新生兒黃疸
生理性黃疸
原因:: 膽紅素製造增加, 膽紅素清除減少,腸肝循環增加 一般過程
白種人, 48 到 96 小時平均最高值 7- 9 mg/dL. 95 百分位 13 - 18 mg/dL 亞洲人, 可以在 72-120 小時最高，平均到 10- 14 mg/dL
亞洲人 UGT1A1 基因變異性較大，與生理性黃疸可能有關 Hyperbilirubinemia 高膽紅素血症
定義:膽紅素值高過 95 百分位
資料來源:Pediatrics 2004; 114:297
嚴重膽紅素血症的特徵 1.在出生 24 小時內發生
2.上升速度超過每小時 0.2 mg/dL 3.膽紅素值高過 95 百分位
4.足月嬰兒黃疸超過兩週(於哺乳的嬰兒可能為正常狀況)
5.直接型膽紅素值超過 1.0 mg/dl(如果全部膽紅素值小於 5.0mg/dl)或者是 D/T >20%
有一些因素會影響膽紅素的正常值，如：東方人、母親糖尿病、母親在生產過程使用催 產素、diazepam、及硬膜外麻醉、臍帶較晚夾、以真空分娩、使用產夾、臀位產、哺餵母乳、
熱量攝取不足、出生後體重減輕太多等，會使嬰兒血中膽紅素增加。
造成嚴重黃疸的原因
製造增加– 溶血, polycythemia, 局部的血腫
清除減緩– 遺傳性酵素 uridine diphosphogluconurate glucuronosyl ferase (UGT)缺陷, 如 Crigler-Najjar syndrome types I、II 及 Gilbert's syndrome. 代謝疾病,如先天性甲狀腺功能低下, galactosemia, infants of diabetic mothers。
腸肝循環增加 – 母乳性黃疸，腸道阻塞
Etiology ( by onset of age )
出生兩天內 二到七天 一到二週 超過兩週以上
溶血性疾病 血型不合
遺傳性球狀血球症 G6PD 缺乏症(rare)
敗血症及先天性 感染
其他
生理性黃疸
飢餓性黃疸
溶血性疾病 遺傳性球狀血球症 G6PD 缺乏症
敗血症及先天 性感染
其他
母乳性黃疸
淤青，產瘤
紅血球增多症
唐氏症
溶血性疾病 遺傳性球狀血球症 G6PD 缺乏症
代謝性疾病 甲狀腺功能低下症 半乳糖血症
敗血症
膽道阻塞
肝炎
其他
溶血性疾病 遺傳性球狀血球症 G6PD 缺乏症
母乳性黃疸
代謝性疾病 甲狀腺功能低下症
半乳糖血症 Crigler-Najjar 症候群
其他
與母乳哺育有關的黃疸
A. 飢餓性黃疸(starvation jaundice, breastfeeding failure jaundice)
1.與嬰兒沒有吃到足夠奶水有關。鼓勵母親增加餵奶次數，確定嬰兒含奶及吸吮正常。
不要添加葡萄糖水或開水，嬰兒體重減輕過多者需補充母親擠出來的母乳，或者是母乳庫 的捐贈奶，或配方奶。
2.確定是否有核黃疸的危險因素：早產、溶血性疾病、窒息、活力差、吸吮弱、神經 學檢查異常。若有危險因素者須及早照光或換血治療黃疸。
B. 母乳性黃疸(Breast-milk jaundice)
1.與母乳的成分有關，通常嬰兒的體重成長為正常。
2.確定大便顏色。如需住院照光者，教導母親如何持續擠奶。
C. 美國小兒科醫學會 2004 年建議
1.哺乳的嬰兒如果需要照光治療時，學會建議應盡可能持續哺乳或可選擇暫停哺乳以 配方奶取代。
2.哺乳嬰兒接受照光治療時，如果進食量不夠，體重降低太多或者有脫水狀況，可補 充擠出來的母乳或者是配方奶。
膽紅素腦症的危險因子 血中未結合膽紅素增加:
hemolysis disease , increased enterohepatic circulation , damage of reduce the activity of the transferase enzyme(genetic deficiency , hypoxia , infection , hypothyroidism ) , impairement of liver uptake ( prematurity , genetic deficiency )
血漿中游離膽紅素增加:
Hypoalbuminemia , Drug ( sulfisoxazole , moxalactom ) , acidosis , fatty acid ( increased due to hypoglycemia , starvation or hypothermia ).
