國立臺北護理健康大學護理系博士論文
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(5) 誌. 謝. 懷著無限感恩的心，感謝一路上成就我的師長、貴人、家人。 首先感謝我的指導教授王采芷博士，教授以充滿專業學術涵養的學者風範， 但又極其親切的引領我進入學術殿堂；於學習與研究過程中從不吝給予讚美與肯 定、傾力付出與深切鼓勵；在論文寫作上甚有耐心與細心的反覆思索與逐字修正， 更時時如一輪明月給我方向；教授對學術的熱情與提攜，更是我學習的典範。今 日得以順利取得學位，一切成就都是因為有恩師王采芷博士。 謝敏雄博士在研究進行中的鼎力支持，是第二位最需要感恩的師長，當收案 遇到瓶頸時，謝主任總是於第一時間給予關懷與解惑；在論文指導上也提出具體 建議，使研究更臻完善；謝主任於臨床善待病人與家屬是我非常好的榜樣。還有， 感謝口試委員王桂芸博士、廖玟君博士、劉介宇博士於論文指導過程中的建言與 細心的指導。同時也感謝所有研究所師長們的教導，引領我一探學術的奧妙，與 體認、自省到在未來學術生涯中的角色定位。 此次研究得以順利進行還要感謝雙和醫院劉如濟主任的支持，與所領導的心 臟內科團隊，特別是江婉婷個案管理師的圓融協調，以及門診護理師們的協助。 感謝萬芳醫院心臟內科門診護理師與技術員的溫暖相待。同時亦感謝萬芳醫院與 雙和醫院心臟內科醫師們的支持。當然更由衷感謝所有的研究對象，因有他們的 參與支持，方使研究過程與結果更加充實與豐碩。 五年的帶職進修期間，感謝歷任與現任長官們的支持，感謝同事們的關懷， 感謝導生的包容。特別感謝如太陽般的貴人，在進修期間給我的鞭策、不厭其煩 的提點、督促我懷著謙卑與感恩的心向前，減少我跌跌撞撞的機會。感謝宥珊、 昱宏如天使般的使命必達。感謝一路鼓勵我的林老師明珍，老師為人的慈愛是我 的幸福。感謝摯友必芳伴我歡喜陪我憂。感謝博班同學以岑的引介，讓我如此幸 運的有這麼一位恩師指導我的研究。.
(6) 最後，感恩我的家人…，尤其是我的母親，擔心害怕我的健康狀況、擔憂我 的研究進度與工作之間的平衡，總是叮嚀再叮嚀，不求任何回報的在物質、精神 上給我最大的支持；感恩父親總是極其樂觀的期盼，告訴我有夢最美，鼓勵我築 夢踏實；感恩弟弟們的體諒與容忍；還有外公、外婆、舅舅們、舅媽們、與眾表 弟妹們的關愛與祝福，再次深深感恩所有疼愛我的家人…，以及天上的舅舅。 最後，我要謝謝自己。 對於過往的每一步，不留一絲遺憾！面對未來，堅持、相信，就有奇蹟！. 蓓蒂. 2017.06.30. 仲夏夜.
(7) 摘. 要. 心房纖維顫動病人低程度的抗凝劑服藥信守行為會增加中風或異常出血的 危險，近年來新型口服抗凝劑(new oral anticoagulants, NOACs)的使用日益普遍， 國內少有研究探討抗凝劑服藥信守程度之影響因素及比較 warfarin 與 NOACs 服 藥信守程度之差異，因此本研究探討影響心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度 因素，並進而發展相關介入措施以提升病人抗凝劑服藥信守行為。 本系列研究包括兩個子研究。研究一、採描述相關性研究設計以探討心房纖 維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度及其影響因素。以診斷心房纖維顫動並接受抗 凝劑治療之病人為研究對象，採方便取樣，於北部兩所教學醫院之心臟內科門診 進行收案，以自填式問卷進行資料收集，問卷內容包括基本資料(人口學與疾病 特性資料)、抗凝劑用藥、憂鬱、心房纖維顫動知識、抗凝劑治療知識、抗凝劑 治療專業支持、抗凝劑治療信念、服藥自我效能與服藥信守程度。共有 151 位符 合選樣條件的病人參與本研究，平均年齡為 71.98 歲(SD = 8.61)、男性居多(62.9%) ；抗凝劑用藥種類以 NOACs 居多(64.9%)、warfarin 較少(35.1%)。研究對象在返 診及藥物信守程度量表平均得分為 8.83 分(SD = 1.87) ；8 項藥物信守程度量表 平均得分為 6.64 分(SD = 1.65)，其中以高度信守程度的人數最多(n = 69, 45.7%)， 其次為中度信守程度(n = 47, 31.1%)與低度信守程度(n = 35, 23.2%)。皮爾森相關 分析結果顯示返診及藥物信守程度與 INR(r = -.32, p = .029)、抗凝劑副作用數(r = .18, p = .031)、自覺抗凝劑治療障礙(r = .40, p = .000)，以及抗凝劑服藥自我效 能(r = -.56, p = .000)呈顯著相關。而 8 項藥物信守程度與職業狀況(F = 3.10, p = .048)、INR(r = .38, p = .009)、抗凝劑副作用數(r = -.29, p = .000)、症狀困擾程 度(r = -.26, p = .002)、自覺抗凝劑治療障礙(r = -.45, p < .001)、抗凝劑服藥自我效 能(r = .47, p < .001)，以及憂鬱(r = -.20, p = .012)呈顯著相關。多元線性迴歸分析 結果顯示抗凝劑副作用數、自覺抗凝劑治療障礙、抗凝劑服藥自我效能可解釋返 診及藥物信守程度之 35.5%變異量(F = 20.13, p < .001)；職業狀況、抗凝劑副作 i.
(8) 用數、自覺抗凝劑治療障礙及抗凝劑服藥自我效能可預測解釋 8 項藥物信守程度 之 36.6%變異量(F = 11.80, p < .001)。心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度 屬高度信守程度；抗凝劑服藥信守程度之重要預測因子有職業狀況、抗凝劑副作 用數、自覺抗凝劑治療障礙、與抗凝劑服藥自我效能；但服用 warfarin 與 NOACs 於服藥信守程度則無顯著差異。 研究二、採重複測量之隨機分派臨床實驗的研究設計，探討以健康信念模式 為基礎的介入措施對提升心房纖維顫動病人抗凝劑治療知識、專業支持、治療信 念、服藥自我效能與服藥信守程度之成效。以診斷心房纖維顫動並接受抗凝劑治 療之病人為研究對象，採配額取樣，自研究一的研究對象中進行招募，兩所醫院 各招募 60 位，於前測問卷填答後，分層隨機分派至實驗組及控制組。實驗組接 受以健康信念模式為基礎的介入性措施，於前測完成後一週內在門診進行 60 分 鐘護理指導，以及於第 3 週、第 7 週、第 11 週、第 15 週、第 19 週與第 23 週共 6 次，每次約 15 分鐘的電話追蹤介入，以瞭解抗凝劑服藥信守程度情形及確認 返診時間。控制組接受醫院常規藥物衛教，並於前測完成後一週內在門診進行 10 分鐘護理指導，提供控制組心律不整病人生活保健知識，並於第 3 週、第 7 週、第 11 週、第 15 週、第 19 週與第 23 週共 6 次，每次約 10 分鐘的電話追蹤， 以關心生活保健狀態及確認返診時間。兩組研究對象均於前測(T1)、第 12 週(T2) 與第 24 週(T3)於回診時進行問卷填答。問卷內容同研究一。共 94 位符合選樣條 件的病人參與本研究，實驗組 49 位、控制組 45 位，平均年齡 71.38 歲(55 至 93 歲)，其中 73 位(65.8 %)為男性，兩組研究對象在人口學與疾病特性、抗凝劑用 藥之各成效變項均具同質性。以廣義估計方程式分析各變項由前測經第 12 週至 第 24 週隨時間改變的組間差異，研究結果顯示實驗組第 12 週的 warfarin 治療知 識比控制組的前測知識佳(β = 1.63, p < .001)、實驗組第 24 週的 warfarin 治療知 識比控制組的前測知識佳(β = 1.56, p = .004)；實驗組第 12 週的 NOACs 治療知識 比控制組的前測知識佳(β = 2.14, p < .001)、實驗組第 24 週的 NOACs 治療知識比 控制組的前測知識佳(β = 1.89, p < .001)。研究結果支持抗凝劑服藥介入措施顯著 ii.
