In vivo reflectance confocal microscopy(RCM) for evaluating melanoma of the lip and its differential diagnoses 原文作者姓名：

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原文題目(出處)：

melanoma of the lip and its differential diagnoses

原文作者姓名： Nigel G. Mahe 等四位學者

通訊作者學校： Department of Dermatology. Sydney Melanoma Diagnostic Centre Royal Prince Alfred Hospital

University of Sydney, Australia 報告者姓名(組別)： 賴品汝( Intern J)

報告日期： 106 / 05 / 09 內文：

Introduction

1. Reflectance confocal microscopy (RCM),共聚 焦顯微鏡,是一種非侵入性的影像技術,可提 供我們看到表皮層與(epidermis)與真皮層交界(papillary dermis in vivo visualization).

解析度可比擬傳統組織切片,提供專家”虛擬切片”(virtual biopsy)來進行診斷,避免不必要的切片傷害。

2. 近年來 in vivo RCM 已被應用在協助診斷黑色素瘤、難以診斷的皮膚色素沉澱病灶

(pigmented-like lesion)，但相關的文獻數量並不多。

3. RCM 原理:

- 折射係數越高(ex: melanin),在 RCM 的成像越白。

- 細胞的發炎現象(inflammation)會混淆 RCM 對於色素沉澱病灶的辨識度。

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(RCM 使用示意圖)

4. 口腔黑色素瘤(oral melanoma)是少見的惡性腫瘤,其五年存活率只有 15~40%。本篇研究 的目的為: 使用 in vivo RCM 協助診斷黑色素瘤的工具, 對於唇部色素沉澱的病灶

(pigmented appearing lesion),增加切片前診斷的準確性或是該進行切片的最佳部位,來 避免不必要的切片傷害。

5. 黑色素瘤(Melanoma)<補充>

(1) 黑色素瘤為 skin cancer 第三位，但致死率高。其中 25%發生在頭頸部、40%四肢，

口腔的黑色素瘤很少見，多半發生在 hard palate 和 maxillary alveolar.

(2) 致病因素: 慢性或急性的紫外線曝曬

(3) 症狀與臨床特徵: Asymmetry、Border irregularity、Color variation、

Diameter>6mm、Evolving.

(4) 分類: Superficial spreading melanoma, Nodular melanoma, Lentigo maligna melanoma, Acral lentiginous melanoma.

Methods

1. 總共收集八位病人(男 2 女 6)

2. (1) 收集條件 : 原因不明唇部的色素沉澱病灶、鑑別診斷為黑色素瘤或是黑色素瘤的再復 發。

(2) 排除條件: 病人的臨床病史(clinical history)以及臨床皮膚鏡檢查(Clinical dermoscopic examination)顯示其色素沉澱病灶可能為良性(例如病灶大小及型態長期沒有改變、或皮膚

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Case 1

74 yr 女性 , 上紅脣區(upper vermillion), previously surgically treated lentigo maligna(LM), recurrence

Histopathology Lentigo maligna(LM)

臨床照皮膚鏡影像 RCM 影像

1. 病人為 lentigo maligna(LM)，先前做過手術切除，臨床照與皮膚鏡檢查看起來無異狀。 2.六個月後的追蹤，根據 RCM 影像,懷疑 (圖 D)藍色箭頭有復發現象。

3. RCM 影像(圖 F) 顯示 moderate-sized bright round cells in the suprabasal epithelium.

Initial

6 months later

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Case 2

69yr 男性 , 上紅脣區以及黏膜交界(upper vermillion + lining mucosa), lentigo maligna(LM),excised 1 year ago. New brown pigmentation developed since surgery.

Histopathology Lentigo maligna(LM)

1.圖 A 藍色箭頭處,在 RCM 影像上(圖 C): revealed a focal region of moderate-sized, bright, round cells with dendritic processes in the mid and lower epidermis.

2. RCM 影像可協助定位要 biopsy 的位置。

臨床照皮膚鏡檢查

RCM image Hematoxylin-eosin 染色

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73yr 男性 , 下紅脣區 (Lower vermillion), Recent biopsy showing lentigo maligna(LM).

Histopathology Atypical melanocytic proliferation with features of LM

1. 進行 wide excision 前,使用 RCM 定位出病灶的邊緣(margin)。

2. 圖 C:在 suprabasal epithelium, 可見許多小且亮(small and bright)的細胞, 與較大體積,分散的樹突狀細胞(dendritic cell),顯示極有可能為 LM。

3. 圖 D: few large dendritic cell , 顯示極有可能為 LM。

臨床照

RCM image

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Case 4

50yr 女性 , 上脣黏膜區 (Upper lip lining mucosa), 3 year history of pigmentation, darkening in the last 2 months.

Histopathology Lentigo simplex (oral melanotic macule)

Initial

3 months f/u

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Case 5

72 yr 女性 , 下紅唇區 (Lower vermillion), Minimal clinical change on F/U over the preceding 12 months.

