國立臺北護理健康大學護理系
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(3) 誌. 謝. 此篇論文得以順利完成首先要深深的感謝我的恩師蔡秀鸞教授，身兼理事長 及院長的教授在繁忙之中費心指導與督促，讓我在著手研究的過程中找到具體的 方向與方法，悉心的給予我許多在研究上或生活上的 熱心幫助，在此，謹致 上最誠摯的敬意與謝意。在 論 文 口 試 期 間 ， 感 謝 梁 淑 媛 教 授 、 童 恒 新 教 授 及 劉 介宇副教授提供的寶貴建 議與鼓勵， 使得本論文更臻於完善。 此 外 ， 要 特 別 感 謝 陳 建 有 博 士 的 全 力 支 持 以 及 在 資料收集與寫作上的 協助，以研究專業角度給予我諸多見解，在生活中不厭其煩的包容與指正，讓我 在曾經想要放棄之時卻又見到一絲曙光。感謝我任職單位長官的協助與體諒，讓 我能順利通過醫院 IRB 的審查並有充分的時間進行研究。 在論文撰寫的期間內，同時完成了我的終身大事並懷胎十月生下我的小寶貝， 所以在論文完成的此時更是多了一份感性的喜悅。最後要感謝的是我的父母、婆 婆及家人們，謝謝你們 一直以來做我強而有力的後盾，讓我無後顧之憂的 追 逐 自己想要完成的事。 感謝所有 幫助過我、關心我的 人，在此表示深摯 的謝忱。期許自己經過這次的研究與學習經驗，在未來的學術與研究領域能日益 精進。.
(4) 摘. 要. 研究背景與動機:頭頸癌的病人在診斷之後馬上需面臨手術和相關癌症的治療， 過程中不但經歷癌症相關不適症狀、治療之痛苦，同時病人擔心癌症會復發，因 而影響病人的生活品質，然相關之研究僅探討該些變項之相關性，則較少探討擔 心癌症復發扮演中介效應之角色，因此有必要經由研究釐清。 研究目的:旨在探討害怕癌症復發為症狀感受和癌症痛苦之中介變項，且害怕癌 症復發也是復發風險感受和生活品質之中介變項。 研究方法:本研究為橫斷及相關性設計，採方便取樣，藉由結構式問卷收集資料， 於北部地區某醫學中心口腔顎顏面外科、耳鼻喉科及腫瘤科病房進行資料收集。 收集工具包括害怕癌症復發量表、頭頸癌相關生活品質量表及事件衝擊量表。統 計方法主要以階層迴歸、T-test、皮爾森相關及單因子變異方式進行分析。中介 效應分析則依據 Baron 和 Kenny (1986)之建議及路徑分析之方法進行。 研究結果: 本研究共有 103 位病人參與，病人平均年齡為 55.69 歲(SD=10.17)， 多數為男性(83.5%)，已婚(60.2%)，高中職以下教育程度(83%)，沒有嚼檳榔(67%) 和喝酒(57.3%)的習慣。病人主要診斷為口腔癌(77.7%)和第三期癌症(41.7%)。害 怕癌症復發與症狀感受、癌症痛苦和自覺復發風險呈現顯著的正相關(p <.05),而 害怕癌症復發與生活品質則有顯著的負相關(p<.05)。中介效應分析結果顯示害怕 癌症復發為症狀感受和生活品質或癌症痛苦之中介變項(p<.05)。害怕癌症復發也 是復發風險感受和生活品質之中介變項(p<.05)。進一步以路經分析探討變項之間 的直接和間接效果，結果也支持害怕癌症復發在症狀困擾和生活品質之間具有顯 著的間接效果，另外，害怕癌症復發在自覺復發風險和生活品質之間也具有顯著 的間接效果(p<.05)。本研究結果建議在頭頸癌病人之照護上，除了減輕病人之症 狀之外，同時需針對病人所擔心癌症復發的感受提供適切之措施，才能提升頭頸 癌病人之生活品質。 關鍵字：頭頸部癌、症狀困擾、害怕復發、癌症相關痛苦、生活品質 i.
(5) ABSTRACT Background: Patients after being diagnosed with Head and Neck Cancer are facing surgeries and other treatments. During the course of diagnosis and treatments, they not only experience a variety of uncomfortable symptoms, but also fear the cancer recurrence which affects their quality of life. However, majority of research focused on the relationships between these variables, none study explored the fear of cancer recurrence as the mediation effect in this population. The purpose of the study: is to explore patients’ fear of recurrence functioning as a mediator which accounts for the relation between predictors (symptoms and risk of recurrence) and quality of life or cancer-related distresses. Methodology: This study is a cross-sectional basis, and it takes on a convenience sampling method and a correlation design. Structured questionnaires were used to collect data from those qualified inpatients and outpatients who were in the division of Oral and Maxillofacial, otolaryngology, and oncology located in a Northern Taiwan medical center. One-way ANOVA, hierarchical regression, t-test, Pearson correlation, Sobel test , and path analysis were used to analyze d data. Results: The result indicted that the patients’ average mean of age was 55.69. Most of patients were married, below-high-school-educated, and male-dominated. Majority of them do not drink and chew betel nut routinely. Patients were primarily involved in Oral Squamous Cell Carcinoma and classified as phase III stage. The fear of recurrence (FOR) are positively correlated with symptoms、cancer-related distress、 risk of recurrence (p<.05) .The FOR is inversely correlated to the quality of life (p < .05). The FOR is functioning as a mediator which accounts for the relation between symptoms and quality of life or cancer-related distresses. Further, the FOR was regarded as mediating the effect of symptoms and risk of recurrence on the ii.
(6) cancer-related distresses. The findings of path analysis also support the mediation effect of the fear of cancer recurrence in relation to study variables. The results of this study suggest that health care providers who care for the head and neck cancer patients need to be aware of clients’ fear of cancer recurrence. Hence, patients’ quality of life might be improved. Keywords: Head and neck cancer, symptom disturbance, fear of cancer recurrence, cancer-related distresses, quality of life.. iii.
(7) 目. 次. 中文摘要 ………………………………………………………………… i 英文摘要 ………………………………………………………………… ii 目次 ……………………………………………………………………… iv 表次 ……………………………………………………………………… vii 圖次 ……………………………………………………………………… viii 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機……………………………………………… 1 第二節 研究目的……………………………………………………… 2 第三節 研究問題……………………………………………………… 3 第四節 研究假設……………………………………………………… 3 第五節 名詞定義……………………………………………………… 4 第二章 文獻查證 第一節 頭頸部癌症…………………………………………………… 6 第二節 頭頸部癌症治療後症狀……………………………………… 7 第三節 復發風險……………………………………………………… 9 第四節 害怕癌症復發及相關因素…………………………………… 10 第五節 癌症相關痛苦………………………………………………… 16 第六節 生活品質……………………………………………………… 19 第三章 研究方法 第一節 研究架構……………………………………………………… 22 第二節 研究設計……………………………………………………… 23 第三節 研究對象及場所……………………………………………… 23 第四節 研究工具及信效度 ……………………………………………24 第五節 研究步驟……………………………………………………… 27 第六節 資料分析……………………………………………………… 27 第七節 倫理考量……………………………………………………… 29 iv.
(8) 第四章 研究結果 第一節 研究對象之基本資料………………………………………… 30 第二節 各量表總分及量表的信效度值……………………………… 32 第三節 人口學特性與病人症狀關聯性分析………………………… 35 第四節 人口學特性與復發風險之關聯性…………………………… 37 第五節 人口學特性與害怕復發之關聯性…………………………… 38 第六節 人口學特性與癌症相關痛苦之關聯性……………………… 40 第七節 人口學特性與生活品質之關聯性…………………………… 41 第八節 頭頸癌病人症狀、復發風險、害怕復發、癌症相關痛苦、 生活品質之相關性分析……………………………………… 43 第九節 害怕復發對於病人症狀、復發風險與生活品質之中介變項 探討…………………………………………………………… 44 第十節 害怕復發對於病人症狀、復發風險與癌症相關痛苦之中介 變項探討……………………………………………………… 50 第五章 討論 第一節 頭頸癌病人人口變項對症狀、復發風險、害怕復發、癌症 相關痛苦及生活品質之結果探討…………………………… 56 第二節 害怕復發與病人症狀、復發風險、癌症相關痛苦及生活品 質之相關結果探討…………………………………………… 58 第三節 害怕復發於頭頸部癌症病人症狀、復發風險與生活品質之 間的中介效應結果探討……………………………………… 60 第四節 害怕復發於病人症狀與癌症相關痛苦之間的中介效應結果 探討…………………………………………………………… 61 第六章 結論與建議 第一節 結論…………………………………………………………… 62 第二節 研究限制……………………………………………………… 63 第三節 應用與建議…………………………………………………… 64. v.