(9) 提升心房纖維顫動病人抗凝劑治療知識。可於臨床實務持續推廣、應用於服用抗 凝劑之心房纖維顫動病人。. 關鍵字：心房纖維顫動、抗凝劑治療、服藥信守、健康信念模式. iii.
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(11) ABSTRACT Adherence to anticoagulation is commonly low among patients with atrial fibrillation, which increases the risk of stroke and abnormal bleeding. In recent years, the use of new oral anticoagulants, NOACs, is increasingly popular; however, studies exploring factors associated with anticoagulants adherence as well as studies comparing the adherence of Warfarin with NOACs are quite few in Taiwan. Thus, this study aims to evaluate factors affecting anticoagulants adherence in patients with atrial fibrillation and furthermore develop related interventions to improve patient adherence to anticoagulation therapy. This program of study includes two studies. In the first study, a descriptive correlational design was used to explore adherence to the anticoagulation medication prescription and its related factors in patients with atrial fibrillation. A convenience sample of 151 adults who were treated with anticoagulants for atrial fibrillation was recruited from two teaching hospitals in northern Taiwan. Data were collected by using self-administered questionnaires, including questions on demographics, anticoagulation medication, depression, knowledge of atrial fibrillation, knowledge of anticoagulation treatment, professional support for anticoagulation treatment, belief of anticoagulation treatment, medication self-efficacy, and medication adherence. The mean age of study participants was 71.98 years (SD = 8.61), and the majority of the study participants were males (62.9 %). As to the type of anticoagulation medication, NOACs were used more than warfarin (64.9% and 35.1%). The mean score of Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS) is 8.83 (SD = 1.87). The mean score of Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) is 6.64 (SD = 1.65). Of the 151 participants, 69 (45.7%), 47 (31.1%), 35 (23.2%) were in the high, medium, and low adherence groups, respectively. The results of Pearson correlation analyses showed that adherence to refills and medications significantly correlated iv.
(12) with INR (r = -.32, p = .029), anticoagulants side effects (r = .18, p = .031), barriers to anticoagulants self-monitoring (r = .40, p = .000) and anticoagulation medication self-efficacy (r = -.56, p = .000). The adherence as indicted by Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale. significantly correlated with employment status(F =. 3.10, p = .048), INR (r = .38, p = .009), anticoagulants side effects (r = -.29, p = .000), the degree of symptom distress (r = -.26, p = .002), barriers to anticoagulants self-monitoring(r = -.45, p < .001), anticoagulation medication self-efficacy (r = .47, p < .001), and depression (r = -.20, p = .012). Results of multiple linear regression analyses showed that anticoagulants side effects, barriers to anticoagulants self-monitoring and anticoagulation medication self-efficacy explained 35.5% of the variance in adherence to refills and medications (F = 20.13, p < .001). Employment status, anticoagulants side effects, barriers to anticoagulants self-monitoring and anticoagulation medication self-efficacy can predictably explain the 36.6% of the variance in the score of the Eight-Item Morisky Medication Adherence (F = 11.80, p < .001). Among Our study found that Patients with atrial fibrillation reported higher adherence to anticoagulation therapies. The important predictors of anticoagulation therapy adherence include employment status, anticoagulants side effects, barriers to anticoagulants self-monitoring, and medication self-efficacy. However, there was no significant difference between adherence to taking warfarin and NOACs. In the second study,. an experimental design with repeated measurements were. conducted to evaluate the effects of health belief model based anticoagulation therapy self-management program on improving the anticoagulant therapy knowledge, professional support, health belief, self-efficacy, and medication adherence among patients treated with anticoagulants for atrial fibrillation. A quota sample of 94 participants with atrial fibrillation were recruited and randomly assigned to either the v.
(13) experimental (n = 49) or the control group (n = 45). Patients in the experimental group. received. the. health. belief. model. based. anticoagulation. therapy. self-management program, including 60-minute individual instructions and six 15-minute telephone follow-up interventions. Patients in the control group got the regular medication education, 10-minute individual instruction for health knowledge and six 10-minute telephone follow-up as care interventions. Patients in both groups answered the study questionnaires at pre-test (T1), week 12 (T2), and week 24 (T3). The mean age of the participants was 71.38 years (range: 55 to 93). The majority of the study participants were males (n = 73, 65.8%). The demographics, disease characteristics and anticoagulation medication outcome variables at baseline were balance between the two study groups. Generalized estimating equations showed significant group by time interaction effects on warfarin treatment knowledge and NOACs treatment knowledge. The warfarin treatment knowledge of the intervention group at week 12 was 1.63 higher than it of the control group at baseline (p < .001); the warfarin treatment knowledge of the intervention group at week 24 was 1.56 higher than it of the control group at baseline (p = .004). The NOACs treatment knowledge of the intervention group at week 12 was 2.14 higher than (p < .001) it of the control group at baseline; the NOACs treatment knowledge of the intervention group at week 24 was 1.89 higher than (p < .001) it of the control group at baseline. Results of the study support the effects of health belief model based anticoagulation therapy self-management program on improving knowledge of anticoagulation treatment among patients with atrial fibrillation. This intervention can be used to enhance anticoagulation therapy knowledge among adults with atrial fibrillation.. Keywords: atrial fibrillation, anticoagulant therapy, medications adherence, health belief model vi.
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(15) 目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………. iv. 目. 次 ……………………………………………………………………. vii. 表. 次 ……………………………………………………………………. xi. 圖. 次 ……………………………………………………………………. xiii. 前. 言 ……………………………………………………………………. 1. 研究一、心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度及其影響因素探討 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………. 2. 第二節 研究目的 …………………………………………………………. 4. 第三節 研究問題與假設 …………………………………………………. 4. 第二章. 文獻探討. 第一節 心房纖維顫動之流行病學 ………………………………………. 5. 第二節 心房纖維顫動之診斷與治療 ……………………………………. 6. 第三節 心房纖維顫動之中風風險評估 …………………………………. 7. 第四節 心房纖維顫動之抗凝劑治療 ……………………………………. 9. 第五節 服藥信守性 ………………………………………………………. 11. 第六節 心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度及其影響因素 ………. 18. 第七節 研究架構與名詞界定 ……………………………………………. 20. 第三章. 研究方法. 第一節 研究設計 …………………………………………………………. 25. 第二節 研究場所與對象 …………………………………………………. 25. 第三節 研究工具 …………………………………………………………. 26. 第四節 研究步驟與流程 …………………………………………………. 33. 第五節 資料分析方法 ……………………………………………………. 33. 第六節 研究對象權益保護 ………………………………………………. 34. 第四章. 研究結果. 第一節 人口學特性、疾病特性與抗凝劑用藥 ………………………… vii. 36.
(16) 第二節 症狀困擾程度、心房纖維顫動知識、抗凝劑治療知識、抗凝劑 治療專業支持、抗凝劑治療信念、抗凝劑服藥自我效能及憂鬱. 40. 第三節 抗凝劑服藥信守程度 ……………………………………………. 51. 第四節 各研究變項與抗凝劑服藥信守程度之相關性 …………………. 52. 第五節 抗凝劑服藥信守程度之預測因子 ………………………………. 57. 第五章. 討論. 第一節 人口學特性、疾病特性與抗凝劑用藥 …………………………. 60. 第二節 症狀困擾程度、心房纖維顫動知識、抗凝劑治療知識、抗凝劑 治療專業支持、抗凝劑治療信念、抗凝劑服藥自我效能、憂鬱 與服藥信守程度 …………………………………………………. 61. 第三節 影響抗凝劑服藥信守程度之因素 ………………………………. 64. 第四節 抗凝劑服藥信守程度之預測因子 ………………………………. 65. 第五節 研究限制 …………………………………………………………. 66. 第六章. 結論與建議. 第一節 結論 ………………………………………………………………. 69. 第二節 建議 ………………………………………………………………. 70. 研究二、以健康信念模式為基礎的介入措施對提升心房纖維顫動病人抗 凝劑治療知識、專業支持、治療信念、服藥自我效能與服藥信守程度之 成效 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………. 72. 第二節 研究目的 …………………………………………………………. 74. 第三節 研究假設 …………………………………………………………. 74. 第二章. 文獻探討. 第一節 心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度 ………………………. 75. 第二節 提升抗凝劑服藥信守程度之介入性研究 ………………………. 77. 第三節 健康信念模式 ……………………………………………………. 80. 第四節 研究架構與名詞界定 ……………………………………………. 86. 第三章. 研究方法. viii.
