國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

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(1)國立臺北護理健康大學護理系碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 子宮頸抹片異常婦女於追蹤期之心理社會衝擊探討. The Psychosocial Impact among Women with Abnormal Cervical Pap Smear Result. 陳雅萍 Ya-Ping Chen. 指導教授：曹麗英博士 Advisor：Lee-Ing Tsao, RN DNS.. 中華民國 104 年 11 月 November,2015.

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(3) 誌. 謝. 時光飛逝，歲月如梭，自二技在職班畢業後，緊接著繼續進修研究所碩士班迄今已逾 5 年，要感謝的人太多，沒有許多的熱心幫助及鼓勵，不可能完成這艱鉅挑戰。首先要感謝指導教授曹麗英博士，教授非常重視臨床護理專業，鼓勵我們運用過去護理經驗，尋找研究方向，使我們在後來的研究結果和討論解釋能得心應手。面對資質駑鈍的我，教授仍不斷勉勵引導，使我能持續向前，並在極度忙碌的行政校務及教學壓力之餘，仍每週保留時間指導我們，教授經常利用晚上課餘時間，以電話與我們討論，好幾次說到聲音沙啞甚至感冒咳嗽，其無私奉獻及熱忱教學的精神，著實令學生萬分感佩。回首尚未進入婦女組進修時，身為女性但並不完全認識「女性」，有幸能追隨台灣推動婦女護理健康照護翹楚的曹博士學習，讓我們對「婦女」二字重新定義，包括父權主義的影響，婦女在醫療、工作、家庭、經濟所受到的不平等待遇，以及女性特別的健康問題及所需護理，也認識各項與我們切身相關的環保議題。婦女組的課程令我眼界大開，使我獲益良多，而且更懂得愛護自己與周遭的女性。此外我要感謝自大學起即擔任導師的盧老師玉嬴，面對各種難題，老師總是熱心幫助，而戴老師就像姊妹一般親切，三位老師給了我極多幫助；而惠君學姊在統計方法上給學妹許多寶貴指正，在此獻上我最誠摯的感謝，謝謝您們。感謝此次口試委員石惠美副教授及尤嫣嫣副教授，兩位委員的鼓勵及寶貴意見，使學生論文的論述更加完整。惠美老師在口報計畫書後，親自為學生上網查詢工具作者資料，撰擬英文信聯繫作者，凡此種種都令學生感動不已。感謝和信醫院這溫暖的大家庭，醫院具有難得的優良文化，就是同仁間彼此的愛與關懷，麗珠主任擔任我的 IRB 院內指導老師，在整篇論文計畫書及工具修訂給了我很多寶貴建議。感謝秋雯護理長幫我寫推薦函，使我得以順利錄取大學及研究所。直屬長官春秋助理主任，在排假上全力支持，並時時鼓勵關懷。感謝我的同事雅敏、惠君、玉如，因你們的犧牲，使我得以請假上課。敏娟護理長在實習期間給我許多指導，好友明滿不僅在研究過程給我幫助亦是我心靈導師，感謝有妳。謝謝吟熏、淑卿、瀞云、鈺茜、婦科王宗德、洪啟峰醫師、秘書惠敏、專師伶君、習薇、采娟、玉芬、小萩，在這期間給予的幫助，及好友瑞霞、玳玟、淑娟代禱。更要特別感謝使我順利完成研究的兩位靈魂人物，陳凌雲老師熱心的.

