一、本人之子女並未領取其他政府相關臨時托育補助。

附表 4：臨時托育證明書

衛生福利部社會及家庭署 109 年度單親培力計畫 臨時托育證明書

本人因上課將（申請人子女）以臨時托育方式，就托於（送托機構名稱/居 家托育人員名稱），並合於下列規定（請詳讀）：

一、本人之子女並未領取其他政府相關臨時托育補助。

二、本人在上課時間內無法照顧子女有臨托補助需求，而送請送托機構或居 家托育人員照顧（依規定：申請者非上課時間內之托育，非本計畫補助範 圍）。

三、送托機構為政府合法立案之托嬰中心、幼兒園、課後照顧中心（送托機 構為補習班，非本計畫補助範圍）或政府委託辦理提供身心障礙者臨時及 短期照顧服務之機構。

四、送托居家托育人員與托嬰中心，應另檢附簽訂之契約書(並請於契約書上 註明居家托育人員服務登記證書字號)。

此 致

衛生福利部社會及家庭署 送托地址：

送托機構/居家托育人員聯繫電話：( )

開 立 日 期 ： 1 0 9 年 月 日

負責人或 居家托育 人員蓋章 送托機構

大章

（居家托育人員

則無）