NO.157 2018-L-06
台灣病人安全通報系統(TPR) 學習案例
發佈日期：2018.12.
適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人：外部專家撰稿
審稿專家：TPR 工作小組校修
改善工作環境與流程，以減少人員不安全的行為- 以 RO 水稀釋藥品為例
案例描述
2個月大的男嬰辦理出院手續，醫生開立出院藥物URSO 1/3顆磨粉，每日服 用一次，共4粒；家屬至藥局領藥，藥師考量患者為嬰兒，主動將4顆URSO放入 瓶中加水稀釋至60 ml，並於藥瓶上標記藥名和藥袋上標示每日一次5 ml藥水服 用。數天後，媽媽致電醫院表示：藥水味道重，小孩抗拒吃藥。護理師鼓勵定時 服藥。一周後，家屬再度致電表示藥水疑似有酒精味，護理師請家屬將藥水送到 醫院並交由藥局檢視；經調閱藥劑科內部監視器，當日的調配藥師將藥物加入溶 液調劑，依據桌上所留之溶液，推測疑為酒精(如圖一)。
圖 1 還原配藥窗口工作檯
問題分析
本件案例屬於給藥疏失(medication error)中的備藥錯誤(incorrect drug preparation)；而運用失誤的骨牌理論(Domino Theory)來分析，則可找出以下 造成失誤的環節：
1. 人為疏失(fault of person)：人為疏失並非意外發生的原因，而是因為系統
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其他問題所導致的症狀(symptom)；在本案例中，藥師用了酒精來調劑藥品，
但這是因為裝酒精的瓶子外觀與裝RO水的瓶子外觀相同，而瓶子上的酒精 字樣模糊到幾乎看不見，因此容易誤認瓶中裝的是RO水。另一方面，RO水 瓶的標籤相對明確，也可能導致藥師因此認為瓶中裝的就是RO水(在瓶身標 籤看不清的狀況下，將相同瓶子上的標籤認為是標示同樣的內容)。
2. 不安全的行為或狀態(unsafe act/condition)：此一環節屬於近程的肇因，
藥師使用了標示不清的瓶子中的內容物來調劑藥品(不安全的行為)，而不應 該用來調劑的酒精裝在與RO水相同的瓶子中，並且擺放的位置相近(不安全 的狀態)。要改善不安全的行為，必須要由改善工作環境與流程(讓進行不安 全的行為極度困難，亦即防呆fool-proof；或者讓安全的行為極度容易，例 如使用者友善user-friendly)，配合建立正確安全觀念及提高風險認知來著手 (透過教育訓練、安全宣導、標準工作流程/檢核及鼓勵安全文化等活動)。在 本案例中，調劑所需使用的用品，如:RO水源、稀釋容器、分裝瓶等若有需 要(例如使用頻率高)應設置於容易取得之處；而容易造成調劑汙染的其他經 常性用品(如消毒用酒精)應分開放置並且清楚標示(最好是重複標示
redundant labeling，除了瓶身標示外，存放位置也應標示，如圖3的塑膠 籃)。對於調劑過程造成汙染的相關案例應充分加以宣導，強調工具/器械/
容器專用及再三確認不明來源物質的重要性(納入教育訓練並建立流程檢核 項目)。此外也應重視走動管理與病人回報，若於現場視察時發現工作調適 (work adjustment，例如改變器物陳設、使用自備工具/器械/容器、黏貼備 忘標籤等)現象，則顯示工作環境/設備/流程可能有改進的需要。
3. 醫療環境與安全文化(social environment/ancestry)：此一環節屬於遠程的 肇因，包括調劑室的硬體配置與環境、標準工作流程的建立、藥師的訓練以 及醫病關係等。於本案例中，調劑室沒有可供立即使用的RO水源，導致必 須使用空瓶盛裝使用；並且酒精沒有專屬的儲存位置，導致盛裝RO水的瓶 子與酒精的瓶子位置相當靠近，容易混用。其次在標準工作流程中，進行泡 藥程序應確認由RO水源直接取出，不應僅由瓶子外觀、位置或標籤來認定。
在藥師的訓練方面，應強調避免外來的調劑汙染(如備藥時使用的包裝、器械、
容器、溶劑等)，於磨藥/泡藥/分裝時更加謹慎小心。最後在醫病關係方面，
應更加注意病患的回饋，深入找出病患負面反應的根本原因，可以盡快將問 題修正並進行補救；在本案例中，若接獲病患反應的醫護人員能在第一時間
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進一步詢問家屬提出的藥味是何意思，可減輕後續造成不良效果(adverse effect)的嚴重性。
學習重點
人為疏失並非意外發生的原因，而是因為系統其他問題所導致的症狀 (symptom)；在本案例中，藥師用了酒精來泡藥，是因為裝酒精的瓶子外觀 與裝RO水的瓶子外觀相同，並且標示不明。然而，本案例也反映出其他醫療 環境、工作流程以及安全文化方面的問題，要改善不安全的行為，必須要由改 善工作環境與流程(讓進行不安全的行為極度困難，亦即防呆fool-proof；或 者讓安全的行為極度容易，例如使用者友善user-friendly)，配合建立正確安 全觀念及提高風險認知來著手(透過教育訓練、安全宣導、標準工作流程/檢核 及鼓勵安全文化等活動)。在本案例中，可以採取的措施如下：
1. 若使用頻率高，可能的話提供方便的RO水源，至少也應以專用容器分裝，
並應採當班/當人使用完畢為原則。
2. 非專屬容器應確認內容物，並標示清楚(外觀與儲位雙重標示)，若可能汙 染調劑內容應分開置放。可食用及不可食用之物品容器，外觀盡量不同；
亦不建議回收原本裝食物的容器來承裝化學性物質。
3. 於教育訓練與工作標準流程中強調器械專用，並加強宣導混用容器與調劑 汙染的風險。
4. 加強走動管理，重視安全文化，若發現工作調適或接獲病患不良回報應重 視並深究原因，與當事人討論工作環境/設備/流程改進的必要性。
參考資料
1. 林承哲（2017）．應用人因工程防範醫療人為失誤．醫療品質雜誌，11(3)，
4-9。
2. American Society of Health-System Pharmacists. (1993). ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. American Journal of Hospital Pharmacy, 50, 305-314.
3. Coleman, J. C. (1999). Medication Errors: Picking Up the Pieces.
(pp.83-92.) Drug Topics.
