. The tumor involves the lower one-third of the vagina. All cases with hydronephrosis or nonfunctioning kidney.
Stage IIIa No extension to the pelvic wall.
Stage IIIb Extension onto the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning
kidney.Stage IV§ The carcinomal has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to Stage IV.
Stage IVa Spread to the growth to adjacent organs.
Stage IVb Spread to distant organs.
*The diagnosis of both Stage la2 should be based on microscopic examination of removed tissue, preferably a cone, which must include the entire lesion. The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates. The second dimension, the horizontal spread, must not exceed 7 mm. Vascular space involvement, either venous or lymphatic, should not alter the staging but should be specifically recorded as it may affect treatment decisions in the future. Lesions of greater size should be staged as 1b. As a rule, it is impossible to estimate clinically whether a cancer of the cervix has extended to the corpus. Extension the to corpus should therefore be disregarded.
†A patient with a growth fixed to the pelvic wall by a short and indurated, but not nodular, parametrium should be allotted to Stage llb. At clinical examination, it is impossible to decide whether a smooth, indurated parametrium is truly cancerous or only inflammatory. Therefore, the case should be assigned to Stage III only if the parametrium is nodular to the pelvic wall or the growth itself extends to the pelvic wall.
‡The presence of hydronephrosis or nonfunctioning kidney due to stenosis of the ureter by cancer permits a case to be allotted to Stage III even if, according to other findings, it should be allotted to Stage I or II.
§The presence of the bullous edema, as such, should not permit a case to be allotted to Stage IV. Ridges and furrows into the bladder wall should be interpreted as signs of submucous involvement of the bladder if they remain fixed to the growth at palpation (i.e., examination from the vagina or the rectum during cystoscopy). A cytologic finding of malignant cells in washings from the urinary bladder requires further examination and a biopsy specimen from the wall of the bladder.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics
【擴散的形式】
1. 直接侵犯到 cervical stroma, corpus, 陰道和 parametrium（子宮頸鄰近之結 締組織）。
2. 淋巴轉移（在 parametrium 的淋巴管→骨盆腔淋巴結→主動脈旁淋巴結）。
3. 血行性轉移。
4. 腹腔內擴散
【侵犯性子宮頸癌的處理】
1. 放射治療：可用於疾病的所有分期 2. 手術：只限於 Stag I 和 IIa 的病人
3. 化學治療：用於做為放射治療和手術的輔助治療，和對復發疾病的 salvage treatment
Surgery:
Stage Ia1-Coniation（須保留子宮者），total abdominal hysterectomy (TAH, type I).
Stage Ia2-Depending on if there is lymph-vascular space invasion
Yes: modified radical hysterectomy (type II) or radical hysterectomy (type III) + bilateral pelvic lymph nodes dissection (BPLND).
No: TAH
Stage Ib~IIa- RH + BPLND + para-aortic LN sampling 根除性子宮切除術的併發症
1. 急性併發症：
失血（平均0.8 升）
尿道－陰道瘻管（1-2％）
膀胱－陰道瘻管（＜1％）
肺栓塞（1-2％）
小腸阻塞（1％）
發燒罹病率（25-50％）
2. 惡急性併發症：
膀胱功能失調 淋巴囊腫形成 3. 慢性併發症
膀 胱 低 張 力 或 無 張 力 － 導 因 於 在 RH 中 的 膀 胱 副 交 感 神 經 損 害
（denervation）。
在做完RH 和 BPLND 後的預後因子：
1. 淋巴結有否轉移。
2. 腫瘤大小。
3. 是否影響到鄰近子宮頸的組織。
婦科工作手冊
4. cervical stroma 侵犯的深度。
5. 是否有淋巴血管區域的侵犯。
＊淋巴結轉移是重要的預後因子，淋巴結無轉移的病人有85-90％的五年存活 率，然而有淋巴轉移的病人則在20 到 74％之間，根據影響到淋巴結的顆數 和轉移的位置而定。
Radiation therapy:
如病人過胖（＞200 lb）預期手術困難，或因 medical disease 而有麻醉危險，
或年紀＞70years，以及 Stage IIb 以上的子宮頸癌，就可以 R/T 來治療。就 Stage Ib~IIa 而言，R/T 與手術之治療效果相當，存活率皆在 85％左右。然而手術之優 點在於：
1. 可取得 specimen 而有詳細之 pathology exam 例如 LN 有無 Metastasis，stroma invasion 之深度等。R/T 則無法知道。
2. 在年輕病人可保留卵巢，女性荷爾蒙分泌可繼續維持，R/T 則會犧牲卵巢 功能，造成停經。
3. 雖然 RH 會截取約三公分長之陰道，但在年輕的婦女其組織具有彈性，且 陰道之分泌不受影響，因此較不影響性生活。R/T 則造成陰道乾澀、狹窄、
造成性交疼痛，嚴重影響性生活。
術後放療：在RH 手術後，有局部復發的危險因子存在時〔像是子宮頸鄰近 組織受影響，深部stromal 侵犯，或是有影響到切除邊緣（positive cut margin），
術後放療可用於降低局部復發的發生率。
放射治療的併發症
1. 急性併發症：起因於離子性放射線對小腸和膀胱黏膜的影響。症狀包括：
腹瀉、腹絞痛、噁心和頻尿。
2. 慢性併發症：由血管炎和纖維化引起，通常發生在放療完成後數個月到數 年間。
Proctosigmoiditis.
