臺中榮民總醫院一般醫學訓練不分科住院醫師請假單
年 月 日請 假 人 代 理 人
卡 號 職 務 姓 名 卡 號 職 務 姓 名
PGY 事由
假別
A□公差 B□奉派公假 C□奉准公假 D□休假 E□公出 F□病假 G□事假 H□婚假 I □家庭照顧假 J □喪假 K□生理假 L□流產假 M□產前假 N□陪產假 O□骨髓或器官捐贈假 P□天災假 Q□其他 R□產假 S□公傷假
請假日期 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分共 天
時 分
核轉人
（臨床教師或 總醫師）
核轉人
（科主任）
備註 請假未滿 3 日者，須請臨床教師或總醫師以上醫師核准，3 天以上須請科主任（含）
以上核准，核准後請將本假單送醫學教學組核備，謝謝。
臺中榮民總醫院一般醫學訓練不分科住院醫師請假單
年 月 日請 假 人 代 理 人
卡 號 職 務 姓 名 卡 號 職 務 姓 名
PGY 事由
假別
A□公差 B□奉派公假 C□奉准公假 D□休假 E□公出 F□病假 G□事假 H□婚假 I □家庭照顧假 J □喪假 K□生理假 L□流產假 M□產前假 N□陪產假 O□骨髓或器官捐贈假 P□天災假 Q□其他 R□產假 S□公傷假
請假日期 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分共 天
時 分
核轉人
（臨床教師或 總醫師）
核轉人
（科主任）
備註 請假未滿 3 日者，須請臨床教師或總醫師以上醫師核准，3 天以上須請科主任（含）
以上核准，核准後請將本假單送醫學教學組核備，謝謝。
代訓PGY用
代訓PGY用