(17) 第一節 研究設計 …………………………………………………………. 88. 第二節 研究場所與對象 …………………………………………………. 89. 第三節 介入措施 …………………………………………………………. 90. 第四節 研究工具 …………………………………………………………. 94. 第五節 研究步驟與流程 …………………………………………………. 94. 第六節 資料分析方法 ……………………………………………………. 98. 第七節 研究對象權益保護 ………………………………………………. 99. 第四章. 研究結果. 第一節 人口學特性、疾病特性與抗凝劑用藥之組間同質性 …………. 101. 第二節 介入措施對提升心房纖維顫動知識與抗凝劑治療知識之成效. 108. 第三節 介入措施對提升抗凝劑治療專業支持之成效 …………………. 114. 第四節 介入措施對提升抗凝劑治療信念之成效 ………………………. 114. 第五節 介入措施對提升抗凝劑服藥自我效能之成效 …………………. 122. 第六節 介入措施對提升抗凝劑服藥信守程度之成效 …………………. 125. 第五章. 討論. 第一節 人口學特性、疾病特性與抗凝劑用藥之組間同質性 …………. 130. 第二節 介入措施執行情形 ………………………………………………. 130. 第三節 措施對提升心房纖維顫動知識與抗凝劑治療知識之成效 ……. 131. 第四節 措施對提升抗凝劑治療專業支持之成效 ………………………. 133. 第五節 措施對提升抗凝劑治療信念之成效 ……………………………. 134. 第六節 措施對提升抗凝劑服藥自我效能之成效 ………………………. 134. 第七節 措施對提升抗凝劑服藥信守程度之成效 ………………………. 135. 第八節 研究限制 …………………………………………………………. 136. 第六章. 結論與建議. 第一節 結論 ………………………………………………………………. 139. 第二節 建議 ………………………………………………………………. 140. 參考文獻 中文部份 …………………………………………………………………. 143. 英文部分 …………………………………………………………………. 145. ix.
(18) 附錄 附錄一. 研究一之樣本數估計. …………………………………………. 161. 附錄二. 研究二之樣本數估計. …………………………………………. 162. 附錄三. 抗凝劑服藥介入措施專家效度審查……………………………. 163. 附錄四. 抗凝劑服藥介入措施專家效度審查修正前後對照表…………. 196. 附錄五. 介入措施專家效度審查之專家名單及評分結果………………. 208. 附錄六. 抗凝劑服藥介入措施教案………………………………………. 209. 附錄七. 心房纖維顫動衛教單張…………………………………………. 218. 附錄八. 抗凝劑(warfarin)治療衛教單張 ………………………………. 220. 附錄九. 抗凝劑(NOACs)治療衛教單張…………………………………. 222. 附錄十. 抗凝劑服藥自我紀錄卡…………………………………………. 223. 附錄十一. 受訪者知情同意書. …………………………………………. 224. 附錄十二. 基本資料………………………………………………………. 228. 附錄十三. 心房纖維顫動嚴重度量表……………………………………. 230. 附錄十四. 心房纖維顫動知識量表………………………………………. 235. 附錄十五. 抗凝劑(warfarin)治療知識量表 ……………………………. 237. 附錄十六. 抗凝劑(NOACs)治療知識量表………………………………. 240. 附錄十七. 抗凝劑治療服務滿意度量表…………………………………. 243. 附錄十八. 抗凝劑信念問卷………………………………………………. 244. 附錄十九. 適當藥物使用之自我效能量表………………………………. 246. 附錄二十. 返診及藥物信守程度量表……………………………………. 247. 附錄二十一. 8 項藥物信守程度量表……………………………………. 248. 附錄二十二. 電話追蹤紀錄表……………………………………………. 249. 附錄二十三. 研究倫理委員會通過證明函………………………………. 250. 附錄二十四. Morisky 8 項藥物信守程度量表授權使用同意書 ………. 254. x.
(19) 表. 次. 研究一、心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度及其影響因素探討 表 2-1. CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 中風風險因子 ……………………. 8. 表 2-2. CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 總分與每年中風機率 ……………. 9. 表 2-3. HAS-BLED 出血風險評估 ………………………………………. 11. 表 2-4. 信守程度測量之方法學及其優缺點………………………………. 16. 表 2-5. 心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度之影響因素……………. 20. 表 4-1. 研究對象的人口學與疾病特性……………………………………. 38. 表 4-2. 研究對象的抗凝劑用藥情形………………………………………. 39. 表 4-3. 研究對象在各研究變項得分情形…………………………………. 40. 表 4-4. 研究對象在症狀困擾程度量表中各題得分情形…………………. 41. 表 4-5. 研究對象在健康照護使用情形……………………………………. 42. 表 4-6. 研究對象的疾病負荷情形…………………………………………. 43. 表 4-7. 研究對象回答心房纖維顫動知識量表各題之正確率……………. 44. 表 4-8. 研究對象回答 warfarin 治療知識量表各題之正確率……………. 45. 表 4-9. 研究對象回答 NOACs 治療知識量表各題之正確率……………. 46. 表 4-10. 抗凝劑治療服務滿意度量表各題得分情形………………………. 47. 表 4-11. 研究對象在自覺中風罹患性與嚴重性、自覺抗凝劑治療利益各 題得分情形 ………………………………………………………. 48. 表 4-12. 研究對象在自覺抗凝劑治療障礙的分布情形……………………. 48. 表 4-13. 研究對象在自覺抗凝劑治療障礙各題得分情形…………………. 49. 表 4-14. 研究對象在適當藥物使用之自我效能量表各題得分情形………. 50. 表 4-15. 研究對象在憂鬱量表各題得分情形………………………………. 51. 表 4-16. 研究對象在返診及藥物信守程度量表各題得分情形……………. 52. 表 4-17. 研究對象在 8 項藥物信守程度量表各題得分情形………………. 52. 表 4-18. 人口學、疾病特性及抗凝劑用藥與抗凝劑服藥信守程度之關係. 54. 表 4-19. 各研究變項與抗凝劑服藥信守程度之相關性……………………. 57. 表 4-20. 返診及藥物信守程度重要預測因子之迴歸係數摘要表…………. 59. 表 4-21 8 項藥物信守程度重要預測因子之迴歸係數摘要表……………. 59. xi.
(20) 研究二、以健康信念模式為基礎的介入措施對提升心房纖維顫動病人抗 凝劑治療知識、專業支持、治療信念、服藥自我效能與服藥信守程度之 成效 表 2-1. 健康信念模式之構面與可行策略…………………………………. 84. 表 3-1. 研究對象隨機分派情形. …………………………………………. 89. 表 3-2. 以健康信念模式為基礎之抗凝劑服藥介入措施…………………. 93. 表 3-3. 研究二各問卷施測時間與資料收集之內容………………………. 96. 表 4-1. 研究對象人口學與疾病特性之組間比較…………………………. 105. 表 4-2. 研究對象健康照護使用情形於前測之組間比較…………………. 106. 表 4-3. 研究對象疾病負荷於前測之組間比較……………………………. 107. 表 4-4. 研究對象抗凝劑用藥於前測之組間比較…………………………. 108. 表 4-5. 研究對象心房纖維顫動知識與抗凝劑治療知識於各時間點之組 間比較 ……………………………………………………………. 表 4-6. 研究對象心房纖維顫動知識與抗凝劑治療知識隨時間變化之組 間比較 ……………………………………………………………. 表 4-7. 110. 111. 研究對象抗凝劑治療專業支持與抗凝劑治療信念於各時間點之 組間比較 …………………………………………………………. 116. 表 4-8. 研究對象抗凝劑治療專業支持隨時間變化之組間比較…………. 117. 表 4-9. 研究對象抗凝劑治療信念隨時間變化之組間比較………………. 118. 表 4-10. 研究對象抗凝劑服藥自我效能於各時間點之組間比較…………. 122. 表 4-11. 研究對象抗凝劑服藥自我效能隨時間變化之組間比較…………. 123. 表 4-12. 研究對象抗凝劑服藥信守程度於各時間點之組間比較…………. 126. 表 4-13. 研究對象抗凝劑服藥信守程度隨時間變化之組間比較…………. 127. 表 4-14. 研究對象 8 項藥物信守程度分布情形於各時間點之組間比較…. 128. xii.