(9) 參考文獻 中文部分 ………………………………………………………………… 65 外文部分 ………………………………………………………………… 66 附錄 附錄一 「害怕復發問卷」回函 附錄二 「症狀與生活品質問卷」回函 附錄三 國防醫學院三軍總醫院人體試驗審議會人體試驗計畫同意函 附錄四 國防醫學院三軍總醫院受訪同意書. vi.
(10) 表. 次. 表 3-1. 研究樣本數………………………………………………………23. 表 3-2. 適配度指標………………………………………………………26. 表 3-3. 研究目的與統計分析方式………………………………………28. 表 4-1. 基本人口變項分佈………………………………………………31. 表 4-2. 事件影響測量表各題得分情形…………………………………32. 表 4-3. 癌症存活者顧慮評估量表各題得分情形………………………33. 表 4-4. 頭頸癌生活品質量表各題得分情形……………………………34. 表 4-5. 症狀測量表各題得分情形………………………………………34. 表 4-6. 人口學特性與病人症狀關聯性分析……………………………36. 表 4-7. 人口學特性與復發風險關聯性分析……………………………37. 表 4-8. 人口學特性與害怕復發之關聯性分析…………………………38. 表 4-9. 人口學特性與癌症相關痛苦之關聯性分析……………………40. 表 4-10 人口學特性與生活品質之關聯性分析…………………………41 表 4-11 症狀、復發風險、害怕復發、癌症相關痛苦、生活品質之零階 相關性……………………………………………………………43 表 4-12 以生活品質為依變項之階層回歸分析…………………………47 表 4-13 以害怕復發為依變項之階層回歸分析…………………………48 表 4-14 Sobel Test 1………………………………………………………48 表 4-15 生活品質模式路徑分析各效果…………………………………50 表 4-16 以癌症相關痛苦為依變項之階層回歸分析……………………53 表 4-17 Sobel Test 2………………………………………………………53 表 4-18 路徑分析各項效果說明…………………………………………55. vii.
(11) 圖. 次. 圖 3-1. 研究架構圖………………………………………………………22. 圖 3-2. 中介效果…………………………………………………………29. 圖 4-1. 中介變項檢驗(一)………………………………………………48. 圖 4-2. 中介變項檢驗(二)………………………………………………49. 圖 4-3. 路徑分析參數估計圖(一)………………………………………49. 圖 4-4. 中介變項檢驗(三)………………………………………………54. 圖 4-5. 中介變項檢驗(四)………………………………………………54. 圖 4-6. 癌症相關痛苦模式路徑分析的標準化係數……………………54. viii.
(12) 第一章 緒論 第一節 研究背景和動機 頭頸部癌是指發生在頭頸部的所有癌症(王宏銘，98)。衛生福利部國民健康 署的癌症統計把口腔癌、口咽癌及下咽癌合稱為泛口腔癌，這些皆屬於頭頸癌的 範圍。頭頸癌大多因長期暴露於抽菸、飲酒、嚼食檳榔等致癌因素所致，由於台 灣特有的檳榔文化，頭頸癌中的口腔癌罹患人口在近 10 年增加 2 倍之多，每 年 約 有 5,400 名 新 診 斷 個 案，2,300 人因口腔癌死亡，高居台灣癌症死亡率的第 五名。若與 90 年比較，101 年十大癌症死因標準化死亡率增加者尤以口腔癌增 加幅度最大，口腔癌較 90 年成長了 20.7%，以各癌症之帄均生命年數損失來看， 則以口腔癌 16.7 年居首，為 台 灣 男 性 罹 患 的 主 要 癌 症 中，發 生 和 死 亡 情 形 增 加 最 快 者 (衛生福利部，2013)。 頭頸部癌主要的治療包括手術切除、放射線治療以及化學治療(王，民 98)。 手 術 切 除 腫 瘤 後 的 症 狀 (symptom) 如 頭 頸 部 器 官 、 顏 面 外 觀 的 改 變 (facial disfigurement)、咀嚼(chewing)、吞嚥(swallowing)及言語等功能受損，皆會造成 病人嚴重的衝擊。當病人視症狀(symptom)為不愉快感覺或痛苦感受(distress)時， 病 人 會 對 疾 病 進 行 認 知 的 評 估 ， 進 而 影 響 心 理 認 知 和 情 緒 (Lazarus, 1991; Leventhal, 1980)。本研究依據 Lazarus(1991)的心理認知理論，認為癌症症狀 (symptom)可視為壓力源(stressors)帶給病人心理壓力或威脅，病人經過疾病復發 風險評估(perceived risk of recurrence)及確認壓力源或何種因素造成威脅後，產生 害怕癌症復發的認知(fear of recurrence)，因此出現不同的因應行為，如持續逃避 (avoidance)衝擊事件及持續再體驗(intrusion)事件(Vickberg, 2003; Mehnert, Berg, Henrich & Herschbach,2009)。 害怕癌症復發或害怕病情更嚴重是臨床病人常提到的困擾議題(Llewellyn, Weinman, McCurk, & Humphris, 2008; Humphris, Rogers, Lee-Jones, Brown, Vaughan, 2003; Campell, Marbella, Layde, 2000)。對病人而言，復發的恐懼是一個 1.
(13) 沉重的負擔，然國內少有研究者探討頭頸部癌患者害怕復發的議題(Campell et al., 2000)。害怕復發也是頭頸癌病人在治療時最為關心的，並且可能影響著他們的 心理健康 ，生活品質方面亦受到癌症的影響 (Flexen, Ghazali, Rogers, 2012; Dropkin, 2001)。在長期的癌症治療或癌症存活的過程中，臨床上醫護人員很少 針對病人的害怕復發重視或提供相關之照護，因此頭頸癌病人的害怕復發有必要 進行了解或探討，爾後可以發展出護理措施以協助頭頸癌病人面對害怕癌症復發 之感受，以促進病人之身心健康 (Ghazali, Cadwallader, Lowe, Humphris, Ozakinci, & Rogers, 2012)。在 台 灣 ， 頭 頸 癌 為 青 、 壯 年 （ 25-44 歲 ） 男 性 最 常 罹 患 的 癌 症 （ 衛 福 部 ， 2013）， 此 階 段 是 人 生 最 具 生 產 力 的 精 華 時 期 ， 因 此 可 以 得 知 頭 頸 癌 對 病 人 生 理 、 心 理 、 和 社 會 之 影 響 將 不 可 言 語 。 此外， 頭頸癌治療後所產生的症狀等危險因子是否會增加病人害怕癌症復發的感受？ 害怕復發所引起的心理問題是否導致產生癌症相關痛苦？然而，這些因素是否影 響治療後的生活品質？因此，本研究將藉由頭頸癌病人治療後出現的症狀、害怕 癌症復發、復發風險及生活品質等相關因素的探討，對頭頸癌病人的身心健康需 求有更深入的瞭解，提升臨床照護的效益並增加病人對未來的生活能力與期待， 希冀研究結果可作為多科團隊治療的醫護專業人員提供頭頸部癌症病人實務應 用之參考。. 第二節 研究目的 本研究之目的探討頭頸癌病人治療後症狀(symptoms)、復發風險(Perceived risk of recurrence)、害怕復發(Fear of Recurrence)、癌症相關痛苦(Cancer-related Distress)及對生活品質(Quality of life)之影響，歸納目的如下： 一、瞭解治療後症狀、復發風險、害怕復發、癌症相關痛苦及生活品質之狀態。 二、探討治療後症狀、復發風險、害怕復發、癌症相關痛苦及生活品質之相關性。 三、探討治療後症狀、復發風險、害怕復發、對癌症相關痛苦及生活品質之影響。. 2.
(14) 第三節 研究問題 根據研究目的，本研究將具體探討下列四個問題： 一、頭頸癌病人治療後症狀、復發風險、害怕復發、癌症相關痛苦及生活品質之 關係為何? 二、頭頸癌病人治療後症狀、復發風險、害怕復發是否可以預測生活品質及癌症 相關痛苦? 三、頭頸癌病人的害怕癌症復發是否對症狀或復發風險和生活品質之關係具中介 效應? 四、頭頸癌病人的害怕癌症復發是否對症狀或復發風險和癌症相關痛苦之關係具 中介效應?. 第四節 研究假設 根據研究架構，針對重要的研究變項，提出下列研究假設: 假設 1:頭頸癌病人治療後，症狀或復發風險會負向地影響生活品質。 假設 2:頭頸癌病人治療後，症狀或復發風險會正向地影響癌症相關痛苦。 假設 3:頭頸癌病人治療後，害怕癌症復發程度對症狀與生活品質之間的關係具有 中介效果。 假設 4:頭頸癌病人治療後，害怕癌症復發程度對復發風險與生活品質之間的關係 具有中介效果。 假設 5:頭頸癌病人治療後，害怕癌症復發程度對症狀與癌症相關痛苦之間的關係 具有中介效果。 假設 6:頭頸癌病人治療後，害怕復發程度對復發風險與癌症相關痛苦之間的關係 具有中介效果。. 3.