(4) 幫我撥電話到國外找到工具作者，以使我能順利取得量表，吳勝良老師協助我找到量表合適計分方式。感謝共同打拼、一起歡笑、流淚的婦女組同學，班長莉惠為我製作的口試前提醒準備就放在我的書桌旁，每次看見就好感動，芷萍、嘉雯、中峯、雅雲，沒有你們的鼓勵、支持，我早就半途而廢，能認識大家是我就讀研究所最珍貴的收穫。最後要感謝的是我親愛的家人，先生俊華鼓勵我繼續進修，這五年多來對我無怨無悔的付出，包辦所有家務，真的很謝謝你。女兒采靖乖巧，在品德與課業沒讓我操心。還有愛我的爸爸和媽媽及兄弟姊妹，在趕論文口試的那個月，父親發生嚴重車禍，但父親仍那樣的堅忍、勇敢，忍痛復健，而能奇蹟似的快速康復，期間兄弟姊妹爭相照顧父親，要我快快完成學業不用擔心，何其有幸我生長在這樣充滿愛的家庭。而讀書期間，沒能好好照顧年事已高的婆婆，感謝婆婆疼愛包容及夫家其他兄弟、妯娌幫忙。感謝上帝賜給我這麼豐富的生命及愛，我時常祈禱求神引領，讓我能做出對病人有貢獻的研究，感謝主!也以此論文獻給提供我許多寶貴經驗的受訪者，希望你們的經驗可以喚起醫護人員的關注，幫助更多相同遭遇的婦女。雅萍謹誌 2015.11.

(5) 摘. 要. 目的：本研究旨在描述子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊。背景：近 20 年來因我國大力推行抹片篩檢政策，子宮頸癌侵襲癌發生率及死亡率逐年下降，然而同時國內每年超過 6 萬名婦女發現抹片異常列入需追蹤。追蹤期婦女的心理社會衝擊，包括罹癌的恐懼、生育及性生活的擔心與影響，卻鮮少有關抹片異常婦女心理社會衝擊之相關研究。方法：本研究採橫斷式、描述性相關性研究，於台北市某教學醫院門診，以立意取樣參與者共109位婦女。研究工具包括人口學背景調查問卷及子宮頸抹片異常心理社會衝擊量表（簡稱POSM量表）。量性資料使用SPSS for window20.0 version 軟體以pearson’s correlation、獨立t 檢定、ANOVA及複迴歸進行統計分析。結果：子宮頸抹片異常婦女有約 60%擔憂罹患子宮頸癌、身體健康及下次細胞再變化，有生育計劃者 100%擔憂生育問題，有性生活者 40%對性生活擔憂。心理社會衝擊之相關或差異因子包括：年齡（r = -.23, p = .019）、無有幫助的知識來源（t = 2.09 , p = .039）、幫助知識來源來自醫護人員（t = -3.72 , p ＜ .001）。抹片異常程度與心理社會衝擊程度無顯著相關。而年齡及有幫助的知識來源來自醫護人員，可解釋心理社會衝擊達 16.6%（R 2 = .166, p ＜ .001）。婦女自覺所需幫助依次為詳細說明病情和治療（82.6%）、儘快確定診斷和治療（72.5%）、有能放心的諮詢環境（32.1%）。結論：醫護人員需更關注抹片異常婦女需求與照護，建議應建立專人諮詢管道及提供親善隱私的就醫環境。POSM 量表適合用於婦女看診前後評估。年齡與心理社會衝擊有顯著負相關，宜關注年輕婦女在伴侶關係、家庭照顧、生育問題及家人支持程度。不論抹片異常程度為何，都必須關注婦女個別性的諮詢需求。本研究亦列出婦女常有疑問之 Q & A 以提供臨床照護參考。. 關鍵字：子宮頸抹片異常、心理社會衝擊 i.

(6) ABSTRACT Purpose：The goal is to study the psychosocial impact of the abnormal cervical smear result on women in Taiwan during their follow-up period. Background: In the past 20 years, the incidence and mortality of cervical cancer has been decreasing thanks to the dynamic national screening policy. Annually there are about 60,000 women with abnormal cervical pap who need follow-up, during which period they may be impacted with psychosocial factors such as induced fear of cancer, concerns of infertility and interrupted sexual life. Little literature discusses this topic. Methods: This is a cross-sectional study on correlations conducted in the outpatient department of a teaching hospital in Taipei. 109 women were recruited. Research tools include demographic background questionnaire and Process Outcome Specific Measure (POSM) questionnaire. The data analysis was done on the SPSS for window 20.0 version software to Pearson’s correlation, independent t-test, ANOVA and multiple regression statistical analysis. Results: Approximately sixty percent of women in our study experienced fear of cancer diagnosis, future health cell changes. Those planning to have children developed fear of infertility. 40% of the sexually active worried about sexual life. Factors with psychosocial stress impacts, positive and negative, include: young age (r = -.23, p = .019), lack of source for helpful information on the pap smear result (t = 2.09, p = .039), and helpful explanation of the pap smear result from medical staff (t = -3.72, p <.001). Severity of pap smear dysplasia and level of psychological impact don’t show significant correlation. Young age and helpful explanation of the pap smear result from medical staff explain the psychosocial impacts with 16.6% variance (R 2 = .166, p ＜ .001). The surveyed needs of this group include：clear explanation of their condition and treatment（86%）、expeditious diagnosis and treatment(72.5%)、 ii.