直腸－陰道瘻管
小腸併發症－瘻管、窄縮、狹窄、阻塞
泌尿道併發症－放射線膀胱炎，膀胱－陰道瘻管 Chemotherapy:
Neoadjuvant C/T：
如為Bulky tumor，在手術前先給與 neoadjuvant C/T。此目的有二：1.減小 tumor size 以便手術時能 en block resection of tumor。2.殺死潛在之 distant metastatic cancer cells。
Regimen: POB (cis-platin, Oncovin, Bleomycin), q 10 days for 2-3 courses.
Postoperative adjuvant C/T：
如 RH 手術後顯示有 LN metastasis, lymph-vascular space invasion, poorly differentiated cancer cells 等情形應給予輔助性化療以減少日後癌症復發的機會。
Regimen:
PVB (cis-platin, Vinblastin, Bleomycin): q3 weeks for 3-6 courses Cis-platin and 5-FU: q 3-4 weeks for 3-6 courses
VIP (VP-16, Ifosfomide, cis-platin): q 3-4 weeks for 3-6 courses Concomittant chemoirradiation：
同時與R/T 進行，做為 radiosensitizer 以加強 R/T 治療的效果。
子宮頸癌的特別問題
1. 腫瘤大量出血：可用緊急放療控制，劑量為 180-200cGY/day for 8-10 days.
2. Obstructive uropathy caused by tumor compression or complication of treatment: Antegrade or retrograde double-J catheter insertion.
3. Hemorrhagic radiation cystitis:
Bladder irrigation through Foley catheter Blood transfusion if anemia is present Hyperbaric oxygenation (HBO) 4. Cervical cancer in pregnancy:
i. If the results of the Pap smear are positive for malignant cells and the diagnosis of invasive cancer cannot be made with colposcopy and biopsy, a diagnostic conization may be necessary but should be done in the second trimester to avoid abortion.
ii. Microinvasive cancer: the treatment can be started after delivery.
iii. Stage Ib carcinoma: the treatment strategy depends on the gestation age and patient desire; principally the delay of treatment should not beyond 4 weeks.
iv. Advanced-stage carcinoma: radiotherapy.
In early pregnancy, spontaneous abortion will occur after 4000cGy radiation.
In late pregnancy, induction may be necessary before radiation.
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子 宮 內 膜 增 生
劉復興 主任
【Clinical significance】
● 子宮內膜的增殖類似於子宮頸的異生，如不適當處理則有可能發展成子宮 內膜癌
● 增生的自然史
3 一些病灶會自發性轉成正常或內科治療也可以 3 一些持續增生
3 少數發展成子宮內膜癌
● 對子宮內膜增生的無症狀婦女是沒有可信任的方法來篩檢
● 大多數子宮內膜增生被認為是來自持續延長的動情素刺激子宮內膜 3 大部分常見的原因，少女或停經期的持續性不排卵週期（PCOD）
3 可能來自過多內生性製造的或外生性給予的動情素— ovarian granulosa cell tumor, unopposed ERT.
【Pathology】
● 命名：引起學生的困擾
3 這些字單一增生，腺體增生，囊狀腺體增生，子宮內膜增生都是同義字。
3 腺體（複合）增生可以發生在有或無細胞非典型。
● 非侵襲性的子宮內膜增生分類
Histologic diagnosis Cytologic atypia Architectural pattern Hyperplasia：
Simple Complex Simple atypical Complex atypical
Absent Absent Present Present
Regular
Irregular；glands crowded back to back Regular
Irregular；glands crowded back to back
● Comparison of follow-up of patients with hyperplasia Type of hyperplasia Patients
N
Regressed N (%)
Persisted N (%)
Progressed to carcinoma N (%) Simple
Complex Simple atypical Complex atypical
93 29 13 35
74(80) 23(79) 9(69) 20(57)
18(19) 5(17) 3(23) 5(14)
1(1) 1(3) 1(8) 10(29)
【處理】
● 在抹片上呈現子宮內膜的不正常脫鱗狀上皮細胞：
→與子宮內膜增生，惡性腺癌，和其它的內膜疾病相關
● 在處理上最重要的考慮：
3 年齡
3 組織型態，非典型或其它
● 青春期女性—menstrual history, screening of ovarian tumor.