(15) 第五節 名詞定義 一、頭頸部癌 概念型定義：發生在頭頸部的所有癌症，包括副鼻竇、鼻咽、口腔、口咽、 下咽、喉及唾液腺等部位，主要分為鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉 癌等五大類。 操作型定義：頭頸部癌指的是口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等四大類癌症， 95%屬鱗狀細胞癌，因為鼻咽癌的細胞分化、致病原因、治療方式及預後與 其他主要頭頸癌不同，故本研究討論的頭頸癌議題，不包括鼻咽癌在內。 二、復發風險 概念型定義：癌症確診治療後經過一段時間，在這期間內癌症不能被檢測出 來。同樣的癌症發生在與第一次罹癌的同一個地方或在身體其他地方的可能 性 (Vickberg, 2003; Rogers, Scott, Lowe, Ozakini, Humphris, 2011)。 操作型定義：復發取決於許多因素，包括疾病的類型，所接受的治療與治療 時間長短，復發的風險為病人主觀的感受因人而異，每個人是不同的。以 10 分量表測量，0 分代表一點也沒有癌症復發風險，10 分代表有非常高復 發風險，用來定量識別病人自覺癌症復發之可能性。 三、害怕復發 概念型定義：是一種害怕的感受，通常發生在經歷過癌症的倖存者以及癌症 可能發生在同一部位或癌症轉移者，也包括知覺，對生活也會構成極大的 威脅(Rogers, Scott, lowe, Ozakinci, &Humphris,2010)。 操作型定義：使用害怕癌症復發量表用以測量癌症病人是否有高程度的復發 恐懼。. 4.
(16) 四、生活品質 概念型定義：強調個人所處環境中的主觀感受之重要性，且是多層面的概 念。頭頸癌疾病通常以顏面改變、張口困難、唾液減少、進食困難及頭頸部 疼痛等問題使病人生理、生理、社會調適不良的狀況。 操作型定義：採用美國慢性病治療功能性評估組織(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Organization, FACIT.Org) 所設計的簡明生活品質量 表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General, FACT-G7)。此量表的優 點為提供醫護人員快速、系統化辨別病人因症狀所帶來的生活上品質相關問 題，降低因受訪衍生之再次痛苦。 五、治療後症狀 概念型定義：指個人感受之症狀引起之不適程度。 操作型定義：自我感受症狀困擾之程度，以頭頸癌症狀量表 FHNSI-10 (FACT-Head & Neck Symptom Index 10)測量。 六、癌症相關痛苦 概念型定義：為病人面臨癌症重大事件所遭遇到痛苦的感受(Rhodes & Watson, 1987)；根據美國國家癌症資訊整合網 (National Comprehensive cancer Network, NCCN) 的臨床診療指引，癌症痛苦可被定義為一種多重因 素造成心理上、社會上或精神上不愉快的經驗，此經驗會干預病人對癌症治 療的能力(含身體症狀及治療)。 操作型定義：癌症相關痛苦可被視為對事件的衝擊，以事件衝擊量表呈現受 測者對該事件衝擊的行為反應，此量表包含三種心理層面:體驗事件 (intrusiveexperience)、逃避事件(avoidance)及高亢(hyper arousal)等行為反 應，為處理生活危機事件最主要的機轉之重要測量概念 (Weiss & Marmmar,1997)。. 5.
(17) 第二章 文獻查證 文獻查證包括頭頸部癌症、頭頸癌病人治療後症狀、復發風險、害怕癌症復 發、癌症相關痛苦和生活品質，以下分別描述：. 第一節 頭頸部癌症 一、頭頸部癌症 頭頸癌是指發生在頭頸部的所有癌症，包括發生在副鼻竇、鼻咽、口腔、口 咽、下咽、喉及唾液腺等部位的癌症，主要分為鼻咽癌(Nasopharyngeal cancer)、 口腔癌(Oral cavity cancer)、口咽癌(Oropharyngeal cancer)、下咽癌(Hypopharyngeal cancer)、喉癌(laryngeal cancer)等五大類。由於鼻咽癌的致病原因、治療方式及 預後與其他主要頭頸癌不同，因此目前討論頭頸癌的相關議題時，不包括鼻咽癌 在內(王，民 98)。 衛生福利部國民健康署的癌症統計把口腔癌、口咽癌、下咽癌，合稱為泛口 腔癌。在臺灣地區口腔癌以頰黏膜癌和舌癌佔大多數，90%以上的頭頸部癌為鱗 狀上皮細胞癌，癌症的發生是由於致癌因素的長期曝露，如抽菸、飲酒、嚼食檳 榔等致癌物質，最初會引起口腔黏膜細胞的慢性發炎，經過長時間細胞變性形成 纖維化導致白斑或紅斑的產生，白斑約有 2〜3%的機率轉變成癌細胞，紅斑症則 高達 65%會轉變成口腔癌(朱本元，民 102；曾良鵬和郭文烈，民 98)。學者 Hu, Cooke, and McCarthy (2009)的一項關於臺灣地區男性因嚼檳榔而罹瘓口腔癌質 性研究，發現臺灣地區大多罹瘓口腔癌的男性者因為沒有足夠的口腔癌醫學知 識，會傾向在未診斷初期忽視較輕微的病變，有些還會求助傳統的中醫治療或其 他不被認可的治療方法。當診斷出口腔癌後，病人會立刻戒掉嚼檳榔的習慣，有 些口腔癌病人似乎不知道喝酒及吸煙為口腔癌的合併危險因子進而喝酒及吸 煙。Liu, Lu, Chiou, Yen, Liaw, Chen, Liu, and Chiang (2010)等學者研究台灣地區口 腔癌病人於術後嚼檳榔、吸煙及喝酒的情況。研究發現台灣的口腔癌病人有趨於 年輕化的現象，可能與嚼檳榔和吸煙等危險因子有關。另外，發現只有喝酒會影 6.
(18) 響生存率；但不能因此忽略吸煙及嚼檳榔盛行率。另外，頭頸部有許多重要的感 覺功能區、神經和血管的分佈，如視覺、聽覺、嗅覺、味覺及頸叢顱神經和頸動 脈等，因此，頭頸癌與其他部位的癌症相較之下有許多不同的常見症狀（林曜祥， 民 92）。 二、頭頸癌治療 頭頸癌的治療方法主要有外科手術切除、放射線照射治療、化學藥物治療、 標靶治療或合併採用上述療法。整合式的治療目的為徹底治療患者的癌症，並盡 可能降低治療後導致的併發症。方法的選擇要依組織病理學上的診斷，腫瘤生長 位置及大小，有無頸部淋巴節轉移或遠端轉移、對化學藥物及放射線治療的敏感 性、病患的身體狀況及醫師的經驗等。早期的頭頸癌以外科手術治療為主，晚期 除手術切除外，需合併術後的放射線治療或化學藥物治療，極晚期或廣泛侵犯的 口腔癌，因切除手術可能直接影響患者的生活機能，則考慮一開始便施行同步的 化學及放射線治療 (簡禎佑和江豐裕，民 98)。 頭頸癌的治療以耳鼻喉頭頸外科、口腔外科為主，整型重建外科、牙科、放 射線治療科、腫瘤科、語言吞嚥治療師及營養師等多科團隊為輔，以提供頭頸癌 病人最完整且適當的照護(簡禎佑等人，民 98；王，民 98)。. 第二節 頭頸癌病人治療後症狀 symptoms 近年來醫學科技及顯微重建手術的進步，必要的頭頸癌切除手術、頸部淋巴 廓清術及皮瓣修補治療導致病患口腔構造和功能改變，例如說話、吞嚥、咀嚼及 皮瓣修補治療後的顏面形象改變，讓病人深受症狀功能影響，並影響生活品質 (Ghazali, Lowe, & Rogers, 2012 ; Katz, Irish, Devins, Rodin, & Gullane, 2000)。 症狀指的是病人本身對疾病的一種主觀感受而非經由別人觀察詮釋(Rhodes, Watson, & Hanson, 1988)。陳珮英、郭素青、張惠甄、徐一瑱、林麗玉和楊貴美(民 94) 針對 52 位患者(6 位住院，46 位門診)研究探討口腔癌術後身心症狀與調適， 結果發現咀嚼困難、張口困難、口乾為最主要症狀。江姿瑩(民 94) 對 100 位口 7.