(21) 圖. 次. 研究一、心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度及其影響因素探討 圖 2-1. 心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度之影響因素 ……………. 21. 研究二、以健康信念模式為基礎的介入措施對提升心房纖維顫動病人抗 凝劑治療知識、專業支持、治療信念、服藥自我效能與服藥信守程度之 成效 圖 2-1. 健康信念模式 ………………………………………………………. 85. 圖 2-2 抗凝劑服藥介入措施對提升心房纖維顫動病人之心房纖維顫動 與抗凝劑治療知識、治療信念、服藥信守程度之研究架構………. 87. 圖 3-2. 研究二之資料收集流程 ……………………………………………. 97. 圖 4-1. 介入研究收案流程圖 ………………………………………………. 104. 圖 4-2. 兩組研究對象的心房纖維顫動知識隨時間變化趨勢圖 …………. 112. 圖 4-3. 兩組研究對象的抗凝劑治療知識隨時間變化趨勢圖 ……………. 113. 圖 4-4. 兩組研究對象的抗凝劑治療專業支持隨時間變化趨勢圖 ………. 119. 圖 4-5. 兩組研究對象的抗凝劑治療信念隨時間變化趨勢圖 ……………. 120. 圖 4-6. 兩組研究對象的抗凝劑服藥自我效能隨時間變化趨勢圖 ………. 124. 圖 4-7. 兩組研究對象的抗凝劑服藥信守程度隨時間變化趨勢圖 ………. 129. xiii.
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(23) 前言 心房纖維顫動病人若服用抗凝劑的信守(adherence)程度差，會增加中風或異 常出血的危險，服藥信守程度低與併發症的發生和醫療照護(特別是住院與急診) 成本的增加有關，故探討影響心房纖維顫動病人服用抗凝劑信守程度因素，並進 而發展相關介入措施以提升病人服藥信守程度是相當重要的臨床議題。近年來新 型口服抗凝劑(new oral anticoagulants, NOACs)的使用日益普遍，國內並無比較心 房纖維顫動病人使用 warfarin 與 NOACs 服藥信守程度之差異及其影響因素之研 究，因此本系列研究涵蓋以下兩個研究：研究一、以描述相關性研究設計探討心 房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度及其影響因素，並比較 warfarin 與 NOACs 於服藥信守程度之差異；研究二、以重複測量之隨機分派臨床實驗探討以健康信 念模式(health belief model, HBM)為基礎的抗凝劑介入措施，對提升心房纖維顫 動病人其疾病與抗凝劑治療知識、抗凝劑治療信念、服藥自我效能與服藥信守程 度之成效。. 1.
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(25) 研究一 心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度及其影響因素探討 第一章 緒論 第一節. 研究背景與動機. 心房纖維顫動(atrial fibrillation, Af)為臨床上最常見的心律不整(黃，2015； Chiang et al., 2016；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016)。在全世界的成年 人口中，其終生發生心房纖維顫動的機率約為20至25%，此一機率中國人與白人 相似(Guo, Tian, Wang, Si, Wang, & Lip, 2015)。全球疾病負擔研究(Global Burden of diseases study)估計在2010年發生心房纖維顫動的人口約3,350萬人，包括2,090 萬的男性和1,260萬的女性，但這些數字可能被低估，因為許多無症狀的心房纖 維顫動病人可能未被檢測到(Chugh et al., 2014；Sanna et al., 2014)。在臺灣，心 房纖維顫動的年發生率，男性每1,000人有1.68，女性每1,000人有0.76，整體盛行 率(overall prevalence)男性為1.4%、女性為0.7%(Chien et al., 2010)，且盛行率隨年 齡增長而逐漸增加 (林、陳、余、林，2012；黃，2015)。 心房纖維顫動之特徵為快速、無效的心房收縮，造成血流動力學改變，引起 血栓的產生，當血液流向腦部時，血塊或脂肪沉積物的斑塊造成遠處的栓塞 (黃， 2015；謝、林，2012；Mozaffarian et al., 2016a)。與心房纖維顫動有關的不利影 響包括死亡風險的增加(特別是猝死、心臟衰竭與中風)、中風(中風病人中有20 至30%與心房纖維顫動有關)、左心室功能不足與心臟衰竭、認知缺失與血管性 失智、不良的生活品質與住院率上升等(Grond et al., 2013；Henriksson, Farahmand, Å sberg, Edvardsson, & Terént, 2012；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016； Kishore et al., 2014)。在美國，每年因心房纖維顫動而導致約75萬人住院、13萬 人死亡，且因心房纖維顫動造成的死亡率，近二十多年來不斷上升(Centers for Disease Control and Prevention, 2014)。研究指出有心房纖維顫動的白人較無心房 纖維顫動的白人，其心血管疾病的死亡率為2倍、住院率為3倍、中風發生率為4 倍(January et al., 2014a)，此與亞洲心房纖維顫動病人有2倍的死亡風險、3至4倍 的中風風險相似(Chien et al., 2010)。在臺灣心房纖維顫動病人發生中風的機率是 一般人的5倍，且中風病人中，每5位就有1位是心房纖維顫動病人(林等，2012)。 2.
(26) 更有學者指出在臺灣的心房纖維顫動病人於確診後三年有46.2%的病人發生缺血 性中風(Yu, Tsai, Chen, & Yeh, 2012)。是故，心房纖維顫動雖然不致於造成立即性 的生命危險，但是所造成的風險卻不容忽視。 抗凝劑治療可有效預防心房纖維顫動造成的中風風險，其中口服維他命K拮 抗劑(vitamin K antagonist, VKA)(例如warfarin)以及新型口服抗凝劑(new oral anticoagulants, NOACs)(包括dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban)是目前 常用於心房纖維顫動病人的主要抗凝劑(臺灣腦中風學會，2016；Chiang et al., 2016；January et al., 2014a；January et al., 2014b；January et al., 2014c；Kirchhof et al., 2016)。然而，心房纖維顫動病人未充分使用抗凝劑是全球性問題(Gamra, Murin, Chiang, Naditch-Brûlé, Brette, & Steg, 2014；Mozaffarian et al., 2016a)。研 究發現warfarin在臨床上使用的普及率不足，93.5%的心房纖維顫動病人應使用抗 凝劑治療，但只有46.6%的病人有使用(Hess et al., 2013)。在亞洲國家包括臺灣， 抗凝劑的低使用率是一個普遍性的問題(Gamra et al., 2014；Oldgren et al., 2014)。 依據臺灣腦中風登錄資料，心房纖維顫動病人符合使用抗凝劑治療準則，需使用 warfarin病人高達90%，但是使用比率只有28.28% (Hsieh et al., 2010)。使用國家 健康保險研究數據庫，探討心房纖維顫動與中風相關性的研究發現，未接受任何 抗血小板或口服抗凝劑的心房纖維顫動病人，中風的年度風險有185,570例(Chao et al., 2014)。Chiang等學者(2016)指出warfarin顯著增加顱內出血(intracranial hemorrhage, ICH)的風險，故建議亞洲的心房纖維顫動病人，在抗凝劑的選擇應 以NOACs為優先考量；NOACs雖然較warfarin安全，卻因不需規律監測凝血濃度， 而較難評估藥物的信守程度(Al-Khalili, Lindström, & Benson, 2016)；而NOACs低 信守程度行為與心血管疾病的死亡率與發病率較高有關(Shore et al., 2014)。 心房纖維顫動之發生率與造成中風之風險不容忽視，抗凝劑已被公認是預防 心房纖維顫動併發中風之最主要治療用藥，良好的服藥信守行為是確保抗凝劑用 藥安全與有效預防中風的方式。自2012年臺灣衛生福利部中央健康保險署陸續核 准給付四種NOACs治療非瓣膜性心房纖維顫動，但卻少有研究比較warfarin與 NOACs於抗凝劑服藥信守程度之差異，及影響心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信 守程度之因素。因此本研究將探討心房纖維顫動病人服藥信守程度及其影響因素 ，以期日後作為發展提升心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度介入性措施之實 證基礎。 3.