3 動情素/黃體素的周期治療持續 6 個月以上 3 在完全治療 3~6 個月，再採樣( D & C) 3 假如良性的子宮內膜可在採樣上找到
→觀察規則的月經和排卵的情況
→如果沒有排卵：provera 10 mg, qd for 10 day/month
→治療持續到排卵，或準備排卵誘發或生產
● 生產年齡
3 口服避孕藥使用超過 3 個月 3 再次採樣
3 假如良性的話，就使用排卵藥，或者使用動情素＋黃體素治療(cyclic hormone therapy)。
● 停經前的婦女：
3 全子宮摘除的治療或適當的黃體素治療 3 決定子宮切除：
◇嚴重的增生：中度到嚴重的非典型增生
◇不再生育
◇呈現合併症：如嚴重的子宮出血
◇懷疑動情素分泌性的卵巢腫瘤 3 黃體素：
◇Provera 20mg for 10 days (day-of-cycle 16 to 25) for 6 months
◇子宮內膜採樣每3 個月
◇小量的出血在治療期間是可接受的
● 停經後的婦女：
3 全子宮切除(除非有禁忌症)
3 停經後 2 年內非典型的子宮內膜增生，通常合併有侵犯性的字宮內膜癌 或伴有會分泌動情素的卵巢腫瘤
● 黃體素和人工合成黃體素都可使用於良性和非典型增生而反轉成萎縮的字 宮內膜型態。
● 黃體素在腫瘤性的子宮內膜組織局部效用的最終結果是明顯的分化成熟、
分泌、上皮化生和萎縮。
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子 宮 內 膜 癌
劉復興 主任
【流行病學】
● 平均年齡61 歲
3 最大部份病人在 50-70 歲之間。
3 有 20-25%是停經前被診斷出的。
● 避孕藥
3 服用避孕藥的女性會發生子宮內膜癌和從未吃過避孕藥的女性相比的相 對機會是0.5。
3 服用避孕藥至少 1 年的女性,才有保護作用（對子宮內膜）。
3 服用避孕藥之後保護作用至少延續 10 年。
3 保護作用在未產婦身上最明顯。
● Risk factors
肥胖（overweight 21-50 lb: 3X; overweight > 50 1b: 10）。
未產婦（compared with 1 child: 2X; with > 4 children: 3X）。
晚停經（at age > 52 yrs: 2.4X）。
DM, Hypertension
Unopposed estrogen replacement (with no progesterone) Estrogen stimulating tumor—granulosa cell tumor
● Protection noted with:
3 多吃蔬菜、新鮮水果、全麥麵包或許有助益。
3 多吃維他命Ｃ和胡蘿蔔素可以降低得子宮內膜癌風險。
【Diagnosis】
● Procedures:
3 D & C (dilatation and curettage)
3 Endometrial sampling (用抹片來偵測子宮內膜癌並不妥當)
3 但如果抹片中有發現不正常子宮內膜細胞，則需更進一步評估。
3 Preferred procedure:
停經後婦女若有（出血或其它）症狀要做內膜採樣。如果結果為陰性則 追蹤治療；如果症狀持續，則要Ｄ＆Ｃ。
● Adjuvant techniques:
3 Ultrasonography 3 Hysteroscopy
【FIGO classification / staging】
Stage Ia Ib Ic
Tumor limited to endometrium
Invasion of less than half of the myometrium Invasion of more than half of the myometrium IIa
IIb
Endocervical glandular involvement only Cervical stromal invasion
IIIa IIIb
IIIc
Tumor invades serosa and/or adnexae and/or positive peritoneal cytology
Vaginal metastases
Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes IVa
IVb
Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa
Distant metastases, including intra-abdominal and/or inguinal lymph node.
● Prognostic factors:
3 Histologic type (pathology): serous papillary and clear cell carcinoma possess poor outcome.
3 Histologic differentiation 3 Stage of disease
3 Myometrial invasion 3 Peritoneal cytology 3 Lymph node metastasis 3 Adnexal metastasis
● Histological Subtypes of endometrial cancer (n=989) 3 Adenocarcinoma: 59.6%
3 Adenocanthoma: 21.7%
3 Adenosquamous carcinoma: 6.9%
3 Clear cell carcinoma: 5.7%
3 Papillary adenocarcinoma: 4.7%
3 Secretory adenocarcinoma: 1.5%
● Histologic differentiation: one of the most sensitive indicators of prognosis 3 Less differentiated => more chances of deep myometrial invasion =>
decreased survival.