(19) 腔癌術後住院探討症狀嚴重度，發現吞嚥困難及疲倦為最嚴重的症狀情形。學者 Mlynarek, Rieger, O Connell, Al-Qahtnai, Ansari, Chau,and Seikaly (2008)將 60 篇文 獻整理後發現：對於口腔癌及口咽癌病人，治療後最重要的護理工作就是能確保 說話、吞嚥這兩種功能可以維持其作用。口腔顎面外科吳伯璋醫師指出：頭頸癌 的治癒率很高，容易於初期診斷出，但在門診發現時就醫者以第三、四期居多， 發現時已是晚期。Liu, Lu, Chiou, Yen, Liaw, Chen, Liu, and Chiang (2010) 等學者 研究台灣地區口腔癌病人於術後嚼檳榔、吸煙及喝酒的情況。研究發現台灣的口 腔癌病人有趨於年輕化的現象，可能與嚼檳榔和吸煙等危險因子有關。另外，發 現只有喝酒會影響生存率；但不能因此忽略吸煙及嚼檳榔盛行率。 一、治療後症狀與害怕復發關係 The Relationship Between Symptom and Fear of Recurrence Butow, Fardell, and Smith (2015)指出治療後症狀與害怕復發是有相關的，特 別是疲勞、疼痛、和顏面形象改變等症狀。這些治療後症狀會使得病人想起癌症， 並視治療後症狀為一種復發的徵兆。一項研究由學者 kim, Carver, Spiller, Love-Ghaffari and Kaw (2012)，研究結果顯示症狀嚴重度與害怕復發呈正相關； 另有結果指出病人越關注症狀就越相信癌症可能復發(Scharloo, Baatenburg de Jong, Langeveld, van velzen-verkaik, Doorn-op den Akker, & Kaptein, 2005)。學者 Roland al. (2013)發現任何期別的癌症存活病人對害怕復發是沒有差異的。 二、症狀及生活品質的關係 The Relationship Between Symptom and Quality of life 治療後造成的缺陷和功能障礙是很多頭頸部癌患者主要的兩個問題。這些包 含因應與生存有關的不確定感，改變生活習慣如吸煙和飲酒，顏面功能障礙，包 括說話改變、吞嚥及咀嚼等。從癌症本身或手術治療產生的結果所造成的顏面毀 損，一直被認為是頭部和頸部癌症中最衝擊的部分，治療後的功能障礙也可能對 頭頸癌患者的生活品質產生重大影響(Ghazali et al.,2012)。Korch, Brenner, and Amdt (2012) 研究害怕復發與症狀，發現低教育程度、低樂觀程度及高加索人與 害怕復發呈正相關，且與生活品質呈負相關。學者 Yanez, Pearman, Lis, Beaumont 8.
(20) and Cella (2012)一項研究發現：病人覺得缺乏精力、能否享受生活品質和時常感 到噁心為影響生活品質的因素。. 第三節 復發風險 Perceived risk of recurrence 復發風險定義為癌症確診治療後經過一段時間，在這期間內癌症不能被檢測 出來，同樣的癌症發生在與第一次罹癌的同一個地方或在身體其他地方的可能性 (Vickberg, 2003; Rogers, Scott, Lowe, Ozakini, Humphris, 2011)。復發取決於許多 因素，包括疾病的類型、所接受的治療與治療時間長短，病人主觀感受復發風險 的程度因人而異，每個人是不同的。研究指出病人自覺的感受與個人對疾病認知 有關(Vickberg, 2003)。 疾病認知評估理論The cognitive appraisal of the illness 人們對疾病的認知涉及心理過程，因此病患個人對疾病的評估會影響心理而 出現不同的因應行為(Vickberg, 2003)。在認知方面，Lazarus (1991)以心理認知的 角度，首先提出情緒認知評估理論，此認知評估理論指的是當個人在一種情況下 所感受到危險或因受壓力事件所產生看法。這認知評估理論和 Leventhal(1980) 提出的我適應模式(self-regulation model)中的疾病表徵(illness representation)理論 相似。自我適應模式是在探討個人處於健康威脅時所產生的主觀認知及情緒反 應，依據此認知與反應採取因應策略，疾病表徵是病人對罹患某種特殊疾病的信 念和期望。疾病表徵的引發是由於之前罹患疾病的肉體經驗或病人依據罹病當時 的心理認知和情緒反應過程後肉體的感覺詮釋。多數心理認知學者認為情緒 (emotion)和認知心理因素(cognitive factors)而非因生理變化有關，並視害怕復 發、擔心、個人思考模式及其他因素互相影響有關。例如 Leventhal 等學者根據 自我適應理論指出，病人會因本身對疾病認知與情緒，來決定對疾病的因應行 為。一系列的研究發現可強化並證明癌症病患在診斷患有癌症後經常出現的心理 和情緒問題，因為大部份的病人認為復發是難以管理並且對生活品質造成相當大 的威脅(Rogers, Scott, lowe, Ozakinci, & Humphris, 2010)。 9.
(21) 第四節 害怕復發及相關因素 一、害怕復發 Fear of recurrence 害怕復發（Fear of Recurrence, FOR）已經被許多研究者所定義，一般情況下 是一種現象，通常發生在經歷過癌症的倖存者以及癌症可能發生在身體同一部位 或癌症轉移的病人。復發是難以管理的，也包括知覺，對生活也會構成極大的威 脅(Rogers, Scott, lowe, Ozakinci, & Humphris, 2010)。Vickerg (2003)根據過去對乳 癌的研究提出了復發的測量工具，且定義復發為「乳腺癌再度發生在身體的同一 個部位」 。害怕復發的議題最早在乳癌病人被關注，在Mishel, Germino, Gil, Belyea, Laney, Stewart, Porter, and Clayton (2005)研究中發現，乳癌病人在治療存活後復 發的可能性至少持續維持九個月以上，然而，只有少數針對頭頸癌的復發恐懼進 行研究，研究中顯示頭頸部癌害怕復發的盛行 率高達50％到80％(Campbell, Marbella, & Layde 2000; Humphries, Rogers, McNally, Lee-Jones, Brown, & Vaughan 2003)。Humphries, Rogers, McNally, Lee-Jones, Brown, and Vaughan (2003)研究發現，超過80%頭頸癌症患者在第一次治療後三個月對復發會表示關 注，在七個月後降低至70%。Ghazali, Cadwallader, Lowe, Humphris, Ozakinci, and Rogers (2012)研究指出，害怕復發是頭頸癌病人在治療時最關注的問題，並且可 能顯著影響患者的心理健康，診療過程病人可能提出害怕癌症復發的感受，但一 般醫護人員對癌症復發也不知如何對病人反應，因此該病人議題很少被處置。另 外，雖然國內針對頭頸癌病人的害怕癌症復發之相關研究少見，但在婦癌病人的 研究，卻發現高達95%的病人在診斷和治療過程中或已經是癌症存活者，仍有強 烈的害怕復發恐懼(蔡麗雲，2013)，可見害怕癌症復發是許多癌症病人面對的重 要議題。 在人口因素方面，害怕復發與年齡有關，害怕復發的威脅與年齡呈負相關 (Hilton,1989; Taylor, Huntley, Sween, Makambi, Mellman, Williams, Carter-Nolan, & Frederick, 2012)，超過 55 歲的患者對復發恐懼有減少的趨勢(Ghazali, Lowe, and 10.
(22) Rogers ,2012)，年齡超過 65 歲的患者較少關心復發，極少數患者並不擔心復發 (Humphries ,2003)，越年輕的小孩越害怕復發(Mehnert, A., Berg, A., Henrich, P., &Herschbach, P., 2009)。相反的，Llewellyn et al.(2008)研究指出害怕復發與年齡 無關，並且進一步發現性別與害怕復發亦無明顯相關。Northouse (1981)進行相似 的研究發現，婦女的婚姻狀況會影響乳癌患者對害怕復發的程度，其他少部分的 婦女傾向於具有高程度的害怕復發。另外，與乳癌治療效果有關的研究結果中， 保留乳房可增加患者的身體心像，但卻有較高程度的害怕復發(Lasry&Margolese, 1992)，Hall and Fallowfield (1989)研究進行乳房切除術與採保守治療的病人比較 ，前者較不會有害怕復發的問題。 二、從認知的觀點看害怕復發 Cognitive Fear Perspective 部份研究依概念型及操作型定義將害怕復發歸納為不確定感的概念(Clayton, Mishel, &Belyea, 2006; Mast, 1998; Mellon &Northouse, 2001)。Mishel(1988)定 義，不確定感是指對疾病的情況無法確定。地點、事件或環境都會恢復或引起回 憶，並且感受走向疾病。罹癌患者最常引起的不確定感就是不斷求醫或檢查。當 他們被認為有壓力時，這些事件可能引發焦慮或擔心的情緒反應。很多因素會引 起發癌症的不確定感，當個人有焦慮或擔心的負面感受時，如果一個事件是未知 或難以解釋的，刺激的反應可能會出現(Mast, 1998; Mishel, 1988)。因此，將害怕 復發當作此不確定性，無法確定哪些對象、事件或想法是可怕的，導致無法定義 是何種因素造成恐懼。認知害怕和焦慮都被認為是危害、導致威脅的反應，但害 怕不同於焦慮，害怕的人能辨識出他們所恐懼的事物，病人能夠辨別他們害怕的 是什麼，相反的，焦慮是不能被辨識或不明確的(Lazarus,1991; Ohman ,2000)。 Lee-Jones, Humphris, Dixon, and Hatcher (1997)研究中提出，害怕復發是一多層的 架構。心理層面的認知威脅和身體症狀引發病人的情緒反應，而焦慮意念盤據 (Anxious preoccupations) 、 逃 避 (Avoidance) 和 過 多 的 不 愉 快 經 驗 重 現 (Excess checking)如後續治療檢查等等皆被視為外部影響造成情緒的反應，研究結論顯示 病人的情緒反應皆因害怕導致，會因內部和外部因素影響而增加。 11.