(7) a warm trustworthy environment for consultation(32%). Conclusion: Medical staffs need to pay more attention to the needs of these women with abnormal Pap smear. Consultation channels for specialist advice backed by a medical environment that respects privacy are recommended. The POSM tests should be given to women prior to and after their clinical visits. Focus on young women’s fertility and family support is also warranted. Regardless of the smear result severity, all women must receive consultation based on the individual needs. We also listed their frequently asked questions and answers for future reference. Keywords: abnormal Pap smear, psychosocial impact. iii.

(8) 目. 次. 中文摘要 ………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ………………………………………………………………………. ii. 目次 ……………………………………………………………………………. iv. 表次 ……………………………………………………………………………. vii. 圖次 ……………………………………………………………………………. viii. 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機……………………………………………………. 1. 第二節研究目的……………………………………………………………. 4. 第三節研究問題……………………………………………………………. 5. 第四節研究假設……………………………………………………………. 6. 第五節名詞界定……………………………………………………………. 7. 第二章. 文獻探討. 第一節子宮頸鱗狀上皮細胞病變…………………………………………. 9. 第二節心理社會衝擊及相關研究…………………………………………. 13. 第三章. 研究方法. 第一節研究設計……………………………………………………………. 18. 第二節研究架構……………………………………………………………. 18. 第三節研究對象與場所……………………………………………………. 19. 第四節研究工具……………………………………………………………. 20. 第五節資料分析與處理……………………………………………………. 23. 第六節資料收集過程………………………………………………………. 24. 第七節倫理考量……………………………………………………………. 25. 第四章. 研究結果. 第一節研究對象之人口學特性…………………………………………… iv. 26.

(9) 第二節研究對象之資訊來源………………………………………………. 29. 第三節研究對象之疾病特性……………………………………………. 30. 第四節研究對象之心理社會衝擊………………………………………. 31. 第五節研究對象之心理社會衝擊與人口學特性之關係………………. 34. 第六節研究對象之心理社會衝擊與資訊來源之關係…………………. 35. 第七節研究對象之心理社會衝擊與疾病特性之關係…………………. 37. 第八節心理社會衝擊之預測因子………………………………………. 38. 第九節婦女之幫助需求及原因…………………………………………. 41. 第十節研究結果之綜合敘述……………………………………………. 45. 第五章. 討論. 第一節子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊現況………………. 46. 第二節心理社會衝擊與人口學特性關係…………………………………. 53. 第三節心理社會衝擊與資訊來源關係……………………………………. 58. 第四節心理社會衝擊與疾病特性關係……………………………………. 61. 第五節子宮頸抹片異常婦女追蹤期自覺所需幫助………………………. 63. 第六節研究討論之綜合敘述………………………………………………. 65. 第六章. 結論、建議與研究限制. 第一節結論…………………………………………………………………. 66. 第二節護理實務應用與建議………………………………………………. 69. 第三節研究限制……………………………………………………………. 76. 參考文獻中文部分………………………………………………………………………. 77. 英文部分………………………………………………………………………. 79. 附錄附錄一參與問卷調查研究同意書…………………………………………. v. 84.

(10) 附錄二 POSM 量表授權同意書……………………………………………. 88. 附錄三 POSM 量表原文……………………………………………………. 89. 附錄四人口學背景調查問卷………………………………………………. 92. 附錄五心理社會衝擊問卷…………………………………………………. 94. 附錄六心理社會衝擊量表專家意見………………………………………. 96. vi.