3 Five-year survival in endometrial cancer
Stage Patients Survival
I II III IV
8603 1650 1181 399
86%
66%
44%
16%
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3Survival in stage I endometrial cancer
Grade Survival Myometrial invasion Survival 1
2 3
94%
88%
79%
< 1/3 1/3 – 1/2
> 1/2
82.4%
78.0%
66.8%
【Treatment】
● Surgery: TAH, BSO, pelvic LN dissection
● Intra-operative 32P
● Radiotherapy
● Chemotherapy: cis-platin, adriamycin, paclitaxel
● Hormone therapy: High dose of progesterone may be considered in young female with stage I, grade 1 endometrioid adenocarcinoma who would like to preserve uterus.
【Estrogen replacement therapy and Endometrial cancer】
● Incidence of endometrial cancer in ERT Patient-years of observation
Patients with cancer
Incidence (per 100,000) Estrogen-progestin users
Estrogen users
Estrogen vaginal cream users Progestin or androgen users Untreated women
7063 2302 1318 761 2477
5 10
1 0 6
70.8 434.4
75.9 - 242.2
Total 13,921 22 158.0
卵巢癌
劉復興 主任
【上皮細胞性卵巢癌】
由腸腔上皮衍生而來，約佔所有惡性卵巢腫瘤之 80％，多發生在停經期前後 之婦女；50％的腫瘤同時發生在兩側卵巢。
組織學分類：
Epithelial Ovarian Tumors
Histologic Type Cellular Type I. Serous
A. Benign B. Borderline C. Malignant
Endosalpingeal
II. Mucinous A. Benign B. Borderline C. Malignant
Endocervical
III. Endometrioid A. Benign
B. Borderline C. Malignant
Endometrial
IV. Clear-Cell “Mesonephroid”
A. Benign B. Borderline C. Malignant
Müllerian
V. Brenner A. Benign
B. Borderline (“proliferating”) C. Malignant
Transitional
VI. Mixed epithelial A. Benign
B. Borderline C. Malignant
Mixed
VII. Undifferentiated Anaplastic
VIII. Unclassified Mesothelioma, etc.
卵巢上皮癌的分子基因學
致癌基因：HER-2neu, cMYC 的突變 腫瘤抑制基因
P53 的突變發生在 50％的 advance-stage 的癌症 BRCA 1 突變常見於家族性乳癌／卵巢癌症候群
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分期（適用各種型式的卵巢癌）
FIGO Staging for Primary Carcinoma of ovary
Stage I Growth limited to the ovaries.
Stage la Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells. No tumor on
the external surface; capsule intact.Stage 1b Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells. No
tumor on the external surfaces; capsules intact.Stage 1c* Tumor either stage la or lb but with tumor on the surface of one or both
ovaries; or with capsule ruptured; or with ascites present containing malignant cells or with positive peritoneal washings.Stage II Growth involving one or both ovaries with pelvic extension.
Stage lla Extension and/or metastases to the uterus and/or tubes.
Stage l1b Extension to other pelvic tissues.
Stage l1c* Tumor either stage lla or llb but with tumor on the surface of one or both
ovaries; or with capsule(s) ruptured; or with ascites present containing malignant cells or with positive peritoneal washings.Stage III Tumor involving one or both ovaries with peritoneal implants outside the pelvis and/or positive retroperitoneal or inguinal nodes. Superficial liver metastasis equals stage III.
Tumor is limited to the true pelvis, but with histologically proven malignant extension to small bowel or omentum.
Stage llla Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes but with
histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces.Stage ll1b Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants of
abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2 cm in diameter. Nodes negative.Stage ll1c* abdominal implants >2 cm in diameter and/or positive retroperitoneal or
inguinal nodes.Stage IV Growth involving one or both ovaries with distant metastasis. If pleural effusion is present, there must be positive cytologic test results to allot a case to stage IV.
Parenchymal liver metastasis equals stage IV.
These categories are based on findings at clinical examination and/or surgical exploration. The histologic characteristics are to be considered in the staging, as are results of cytologic testing as far as effusions are concerned. It is desirable that a biopsy be performed on suspicious areas outside the pelvis.
*In order to evaluate the impact on prognosis of the different criteria for allotting cases to stage Ic or IIc, it would be of value to know if rupture of the capsule was 1) spontaneous or 2) caused by the surgeon and if the source of malignant cells detected was 1) peritoneal washings or 2) ascites.
腫瘤擴散的型式
1. 直接侵犯周邊器官（如子宮、直結腸、膀胱）。
2. 癌細胞從卵巢掉落至腹膜腔然後著床。
3. 淋巴散播。
4. 血行抒散。
評估疑似卵巢腫瘤的病人
1. 詳細的病史詢問和身體檢查（包括乳房、骨盆腔檢查、子宮頸抹片）及生 化檢查。
2. CBC, biochemical profile, and tumor marker CA-125.
3. Chest X-ray, ultrasound, whole abdomen CT scan.
4. 膀胱鏡、直腸、大腸鏡、鋇劑灌腸、上消化道系列檢查。
治療
1. 手術：
減積手術術(Debulking operation)：
Cytology for ascites or washing cytology with N/S
TAH and BSO (USO can be performed only in stage Ia patients who desire to preserve fertility)
Infracolic omentectomy and appendectomy Retroperitoneal lymph node dissection Resection of any metastatic lesions
● Optimal debulking: when individual residual tumor size < 1cm
● Sub-optimal debulking: individual residual tumor size ≧1cm 第二次剖腹探查(Second-look operation)：
A second-look operation is one performed on a patient who has no clinical evidence of disease after postoperative adjuvant chemotherapy, in order to determine the response to therapy.