(27) 第二節. 研究目的. 茲就研究目的分述如下： 1.. 描述心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度。. 2.. 探討影響心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度之相關因素，包括人口學與 疾病特性、抗凝劑用藥、症狀困擾程度、心房纖維顫動知識、抗凝劑治療知 識、抗凝劑治療專業支持、抗凝劑治療信念、抗凝劑服藥自我效能與憂鬱。. 3.. 探討心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度之重要預測因子。. 第三節. 研究問題與假設. 茲就欲探討的問題與驗證之假設分述如下： 一、研究問題 1.. 心房纖維顫動病人之抗凝劑服藥信守程度如何？. 2.. 影響心房纖維顫動病人抗凝劑服藥信守程度之相關因素為何？. 二、研究假設 1.. 不同人口學特性(包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、經濟狀況、 職業狀況)病人的抗凝劑服藥信守程度有顯著差異。. 2.. 不同疾病特性(包括罹病時間、中風風險、出血風險)病人的抗凝劑服藥 信守程度有顯著差異。. 3.. 服用不同抗凝劑(包括藥物名稱、藥物劑量、服藥頻率、藥物副作用、 INR)病人的抗凝劑服藥信守程度有顯著差異。. 4.. 症狀困擾程度與抗凝劑服藥信守程度有負相關。. 5.. 心房纖維顫動知識與抗凝劑服藥信守程度有正相關。. 6.. 抗凝劑治療知識與抗凝劑服藥信守程度有正相關。. 7.. 抗凝劑治療專業支持與抗凝劑服藥信守程度有正相關。. 8.. 抗凝劑治療信念與抗凝劑服藥信守程度有正相關。. 9.. 抗凝劑服藥自我效能與抗凝劑服藥信守程度有正相關。. 10. 憂鬱與抗凝劑服藥信守程度有負相關。 11. 人口學特性、疾病特性、抗凝劑用藥、症狀困擾程度、心房纖維顫動知 識、抗凝劑治療知識、抗凝劑治療專業支持、抗凝劑治療信念、抗凝劑 服藥自我效能與憂鬱為抗凝劑服藥信守程度之重要預測因子。 4.
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(29) 第二章 文獻探討 本章共分七節進行相關文獻探討，分別為第一節心房纖維顫動之流行病學、 第二節心房纖維顫動之診斷與治療、第三節心房纖維顫動之中風風險評估、第四 節心房纖維顫動之抗凝劑治療、第五節服藥信守、第六節心房纖維顫動病人抗凝 劑服藥信守程度及其影響因素、第七節研究架構與名詞界定，各節內容分述如 下：. 第一節. 心房纖維顫動之流行病學. 心房纖維顫動(atrial fibrillation, Af)是非常普遍的一種心律不整(黃，2015； Chiang et al., 2016；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016)。美國疾病管制中 心(centers for disease control, CDC, 2010)估計在 2050 年全球約有 1,200 萬人有心 房纖維顫動。在美國，估計有 270 至 610 萬人患有心房纖維顫動，65 歲以下的 人口患有心房纖維顫動大約有 2%，而 65 歲或以上的人口患有心房纖維顫動大約 9%(January et al., 2014a)，且約有 70%心房纖維顫動病人是介於 65 至 85 歲之間 (Wann et al., 2011)。有學者亦指出美國 75 歲以上老年人，45 至 50%有心房纖維 顫動，其盛行率增加與人口老化有關，且預估在未來幾十年，美國心房纖維顫動 的病人將增加一倍(Masaki, Suzuki, Matsumura, Maruyama, & Hashimoto, 2010； Reardon, Nelson, Patel, Philpot, & Neidecker, 2012；Rich, 2012)。 在亞洲國家，心房纖維顫動盛行率約 1%(Lip, Brechin, & Lane, 2012)，估計 在 2050 年亞洲將有 720 萬的心房纖維顫動病人(Tse et al., 2013)，且是歐洲與美 國加總的兩倍(Krijthe et al., 2013)。根據幾個亞洲團隊的研究，心房纖維顫動在 亞洲的罹患率於成年人口中約 1%，低於白人的 2%(Lip et al., 2012)。全世界約有 一半的人口是居住在亞洲，且老年人口在亞洲也迅速增加，因此心房纖維顫動的 負擔在亞洲勢必變得更大(Tse et al., 2013)。學者預估在 2050 年亞洲的心房纖維 顫動病人將會有 7,200 萬人，這已超過來自歐洲和美國病人的數量(Krijthe et al., 2013)。許(2010)指出心房纖維顫動盛行率隨年齡而上升，在 50 至 59 歲人口中約 有 1.5%的人被診斷有心房纖維顫動，到了 80 至 89 歲的族群更高達 23.5%。周、 陳(2012)指出中老年人口常見的心律不整為心房纖維顫動，盛行率高達全人口 1 %，且隨年齡老化而增加，小於 60 歲者盛行率 0.5%，60 至 69 歲 2 至 3%，70 至 79 歲上升到 5 至 6%，大於 80 歲則高達 8 至 10%，且預估超過 40 歲者終生 5.
(30) 有 1/4 的機會罹患心房纖維顫動。另臺灣老年人口比率逐漸增加，以及高血壓、 肥胖、心血管疾病存活率的提高，心房纖維顫動的發生率相形之下將更加攀升(陳 、雷，2012)。綜合以上文獻可知，隨著老年人口的比率上升，不論是國外或國 內，心房纖維顫動的疾病盛行率逐年增加，伴隨疾病而來的相關照護議題更顯重 要。. 第二節. 心房纖維顫動之診斷與治療. 心房纖維顫動病人的症狀可以以各種不同方式與或形式存在(Chiang et al., 2016)，有些心房纖維顫動病人沒有症狀，通常被診斷出有心房纖維顫動是因為 病人經常性有心悸(例如：感覺心臟狂跳或略過的心跳)、全身性疲倦、突發性的 呼吸短促，有些病人可能出現類似胸痛的主訴或暈厥，一些病人表現出來的症狀 與中風有關(臺灣腦中風學會，2016；Centers for Disease Control and Prevention, 2014；Steg et al., 2012)。 不論是否有症狀或無症狀的心房纖維顫動病人，都應提供病人相關的理學檢 查和心電圖檢查(Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016)；心電圖是診斷心房纖 維顫動主要的工具(林等，2012；Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016)。歐洲 心臟學會(European society of cardiology, ESC)指出心房纖維顫動分為五大類 (Kirchhof et al., 2016)，與美國心臟學會、美國心臟學院與心律學會(American heart association, American college of cardiology, heart rhythm society, AHA/ACC/HRS) 將心房纖維顫動分為五大類相同，包括陣發性心房纖維顫動(paroxysmal atrial fibrillation)、持續性心房纖維顫動(persistent atrial fibrillation)、長期持續性心房纖 維顫動(long-standing persistent atrial fibrillation)、永久性心房纖維顫動(permanent atrial fibrillation)、與非瓣膜性心房纖維顫動(nonvalvular atrial fibrillation)，分別 描述如下(Kirchhof et al., 2016)： 1. 陣發性心房纖維顫動(paroxysmal atrial fibrillation)：指心房纖維顫動在 7 天內 自發性終止(terminates spontaneously)或經由介入措施停止出現；可能會以不 同頻率復發。 2. 持續性心房纖維顫動(persistent atrial fibrillation)：指心房纖維顫動持續發生超 過七天。 3. 長期持續性心房纖維顫動(long-standing persistent atrial fibrillation)：指心房纖 維顫動的發生連續超過 12 個月。 6.