(11) 表. 次. 表 4-1 人口學特性資料(N=109)………………………………………………. 28. 表 4-2 資訊來源(複選題)(N=109)……………………………………………. 29. 表 4-3 疾病特性(N=108)………………………………………………………. 30. 表 4-4 婦女心理社會衝擊得分情形…………………………………………. 32. 表 4-5 各項心理社會衝擊同意程度…………………………………………. 33. 表 4-6 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同的人口學特性的差異情形…. 34. 表 4-7 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同的資訊來源的差異情形……. 35. 表 4-8 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同的疾病特性的差異情形……. 37. 表 4-9 心理社會衝擊之重要預測因子………………………………………. 38. 表 4-10 自覺所需幫助(複選題) (N=109) ……………………………………. 41. 表 5-1 POSM 量表相關研究與本研究婦女各項衝擊同意程度比較………. 46. 表 5-2 不同病變程度對擔心抹片結果再有變化比例………………………. 49. 表 5-3 不同病變程度與婦女擔心子宮頸癌之差異情形……………………. 49. 表 5-4. 教育程度與抹片報告結果的意義有被充分告知之差異情形………. 55. 表 5-5 教育程度與所關心抹片問題有得到充分解說之差異情形…………. 56. 表 5-6 抽煙習慣與擔憂子宮頸癌之差異情形………………………………. 57. vii.

(12) 圖. 次. 圖 3.1 研究架構………………………………………………………………. 18. 圖 3.2 資料收集流程圖………………………………………………………. 24. 圖 4.1 心理社會衝擊標準化殘差值直方圖…………………………………. 39. 圖 4.2 心理社會衝擊標準化殘差值常態機率圖……………………………. 39. 圖 4.3 心理社會衝擊標準化殘差值及預測值殘差散佈圖…………………. 40. 圖 4.4 心理社會衝擊、年齡、自覺有幫助的知識來源來自醫護人員矩陣散佈. 40. 圖圖 5.1 101 年全國抹片鱗狀細胞異常年齡分布……………………………. 55. 圖 5.2 正常上皮細胞至侵襲癌的演化過程…………………………………. 56. 圖 5.3 101 全國抹片異常人數分布…………………………………………. 62. viii.

(13) 第一章. 緒論. 本章分為五節：第一節研究背景與動機、第二節研究目的、第三節研究問題、第四節研究假設、第五節名詞界定. 第一節. 研究背景與動機. 子宮頸抹片異常分為鱗狀上皮細胞病變、腺細胞病變及癌症，病變為子宮頸侵襲癌前驅，藉由子宮頸抹片可有效偵測病變，美國相關研究指出，有 50%以上侵襲性子宮頸癌發生在過去未曾接受抹片檢查婦女，10%於 5 年內未曾接受抹片 (Harmon & Cooper, 2009)，可見抹片早期篩檢病變對預防侵襲癌發生之重要性。根據 101 子宮癌篩檢年報，抹片異常中有 93%為鱗狀上皮細胞病變，其演化為子宮頸鱗狀細胞癌的時間非常緩慢，故預防癌症成效最為顯著，台灣因推行抹片篩檢，民國 85 年至 99 年子宮頸鱗狀細胞癌發生率下降了 66.5%（衛福部，2014）。子宮頸上皮細胞病變主要分為輕度鱗狀上皮細胞病變（Low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）及中重度鱗狀上皮細胞病變（Hight grade squamous intraepithelial lesion,HSIL），人類乳突病毒感染是引發病變及子宮頸侵襲癌的主因，高風險病毒引發之病變由輕度持續進展成中重度病變的機率較高，當中重度病變未及時發現及處置就可能發生子宮頸侵襲癌，而中重度病變進行子宮頸圓錐切片手術有 91-98%治癒率(Harmon & Cooper, 2009; Martin-Hirsch, Paraskevaidis, Bryant, Dickinson, & Keep, 2010)，藉此阻斷子宮頸鱗狀細胞癌的發生。抹片異常後續追蹤處置方式主要依據細胞異常程度決定，國內追蹤處置原則於非典型鱗狀上皮細胞但意義未明者（Atypical squamous cells, ASC-US）可 3-6 個月再追蹤抹片，或立即進行人類乳突病毒檢測（Human Papillomavirus DNA tests），輕度鱗狀上皮細胞病變可立即進行陰道鏡檢或 3-6 個月再抹片追蹤（衛福部，2014）；而 2012 年美國陰道鏡及子宮頸病理學會共識準則（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus guidelines），建議抹片結果為 ASC-US，可立即作 HPV-DNA 檢測或於 1 年後再追蹤抹片、輕度鱗狀上皮細胞 1.