第二次剖腹探查的步驟：
1. Washing cytology with normal saline.
2. Multiple biopsies of the peritoneal surface.
3. Biopsy from areas of previously documented tumor.
4. Sampling of any adhesions or irregular surface.
5. Pelvic and para-aortic lymph node dissection if which were not done previously.
6. Resection of any gross residual tumor.
第二減積手術(Secondary cytoreductive surgery)：
Surgical resection of the persistent or recurrent intraperitoneal tumor after previous cytoreductive surgery and chemotherapy.
2. 化學治療：
第一線的術化學治療：
Paclitaxel (Taxol) 135-175mg/m2 + carboplation dosage: AUC 5-7), q3 weeks for 6 cycles.
對於復發疾病所作的Salvage C/T：
Topotecan, liposomal doxorubicin, gemcitabine Clinical trial of investigating drugs
3. 放射線治療：
Whole abdominal radiation therapy may be considered as a salvage treatment, but it is associated with a relatively high morbidity (30% patients develop intestine
婦科工作手冊
obstruction).
用於上皮卵巢腫瘤的腫瘤指數
CA-125— a surface glycoprotein associated with müllerian epithelial tissues, is elevated in about 80% patients (normal range:≦35U/ml).
在其他狀況 CA-125 也會升高，包括 endometriosis, peritoneal irritation or inflammation, menstruation.
預後：最重要的預後因子是分期
Stage 5-yr survival rate
I-II 80-100%
IIIa 30-40%
IIIb 20%
IIIc-IV 5%
卵巢癌細胞產生抗藥性的機制
1. 化藥傳送之改變（Altered Drug Transport）
在卵巢癌細胞膜上具有一肝醣蛋白（P-glycoprotein），此蛋白為一個稱之為 MDR1（multiple drug resistance）之基因所產生，其功能是將穿過細胞膜之化藥 排到細胞外以保護癌細胞免受化藥之攻擊。由於此一胞膜蛋白的存在，可使癌細 胞對alkylating agents 等化藥產生抗藥性。
2. 化藥之去活性作用（Drug Inactivation）
癌細胞可藉由各種解毒路徑將化藥去活性而免遭其破壞，例如癌細胞內的 glutathione（GSH），可與 alkylating agents 和 platinum 等化藥結合使其藥物活性 喪失，因而產生癌細胞之抗藥性。Glatathione transferases（GSTs）因具有催化 GSH 與化藥結合的作用，因此同樣可導致抗藥性的發生。Metallothioneins（MT）
為細胞內一群富含 thiol 之蛋白質，在某些癌細胞株中其濃度升高時發現與抗藥 性有關，但其他之癌細胞株則否。
3. 化藥攻擊目標之改變（Altered Drug Target）
藉由基因本身或其產物的一些變化可讓癌細胞逃過化藥的攻擊而存活下 來。例如β-tubulin 結構的改變使得紫杉醇（paclitaxel）無法與 microtubule 結合 而失去其抗癌功能。另外，控制DNA topoisomerase I 與 topoisomerase II 之基因 突 變 亦 可 使 得 這 些 酶 的 抑 制 劑 如 camptothecin （ topotecan ）、 doxorubicin 、 mitoxantrone 等藥物失去攻擊標的而造成治療上的失敗。
4. DNA 修復的能力增加（Increased DNA Repair Activity）
為維護DNA 之完整性，癌細胞發展出各種機制來修復受損的 DNA。雖然詳 細的分子生物學研究尚不完整，但對platinum 產生抗藥性的卵巢癌組織中發現某 些基因的mRNA 增加，例如χPA 和 ERCC 1 等。
5. 對藥物破壞之耐受性增加（Increased Drug Damage Tolerance）
儘管化藥已經造成DNA 的破壞，但癌細胞仍能承受此狀能而不死亡。其中 的一個機制是癌細胞能在DNA 複製的過程中跳過受損的部分而繼續進行，然後 在細胞循環週期的G2 期完成受損 DNA 部分的修復，最後再進入分裂期。其他 如p53 之突變與 BCL2 致癌基因之 overexpression 都可能讓 DNA 受損的癌細胞 不致凋亡（Apoptosis）而存活下來。
評估治療的結果
1. 完全反應(complete response)：治療後經由主觀與客觀（包括影像檢查）的 檢查，沒有發現任何腫瘤。
2. 部分反應(partial response)：腫瘤還存在，但是大小比治療前縮小一半以 上。
3. 穩定性疾病(stable disease)：腫瘤體積的縮小少於一半或是沒有變化。
4. 進行性疾病(progressive disease)：治療後腫瘤變得更大。
【非上皮性卵巢癌】
約占所有卵巢性腫瘤的10-20％
惡性生殖細胞瘤：
從卵巢的原卵生殖細胞分化而來。
大部分病人小於30 歲。
通常侵犯單側的卵巢。
組織學分類表
Histologic Typing of Ovarian Germ Cell Tumors 1. Dysgerminoma