(31) 4. 永久性心房纖維顫動(permanent atrial fibrillation)：病人與醫師共同做出是恢 復或(和)維持竇性節律，或停止進一步嘗試之決定，亦即病人與醫師都接受 永久性心房纖維顫動的長期存在。 5. 第一次診斷的心房纖維顫動(first diagnosis atrial fibrillation)：指的是當個體經 驗到第一次發生心房纖維顫動之新進的診斷，且個體可能有或可能沒有與心 房纖維顫動的有關症狀(symptom)。 心房纖維顫動病人可能有症狀(symptomatic)或沒症狀(asymptomatic)，而沒有 症狀的病人稱之為沉默性心房纖維顫動(silent atrial fibrillation)(Kirchhof et al., 2016)，沉默性心房纖維顫動雖很普遍，但仍有中風和死亡之風險(Friberg, Hammar, & Rosenqvist, 2010；Steinberg et al., 2015；Vanassche et al., 2015)。心房纖維顫動 病人治療目標在於減輕病人症狀以及預防相關併發症，其治療策略包括節律控制 (rhythm control)、速率控制(rate control)以及抗凝劑治療(anticoagulant)，其中抗凝 劑治療是預防中風最重要的處置(林等，2012；黃，2015；臺灣腦中風學會，2016； Camm et al., 2012；Chiang et al., 2016；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016； Wann et al., 2011)。. 第三節 心房纖維顫動之中風風險評估 心房纖維顫動發生在心房收縮期，因快速進入心房之衝動，造成心房不完全 性收縮與無效性的排空，致心輸出量下降與血液停滯，進而改變血流動力學的穩 定與血栓(embolism)的形成，將近 90%的血栓會隨血液循環流至全身器官形成動 脈血栓，進而造成遠端的栓塞或中風(沈，2016；周、陳，2012；蔡，2013；謝、 林，2012；Kirchhof et al., 2016)。Benavente、Calleja、de la Vega、García 與 Lahoz 等人(2010)指出 80 至 89 歲心房纖維顫動病人有 23.5% 可能有血栓的問題，且在 50 至 59 歲之後，呈大幅比率的增高。女性心房纖維顫動病人中風的風險比男性 顯著較高(Tsadok, Jackevicius, Rahme, Humphries, Behlouli, & Pilote, 2012)。 Mozaffarian 等學者(2016b)指出，約有 13%的缺血性中風與心房纖維顫動有關， 且心房纖維顫動會增加其他心血管疾病發生的風險，例如充血性心臟衰竭、冠狀 動脈疾病、心肌梗塞、心包膜炎與心肌炎之危險。過去被認為無害的心房纖維顫 動，罹病率與死亡率顯著增加，主要是病人因為心悸造成的不適與焦慮、心室收 縮變差造成心臟血流動力學受損，以及血液滯留在左心房增加血栓與中風的發生 7.
(32) (Camm et al., 2012；Lip & Halperin, 2010；January et al., 2014a；Wann et al., 2011)。 CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 模式可用以評估中風之風險，如表 2-1(Camm et al., 2012；Carlssone, Wändell, Sundquist, Johansson, & Sundquist, 2013；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016；Wann et al., 2011)。CHADS2 中每個英文字母分 別代表的是充血性心衰竭(congestive heart failure)、高血壓(hypertension)、年齡≧ 75 歲(age≧75)、糖尿病(diabetes mellitus)、中風或暫時性缺血性發作或血栓栓塞 (stroke or transient ischemic attack, TIA or thromboembolism, TE)，其計分方式，除 中風或暫時性缺血性發作或血栓栓塞是以 2 分計分，其他各項皆為 1 分，滿分 6 分，最少 0 分(Camm et al., 2012；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016；Wann et al., 2011)。CHA2DS2-VASC 其每個英文字母，除上述 CHADS2 外，其他 CHA2DS2-VASC 指的是血管疾病，包括心肌梗塞、週邊動脈疾病、主動脈粥狀硬 化(vascular disease history of myocardial infarction , peripheral artery disease, and complex aortic plaque)、年齡 65 至 74 歲(age 65-74)、女性(female sex)，其計分方 式，除中風或暫時性缺血性或血栓栓塞發作、年齡>75 歲是以 2 分計分，其他各 項皆為 1 分，滿分 9 分，最少 0 分，CHA2DS2-VASC 總分越高表示中風風險愈高， 0 分表示低度中風風險、1 分表示中度中風風險、大於等於 2 分表示高度中風風 險(Camm et al., 2012；Kirchhof et al., 2016；Wann et al., 2011)，AHA/ACC/HRS 以 CHADS2 and CHA2DS2-VASC 分別呈現中風之發生率，如表 2-2(January et al., 2014a)。 表 2-1. CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 中風風險因子 1. CHADS2 中風風險因子 2 中風或暫性缺血性發作或血栓栓塞 1 年齡>75 歲 1 高血壓 1 糖尿病 1 充血性心衰竭 血管疾病(心肌梗塞/週邊動脈疾病，主動 脈粥狀硬化) 年齡 65 至 74 歲 性別：女 6 得分總和. 2.. CHA2DS2-VASC 2 2 1 1 1 1 1 1 9. 註 1：計分為各項中風風險因子得分之總和；CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 計算方式皆相同。 註 2：1. 2.引自：January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016.. 8.
(33) 表 2-2 CHADS2 與 CHA2DS2-VASC 總分與每年中風機率(stroke rate) CHADS2 CHA2DS2-VASC 中風機率 中風機率 總分 總分 (stroke rate)(%/年) (stroke rate)(%/年) 0 1.9 0 0 1 2.8 1 1.3 2 4.0 2 2.2 3 5.9 3 3.2 4 8.5 4 4.0 5 12.5 5 6.7 6 18.2 6 9.8 7 9.6 8 6.7 9 15.2 註 1：引自：January et al., 2014a.. 第四節 心房纖維顫動之抗凝劑治療 AHA/ACC/HRS、THRS/TSC與TSS皆建議以CHA2DS2-VASC之中風風險評估 做為抗凝劑治療之依據(臺灣腦中風學會，2016；Chiang et al., 2016；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016)。AHA/ACC/HRS建議非瓣膜性心房纖維顫動病人併 有暫時性腦缺血性發作(TIA)、或CHA2DS2-VASc得分≧2分應使用口服抗凝劑 (January et al., 2014a)。ESC亦針對心房纖維顫動病人預防中風之用藥指引提出以 下建議(Kirchhof et al., 2016)： 1. CHA2DS2-VASc得分為1分的男性心房纖維顫動病人、CHA2DS2-VASc得分為2 分的女性心房纖維顫動病人，皆應考量病人特質與偏好，提供口服抗凝劑治 療以預防血栓栓塞。 2. CHA2DS2-VASc得分≧2分的男性心房纖維顫動病人、CHA2DS2-VASc得分≧3 分的女性心房纖維顫動病人，建議口服抗凝劑治療以預防血栓栓塞。 3. 心房纖維顫動病人開始進行口服抗凝劑治療時，NOACs應優先被推薦使用。 4. 當心房纖維顫動病人接受維生素K拮抗劑(warfarin)治療時，需維持INR在治療 範圍時間(Time in the therapeutic range, TTR)，並保持密切監測。 Chiang 等 學 者 (2016) 則 建 議 臺 灣 心 房 纖 維 顫 動 病 人 的 中 風 防 治 ， 當 CHA2DS2-VASc 屬於低度中風風險(即 CHA2DS2-VASc 得分為 0 分的男性或 CHA2DS2-VASc 得分為 1 分的女性心房纖維顫動病人不建議使用抗血栓治療 (antithrombotic therapy)，但是 CHA2DS2-VASc≧1 分(尤其是女性)的心房纖維顫 動病人建議使用抗血栓治療，且優先選擇 NOACs。由以上報導可知抗凝劑治療 9.
