NO.153 2018-A-02
台灣病人安全通報系統(TPR) 警示訊息
發佈日期：2018.12.
適用對象：提供血液透析治療之醫療機構 執行血液透析之人員/工務維修人員 撰稿人：外部專家撰稿
審稿專家：TPR 工作小組校修
血液透析管路銜接異常事件
提醒
建議血液透析機與自來水管接頭應有防止銜接之防呆設計。
案例描述
<案例一>
加護病房內有RO和自來水兩種管路出水口之透析設備，護理師執行病人透 析時將洗腎機銜接自來水快速接頭，發現後立即停止透析。
<案例二>
A護理人員於隔離病房協助病人執行血液透析，將洗腎機推往病床旁即直接 接上自來水管路，隔壁床執行照護之B護理人員發現水槽旁警告標示「此水閥為 移動式RO機專用」，及時阻止A護理人員並幫忙推RO機過來重新接上。
建議作法
一、 儀器設備管理：
1. 增加設備或後續維修補給時應注意維持一致性，以減少人員學習記憶 之負荷。
2. 血液透析機管路接頭與RO用水或自來水管路銜接頭之設計應有防呆 機制，僅能以特殊單接頭才可相互銜接(公母頭設計，如圖一、圖二)，
以防止血液透析機與自來水管路接頭錯接。
3. 工務人員應對管路銜接頭(公頭/母頭)安裝之防呆機制有正確認知，於 協助維護或更新接頭時，應讓RO用水與自來水管路銜接頭不一樣， 避免造成管路誤接。
NO.153 2018-A-02 4. 血液透析相關管路在未有物理性屏障(如更換銜接頭)機制前，可清楚
明顯標註，也可加上顏色區分以利辨識正確管路銜接正確接頭。 二、 人員訓練：執行透析工作人員都需要經過嚴謹的管路銜接教育訓練，訓
練內容應包含所有情境 (例如:單位內可能同時設有RO水管及自來水兩 種出水管;或只有單一出水管)，讓執行人員到不同單位皆能操作及掌握 各種不同裝備設置。
三、 流程機制：透析前，管路連接後應有再次確認之機制，防止錯接。
圖二 自來水出水口與洗腎機入水口皆為公頭以防止銜接
參考資料
1. 陳麒元（2016）‧防止人為失誤、建立系統及設備完整性以達全方位防災管 理．工業安全衛生月刊，323，34-46。
2. 衛福部(2018，9月30日) ‧醫院病安目標，目標七提升管路安全‧取自 圖一 公母頭設計
NO.153 2018-A-02 http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/zMessagess/contents.
aspx?&SiteID=1&MmmID=621273300317401756&MSID=7777523435 51741053
3. 楊曉菁(2018)‧從洗腎接錯管事件談病安通報文化‧志為護理-慈濟護理雜誌，
17(4)，14 – 15。
4. Q博士（2018）‧75張超贊PPT搞懂防錯原理與案例‧取自 https://www.pixpo.net/career/0IE8xwRp.html
5. John Black and Associates LLC (2013). Mistake Proofing and Zero Defects Module 8. Retrieved from
http://www.rqhealth.ca/kaizen/files/08_mistake_proofing_v20130529.p df