Histopathology Suggestive of actinic chelitis(光化性唇炎). Pigment incontinence

1. 圖 C: 紅色箭頭指出樹突狀細胞(dendritic cell)以及分散的小且亮的細胞。

2. 圖 D: 切片染色, 在 suprabasal epithelium, loss of regular honeycomb pattern.

3. 圖 D: Melanophages and scattered inflammatory infiltrate in the superficial connective tissue, and mild epidermal atypia.

Case 6

54yr 女性, 下紅唇區(lower vermillion) History of cutaneous melanoma

Histopathology Lichenoid reaction pattern. Pigment incontinence.

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Case 7

女性, 下紅唇區(lower vermillion), 9-year history. Biopsy 4 years earlier showed hemangioma.

Changing on dermoscopy/RCM monitoring.

Histopathology Nonspecific changes. Lichenoid inflammation, pigment incontinence,

Case 8

女性, 下紅唇區(lower vermillion),2.5 year history. Growing on dermoscopy monitoring.

Histopathology Nonspecific changes. Lichenoid and perivascular inflammation.

Focal area of pigmentation.

RCM feature Histologic correlate Melanoma Reactive lesion

(increased melanin

deposition)or benign tumor Suprabasal dendritic pagetoid

cell(Case 2)(Case3)

Atypical melanocytes Langerhans cells

Highly suspicious Possible

Suprabasal large, round, or irregularly shaped pagetoid cell (Case 1)(Case2)

Atypical melanocytes

Highly suspicious Rare

ECTJ dendritic cells (Case4)

Melanocytes Langerhans cells

Highly suspicious if interpapillary distribution and large number or focal collection

Highly suspicious for melanotic

macule if restricted to only around connective tissue papillae

Epidermal disarray (in superficial Aggregation of Highly suspicious Unlikely

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Discussion

1. 對於黏膜的色素沉澱病灶，診斷評估(diagnostic evaluation)是很困難的。皮膚鏡檢查 (dermoscopy)可以協助診斷，但並非所有案例使用皮膚鏡檢查後就能準確診斷。

2. 本篇研究希望能找出 in vivo RCM 影像在臨床上診斷唇部色素沉澱病灶的實用性，並 試著找出 in vivo RCM 對於黑色素瘤診斷的運算法則。

3. (1)病灶的臨床特徵 (clinical information) (2)RCM 影像

(3)皮膚鏡檢查 (dermoscopy)

我們藉由以上三點，對於黑色素瘤能有更精確的診斷。

4. 本篇研究的case 1 和 2，顯示出 RCM 的應用價值，在臨床照和皮膚鏡檢查看起來無異狀，RCM 指出可能復發的部位，並且協助定位進行 biopsy 的位置。

5. Case 3中，RCM幫忙定位黑色素瘤的 margin ( mapping the oral melanoma margin)，

利於手術進行。

6. 在 case 5~8 顯示出 RCM 影像的缺點。

(1)發炎的結締組織 (Inflammation in the superficial connective tissue)在 RCM 影像中也 是呈現 bright,small and round cell.(與先前提到的 melanin 影像相似)，兩者難以鑑別。

(2)在色素大量沉澱(pigment incontinence)的基質中(superficial stroma)的噬黑色素細胞 (melanophages)，他們在 RCM 影像呈現 bright, large dendritic cell，會讓我們無法鑑別 看到的是黑色素細胞，或者是樹突細胞。

7. RCM 其他的困難點

(1)尚未普及，相關研究少。

(2)RCM 影像偵測的探針頭(probe)在口內可以 approach(觸及)的位置受限，例如太深處的口內部位。(本篇研究針對唇部，探針可以探測到)。

(3) RCM 探針每一次測定的位置是否相同?是否都能夠準確在相同位置?

Summary

1. In vivo RCM could help recognizing in situ lip melanoma, mapping oral melanoma for definitive surgery, and targeting oral biopsies of pigmented llesion.

2. RCM difficulties included evaluation of the inflamed oral mucosa, particularly with pigment incontinence.

3. Larger studies are needed to validate these initial observations.

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題號題目

1 關於黑色素瘤(Melanoma)的敘述，以下何者錯誤?

(A) 造成黑色素瘤的病因，50%來自種族基因，50%來與紫外線曝曬量 有關。

(B) 黑色素瘤好發部位: 25%頭頸部、40% 四肢，35% 軀幹，若是出現 在黏膜，多半是在頭頸部。

(C) 黑色素瘤位居 skin cancer 第三位，但致死率是最高的。

(D) 臨床症狀和特徵如以下: Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter> 6mm.

答案 ( A)

出處：Oral and Maxillofacial Pathology , second edition.P376

主要因素來自於過量的 UV 曝曬量，其中與急性曝曬關係更大

題號題目

2 關於黑色素瘤(Melanoma)分類，以下敘述錯誤?

(A) Superficial spreading melanoma 是最常見的類型。

(B) Nodular melanoma is thought to begin almost immediately in the radial growth.

(C) Acral lentiginous melanoma is the most common form of oral melanoma.

(D) Lentigo maligna melanoma 好發在陽光曝曬區，特別是中臉部。

答案 (B )

出處：Oral and Maxillofacial Pathology , second edition.P377 應該是 vertical growth