(23) 根據 Lazarus(1991)的認知理論，認知評價的過程(cognitive appraisal processes) 對於個人在不同的情況下如何反應的影響很大，環境首先會引發成為壓力源 (stressors)，然後個人與外在互動中會產生心理害怕(fear)，憤怒(anger)，內疚(guilt) 或喜悅(joy)，反應取決於個人如何評估此特定的情況。疾病的自我適應模式也被 視為同樣的認知評價過程，研究者可了解病患對癌症復發可能的情緒反應 (Leventhal,1992)。 三、害怕復發與生活品質及癌症相關痛苦 Fear of recurrence and Quality of life and Cancer Distress 害 怕 復 發 被 定 義 為 害 怕 癌 症 會 再 次 發 生 、 擴 散 或 轉 移 (Vickberg, 2003; Handschel et al., 2012; Humphris et al., 2003)。癌症的早期發現和治療，可能會改 善存活率，但病人仍有害怕癌症復發的情緒。研究者詴圖找出影響癌症倖存者害 怕復發的相關因素(Crist, & Grunfeld, 2012)。Handschel et al.(2012)指出，病人有 80%會受到害怕復發的影響，並且對 生活品質也有顯著的影響。 Llewellyn, Weinman, McCurk, and Humphris (2008)認為，復發恐懼可被用來預測被診斷癌症 後的病人生活品質不良的指標長達六年之久。在一項由 Handschel, Naujoks, Kubler, and Kruskermper (2012)研究指出，病人自己認為害怕復發和生活品質有很 大的關係，其統計分析顯示生活品質與害怕復發有高度的相關(N=1486,p <.00; r = -2.14)，同時高程度的害怕復發也與生活品質降低有關。病人的行為表現與害 怕復發亦有密切關連，像是社交障礙與說話困難有關，心理因素如憂鬱態度也和 他們害怕病情復發有顯著的相關。 頭頸癌病人治療後有 26-61%的比例吸煙(Allison ,2001)，吸煙對治療鱗狀細 胞類型的頭頸癌來說是一個重要的危險因素，不但會降低放射線治療的效果，且 會增加復發的機會(Browman, Wong, and Hodson ,1993)。被診斷後的頭頸部癌患 者繼續吸煙的復發率是控制組的四倍(Steven, Gardner, and Johnson,1983)。此外， Jensen, Jensen, and Grau (2007)發現，被診斷後持續抽煙的病人相較於戒煙者和從 12.
(24) 不吸煙者的治療有較差的生活品質(p.189)。 關於害怕復發與癌症相關痛苦方面的研究，Mehnert, Berg, Henrich, and Herschbach (2009)等德國學者探討害怕復發與癌症相關痛苦之相關，結果發現中 等程度和高等程度的害怕復發癌症病人有事件再體驗行為反應(分別為 65%和 87%)、逃避症狀反應(分別為 46% 和 60%)。在害怕復發問卷中，發現病人關心 再次罹患癌症的可能與事件再體驗行為反應及 逃避症狀反應的相關 分別為 r = .60 及 r = .52。顯示病人很關心再次罹患癌症的可能而且害怕復發與癌症相 關痛苦呈高相關。 另一項由學者 Taylor, Huntley, Sween, Makambi, Mellman, Williams, & Frederick (2013)等對於害怕復發與癌症相關痛苦相關研究也顯示害怕. 復發與癌症相關痛苦呈中等正相關(r = .43, p <.01)。 四、害怕復發的時間因素 The Time Factor of Fear of recurrence 研 究 指 出 害 怕 復 發 的 嚴 重 情 形 會 隨 時 間 而 不 同 (Lee-Jones, Humphris, Dixonm and Hatcher,1997)。O’Neil (1975)發現病人的復發害怕會隨時間或接受多 次的治療後復診而降低。相對於這個發現，Meyer and Aspegren (1989)則認為害 怕復發與時間無關。然而，很少學者將研究重點放在接受複診的心理影響，且視 複診為一種再次回憶癌症發生的提示(Polinsky, 1994)。 五、害怕復發的操作型定義Operational Definitions of Fear of Recurrence 即使許多研究學者已明確將害怕復發(FOR)這樣的觀測變數做了概念性的定 義，但許多研究仍會因不同研究主題、目地或其他相關因素對問卷的主要觀測變 項有不同的定義(Northouse, 1981; Eastering et al., 1989; Vickberg, 2003; Humphris et al., 2003)。害怕復發的操作型定義包含測量問卷的信度、效度發展或單一未測 詴問卷題目，將過去不同類型癌症存活病人所進行害怕復發的研究測量問卷分成 四個主要問卷： (一)癌症復發問卷 The Northouse’s (1981) Fear of Recurrence Questionnaire Northouse’s (1981)害怕復發問卷(Fear of Recurrence Questionnaire, FORQ) 有二十二題用來測量癌症復發的不確定，如：“我經常覺得我健康”和“我 13.
(25) 擔心我病情的困擾可能不會結束”，可計算每位填寫問卷者的害怕復發總分，關 於 Northouse’s (1981) FORQ 問卷，Cronbach's α 值為.60，主要是設計用來測量一 關係假設：癌症病人會是否因配偶或家人而影響其害怕癌症復發的關係假設。 (二)擔心復發量表 The Concerns About Recurrence Scale Vickberg (2003)發展主要用來測量何種因素造成乳癌病人對癌症復發的擔憂 或害怕的研究量表。此量表分成兩部份，第一部份是害怕復發的整體評估，這部 份的四題包括：害怕復發的頻率、困擾可能的因素及害怕復發的程度。許多研究 者將此問卷修改以利其特定的癌症研究，首先，研究者採用擔心(worry)這種較為 實質的概念，而非採用威脅性的(threat-oriented)抽象概念。第二，採用擔心而非 威脅這種概念有利於研究者更明確的定義癌症復發這項最主要的研究概念。對乳 癌病人來所說，復發是指診斷為乳癌後再次被診斷罹癌，也有乳癌病人認為復發 是一種癌症轉移或癌症擴散的發展。為了更明確定義復發，使用憂慮復發量表的 研究者將復發定義為乳癌細胞再次回到發病部位或身體其他部位，又或者在新舊 部位皆有。 Vickberg (2003)將擔心癌症復發量表(CARS)和Northouse’s (1981)害怕復發 問卷(FORQ)相比較發現，害怕復發問卷(FORQ)視害怕復發為唯一的測量構念或 研究觀測變項(measured variable)，可呈現受測者害怕復發的程度，但病人害怕的 性質(the nature of women patients' fears)及造成害怕復發的因素仍未被定論。 Vickberg認為FORQ問卷有許多的限制，包括沒有問卷效度相關資料探討、病人 害怕的性質及復發的可能性。關於FORQ僅三位專家對問卷內容效度(content validity)作鑑定，並且沒有正式出版資料能可供其他研究者關於問卷問題設計是 依 據 何 種 理 論 作 為 編 寫 的 參 考 ， 此 問 卷 雖 有 好 的 內 在 一 致 性 信 度 (internal consistency)，但樣本數小(n =30)可能會影響分析的結果是否具有相當的推論力。 整體而言，擔心復發量表(the CARS)的問卷設計能提供研究者需要的信度 (reliability)和效度(validity)，問卷各題用來估計害怕復發這項觀察變項的相關性 達到 Cronbach’s alpha 為.87，而且此問卷的聚合性效度(convergent validity)與事件 14.