(34) 是心房纖維顫動病人預防中風的重要治療方針，不論是國內外都同意以 CHA2DS2-VASc 中風風險作為心房纖維顫動病人的抗凝劑治療之評估工具，然而 國內外對於抗凝劑治療用藥之建議似乎有些不同，有指引建議先選用 warfarin， 有的指引建議優先採用 NOACs。 其實 Warfarin 用於心房纖維顫動病人做為預防中風的治療已有超過 50 年的 歷史(陳、雷，2012)。 Warfarin 主要作用是干擾維他命 K，以達到抗凝血的作用， warfarin 藥物起始作用慢，需要 5 至 7 天，且為確認藥物維持在治療範圍之內， 必須定期抽血檢查國際標準化比值(international normalized ratio, INR)(吳、陳、尹， 2014；周、陳，2012；陳、雷，2012；謝、林，2012)。INR 是凝血酶原時間(prothrombin time)與標準血清血酶原時間的比值(臺灣腦中風學會，2016)。當服用口服維他命 K 拮抗劑(例如 warfarin)，可利用 INR 做為監控出血的指標，維持 INR 在 2.0 至 3.0 之間是最理想的治療範圍，且病人剛開始接受 warfarin 治療時，應至少每週 一次監測 INR，當 warfarin 治療穩定後至少每個月監測一次 INR，而為達到預防 中風之療效，TTR 至少須在 60 至 65%之間，若 TTR ≧ 65%則最具有安全療效 (臺灣腦中風學會，2016；Camm et al., 2010；January et al., 2014a；Kirchhof et al., 2016)，但維持 TTR ≧ 65%是困難的(Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016)。 不過，January 等學者指出(2014a)，若接受 warfarin 治療但 INR 維持狀況是不穩 定的則可以改用 NOACs。 Warfarin 使用歷史最為悠久，但因需要密切監測 INR，與藥物或食物容易發 生交互影響，造成病人在服用抗凝劑之困難(Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016)。因此 NOACs 應具備以下特點，包括有可預期的藥物動力學、有較寬的治 療範圍、有有效的解毒劑、每日固定服用 1 至 2 次、出血風險低、不需要常規監 測凝血功能、較少產生藥物或食物的交互作用、可以視病人的需要調整藥物劑量、 只需極少的教育、在年齡或體重或共病症有廣泛的研究、以及在手術前具有容易 排除殘留的抗凝血作用，除此之外還需包括有效性(efficacy)、安全性(safety)與信 守程度(adherence)，有效性指的是對各種心房纖維顫動病人皆有效，安全性是指 嚴重的出血之發生率是低的以及有較少出血之副作用，與高度的信守程度(Camm et al., 2012；Jacobson , 2012)。 但在臺灣臨床上最常且廣泛使用於心房纖維顫動病人的抗凝劑仍屬 warfarin(林等，2015)。林等(2015)以文獻回顧方式探討 warfarin 在亞洲族群之治 10.
(35) 療目標準則發現，warfarin 的使用因為個體反應差異性大，加上治療範圍狹窄， 臨床上藥物劑量的決定較為困難，因此最合宜的 warfarin 劑量決定方式無法有定 論，目前還是以 INR 作為 warfarin 劑量調整之依據。所幸，臺灣 2012 年至 2016 年 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 ， 已 陸 續 核 准 給 付 四 種 NOACs ： rivaroxaban(Xarelto ® , 拜瑞妥)、dabigatran(Pradaxa® ,普栓達)、apixaban(Eliquis® , 艾 必克凝)、edoxaban(Lixiana® ,里先安)治療非瓣膜性心房纖維顫動(衛生福利部中央 健康保險署，2017)。無論是採用 warfarin 或 NOACs 作為預防心房纖維顫動併發 中風的治療，在使用抗凝劑之前必須先進行出血風險評估，國內外指引皆指出 HAS-BLED 為一個簡單評估出血風險之工具，HAS-BLED 最高分 9 分，≥ 3 分為 高出血風險群，當接受抗凝劑治療的病人，皆需定期接受出血風險之評估，詳細 HAS-BLED 簡介，如表 2-3(Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016)。 表 2-3 HAS-BLED 出血風險評估 字母 危險因子 H 高血壓(hypertension) A 肝功能或腎功能異常 (abnormal renal and liver function) S B. 中風(stroke) 出血(bleeding). L E D. INR 值 年老 藥物或酒精. 定義 收縮壓>160mmHg 肝：慢性肝炎、肝硬化、bilirubin > 2 ULN、ALT > 3 ULN 腎：透析、腎臟移植、creatinine ≧ 2.3 mg/dl 過去有中風的病史 有出血傾向(例如貧血，近期有腸 胃道出血等) 不穩定或高的 INR，或 TTR< 60% 年齡> 65 歲、虛弱 如抗血小板藥物或 NSAID. 得分 1 各1. 1 1 1 1 各1. 註1：非類固醇類抗發炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)。 註2：引自：Chiang et al., 2016；Kirchhof et al., 2016.. 第五節. 服藥信守. 一、 服藥信守之定義 信守之英文「compliance」常與「adherence」混為使用，但在本質上其實有 著不同的意涵。遵守「compliance」指的是病人須確實遵守醫護人員的醫囑或建 議，病人要能沒有偏差與毫無疑問的順從，故病人是被動的執行醫護人員所提供 的醫療處方與治療方案，且在過程中沒有和醫護人員參與協商共識，其中包括服 藥的建議與行為的改變(Gould & Mitty, 2010)。 11.
(36) 在2001年6月的世界衛生組織(world health organization, WHO)信守程度會議 (adherence meeting)中指出信守程度(adherence)是指病人信守醫療指示(medical instructions)的行為，且醫療(medical)指的是不具有充分性的、用於治療慢性疾病 的措施，而指示(instructions)則指病人在整個治療過程中是被動、不積極的，此 亦為信守定義的一個起點(Sabaté, 2003)；在會議中與會的專家學者還指出病人和 醫療服務提供者之間的關係(無論是醫師、護理人員或其他醫療從業者)必須是一 個夥伴關係，其治療關係的品質是信守程度的重要決定性因素(WHO, 2003)。故 「adherence」定義為「個人在行為、服藥、飲食控制與生活型態，與醫護人員所 建議一致性之程度」(WHO, 2003)，亦是指在醫病或護病之間病人被充分告知、 互為夥伴關係，在治療的過程中相互合作，且主動參與治療計畫，達成一致性的 共識(周、林，2012)，信守的主要目標是病人對於疾病治療狀況能參與並達自我 控制的境界(Gould & Mitty, 2010)。黃與陳(2014)進行慢性病服藥信守(medication adherence)之概念分析，定義medication adherence指的是病人知情同意參與藥物 治療的過程與行為，信守自己於藥物治療過程中的責任與義務，且不為所動，其 定義性特徵為對於用藥知曉同意、參與溝通協商治療方案、治療過程中病人主動 參與及持續評價成效。 二、 影響服藥信守程度之因素 WHO(2003) 指出 信守 是由五個因素的 交 互作用所形成的一個多 面向的 (multidimensional)現象，其五個因素包括社會與經濟因素(social and economic factors)、與健康照護系統有關之因素(health care team and system-related factors)、 與情境有關之因素(condition-related factors)、與治療有關之因素(therapy-related factors)、及與病人有關之因素(patient-related factors)，以下分述之(WHO, 2003)： (一)社會與經濟因素 社會經濟因素最常被討論與研究，但卻是最不易改變的，在社會經濟因素方 面對於信守程度的顯著影響包括：低的社會經濟狀態、貧困、文盲、教育程度較 低、失業、缺乏有效的社會支持網絡、不穩定的生活狀況、距離治療中心的交通 較遠且交通花費高、用藥成本高、環境的刺激改變、疾病和治療的文化與信念水 平較低、以及家庭功能失調等(WHO, 2003)。 (二)與健康照護系統有關之因素 良好的醫病關係可以改善信守行為，健康照護系統所產生的負面影響因素包 12.
