I
1 0 4 學 年 度 臺 中 市 國 民 小 學 藝 術 才 能 舞 蹈 班 招 生 簡 章
主辦單位：臺中市政府教育局
臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組指定施測學校
臺中市北區篤行國民小學 404 臺中市北區篤行路 321 號 http://www.dxes.tc.edu.tw (04) 22013483 轉 742、740
II
目 錄
目錄 --- Ⅰ 104 學年度臺中市國民小學藝術才能舞蹈班入學甄選鑑定流程表 --- Ⅱ 重要日程與相關工作一覽表 --- Ⅲ
壹、依據 --- 1
貳、目的 --- 1
參、主辦單位 --- 1
肆、承辦單位 --- 1
伍、報名資格 --- 1
陸、招生班級數及學生數 --- 1
柒、報名時間 --- 1
捌、報名地點 --- 1
玖、報名方式 --- 1
拾、測驗日期及地點 --- 1
拾壹、甄選鑑定方式、內容與標準 --- 1
拾貳、甄選鑑定結果公告 --- 2
拾參、成績複查 --- 2
拾肆、報到 --- 2
拾伍、附註 --- 2
附件一：報名文件清單 --- 3
附件二：學生甄選鑑定報名表 --- 4
附件三：申請<管道二>書面審查表 --- 5
附件四：成績複查申請表 --- 6
附件五：身心障礙學生參加甄選鑑定服務需求申請表--- 7
104 學年度臺中市國民小學藝術才能舞蹈班入學甄選鑑定流程表
擇校報名
（管道一、管道二擇一）
104.3.24 至 104.3.26
管道一：術科測驗 規定動作
即興與創作
管道二：書面審查 參加政府機關（構）
舉辦之國際性或全 國性舞蹈比賽表現 優異，獲個人組前 三等獎項。(資格不 符者不予受理。)
術科測驗 104.5.2
於各校入班 未通過
甄 選 通 過 未
通 過
各國小主動發掘學生特質，
由各校進行初審
不予入班
審 核 甄 選 通 過 通
過 參 加
臺中市藝術才能班學生 甄選鑑定小組綜合研判
104.5.15 公告 進行研判
臺中市藝術才能班學生 甄選鑑定小組綜合研判
104.4.10 公告 進行研判
IV
重要日程與相關工作一覽表
日期 星期 辦理項目 備註
1 月 16 日 五 簡章公告
網路自行下載，網址如下：
臺中市政府教育局－http://www.tc.edu.tw/
臺中市北區篤行國小－http://www.dxes.tc.edu.tw/
3 月 24 日
∣ 3 月 26 日
二 三 四
甄選鑑定報名 (管道一、管道二)
1.地點：篤行國小輔導室。
2.報名時間：8:00-16:00 3.報名費: 1600 元整。
4.繳交術科甄選鑑定報名費經確認後均不退費。
5.逾期不予受理。
4 月 10 日 五 管道二：書面審查結果公告 16:00 前於臺中市政府教育局及篤行國小網站公告。
4 月 20 日 一 通過管道二者，於期限內至報名學 校報到。
報到地點：報名學校舞蹈班。
報到時間：上午 8:00—下午 4:00 止。
5 月 1 日 五 試場公布開放查看 1.試場及術科時間公布於各受理學校。
2.試場開放查看時間：16:00-17:00
5 月 2 日 六 管道一：術科測驗 報到時間：08:00
測驗地點：篤行國小篤行堂
5 月 15 日 五 管道一術科測驗鑑定結果公告
1.公告時間：16:00 前於臺中市政府教育局及篤行國小 網站公告。
2.寄發甄選鑑定結果通知書
5 月 19 日 二 受理甄選鑑定成績複查 1.當日 15:00 前可填表申請成績複查。
2.逾期不予受理。
5 月 26 日 二 通過鑑定、符合入班者，
於期限內至篤行國小報到。
1.報到時間：當日 8:00-16:00
2.報到地點：通過鑑定、符合入班者，持「甄選鑑定結 果通知單」至篤行國小輔導室報到。
8 月 21 日 五 遞補報到期限 1.報到時間：8:00-16:00 2.報到地點：篤行國小輔導室