(26) 衝擊量表(The Impact of Event Scale)中的侵犯型反應(r =.64, p<.001 )及逃避型反 應(r=.50, p<.001)有相關。再者此問卷中的各項問題也與學者 Veit and Ware (1983) 所設計的精神健康指數量表(the Mental Health Inventory)中的心理痛苦(Distress) 及健康狀態(well-being)兩個測量變數相關，相關係數分別為(r =.54, p<.001; r =.54, p<.001)。 Deimling, Bowman, Sterns, Wagner, and Kahana (2006)的一份乳癌存活病人對 害怕復發的研究報告發現，31%較年長的乳癌存活病人會擔心癌症是否會再度復 發。荷蘭研究學者 van den Beuken-van Everdingen, Peters, de Rijke, Schouten, van Kleef, and Patijn (2008)也有類似的研究發現，荷蘭國內有 56%的乳癌存活患者顯 現有中度到高度的害怕疾病復發。 (三)癌症擔憂量表 The Cancer Worry Scale 為了測量出癌症病人是否有高程度的害怕復發，臨床醫師或研究者需要一種 簡易、概要且帶給病人負擔少的問卷。Watson, Lloyd, Davidson, Meyer, Eeles 和 Ebbs (1999)提出原始版的癌症擔憂量表(Cancer Worry Scale)即符合此需求，此問 卷原本只有六個問題，用來測量癌症存活病人對癌症再次出現頻率的擔憂以及此 擔憂如何影響病人每日生活的機能和影響心情的程度。之後，Douma, Aaronson, 和 Vasen (2010)將原本問卷增加兩題並翻譯成荷文版，增加的兩題分別為擔憂癌 症病人家屬以及擔憂未來是否會需要接受更多的手術治療。Custers 等學者於 2014 年發表對癌症擔憂量表(Cancer Worry Scale)的使用看法，在因素分析之前， 取樣適當性檢定中 Kaiser 值為.90，表示變項的相關高，適合進行因素分析。而 2. Bartlett(1951)球形檢定(Sphericity test)中，顯著卡方值 χ 代表變項間有高度相關 2. 性(χ ＝858, p<.001)，因此綜合上述分析結果表示此問卷適合進行探索性因素分 析(Exploratory Factor Analysis, EFA)。轉軸後各問卷題目的因素負荷量(factor loading)皆在.40 以上，所以保留全部問卷的題目，總變異的解釋力也有 50%以 上。而聚合性效度(convergent validity)方面，此問卷(CWS)與疲勞嚴重量表(Fatigue Severity Scale)及癌症接受量表(Cancer Acceptance Scale)之間有適當相關(r = .75, p<.001)。區別效度(divergent validity)方面，此問卷(CWS)與癌症賦能量表(Cancer 15.
(27) Empowerment Scale, CAS) 之間呈負相關(r = -.22, p<.001)，表示癌症擔憂量表和 測量不同概念或特質的其他測量工具有低或負相關時，癌症擔憂量表就有區辨性 效度(discriminate validity)。信度方面，問卷的內在一致信度 Cronbach’s alpha 為.87，內在一致指的是量表各題是否測量到同一性質概念的程度。不同時間對 同一群體做此問卷調查的再測信度(test-retest reliability)為.74，以及比較兩位受測 者 對 一 事 件 或性 質 概念 的 一 致 性 ，指 測 量 人 際 信 度 (inter-rater reliability) 的 Cohen’s Kappa 值為.58。 (四) 癌症存活者顧慮評估量表 The Assessment of Survivor Concern, ASC 癌症存活者顧慮評估量表是由 Gotay 和 Pagano(2007)提出，問卷原本是用來 補足生活品質量表的不足，此量表含兩個重要的概念：首先為害怕復發。害怕復 發概念測量癌症存活者對原癌症復發、新診斷癌症及未來診斷出癌症可能等三種 擔憂問題；健康擔憂概念含對死亡、自身健康及孩子健康的擔憂等三題。信度方 面，問卷的癌症擔憂內在一致信度 Cronbach’s alpha 為.93、健康擔憂為.63。區別 效度(divergent validity)方面，問卷的癌症擔憂(cancer worry)與正向情感量表 (PANAS positive)之間呈弱相關(r = .02, p=.67)。. 第五節 癌症相關痛苦 Cancer-related Distress 近數十年，很多研究人員將他們的研究焦點放在確認癌症痛苦的程度上。 Ryan, Schofield, Cockburn, Butow, Tattersall, Turner, Girgis, Bandaranayake, and Bowmand (2005)指出，癌症患者普遍存在著內心的痛苦，而這些痛苦通常很難被 認定也很難被排除。癌症病人最普遍的現象就是容易受心理痛苦所影響，病人很 可能不會透露自己的情緒，他們普遍相信醫生是沒有責任或義務去幫助他們排除 心理問題(Sola, Gomes, and Higginson,2006)。Spiegel (1996) 和 Zabora (2001)的研 究指出，百分之 35 到 50 的病人會受心理痛苦的影響。根據美國國家癌症研究中 心(National Cancer Institute , NCI)研究報告也顯示，百分之 20 到 40 的美國癌症 病人已經遭受到心理痛苦。許多報告指出，當討論心理痛苦現象時，癌症的種類 16.
(28) 或類型是最主要的因素。Zobora, BrintzenhofeSzc, Curbow, Hooker, and Piantadosi (2001)的研究結果發現，癌症的發病部位可以幫助我們了解為何病人普遍有心理 上的痛苦。罹癌病人會表現出不同的情緒，包含焦慮(anxiety)和痛苦(distress)。 焦慮是因為壓力造成害怕(fear)、畏懼(dread)和不安感(uneasiness)。至於癌症痛 苦，它是一種情緒上、心理上、社會或精神上承受的癌症痛苦。根據 National Comprehensive cancer Network (NCCN) 所公布的臨床診療指引，癌症痛苦可被定 義為一種多重因素，造成心理上(含認知、行為和情緒） 、社會上或精神上不愉快 的經驗，此經驗會有效的干預病人對癌症治療的能力(含身體症狀及治療)，痛苦 具有延伸性，其範圍從一般的脆弱感(vulnerability)、悲傷感(sadness)和恐懼感(fear) 到任何可能造成功能喪失(disabling)的問題，而焦慮、憂鬱(depression)、恐慌 (panic)、社交隔離(social isolation)、存在主義(existential)和精神危機(spiritual crisis) 都是因為痛苦而產生的問題(p.6)。 病人在整個治療過程包括檢查、確定診斷到接受治療可能會有不同程度的焦 慮和痛苦的感受，痛苦範圍可從有能力自行克服到造成嚴重的精神問題，如：憂 鬱(depression)等。Compas and Luecken (2002)以美國數十萬乳癌病人為例，指出 乳癌在美國仍保持相當高的盛行率，病人在收到診斷報告後都承受相當大的壓 力。同樣地，許多研究者顯示每年有 20-30% 被診斷出罹患乳癌的女性皆承受相 當 高 的 乳 癌 痛 苦 (Irvine, Brown, Crooks, Roberts, & Browne, 2000; Maguire, 1995) ， 而 大 多 數 病 人 並 不 會 顯 現 出 任 何 的 精 神 問 題 或 徵 象 。 Everly and Lating(2002)認為，提供臨床從業醫師完整且清楚的一個壓力反應過程，有助於 意識壓力的性質，並整體性尋求身體和心靈上的互動，以減少因壓力造成的心理 痛苦。 事件衝擊量表 The Impact of Event Scale-revised 事件衝擊量表最初設計用以測量創傷後心理壓力緊張症候群(PTSD)，許多研 究者將此量表依據不同事件將量表修改以方便研究使用。一般來說，此量表為一 17.
(29) 簡要、並易於呈現受測者對該事件衝擊的行為反應，指的使是在體驗事件 (intrusive experience)和逃避(avoidance)事件的行為反應這兩個心理層面，此兩重 要測量概念是處理生活危機事件最主要的機轉 (Weiss & Marmmar, 1997)。此 外，也可以用於重覆檢測不同時間中，受測者因創傷事件所產生的痛苦程度。 每題測量困擾程度將採用李克氏(Likert’s Scale)五點量表，分數從 0 分(完全 沒有)到 5 分(最大)，分數越高代表衝擊程度越高，若體驗事件分數高時，表示 病人有逃避的行為。原版的事件衝擊量表只有 15 題，Weiss 和 Marmar (1997)將 原版事件衝擊量表根據精神疾病診斷準則手冊(DSM-IV)的標準增加 6 個問題， 因此修改版的事件衝擊量表(IES-R)很適合用來測量年長者或特定老年族群對於 事件衝擊所產生具主觀意識的症狀反應(symptomatic responses)。修改後的量表仍 有三大副主題分別為：衝擊事件以某種形式持續再被體驗(intrusion)、持續逃避 衝 擊 事 件 產 生 之 刺 激 源 並 有 麻 木 反 應 (avoidance) 、 情 緒 持 續 緊 張 不 安 (hyperarousal)。 使用修改版的事件衝擊量表(IES-R)好處是研究者可以複製先前的研究並比 較新舊的研究發現；再者修改版的事件衝擊量表增加了威脅感(perceived threat ) 這項心理因素，而修改版的事件衝擊量表也被翻譯成亞洲多數的語言並且也有良 好的效度呈現。Chen, Lai, Liao, and Lin (2005)將修改版的事件衝擊量表(IES-R) 翻譯成中文，並用於測量初診為口腔癌病人。此研究結果發現病人罹患癌症事 件時間越短，其事件衝擊量表分數會越高或此事件對病人心理層面影響很大。另 外，事件衝擊量表中的再體驗事件和逃避衝擊事件行為兩大主要概念和焦慮、憂 鬱有顯著相關。關於此問卷的信度及效度，量表中的再體驗事件和逃避行為的內 在一致性信度(Cronbach’s alpha值)分別為.91及.81，整體量表的內在一致性信度 值為.91。學者Chen(2005)等經由因素分析及相關分析後都認為此量表有令人滿意 的建構效度(construct validity)，意味測量工具已衡量到需要的理論概念。 Wu 和 Chan (2004)利用修改版的事件衝擊量表(IES-R)所做的研究發現，女 性族群較男性族群在事件再體驗( F (1, 573) = 12.83; p < .01)和情緒持續不安(F (1, 573) = 7.98; p < .01) 這兩主要概念中有統計上的顯著。另外此研究還發現身體創 18.