血腦屏障 blood-brain barrier 受破壞 :
Asphyxia , prematurity , sepsis , hyperosmolality , hypoxia , hypothermia .
Acute bilirubin encephalopathy(急性膽紅素腦症) 早期:倦怠, 低肌張力,吸吮力差
中期: 中度木僵stupor, 煩躁不安,高肌張力,可能有發燒,高頻哭聲.可能時為嗜睡及低肌張 力
嚴重期:明顯的頭後仰及角弓反張,哭聲顫抖,不吃,發燒,呼吸暫停,深度木僵或昏迷.有時發 作甚至死亡.
Kernicterus(慢性膽紅素腦症)
徐動型腦性麻痺, 聽力障礙, 牙齒發育不全dentalenamel dysplasia, 往上注視麻痺,較少 智能及其他障礙.
黃疸嬰兒處理
病史：發病的天數，父母之血型，家族史中是否有嬰兒期的黃疸或 G6PD 缺乏症,嬰兒之餵食 方式，活力體溫大便顏色等。
理學檢查：膚色及其分佈範圍，淤青，產瘤，及其他感染的表現。神經學檢查是否有腦病變 表現。
實驗室檢查：bilirubin T/D, Hb, reticulocyte, PB smear.如考慮是早期溶血的話，加做 Coombs' test. 懷疑 G6PD 缺乏者，可加測 G6PD 值。懷疑感染時，可考慮細菌培養。
並非每一個黃疸的嬰兒都需要如此多的檢查，建議在高度懷疑或是家族史中有溶血性疾 病，出生一天內就出現的黃疸，或是黃疸指數高達近於需換血的程度才做上述檢驗。
照光治療 作用機轉
Isomerization(異構體化).
Photooxidation(光氧化作用) 影響成效的因素
使用的光線：波長 425 到 475nm 效果最佳。(藍綠光) 黃疸的原因：溶血及膽汁治療較無效
光的強度
身體暴露的面積越多效果越好。
一開始的膽紅素質：越高者下降越多
副作用：腹瀉，水份散失增加，體溫不穩，暫時性皮疹，bronze-baby症候群(直接型膽紅素 高時)，可能傷害視網膜(所以接受一般照光治療時嬰兒必須帶眼罩)，及因為母嬰的分離對 母親和嬰兒行為的改變。
換血治療 使用的血型
懷疑 ABO 血型不合或原因無法確定者：使用和母子 Rh 相合的 O 型紅血球加上 AB 型血漿。
懷疑 Rh 血型不合：產前備血使用 Rh 陰性的 O 型或和母親血型相合的血，產後備血則使用 Rh 陰性和嬰兒血型相合的血。
應盡量使用三天內之新鮮血液以減少副作用。
換血使用的血量
為嬰兒血量的兩倍，可以移出嬰兒 87%的血液，使膽紅素值將低至 45%。但是換血後一小時 內，膽紅素會由組織中再釋放至血中，而回至原來之 67%。
換血過程
每次抽注約量為 5ml/Kg，足月兒為 20ml.一般約於一到一個半小時內完成。
換血之併發症
與導管放置及換血步驟有關者：栓塞，血栓或空氣栓塞，心律不整，壞死性腸炎，感染。
與使用的血液有關者：心臟衰竭，高血鉀，低血鈣，酸血症，血小板過低。
照光標準
出生 24 小時內照光標準
出生後小時數 0-6 6-12 12-18 18-24 足月兒 8 9 10.5 11.5 足月有危險因素
35-37 6/7 周無危險 因素*
6.5 7.5 9 10
35-37 6/7 周有危險
因素* 5 6 7 7.5
危險因素: Coombs +, G6PD 缺乏症, 5 分鐘 Apgar <
7, lethargy, 體溫不穩,敗血症
換血的標準則為
如何減少嚴重黃疸的發生
有效的支持母乳哺育
出院前的篩檢