2. Teratoma A. Immature B. Mature
1) Solid 2) Cystic
a. Dermoid cyst (mature cystic teratoma) b. Dermoid cyst with malignant transformation C. Monodermal and highly specialized
1) Struma ovarii 2) Carcinoid
3) Struma ovarii and carcinoid 4) Others
3. Endodermal sinus tumor 4.Embryonal carcinoma 5. Polyembryoma 6. Choriocarcinoma 7. Mixed forms
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Dysgerminoma:
1. 5％的 dysgerminomas patient 發現有異常的生殖腺體。
2. 單純性或混合性生殖腺生成不良，androgen 不活性症候群。
3. 10~15％是雙側的（是唯一較易侵犯兩側的惡性生殖細胞瘤）。
4. 雖然對放射線治療敏感，但是生殖能力的喪失是一大問題，所以放射線治 療很少用來當做第一線的治療。
不成熟的畸胎瘤
未分化的神經上皮細胞數(neuroepithelium)對預後很重要，若等級較高，則 預後較差。
第一級：小於1 個低倍顯微鏡下有看到不成熟的神上皮細胞成份。
第二級：1-3 個 LPFs 有不成熟的神經上皮細胞成份。
第三級：大於3 個 LPFs 有不成熟的神經上皮細胞成份。
內胚層竇狀腫瘤（卵黃囊腫瘤）(endodermal sinus tumor or yolk sac tumor)：
最惡性的惡性生殖細胞瘤。
100％單側。
分泌甲型胎兒蛋白(α-fetoprotein)－具專一性的腫瘤標記。
Embryonal Carcinoma:
可能分泌動情性激素，病人合併有假性性早熟徵象與不規則的出血。
絨毛膜癌(choriocarcinoma)：
Histologically, it has the same appearance as gestational choriocarcinoma.
組織上，它與妊娠絨毛癌的表現一樣，β-hCG 是個獨特且有用的腫瘤標記。
治療
惡性生殖細胞腫瘤的三個特質使其治療方針與上皮細胞腫瘤的治療不同。
1. 大部份的腫瘤，侵犯單側卵巢
2. 大部份病人是年級較輕及必須保留生育能力的 3. 大部份腫瘤對化療有不錯的反應。
手術
單側性的卵巢摘除術與手術分期應用在病灶局限在單一卵巢上的病人。
化學療法
BEP (bleomycin, Etoposide, Cisplatin) regimen
性腺基質腫瘤(sex-cord stromal ovarian tumor) 從性腺與卵巢基質或間質演變而來。
含有各種“女性”細胞（granulosa 與 theca 細胞）與“異性”細胞（sertoli 與leydig 細胞）。
組織分類：
Sex Cord-Stromal Tumors 1. Granulosa-stromal-cell tumors
A. Granulosa-cell tumor
B. Tumors in thecoma-fibroma group 1) Thecoma
2) Fibroma 3) Unclassified
2. Androblastromas; Sertoli-Leydig-cell tumors A. Well-differentiated
1) Sertoli cell tumor
2) Sertoli-Leydig-cell tumor
3) Leydig-cell tumor; hilus cell tumor B. Moderately differentiated
C. Poorly differentiated (sarcomatoid) D. With heterologous elements
3. Gynandroblastoma 4.Unclassified
顆粒細胞瘤(granulosa cell tumor) 1. 所有年齡層的婦女皆可見。
2. 分泌動情素，可能導致偽性早熟，月經不規則，子宮內膜增生（25-50％）
或是子宮內膜癌（5％）。
3. 只有 2％的腫瘤是雙側發生。
4. 低惡度的腫瘤，通常在 stage I 被診斷。
5. 復發通常是很晚發生，可在治療後 5-30 年發生。
治療：主要以外科手術為主
1. 在孩童或是生殖年齡的婦女的 stage Ia 腫瘤→USO 單側輸卵管卵巢切除。
2. 在停經前後或是停經後婦女→子宮切除雙側輸卵管卵巢切除（TAH &
BSO）。
3. 對於要保留子宮的婦女，應該要作診斷性的子宮擴刮術來排除子宮內膜病 變的可能性。
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【轉移的腫瘤】
1. 大約 5-6％的卵巢腫瘤是從其他器宮轉移而來，以女性生殖、乳房或腸胃道 最常見。
2. 大部份是從胃癌源起，較少見的是從結腸、乳房或是膽道癌源起，病理學 上的特徵：充滿黏液的戒指環形細胞(signet ring cell: krukenberg tumor)。
3. 治療以手術切除為主，但預後差。
妊娠滋養層疾病
劉復興 主任 任何形式的懷孕都可能併發妊娠滋養層疾病（GTD），這其中包含了治療性 或自發性流產，子宮外孕或足月產。
【分類】
全水泡樣葡萄胎(complete hydatidiform mole) 部分水泡葡萄胎(partial hydatidiform mole)
胎盤處滋養層細胞瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT) 絨毛膜癌(choriocarcinoma)
【水泡樣葡萄胎】
發生率：在歐洲和北美為0.6-11／1000，在日本為 2／1000。
飲食因素（維生素Ａ缺乏）可能是區域性變異的原因。
母親的年紀大於35 歲的 complete 的危險因子。
【致病機轉】
FIG.24.1. Chromosomal origin of a complete hydatidiform mole.