(30) 傷的嚴重程度(the severity of physical trauma)和事件再體驗相關(r = .22)，和情緒 持續不安相關(r = .18)，和逃避事件行為相關(r =. 22, p < .01)。至於問卷中的三種 概念間的相關部份，Sundin and Horowitz (2003)的研究結果發現性別(gender)或年 紀(age)和事件衝擊量表中的任何概念或測量變數沒有關連性。Mehnert, Berg, Henrich, and Herschbach (2009)表示，治療相關或癌症相關因素所造成事件再體驗 的心理認知對癌症病人的存活(cancer survivorship)扮演很重要的角色，且事件再 體驗的心理上認知和生活品質(quality of life)是有相關連的。一項由 Jim(2007)等 學者的研究結果顯示，35%的乳癌病人在接受放射線治療或化療後呈現中度或高 度不自主的想起癌症事件的情形。 由 Whitaker, Brewin, and Watson (2008)主導的攝護腺癌研究，主要目是要調 查癌症事件再體驗與焦慮的關連性(association)，他們發現 23%的男性被觀察有 創傷事 件再 體驗 或浮 現的心 理認 知。 黃采 薇與王 銘志 (民 96) 將症狀 問題 (symptom)及事件衝擊量表(IES-R)來對整體生活品質(quality of life)做相關預測 分析，結果發現事件衝擊量表(IES-R)的事件再體驗(intrusion)與生活品質量表的 病識感(r =.55, p =.006)、口乾問題(r =.49, p =.001)、社會接觸問題(r =.47, p =.019 )、感覺問題(r =.41, p =.04 )、與進食問題(r =.54, p =.006)等呈現正相關；逃 避事件行為(avoidance)與感覺問題(r =.53, p =.045)、與口乾問題(r =.44, p =.045) 等呈正相關。關於症狀問題與整體生活品質方面，頭頸部疼痛(r=-.42, p =.035)、 吞嚥問題 (r =-.42, p =.036)、性生活(r =-.668, p < .001)與生活品質皆呈現負相關。. 第六節 生活品質 Quality of life 一、生活品質 生活品質被定義為個人真實感受與期望間的不同或差距(Morton, Davies, Baker, , Baker, & Stell,1984)。Morton et al. (1984)同時定義了包含身體、功能、心 理、社會和精神等領域的差距(p.895). Carr and Higginson (2001)指出生活品質測 量的目的是補充或提高臨床疾病測量的客觀性和照護品質，生活品質的測量反應 19.
(31) 他們對疾病和治療的觀點、對醫療照護的需求，以及對治療及結果的喜好(p.1357) 。另外，Fallowfield (2009)認為測量生活品質的主要原因不只是改善病人生活， 而且要改善惡化的症狀，卻很少有臨床醫生使用有效工具和儀器，對測量生活品 質作出明確和客觀的評估。學者 Jensen, Jensen, and Grau (2007)的一項關於抽煙 與沒抽煙頭頸部病人的術後生活品質研究，結果證實術後的頭頸部病人會因繼續 抽煙導致情緒憂鬱進一步影響術後生活品質。 二、生活品質量表 多 數 研 究 者 使 用 歐 洲 癌 症 治 療 與 研 究 組 織 (European Organization for Research and Treatment of cancer, EORTC)所設計的EORTC QLQ 30來評估癌症病 人生活品質量。之後發展出一個專門為頭頸癌病人所設計的量表QLQ-H&N 35。 此量表包含疼痛、吞嚥、感覺、說話、社交飲食、社交接觸、性困難等七個尺度 (scales)共35個題目。QLQ-H&N 35量表的研究結果如下：Epstein等人(1999)利用 此量表觀察接受治療後的65位頭頸癌病人，發現91.8%的病人在生活品質上最大 的影響問題是口乾(dry mouth)，其次75%病人有味覺的改變，63%病人有吞嚥或 發煙音等困難。Millsopp 等人 (2006)發現大多數頭頸癌病人在治療後，認為顏 面改變(facial disfigurement)的問題是最大的問題。Jensen, Jensen, and Grau (2007) 以QLQ-H&N 35量表測量抽煙對頭頸癌病人的生活品質影響，發現抽煙會降低生 活品質。蔡紫暄、周繡玲與陳麗系(民100)用此量表測量研究口腔癌病人術後的 症狀痛苦(symptom distress)或事件衝擊與生活品質之間關係，結果發現症狀痛苦 與生活品質整體健康呈負相關(r =-.410, p=.000)。de Graeff等人(1999)的研究也用 QLQ-H&N 35量表測量口腔癌和口咽癌病人於治療後六個月及十二個月的症狀 痛苦與生活品質之間關係。發現治療後六個月有口乾(6M, M = 42.1；12M, M = 37.9；p <.01)、吞嚥困難(6M, M = 18.5；12M, M=11.2；p <.05 )、說話(6M, M = 21.9； 12M, M = 19.5；p <.01 )、唾液黏稠(6M, M=42.7；12M, M=33.3；p <.01 )等困難， 其中以口乾較為嚴重。. 20.
(32) 鑑於過去生活品質研究所採用的量表題目為數不少，而精簡化的量表也必須 能含概病人最為關心問題，因此採用美國慢性病治療功能性評估組織(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Organization, FACIT.Org)所設計的簡明生活 品質量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General, FACT-G7)。由於此量 表只有七個相關問題，能使醫護人員以快速、系統化方式辨別症狀所帶來的生活 上問題，以期望降低因受訪衍生之再次痛苦。除此之外，簡明之量表可幫助醫護 人員或相關研究者更貼切地描述病人因症狀、關心病情等所造成生活品質惡化的 情況。關於信、效度方面，內在一致性信度Cronbach’s α =.74。學者Yanes (2012) 利用FACT-7量表來評估生活品質，發現疲勞、疼痛及噁心等症狀是影響生活品 質主要因素。 總之，儘管高科技帶給醫療新的治療和診斷方法，醫療人員對於任何診斷治 療或癌症復元的方法依舊存在有相當的壓力。無論是對癌症造成的影響，或是未 來提供相關人員因應癌症病人心理壓力的問題，心理學研究仍扮演著相當重要的 角色。學者 Lewis and Roberts (2001) 建議醫療人員，將重點放在認識個人層面 的危機因素上，以了解危機的刺激源(the stimulus of the crisis)和個人對壓力源的 認知(individuals’ perception of the stressor)進而提供病人最適切的協助，並藉由上 述文獻的探討，進一步了解各問題之狀態及疾病與認知心理層面的相關因素。. 21.
(33) 第三章 研究方法 第一節 研究架構 根據 Lazarus(1991)的心理認知理論(cognitive theory)，病人可以識別他們害 怕(fear)的對象或來源，頭頸癌病人會因為治療後帶來的症狀如：口乾、聲音障 礙、吞食困難及顏面等改變，認知癌症很有可能再度於原部位發展或轉移到其他 身體部位而形成心理無形的壓力源，因而產生害怕復發(fear of recurrence)的心理 現象。害怕復發反應也會影響癌症相關痛苦(caner-related distress)，並且兩者皆會 影響病人生活品質(Rogers, Scott, lowe, Ozakinci, & Humphris, 2010 )。此外，這些 治療後帶來的症狀就如同衝擊事件讓病人隨時可能再體驗事件或衍生逃避反應 (avoidance)，對癌症病人的存活(cancer survivorship)和生活品質(quality of life)影 響很大。此研究整體變數概念方面，自變數(independent variable, IV)為頭頸癌病 患症狀(symptoms)及復發風險(perceived risk of recurrence)，中介變數(mediator variable, MV)為害怕復發(fear of recurrence )，依變數(dependent variable, DV)為生 活品質(quality of life)及癌症相關痛苦(cancer-related distress)，根據文獻歸納結果 提出研究架構概念如下(圖 3-1)： 直接影響. 間接影響. 害怕復發. 生活品質或 癌症相關 痛苦. 症狀. 復發風險. 圖 3-1. 研究架構圖 22. 生活品質或 癌症相關 痛苦.