對於高危險嬰兒及時,有效的追蹤
有問題時立即的處理
參考資料
AAP. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation Pediatrics 2004;114;297-316
CPQCC.Severe Hyperbilirubinemia Prevention (SHP Toolkit) 2005 UpToDate
如何避免嚴重性黃疸(膽紅素值超過 25mg/dl) 1. 出院前常規測量膽紅素值並點於下圖 2. 圈選是否有嚴重黃疸的危險因素 3. 確認母乳哺育是否吃得好
4. 根據最高的膽紅素值及危險因素安排追蹤
建議追蹤時間
High 與醫師確認 High intermediate 24 小時內 Low intermediate 48 小時內 Low 3-5 天 出生體重 ___________
出院體重 ___________
出院日期 __________________
建議追蹤日期 ______________
危險因素 主要 次要 降低
看得到黃疸 頭 24 小時 出院前
週數 35-36 37-38 >=41 兄姐的病史 接受照光 黃疸未照光
溶血疾病 Coombs’+ 其他溶血病史 理學檢查 產瘤或嚴重淤血 IDM LGA,男嬰,
餵食 純哺乳但吃不好者 純哺乳且吃得好 純配方奶
餵食不好的可能表徵
含奶姿勢不正確
一天餵食小於 8 次
一天添加兩次以上的配方奶
小便量少
第四天仍只解胎便
第四天體重降低超過 7%
建議照光標準
膽紅素腦症危險因素:
Coombs + G6PD 缺乏症 Apgar 5‘< 7 lethargy 體溫不穩 敗血症
母嬰親善醫院的十大措施:
1.有一正式文字的哺育母乳政策，並和所有醫療人員溝通 2.訓練所有醫療人員施行這些政策之技巧
3.讓所有的孕婦知到哺育母乳之好處及如何餵奶 4.幫助產婦在生產半小時內開始哺育母乳
5.教導母親如何餵奶，以及在必須和嬰兒分開時，如何維持泌乳 6.除非有特殊需要，不要給嬰兒母奶之外的食物
7.實施每天24 小時母嬰同室 8.鼓勵依嬰兒之需求餵奶
9.不要給予餵母奶之嬰兒人工奶嘴或安撫奶嘴
10.幫助建立哺育母乳支持團體，並於母親出院後轉介至該團體
如何知道嬰兒有沒有吃夠?
母乳的消化吸收較配方奶好且快，頭一兩個月，嬰兒每二到三小時就吃一次，
甚至有時一兩個小時就吃一次(尤其在晚上)，這是很正常的，一天的餵食至少有八到十二次 以上，三天大後，嬰兒一天小便至少六次以上，出生一週後體重不再往下降而開始回升；出 生兩週之內恢復到出生體重；頭三個月每一週體重至少增加一百五十到兩百公克以上，就可 以確定嬰兒吃到足夠的奶水了。至於嬰兒的哭鬧，和有沒有吃夠不一定有關係.
母親餵母乳的正確姿勢
母親自己的姿勢要很舒服而放鬆，嬰兒應靠近母親，面對著母親的乳房，臉、胸部及腹部在 同一平面。他應很容易靠近乳房，不需扭轉或彎曲或伸展他的頭。嬰
兒的鼻子及上唇正對著乳頭。母親可以以Ｃ型握法托住乳房．等到嬰兒嘴張得很大時，再將 嬰兒貼近乳房，而不是移動母親的乳房去靠近他。在嬰兒的頭一個月，媽媽不只是托著他的 頭和肩膀，也應托著他的臀部。
嬰兒含奶姿勢（latch on）正確的表徵 嬰兒靠近乳房且面對著它；
他的嘴張得非常大；
他的下唇外翻；
他的下巴幾乎貼著乳房；
他的兩頰是圓的；
嬰兒嘴上面的乳暈較嘴下面的乳暈多。
修正日期 2002/01 2006/02 2008/01 2010/08 2013/04