A single sperm fertilizes an empty egg. Reduplication of its 23X set gives a completely homozygous diploid genome of 46XX. A similar process follows fertilization of an empty egg by two sperms with two independently drawn sets of 23X or 23Y. Note that both karyotypes 46XX and 46XY can ensue. (Adapted by permission of Szulman AE (1984) Syndromes of hydatidiform moles. Partial vs. complete. J Reprod Med 29: 788.)
FIG.24.2. Chromosomal origin of the triploid, partial hydatidiform mole. A normal egg with a 23X haploid set is fertilized by two sperm that carry either sex chromosome, to give a total of 69 chromosomes with a sex configuration of XXY, XXX, or XYY. A similar result can be obtained by fertilization of a sperm carrying the unreduced patemal genome 46XY (resulting sex complement, XXY only). (Adapted by permission of Xzulman AE (1984) Syndromes of hydatidiform moles. Partial vs. complete. J REprod Med 29: 788).
婦科工作手冊
【臨床表徵】
Complete mole:
陰道出血占97％。
子宮相對於懷孕週數的過度增大（50％）。
子癇前症（27％）。
大量妊娠刻吐。
甲狀腺機能亢進（7％）。
滋養層栓塞－呼吸窘迫（2％）。
Theca lutein ovarian cysts >6 公分（50％）－血中高 hCG 造成卵巢的過度刺激。
Partial mole:
大體上而言，此類病人有不完全或過期流產的現象，而診斷必須靠組織學上的 認定。
【自然病史】
Complete mole:
經子宮擴刮術後發現局部子宮被侵犯占15％，有轉移現象者占 4％。
High risk factors for postmolar gestational trophoblastic tumor:
1. hCG 值＞100,000 mIU/ml 2. 過度子宮增大
3. Theca lutein cyst >6 公分的病人 4. 年紀大於 40 歲
Partial mole:
有2％的病人會有持續性，不會轉移但需要化學治療的腫瘤。
【診斷】
超音波是診斷上可靠且敏感的工具。
Serum β-hCG 值
【治療】
1. 處理合併之內科併發症，例如：子癲前症、甲狀腺高能症、電解質不平衡 及貧血。
2. 吸引性刮除術(Suction D & C)。
3. 預防性化學治療：單一療程之 actinomycin D 或 methotrexate 於高危險之完 全性葡萄胎妊娠可以降低局部子宮侵犯或他處轉移之發生率。
【追蹤】
在葡萄胎被完全清除後病人應每週追蹤β-hCG 值至連續 3 週皆正常，之後 每月一次追蹤6 個月。
避孕：在追蹤β-hCG 之過程中，應口服避孕藥。
【持續性妊娠滋養層腫瘤】
● 非轉移性疾病：發生於15％接受葡萄胎清除之病人。
1. 臨床特徵：
不規則陰道出血
卵巢黃體囊腫(Theca-lutein cyst) 子宮恢復不好或不規則變大 hCG 持續昇高。
2. 組織學特徵：
在葡萄胎清除後－水樣葡萄胎或絨毛膜癌。
在非葡萄胎妊娠（例：子宮外孕或足月妊娠）－絨毛膜癌。
● 轉移性疾病：發生於4％接受葡萄胎清除之病人，但當妊娠滋養層病發生於其 他妊娠時（子宮外孕或足月妊娠），則更常見。
＊通常以絨毛膜癌表現
＊腫瘤為出血性且可能在轉移處出血(cerebral hemorrhage, abdomen internal bleeding)
＊常見之轉移部位：肺（80％）、陰道（30％）、骨盆腔（20％）、肝藏（10
％）及腦（10％）
【PSTT：胎盤處滋養層病變】
中間型滋養層細胞組成(intermediate trophoblast)。
會製造少量的hCG。
傾向於侵犯子宮肌肉層，晚期並會轉移。
對化學治療反應不佳，必須以手術治療。
【Staging】
Stage I：患者的 hCG 長期升高，且子宮體可以找到腫瘤。
Stage II：腫瘤轉移至陰道及／或盆腔。
Stage III：患者有肺部轉移，其它如子宮、陰道、骨盆均可能受侵犯 Stage IV：病情較嚴重，腦部、肝、腎、通化道受到侵犯。
婦科工作手冊
【預後評分系統】
Scoring System Based on Prognostic Factors
Score 0 1 2 4
Age (years)
Antecedent pregnancy
Interval between end of Antecedent pregnancy and
start of chemotherapy (months) Human chorionic
gonadotropin (IU/liter) ABO groups
Largest tumor, including uterine (cm)
Site of metastases
Number of metastases Prior chemotherapy
≦39
Hydatidiform Mole
<4
<103
<3
>39 Abortion
4-6 103-104
O or A 3-5
Spleen, kidney 1-3
Term
7-12 104-105
B or AB
>5
Gastrointestinal treat, liver 4-8
1 drug
>12
>105
Brain
>8
≧2 drugs The total score for a patient is obtained by adding the individual scores for each prognostic factor. Total score: <4 =low-risk; 5-7 = middle risk; ≧8 = high risk.