(14) 病變可立即進行陰道鏡切片檢查或於 1 年後再追蹤抹片(Massad et al., 2013)、抹片結果為中重度上皮細胞病變（High gradesquamous intraepithelial lesion, HSIL,CI N2,3）於國內外處置皆建議須進一步進行陰道鏡切片檢查。經切片證實為中重度病變時，則需施行子宮頸圓錐切片手術治療(Massad et al., 2013；衛福部，2014)。國內、外質量性相關研究指出，抹片異常會使婦女帶來顯著焦慮、憂鬱、恐慌等負向情緒感受(Monsonego, Cortes, da Silva, Jorge, & Klein, 2011)，接獲異常報告感到震驚茫然，對所處狀況及未來產生不確定感，感覺失去身體健康控制、對未來擔憂(Juraskova, Butow, Sharpe, & Campion, 2007；陳，1998)。抹片異常為婦女帶來的心理社會衝擊除了負向情緒、還包括罹癌、生育、性生活擔憂，且可能因此影響伴侶關係。相關研究指出抹片異常後，有39.7%婦女自覺未來罹患子宮頸癌的機率比一般婦女更高(Drolet et al., 2012)，初接獲報告無法確定自己是否罹癌，輕度病變婦女則害怕僅追蹤、等候，將使疾病惡化為癌症，威脅生命安全(Lee Mortensen & Adeler, 2010)。國內質性研究中，婦女表示在定期篩檢毫無心理準備下，好像被宣判死刑，不知道抹片異常是否代表自己罹癌，害怕切片檢查讓癌細胞擴散，也害怕確診帶來不好的消息（陳，1998）。抹片異常後年輕婦女會擔憂治療或疾病對生育影響(Juraskova et al., 2007)。於子宮頸上皮輕度病變婦女研究，22%婦女對未來生育影響感到擔憂(Gray et al., 2006)，部分婦女擔憂疾病必須切除子宮，導致以後無法生育（陳，1998）。子宮頸癌與人類乳突病毒性感染有關，所以抹片異常會使婦女聯想是否有病毒感染而對伴侶關係、性生活產生影響，抹片異常後約有3成婦女對性生活感到擔憂、有50%婦女表示性生活產生負向改變(Drolet et al., 2012; Gray et al., 2006)。婦女在知道HPV感染後，只有少數婦女會和伴侶談論，研究指出若伴侶之間能開放溝通恐懼和關注，可使夫妻關係更加緊密，獲得更好支持，反之則可能導致夫妻關係惡化(Juraskova et al., 2007)。資訊需求未被滿足是影響婦女心理衝擊的重要因素之一，婦女對病情瞭解的越少，心理社會衝擊程度越高(Lee Mortensen & Adeler, 2010)，筆者於臨床亦發現 2.

(15) 異常抹片婦女在就醫後，仍然表現高度的擔憂和恐懼，擔心是否罹癌？不清楚未來的治療，身體能否承受治療痛苦？會不會需要切除子宮？以後是否還能再生育？性生活安全嗎?病因是什麼?怎麼讓身體恢復健康……等等，諸多的問號讓婦女等待追蹤確診期間惶恐不安，甚至部份婦女四處求醫仍無法安心。筆者也發現，台灣的性觀念與國外比較相對保守，醫護人員甚少主動關注與婦女討論有關人類乳突病毒感染的感受、是否擔憂性生活會增加病變嚴重度及未來罹癌風險或擔心會傳染疾病給性伴侶，帶來伴侶關係困擾。國內每年超過6萬名婦女出現子宮頸抹片異常，但國內卻顯少抹片異常婦女心理衝擊之相關研究，本研究主要希望探討目前台灣子宮頸抹片異常婦女於追蹤期間之心理社會衝擊，及婦女主觀感覺所需協助，以更瞭解此族群婦女需求，增加臨床之重視及提供照護方向。. 3.