1
1 0 4 學 年 度 臺 中 市 北 區 篤 行 國 民 小 學 藝 術 才 能 舞 蹈 班 招 生 簡 章
壹、依據：
一、藝術教育法及其施行細則
二、高級中等以下學校藝術才能班設立標準
三、臺中市 104 學年度國民中小學藝術才能班學生甄選鑑定工作計畫 貳、目的：
一、早期發掘具有舞蹈藝術才能之學生，施予有系統性之舞蹈教育，充分發展其潛能，
以培植國民小學舞蹈才能優異之學生。
二、增進具有舞蹈藝術才能之學生對舞蹈藝術認知、展演、創作及欣賞之能力，以涵養學生 美感情操，發展其健全人格。
參、主辦單位：臺中市政府教育局
肆、承辦單位：臺中市北區篤行國民小學 伍、報名資格：
凡設籍臺中市，且學籍為公私立國小二年級之學生，具有舞蹈潛能，並經原就讀國小推薦者。
陸、招生班級數及學生數：
三年級新生 1 班，以 30 人為限（依實際達通過標準名額錄取，男、女兼收）。 柒、報名時間：
一、日期：104 年 3 月 24 日（星期二）至 26 日（星期四）止 二、時間：每日上午 8:00 至下午 4:00
捌、報名地點：
臺中市北區篤行國民小學輔導室 地址：臺中市北區篤行路 321 號 電話：04-2201-3483 轉 742 或 740 玖、報名方式：
一、一律採個別報名
（一）繳交「104 學年度臺中市國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定報名表」，須經原就 讀學校核章（如附件二，並貼妥近 3 個月內正面 2 吋脫帽半身彩色照片兩張）。
（二）繳交戶口名簿影本（正本審核）
（三）報名費：新臺幣 1600 元整
（四）繳交貼足 32 元限時掛號回郵信封一個
二、報名手續一經完成，不得以任何理由申請更改報名資料，亦不得要求退還報名費。
拾、測驗鑑定日期及地點：
一、日期：104 年 5 月 2 日（星期六）
二、地點：臺中市北區篤行國民小學篤行堂 拾壹、甄選鑑定方式、內容與標準：
一、管道一：採術科測驗方式(請穿韻律服或體育服及著軟鞋或運動鞋)
（一）測驗內容：
1.舞蹈基本動作 2.即興與創作
（二）甄選鑑定標準：
1.依術科測驗總成績：舞蹈基本動作成績佔 60％，即興與創作成績佔 40％。
2
2. 扣除「管道二」優先錄取人數後，術科測驗表現優異者，按術科測驗總成績高低 排列序號，經臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組審核後，依術科表現優異鑑定
通過標準錄取。總成績相同者，以舞蹈基本動作分數較高者優先錄取。
3.術科測驗表現優異鑑定通過標準由「臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組」訂定 之。
4.術科各分項測驗缺考或成績有零分者不予錄取。
二、管道二：採書面審查，申請甄選鑑定學生近二年內(於 102 年 8 月 1 日起至 104 年 3 月 24 日期間)曾參加政府機關(構)舉辦之國際性或全國性舞蹈比賽表現優異，獲個人 組前三等獎項者（依「高級中等以下學校藝術才能班設立標準」第 7 條第一項規定）， 檢附得獎資料送交「臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組」綜合研判。
(一)審查通過者，免參加術科測驗並優先錄取，請於 5 月 26 日(上午 8：00 起至下午 16:00 止)至篤行國小報到。
(二)審查未通過者，直接參加管道一術科測驗。
(三)104 年 4 月 10 日(星期五)下午 4 : 00 後於臺中市教育局及篤行國小網站公告審查結 果。
拾貳、甄選鑑定結果公告：
鑑定通過錄取名單，經臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組綜合研判後，於 104 年 5 月 15 日（五）下午 4:00 公告於臺中市政府教育局網站暨篤行國小網站，並寄發甄選鑑定結果 通知書。