【Diagnostic evaluation】
1. 完整的病史及理學檢查，尤其是懷孕及月經週期等方面。
2. 檢查血清中 hCG 濃度。
3. 肺、肝、腎及甲狀腺功能檢查。
4. 血球及血小板數量。
5. 胸部Ｘ光及腹病骨盆超音波檢查，假如上述檢查結果均正常，則轉移至 其它部位之可能性也相當低。
6. 中樞神經系統評估：腦部電腦斷層及血清腦脊夜之 hCG 比值，若＜60 則表示可能有腦部轉移。
【持續GTT 的處理(Novak)】
Table 35.3 Scoring System Based on Prognostic Factors Stage I
Initial Resistant
Stage II and III Low Risk*
Initial Resistant High Risk*
Initial Resistant
Single-agent chemotherapy or hysterectomy with adjunctive chemotherapy Combination chemotherapy
Hysterectomy with adjunctive chemotherapy Local resection
Pelvic infusion
Single-agent chemotherapy Combination chemotherapy Combination chemotherapy
Second-line combination chemotherapy
Stage IV Initial Brain
Liver Resistant*
Combination chemotherapy Whole-heat irradiation (3000 cGy) Craniotomy to manage complications Resection to manage complications Second-line combination chemotherapy Hepatic arterial infusion
*Local resection optional.
化學治療：即使GTD 廣泛性散佈，仍是少數可治癒的人類腫瘤。
單一藥物的化療：Actinomycin D（Dactinomycin）或 methotrexate（MTX）可達 到相當不錯的緩解率於非轉移和低轉移程度的GTT。
SINGLE-AGENT CHEMOTHERAPY
1. Methotrexate 20-25 mg IM every day for 5 days (repeat every 7 days if possible)
2. Dactinomycin 10-12 ug/kg IV every day for 5 days (repeat every 7 days if possible)
3. Methotrexate 1 my/kg IM on days 1, 3, 5, and 7 Folinic acid 0.1 mg/kg IM on days 2, 4, 6, and 8
(repeat every 7 days if possible)
血清hCG 濃度在化療後需每週測量，當 hCG 一下降，化療藥就需停止。
當有下列情形時，第二療程的化療需施行：
1. 如果 hCG 高原期超過連續 3 個禮拜或開始上升。
2. 在第一療程後，如果 hCG 沒在 18 天之內下降達 10 倍。
合併性化學治療：對轉移性的人或預後風險高的人適用。
EMA-CO CHEMOTHERAPY*
Course 1 (EMA)
Day 1 Etoposide, 100 mg/m2, IV infusion in 200 ml of saline Dactinomycin, 0.5 mg, IV stat
Methotrexate, 100 mg/m2, IV stat
200 mg/m2, IV infusion over 12 hours
Day2 Etoposide, 100 mg/m2, IV infusion, in 200 ml of saline over 30 minutes Dactinomycin, 0.5 mg, IV stat 12 hours for 4 doses beginning 24 hours
after start of methotrexate Course 2 (CO)
Day 8 Vincristine, 1.0 mg/m2, IV stat
Cyclophosphamide, 600 mg/m2, IV infusion
*This regimen consists of two courses. Course 1 is given on days 1 and 2. Course 2 is given on day 8. These courses can usually be given on days 1 and 2, 8, 15 and 16, 22, etc., and the intervals should not be extended without cause.
在hCG 達到正常值後，還需要兩個額外的化學療程以降低復發的風險。