(16) 第二節. 研究目的. 一、瞭解子宮頸抹片異常婦女追蹤期之人口學特性、資訊來源、疾病特性及心理社會衝擊之現況。二、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期心理社會衝擊與人口學特性、資訊來源及疾病特性之相關或差異性。三、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊的相關預測因子。四、瞭解子宮頸抹片異常婦女於追蹤期之主觀感覺所需協助。. 4.

(17) 第三節. 研究問題. 一、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之人口學特性（年齡、婚姻狀態、子女數、教育程度、抽菸習慣、與上次抹片間隔）現況為何？二、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之資訊來源（看診前討論對象、獲得相關知識來源、自覺有幫助的相關知識來源）現況為何？三、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之疾病特性（抹片結果、後續檢查）現況為何？四、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊現況為何？五、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與人口學特性(年齡)相關性為何？六、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與人口學特性(婚姻狀態、子女數、教育程度、抽菸習慣、與上次抹片間隔）差異性為何？七、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與資訊來源差異性為何？八、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與疾病特性差異性為何？九、探討子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊的預測因子為何？十、瞭解子宮頸抹片異常婦女於追蹤期之主觀感覺所需協助為何？. 5.

(18) 第四節. 研究假設. 一、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與人口學特性有顯著相關。二、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與人口學特性有顯著差異。三、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與資訊來源無顯著差異。四、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊與疾病特性無顯著差異。五、子宮頸抹片異常婦女追蹤期之心理社會衝擊具有有意義的相關因子。. 6.

(19) 第五節. 名詞界定. 一、子宮頸抹片異常 (一)概念性定義本研究之子宮頸抹片異常是指2001The Bethesda System分類中之子宮頸鱗狀上皮細胞異常，它是指子宮頸鱗狀上皮內細胞分化不良，又稱上皮內贅瘤、上皮細胞異常、上皮病變、上皮內病變(Solomon, 2002 ; 洪、程，2010)。 (二)操作型定義指本研究進行之台北某教學醫院，其依國民健康署子宮頸抹片檢查訂定子宮頸抹片細胞病理診斷標準共 18 項中之 8 項子宮頸鱗狀上皮細胞病變，其細胞病理診斷編號及項目結果為：4.Atypical squamous cells(ASC-US)、6.Mild dysplasia （CIN1）with Koilocytes、7.Mild dysplasia（CIN1）without Koilocytes、8.Moderate dysplasia（CIN2）、9.Sever dysplasia（CIN3）、10.Carcinoma in situ、16.Atypical squamous cells cannot exclude HSIL、17.Dysplasia,cannot exclude HSIL。二、子宮頸抹片異常追蹤期 (一)操作型定義指抹片異常後第一次至門診就醫複檢抹片或確診切片之期間，依本研究進行之台北某教學醫院抹片異常追蹤常規，ASC-US 為 6 個月返院複檢抹片， LSIL(CIN1)及 HSIL(CIN2、CIN3、 CIS 、ASC-H、Dysplasia,cannot exclude HSIL) 為一個月內返診陰道鏡切片確診之期間。三、心理社會衝擊 (一) 概念性定義衝擊意指「衝撞碰擊」、「嚴重影響」（教育部，1994），此指抹片異常後對婦女引發之心理及社會影響。 (二) 操作性定義由婦女填寫子宮頸抹片異常心理社會衝擊問卷，問卷主要用於描述子宮頸抹 7.

(20) 片異常婦女之心理社會衝擊，婦女依其主觀感受填寫，問卷轉譯自 Gray 等學者 2005 年發表 Process and Outcome Specific Measure (POSM)量表。. 8.