(37) 括：不適當的或沒有醫療保險計畫、配送藥物的系統不足、健康照護人員缺乏慢 性疾病管理的相關知識和培訓、提供健康照護的人員過度勞累、健康照護的人員 缺乏激勵和回饋機制、諮詢時間短暫、教育病人與後續追蹤系統的能力不足、無 法建立社區支持和自我管理能力、缺乏對改善信守行為的有效措施之知識(WHO, 2003)。 (三)與情境有關之因素 與情境有關的因素特別表現在病人面對疾病時，包括症狀的嚴重度、失能的 程度(身體、心理、社會和職業)、疾病的發生速度與嚴重度、有效的治療方法之 可用性。其影響程度取決於病人對自覺患病的危險(patients' risk)、對治療追蹤重 要性，以及對信守優先順序之看法。而共病症(co-morbidities)是信守行為的重要 調節(modifiers)(WHO, 2003)。 (四)與治療有關之因素 與治療有關之因素包括治療的持續時間、先前失敗的治療、頻繁變動治療、 出現立即性有益的作用以及副作用(WHO, 2003)。 (五)與病人有關之因素 與病人有關的因素，包含知識、態度、信念、病人的自覺與期望。病人的知 識、對疾病的信念、對疾病管理的動機、在疾病管理行為的能力有信心或產生自 我效能(self-efficacy)、對治療結果的期望、信守程度不足的後果、與對治療或疾 病未充分瞭解，皆是影響信守程度的因素。另外與病人相關的因素尚有：健忘、 心理壓力、對可能的不利影響產生焦慮、低動機、對疾病症狀和治療的管理知識 和技能的不足、缺乏對治療及治療效果之自覺、對治療的成效有消極的想法、對 疾病產生誤解和不接受、對診斷不可置信、缺乏與健康風險相關疾病之自覺性、 對治療的誤解、缺乏監測、不願出席諮詢或心理治療、出現絕望和消極情緒、對 醫療服務提供者產生挫折感、及依賴的恐懼、對藥物治療處方複雜性感到焦慮， 並且感覺被疾病污名化(WHO, 2003)。而老年病人在用藥行為上，有極高比率屬 於「隨心所欲」，常見之服藥不信守行為包括改變服藥劑量、次數、時間，甚至 服用非處方藥物或自行停藥，且罹患慢性病老年病人當自認本身疾病愈嚴重，其 服藥信守程度也愈高，當病人不覺得其疾病是嚴重的，就出現服藥不信守行為(范 ，2010)。故與病人有關之影響信守程度之因素包含對於疾病之認知、知識、態 度、信念、自我效能、生活型態及自我管理行為。 13.
(38) 三、 服藥信守程度之測量 測量服藥信守程度有各種不同的方式，各有其優缺點，沒有一種方法具有獨 特性或堪稱黃金準則。服藥信守程度的測量需要依據病人的個別性選擇適合的方 式，各種不同的信守程度測量系統(adherence measurement systems, AMS)有其優 缺點，且有不同程度的限制，病人也可以有意地操縱測量以滿足健康照護提供者 對信守程度的期望，致使對病人的藥物信守行為有錯誤的解釋，因此併用直接與 間接的測量方式，可提高測量服藥信守程度之正確度(Glynn & Fahey, 2011；Lieber, Helcer, & Shemesh, 2014；Stegemann et al., 2012)。 服 藥 信守 程 度 的 測量 可 分為 直接 測 量(direct measurements) 與 間 接測 量 (indirect measurements) ，直接測量包括直接觀察治療(direct observed therapy, DOT)、測量生物性指標，例如檢驗尿液與血液中藥物或代謝物的濃度之實驗室 檢查，此法較客觀與準確，但卻因需親視服藥較不實際或因過於昂貴的檢驗，對 於在臨床或社區的情境中是不實用與不可行的；間接測量法包括病人或家屬的自 我報告/問卷調查(請病人或家屬採回溯或觀察或記錄一段時間的服藥情形)、處方 填 充 率 、 返 診 的 規 律 性 、 電 子 系 統 計 算 的 藥 物 監 測 系 統 (medication event monitoring systems, MEMS)，其中以病人或家屬的自我報告/問卷是最常被使用測 量信守程度之方式；間接測量法較直接測量法適用於長期的觀察或測量之隨機性 的研究，但較無法獲得藥物確實攝取之實際情形，即便可以以 MEMS 方式(使用 一種嵌入式的微處理器，紀錄藥瓶被開啟的日期與時間)客觀的獲得病人每日服 藥劑量與頻率之長期分析資料，但還是無法進一步確認藥物的消耗量是否確實是 來自於病人服用藥物的劑量，詳細信守程度測量的方法學及其優缺點說明，如表 2-4 (Glynn & Fahey, 2011；Lieber et al., 2014；Stegemann et al., 2012)。綜合以上 所述，每一種測量信守程度的方法都有侷限性，理想的測量應該是客觀的、直接 的、對病人的負擔不至於太大，並可提供臨床團隊關於病人信守程度可信的訊 息。 Lavsa、Holzworth與Ansani(2011)指出常見測量服藥信守程度的量表其特質需 包括量表內容長短合宜、量表具有良好的信度與效度、有合適的閱讀知識水平以 及有臨床疾病驗證，而藥物信守問卷(medication adherence questionnaire, MAQ) 或Morisky medication adherence scale(MMAS)是評分最簡單、量表內容最短、可 快速測量的量表，其主要用來瞭解未信守藥物治療的障礙；適當藥物使用之自我 14.
(39) 效能量表(self-efficacy for appropriate medication use scale, SEAMS)是測量服藥信 守程度的自我效能；關於藥物信念問卷(beliefs about medicine questionnaire, BMQ) 則是以三個主要問題及數個次問題評估服藥信守程度之障礙，唯適當藥物使用之 自我效能量表與關於藥物信念問卷之計分方式較困難，故應用情形較為不足。 Wang、Kong與Ko(2012)建議以8項藥物信守程度量表(8-item Morisky medication adherence scale, MMAS-8)、視覺類比量表(visual analogue scale, VAS)、返診信守 率(medication refill adherence, MRA)、治療範圍時間(Time in the therapeutic range, TTR)測量使用warfarin之服藥信守程度。. 15.
(40) 表 2-4 信守程度測量之方法學及其優缺點 信守程度測量技術 方法學 優點 直接測量 藥物監測 1. 生物學的臨 1. 客觀 床監測 2. 可測量 2. 藥效學監測 3. 直接證明有服 3. 呼吸標記監 用藥物 測 4. 可以有效幫助 劑量滴定. 反應監測. 臨床反應評估. 1. 確認臨床結果 2. 規則設定易於 測量. 藥物應用測量. 直接觀察療法. 1. 直接證明信守 2. 客觀測量. 1. 藥物事件監 測系統 2. 客觀測量信 守行為 3. 多種藥物監 測. 1. 準確的時間 2. 提供短期到長 期的測量 3. 常規環境測量 4. 可立即提醒系 統聯繫 5. 無白袍效應 1. 可以利用行動 健康監測系統 2. 允許遠程劑量 調整和自我監 測. 間接測量 自動化檢測附加 或無附加警報系 統. 遠程監控附加或 無附加警報系統. 1. 記錄和報告 臨床數據 2. 劑型圖像 3. 提醒或警報 4. 藥片置入技 術. 註：引自 Stegemann et al., 2012. 16. 缺點 1. 對病人具有侵入 性 2. 限於最近使用的 藥物 3. 藥效動力學的特 異性 4. 白袍效應 5. 不適合長期信守 程度的測量 6. 在門診病人中使 用有限 7. 干擾其他藥物治 療 8. 需要病人的同意 和意願 1. 不能反映真實的 信守行為 2. 多種疾病執行困 難 1. 門診病人缺乏知 識 2. 藥物可能含在口 中後被吐掉 3. 沒有關於病人獨 立信守模式的信 息 測量昂貴 需要技術 不方便及難掌控 老年人使用有其 複雜性 5. 易發生自動啟動 的狀況 1. 2. 3. 4..
(41) 表 2-4 信守程度測量之方法學及其優缺點(續) 信守程度測量技術 方法學 優點 間接測量 藥物數據庫 1. 藥物再填充率 1. 易收集數據 2. 藥丸計數 2. 較有效率 3. 個人藥品持有 3. 客觀測量 率 4. 長期數據測 量 5. 無白袍效應. 現場測量自我報 告信守程度. 1. 自我報告問卷 1. 具互動性 2. 簡要藥物問卷 2. 提供教育問 3. 藥物治療能力 題的回饋 信守程度調查 3. 經濟且有效 4. 藥物信守程度 率 結果研究 4. 對非信守有 5. 面對面訪談 高度專一性 6. 病人日記 7. 電腦輔助施測 系統 8. 藥物鑑定試驗 9. 視覺類比量表. 註：引自 Stegemann et al., 2012.. 17. 缺點 1. 需要一個密切的 藥品供應系統 2. 需假設有服藥 3. 當需要準確的處 方數據時，處方 被更改不會被反 映出來 4. 容易被病人操縱 5. 病人需有強力合 作意願和能力 6. 易高估信守行為 1. 主觀性和反應偏 差(具白袍效應) 2. 需要回想且需有 認知能力 3. 高估信守程度 4. 取決於訪談者的 技能和專長 5. 不能立即干預或 更正非信守程度 行為 6. 反映過去的時間.
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