(34) 第二節 研究設計 Research Design 根據研究目的:探討頭頸癌病人手術治療後害怕復發(FOR)、復發風險、病人 症狀、癌症痛苦和生活品質等變數之相關性。此研究為描述性和相關性設計，另 外根據資料收集時間為個案接受過第一階段頭頸癌治療返家後，門診追蹤或再住 院持續治療，因此為橫斷性研究(cross-sectional design)，由研究者本身擔任訪查 員，採問卷調查法，針對問卷內容進行研究資料的收集。. 第三節 研究對象及場所 Population and sample 本研究採用方便取樣，對象為北部地區某醫學中心口腔顎顏面外科、耳鼻喉 科及腫瘤科病房，診斷為頭頸部癌症(包含口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌)且已 完成階段性治療(包含手術治療、放射線及化學治療)住院或再次住院持續治療之 病人為收案對象，收案條件需符合下列標準： 一、 經醫師診斷為頭頸部癌症病人。 二、 接受治療後住院或再次入院持續治療病人。 三、 意識清醒，能以國、台語或筆談溝通且願意接受訪談者。 四、 無精神疾病或器質性腦病變診斷者。 五、 無其他癌症診斷或重大疾病。 六、 研究對象年齡滿 20 歲以上者。 研究樣本數:研究是以 Erdfelder, Faul 和 Buchner(1996)發展的 G-Power 3.1.9.2 版 本進行樣本數估計。本研究中 α 訂為.05、檢定力(power)訂為.80、回歸解釋力 R2 或效應值(Effect size)訂為.10(小至中的相關)、自變項總數為 3，預估樣本數為 114 人(表 3-1)。收案樣本為 103 人，效應值為.47，經由 G-Power 計算，檢定力 為.99。 表 3-1 預估樣本數 效應值=.10 α = .05. 檢定力(1-β)=.80 預估樣本數為 114 人 23.
(35) 第四節 研究工具及信效度 Instrumental Reliability and Validity 本研究問卷內容包括: 一、基本資料、症狀與復發風險 詢問病人個別基本資料、頭頸癌症狀與復發的可能性，並根據國內外相關文 獻結果及研究需要的變數特性撰寫。病人基本資料包括：年齡、教育程度、目前 工作狀況、婚姻狀況、抽煙狀況、喝酒狀況、居住狀況。症狀包括：口腔癌發生 部位、診斷時間、治療方式、發病年齡、自覺健康狀態、自覺疾病嚴重程度等。 復發風險的評估為詢問病人自覺癌症復發之可能性。測量以 10 等分量表測量， 從一點也沒有癌症復發風險至非常高復發風險。 二、簡明生活品質量表 FACT-G7 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General 7) 此量表為美國慢性病治療功能性評估組織(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Organization, FACIT.Org)設計，鑑於過去生活品質量表題目為數眾 多，為求精簡，將原先組織所設計的整體生活量表FACT-G簡化，僅納入頭頸癌 病人最關心等相關問題來探討生活品質。對於癌症研究者特別是腫瘤醫師，此問 卷題目以快速、系統化方式呈現病人對生活品質的看法，並且因題目精簡可避免 因受訪所帶來之痛苦。此問卷總共有7題，第一題詢問病人是否感覺有精神，第 二題問身體疼痛情況，第三問題詢問病人是否感到噁心，題四問題是否擔心病情 會惡化，第五題是問睡眠品質，第六及七題問病人對生活品質的滿意程度。採用 Likert’s Scale五點計分(0分為完全沒有、1分為有一點、3分為有時、4分為經常、 5分為很嚴重)，分數越高代表病人覺得越嚴重。關於此量表信、效度方面，內在 一致性信度Cronbach alpha= 0.70 (Yanes et al., 2012)。 二、頭頸癌症狀量表 FHNSI-10 (FACT-Head & Neck Symptom Index) 此量表為美國慢性病治療功能性評估組織(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Organization, FACIT.Org)設計，專門針對頭頸部癌症病人所設計。 24.
(36) FACT組織先提出相關症狀問題給美國國家癌症資訊網(NCCA)65位專家，最後由 專家學者選出五題頭頸癌症狀相關的問題，經過相關因素分析及獲得醫師簽署支 持而發展成此量表。對於頭頸癌病人來說，可否容易且自然地吞咽(第3題)、可 否吃較硬的食物(第8題)、可否能和他人交談(第6題)、是否有呼吸困難(第5題) 和是否感覺頭頸部疼痛(第1題)等症狀是最關切的。關於此量表信、效度方面， 內在一致性信度Cronbach alpha= 0.86-0.87。 四、癌症痛苦量表中文版(Impact of Event Scale-Chinese Version, IES-C) 癌症痛苦量表(IES)原本由Horowitz, Wilner,和Alvares (1979)等人發展出來用 於測量個人對特定事件所感受到的衝擊或痛苦程度，幫助了解癌症病人在接受治 療後或同時所受到心理上的痛苦感受。Weiss和Marmar (1997)將原版事件衝擊量 表根據精神疾病診斷準則手冊(DSM-IV)的標準修改，增加七題而製成事件衝擊 量表修改版(IES-R)。修改後的量表仍有三大副主題分別為(一)衝擊事件以某種 形式持續再被體驗(intrusion) (二)持續逃避衝擊事件產生之刺激源並有麻木反應 (avoidance) (三)情緒持續不安(hyperarousal)。此研究採用Chen, Lai, Liao, and Lin (2005)將修改版的事件衝擊量表(IES-R)翻譯成中文，並用於測量初診的口腔癌病 人。計分方式採用Likert’s scales五點計分(0分為完全沒有、1分為有一點、3分為 有時、4分為經常、5分為很嚴重)，分數越高代表衝擊程度越嚴重，且再體驗事 件的分數越高，代表有逃避的傾向。內在一致性信度Cronbach’s alpha值分別為 0.78(再體驗事件)及0.82(逃避衝擊事件行為)，整體量表的內在一致性信度值為 0.91；關於建構效度(construct validity)，Weiss和Marmar (1997)以因素分析來評估 效度，發現轉軸後的成份矩陣中，第一個因素與逃避衝擊事件(avoidance)有關的 各問卷題目其因素負荷量介於0.39到0.85；第二因素與再體驗事件(intrusion)有關 的各題因素負荷量(factor loading)介於0.58到0.75，表示此測量工具已衡量到需要 的理論概念，因此保留全部問卷的題目。. 25.
(37) 五、癌症存活者顧慮評估量表(The Assessment of Survivor Concern, ASC) 測量癌症存活病人對癌症再次出現的擔憂或害怕，以及此擔憂如何影響病人 現在和未來的健康情況。癌症存活者顧慮評估量表是由 Gotay 和 Pagano(2007) 提出，此量表英文部份經原作者 Gotay (2007)同意使用，並尋求蔡麗雲博士同意 使用其所翻譯的中文版量表。量表總共 6 題，包含癌症擔憂(cancer worry)和健康 擔憂(health worry)兩個次量表。其中，癌症擔憂量表含對原癌症復發、新診斷出 癌症及未來診斷出癌症可能等三種擔憂問題；健康擔憂概念含對死亡、自身健康 及家人健康的擔憂等三題。採用 Likert Scales 五點計分，得分範圍 1-5 分，從 1 = 完全不擔心，2 = 有一點擔心，3 = 有時擔心，4 = 擔心，5 = 非常擔心。記分 方式採題加總帄均數，得分越高表示愈擔憂癌症復發。信度方面，問卷的癌症擔 憂內在一致信度 Cronbach’s alpha 為.93、健康擔憂為.63。效度方面，問卷採用驗 證性因素分析(Confirmatory Factor Analysis, CFA): 參數估計利用最大概似法 (maximumum likelihood, ML)，得到整體模式適配度指標如下(表 3-2)： 表3-2 癌症存活者顧慮評估量表整體模式適配度指標 適配度指標 2. χ /df RMSEA CFI. 外在評估標準. ASC 適配度指標. 1-3 < 0.05 > 0.90. 1.7 < 0.05 > 0.90. 在幅合或收斂效度(convergent validity)方面，此問卷的癌症擔憂(cancer worry) 與流行病學研究中心憂鬱量表(Center for Epidemiologic Studies Depression, CES-D)之間有弱相關(r = 0.19, p<.001)；問卷的癌症擔憂(cancer worry)與負向情 感量表(Positive and Negative Affect Schedule, Negative)之間有弱相關(r =0 .46, p<.001)。區別效度(divergent validity)方面，問卷的癌症擔憂(cancer worry)與正向 情感量表(PANAS positive) 之間呈弱相關(r =0 .02, p=0.67)。. 26.
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