拾參、成績複查：
一、成績有疑義者，由學生家長或監護人填妥成績複查申請表格（如附件四）親自至篤行國 小申請複查。
二、複查期限：
104 年 5 月 19 日（星期二）下午 3：00 前，逾時不予受理。
三、複查申請地點：臺中市篤行國小輔導室
四、複查以壹次為限，不得要求影印及重閱，亦不得要求告知評選委員姓名或其他相關資料。
五、申請複查應檢附甄選鑑定結果通知書，並附上貼足 32 元限時掛號郵票之回郵信封。
拾肆、報到：
一、對象：經「臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組」審核通過錄取之學生。
二、時間：104 年 5 月 26 日（星期二）上午 8：00 起至 16:00 止，逾期未報到者，視同自 動放棄，由符合錄取標準之學生依序遞補。
三、地點：臺中市北區篤行國民小學 四、繳交證件：甄選鑑定結果通知書正本 拾伍、附註：
一、本簡章經「臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組」核定後，在教育局及篤行國小網站公 告，請自行下載。
二、凡屬低收入戶及身心障礙學生免收報名費（須附有效證明）；身心障礙學生如需要考場 服務，請於報名時提出申請。
三、身心障礙考生對試務有特殊需求者，請於報名時檢具身心障礙手冊及需求申請表（如附 件五），提請報考學校特殊教育推行委員會採個案審核（服務項目之提供以不影響整體考 試公平性為原則），並將審核結果報局備查。
四、依據學校藝才班特色發展，若有相關教學、創作、展演活動及外聘鐘點差額等費用，
則由家長負擔。
【附件一】
104 學年度臺中市北區篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定 報名文件清單
★報名者請依本份文件清單檢核資料是否備齊，並依序放置。
報名資格
□
管道一術科測驗：第 2 點不需繳交，第 7 點依需求繳交，其餘皆需繳交□
管道二書面審查：第 7 點依需求繳交，其餘皆需繳交報名資料 檢核項度
1. 104 學年度臺中市國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定報名表(附
件二) □ 有 □ 沒有
2. 104 學年度臺中市國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定申請<管道
二>書面審查表(附件三) □ 有 □ 沒有
3.近 3 個月內正面 2 吋脫帽半身彩色照片 1 式 2 張 □ 有 □ 沒有
4.繳交戶口名簿影本（正本審核） □ 有 □ 沒有
5.限時掛號信封 1 個（貼足 32 元郵票填妥學生姓名郵遞區號及住址） □ 有 □ 沒有
6.報名費 1600 元 □ 有 □ 沒有
7.身心障礙學生特殊考場服務申請表(附件五，無需求者免) □ 有 □ 沒有
4
【附件二】
104 學年度臺中市 北 區 篤行 國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定報名表 編號：
姓 名 性 別
身分證
號 碼 出生
日期 年 月 日
戶籍地址 電話
通訊地址 電話
原就讀
學 校 家長姓名 關係 手機
學生相片 請自行貼好 近 3 個月內正面 2 吋脫帽
半身彩色照片
鑑 定 記 事
到考 鑑定方式 (請勾選)
□管道一
□管道二
□一般生
□特殊生
原就讀 學校核章
未到考
管道二 審查結果
□通過：符合入班。
□未通過：直接參加 管道一術科測驗。
(本欄請勿填寫)
臺中市 藝術才 能班學 生甄選 鑑定小 組核章 其他
---請---勿---撕---開---
報名程序
（本欄請勿填寫）
1.
檢驗
證件 簽章
2.
檢查
報名表 簽章
3.
回郵
信封 簽章
4.
