NO146 2017-L-07
1
台灣病人安全通報系統(TPR) 學習案例
發佈日期：2017.12.29
適用對象：所有醫療機構/所有醫療人員 撰稿人：外部專家撰稿
審稿專家：TPR 工作小組校修
兒科氣切病人安全事件 案例描述
<案例引自105年度根本原因分析案例集>
病童 35 週，出生體重 1660 公克，出生時即發現顎裂及短下巴，因呼 吸窘迫為轉入加護病房，且評估後需插管治療，由於此病童屬於困難插管，麻 醉科醫師花費約 1 小時插管成功（2.5# endo）。插管治療約 4 個月後，體 重 5 公斤，仍無法脫離呼吸器，故醫師評估需接受氣切手術。當天手術進行順 利，術後約 6 小時，病童醒來躁動、哭泣，予單次劑量 Fentanyl 0.005mg 鎮靜止痛；術後約 9 個小時，因心跳變慢、血氧濃度下降，懷疑氣切管移位造 成缺氧，而執行 CPCR ，同時緊急會診耳鼻喉科及麻醉科醫師協助，耳鼻喉科 醫師使用內視鏡從氣切口進入，但因探頭尺寸過大無法置入，請求麻醉科準備 小探頭，約 4 分鐘送達，但之後也無法清楚看到氣管環和氣管分岔處，因此決 定重新放置氣切管，要求準備氣切包，由於該單位無設置，故約 20 分鐘後備 妥，最後使用小號 endo(2.5#) 置入成功，整個插管過程約共花費了 1 小 時。
問題分析
1.無論是請求支援或支援的醫護團隊皆未將病人的情況正確傳達。
2.醫護人員對於病童的血氧濃度差未及時警覺到。
3.醫護人員聽診發現無呼吸音，未進一步使用二氧化碳偵測儀確認。
4.接受氣切手術當天，未提供足夠的鎮靜藥物。
5.院內未設置兒科專用氣切包。
背景說明
NO146 2017-L-07
2
嬰幼兒罹患先天性疾病或肺部疾病，若無法脫離呼吸管路，且又必須長期 依賴呼吸器時，最終的選擇大都考慮接受氣切手術以建立人工呼吸道。根據王 大昆等人於2006年研究指出小兒氣切的併發症發生率為 20.8% 遠高於成人的 7.7% ，尤其是好發於1歲以下的小孩。因此，手術後需要由受過專業訓練、有 經驗的醫護團隊嚴密地監測觀察，在團隊之間對於病童情況的交接時應該更加 詳細。
臨床上小兒氣切手術會採全身麻醉，由於嬰幼兒的體型較小、短頸，接受 氣切手術的範圍較小，使用於手術的器械尺寸是需要特別注意的；另外，其所 能放置的氣切管路也較短，因此管路滑脫是一個重大且常見的問題。氣切管路 意外滑脫都有可能會發生在每個病人身上，尤其是肥胖、短或粗的脖子、轉動 頭的動作、術後 72 小時內等發生率更高（Falimirski & Weigelt, 2003)）。
當病童逐漸由麻醉中清醒時，容易因手術傷口的疼痛而有躁動情形，更提高氣 切管路滑脫的風險，當發生氣切管路滑脫時，若未及時發現處理，則會造成危 及生命的合併症。氣切造口術後第一週內發生管路意外滑脫率平均為 0.8% ， 但在手術後 72 小時內發生管路滑脫率卻高達 7%，術後超過一週的意外滑脫 率為 1.2% （Falimirski & Weigelt, 2003；Ertugrul, Kesici, Bayrakci & Unal, 2016；Halum, et al. 2012）。因此在手術後 72 小時內可常規提供足夠的鎮 靜、止痛藥物，以減輕病童的不適感，避免因躁動發生氣切管路滑脫問題。
在第一次接受氣切造口術後 72 小時內，其手術部位的皮膚與氣管之間尚 未形成一個穩定的瘻管，若不幸發生氣切造口處管路滑脫時，則氣切造口處因 組織水腫就無法順利將管路放入氣管內，進而造成呼吸道阻塞，甚而危及生 命，因此臨床上快速鑑別呼吸道阻塞的原因是非常重要。氣切造口管路滑脫的 症狀包括呼吸費力、明顯的呼吸雜音、皮下氣腫、呼吸道壓力值增加、潮氣量 減少、呼氣末二氧化碳吐出量減少、聽診呼吸音消失等，因此在臨床上需密切 觀察病童的呼吸情況，可使用二氧化碳偵測儀持續監測，若發現疑似氣切造口 管路滑脫時，應立即請求資深醫護人員或聯絡手術醫師、麻醉醫師協助處理，
並且備妥所有可能會用到的相關設備，包括插管工具、兒科專用氣切工具、急 救設備等，提供及時處置，避免之後造成非預期的傷害。
學習重點
NO146 2017-L-07
3
1.由於兒科屬於特殊族群，因此在請求他人支援時，現場醫師應負責打電話請 求支援，並提供完整的病童資訊(如：年齡、體重、有無先天性疾病、是否屬 於困難插管、請求支援目的等)。
2.氣切手術完成當天，需將負責執行手術醫師的聯絡方式紀錄在病歷上，一旦 有相關的疑問可直接與手術醫師聯繫。
3.完成氣切手術建議使用二氧化碳偵測儀持續監測至少 24 小時。
4.針對新生兒科病人接受氣切手術後建議轉至兒科加護單位照護，由更專業的 醫護人員提供密切地照護。
5.兒科高危險呼吸道手術後應常規給予足夠的鎮靜止痛藥物使用 72 小時。
6.疑似呼吸道異常狀況時，能確實將急救車內的插管輔助用物種類及尺寸備 妥。
7.兒科及新生兒科加護單位應常規設置兒童專用氣管切開包，適用於小於7歲 之兒童(建議可請相關器械廠商提供最小尺寸的器械再委由耳鼻喉科醫師判 斷適用的族群範圍)，以爭取時效性。
參考資料
1. 王大昆、王拔群、張燕良、黃鈞鴻、李國森、蔡銘修、花俊宏、方深毅、羅 宏一、陳培榕、林正明、賴俊仰（2006）．氣管切開術之併發症－多中心 回溯研究‧臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌，41（1），19-29。doi：
10.6286/2006.41.1.19
2. Da Silva, P.,S., Waisberg, J., Paulo, C. S., Colugnati, F., Martins, L. C.
(2005). Outcome of patients requiring tracheostomy in a pediatric intensive care unit. Pediatrics international: official journal of the Japan Pediatric Society, 47(5), 554-559. doi:10.1111/j.1442-
200x.2005.02118.x
3. de Trey, L., Niedermann, E., Ghelfi, D., Gerber, A., & Gysin, C. (2013).
Pediatric tracheotomy: a 30-year experience. Journal of pediatric surgery, 48(7), 1470-1475. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.09.066
4. Ertugrul, I., Kesici, S., Bayrakci, B., & Unal, O. F. (2016). Tracheostomy in Pediatric Intensive Care Unit: When and Where? Iranian Journal of Pediatrics, 26(1), e2283. http://doi.org/10.5812/ijp.2283
5. Falimirski, M. E., & Weigelt, J. A. (2003). Tracheostomy. Operative Techniques in General Surgery, 5(3), 134-138. doi: 10.1016/S1524- 153X(03)70004-9
6. Halum, S.L. et al. (2012). A multi-institutional analysis of tracheotomy complications. Laryngoscope, 122(1), 38-45. doi: 10.1002/lary.22364