收費
簽章
104 學年度臺中市北區篤行國民小學 藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定
入場證
1.自行貼好 2 吋 脫帽半身彩色
照片。
2.須與報名表所貼 照片同式。
編 號： ＿＿ ＿ 學生姓名： ＿＿
聯絡電話： ＿＿
舞蹈術科測驗
日 期 104 年 5 月 2 日(星期六)
時 間 項目 備註
8：00
|
8：10 報 到 攜帶入場證 領取識別證 8：10 預 備 考生集合點名 8：30
| 12：10
考試內容：
舞蹈基本動作
請著韻律服（或體育 服）及軟鞋（或運動 鞋）遲到逾 10 分鐘 即不得入場 13：20 預 備 考生集合點名 13：30
| 16：00
考試內容：
即興與創作
請著韻律服（或體育 服）及軟鞋（或運動 鞋）
※嚴禁攜帶手機及其他電子產品進入試場。
【附件三】
104 學年度臺中市北區篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定 申請<管道二>書面審查表
一、學生基本資料
填表日期：104 年 月 日姓名 性別 身分證
字號 就讀國小 縣（市） （校名全銜） 班級 年 班
通訊住址
□□□□□ 電話 ( )
手機
二、獲獎紀錄
(102 年 8 月 1 日至 104 年 3 月 24 日期間參加政府機關或學術研究機構舉辦之國 際性或全國性舞蹈比賽表現特別優異，獲個人前三等獎項得獎資料)◎申請【管道二】書面審查鑑定者請務必填妥本表並檢附獲獎資料及證明文件依序裝訂 於表後(※若資料不全或不實則須依【管道一】參加術科測驗鑑定)
序號
主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第
1
年 月
2
年 月
3
年 月
4
年 月
三、舞蹈才能優異表現與具體事蹟(
請檢附具體證明文件依序裝訂於表後)序號
主辦單位 日期 表現優良事蹟 備註
1 2 3 4 5
原就讀學校核章
臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組審核
審查 結果
□依【管道一】甄選鑑 定方式，參加術科測驗。
臺中市 藝術才 能班學 生甄選 鑑定小 組核章
□通過【管道二】書面審 查甄選鑑定方式，免術科 測驗，優先錄取。
6
【附件四】
104 學年度臺中市北區篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定 成績複查申請表
收件編號： 申請日期：104 年 月 日
學生姓名 甄選鑑定入場證號碼
聯絡電話
（ ） 手機：聯絡地址
(複查項目請
)申請複查科目
（請填科目）
□ 舞蹈基本動作
□ 即興與創作
申請人簽名 受委
託人
應 檢 附 委 託 書
檢 附 學 生 甄 選 鑑 定 結 果 通 知 書 （ 正 本 ）
繳 複 查 費 ( 1 0 0 元 )
限 時 掛 號 回 郵 信 封
………
臺中市 104 學年度篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生入學甄選鑑定 成績複查回覆表
收件編號： 申請日期：104 年 月 日 學生
姓名 甄選鑑定入場證號碼
複查 成績 結果
□
舞蹈基本動作□ 即興與創作
備註
臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組（戳記）
………
臺中市 104 學年度篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生入學甄選鑑定 成績複查申請收件證明
茲收到考生： 甄選鑑定入場證號碼： 申請甄選鑑定成 績複查，俟「臺中市藝術才能班學生甄選鑑定小組」辦理複查後，將以「限時掛號」信件 通知複查結果；特此說明並證明。
收件時間：104 年 月 日 時 分 收件單位（核章）：
【附件五】
104 學年度臺中市北區篤行國民小學藝術才能舞蹈班學生甄選鑑定 身心障礙學生參加甄選鑑定服務需求申請表
學生姓名 性 別 □男 □女
就讀學校 縣(市) 國民小學
緊急連絡人 聯絡電話 （電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目
申請項目 需求情形 審定結果
提早入場 □ 是（提早五分鐘進入試場準備）
□ 否
□是
□否
放大試題 □ 是（提供放大為 A3 紙之影印試題）□ 否
□是
□否
需要準備輔具
□ 檯燈 □放大鏡
□ 其他（請說明）：
□是
□否
其他特殊需求
（請詳填）
□是
□否
學生親自簽名：
監護人代簽： ，（原因說明）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
原就讀學校核章：