(21) 第二章. 文獻查證. 本章依照研究主題收集相關文獻，分為二節：第一節子宮頸鱗狀上皮細胞病變、第二節：心理社會衝擊及相關研究。. 第一節. 子宮頸鱗狀上皮細胞病變. 一、流行病學根據台灣衛生福利部國民健康署 103 年公佈 100 年癌症登記報告，民國 71 年至今，癌症一直居台灣死亡原因首位，於十大癌症發生率，子宮頸癌發生率（不含原位癌）為第五名，（含原位癌）為第九名，其中侵襲性子宮頸癌 1,673 人，子宮頸原位癌 3,325，死亡率為第十名，年死亡人數 681 人。我國近 20 年來大力推動子宮頸抹片篩檢政策，30-69 歲婦女於 3 年內接受抹片檢查比率由國 86 年 37.3%上升至 101 年的 59.1％，子宮頸癌侵襲癌發生率及子宮頸死亡率也分別下降了 58.2%與 62.7%。癌症篩檢同時使更多婦女於癌前病變期被診斷出來，根據我國子宮頸癌篩檢登記報，101 年抹片異常婦女高達 67,549 人次，其中有 17,367 人為輕度鱗狀上皮細胞病變(LSIL)，33,884 人為非典型鱗狀上皮細胞但意義未明者(ASC-US)、11,668 人為中重度鱗狀上皮細胞病變（HSIL)（衛福部，2014）。二、子宮頸鱗狀上皮細胞病變簡介 TBS（The Bethesda System）是目前多數國家使用的抹片結果判讀系統（洪、程，2010），它是於1988年由美國國家癌症機構（National Cancer Institute,NCI）集合許多細胞學家、病理學家、家庭醫學、婦科及公共衛生醫師、流行病學家於 Bethesda召開會議，所共同訂定之子宮頸抹片報告分類系統，此分類使臨床醫師能根據不同的結果進行進一步診斷與治療，於2001年美國陰道鏡與子宮頸病變學會（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ,ASCCP）藉由隨機試驗以實證為基礎再次修訂，更明確定義異常抹片的類別與程度以利臨床做為後續處置的依據(Massad et al., 2013)。子宮頸分為內頸部與外頸部，外頸部為鱗狀上皮細胞，內頸為腺狀上皮細胞，故此系統將抹片報告歸類為鱗狀上皮細胞異常與 9.

(22) 腺細胞異常；鱗狀上皮細胞異常，包括非典型鱗狀上皮細胞但意義未明者（Atypical squamous cells,ASC-US）、非典型鱗狀細胞無法排除高度鱗狀上皮細胞病變 (Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, ASC-H)、輕度鱗狀鱗狀上皮細胞病變（Low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL，含CIN1）及中重度鱗狀鱗狀上皮細胞病變（High gradesquamous intraepithelial lesion, HSIL，CIN2,3）以及鱗狀上皮細胞癌；而腺細胞異常則分為非典型腺細胞病變（Atypical glandular cells, AGC）、非典型腺細胞病變較像贅瘤（Atypical glandular cells favor neoplasm）、內頸部原位腺癌（Endocervical adenocarcinoma in situ, AIS）、腺癌（Adenocarcinoma） ( Solomon, 2002；洪、程，2010)。若以病變程度分類，可分為輕度、中度及重度上皮細胞病變，輕度鱗狀上皮細胞病變（CIN 1）是指上皮的下三分之ㄧ層出現細胞核的異常、中度鱗狀上皮細胞病變（CIN 2）是指上皮的下三分之二層出現細胞核的異常、分裂重度鱗狀上皮細胞病變（CIN 3）是指全上皮層或大多數細胞出現細胞核的異常、分裂（吳， 1998）。抹片 ASC-US、LSIL 日後演變為癌症機率極低，美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health, NIH)於 2003-2010 年針對 965,360 名 LSIL 和 ASC-US 婦女的大型追蹤研究，年齡 30-64 歲，抹片結果 ASC-US 且 HPV-DNA 陰性婦女相對於抹片正常婦女 5 年內進展為 CIN3 分別為 0.43%與 0.05%、進展為子宮頸癌分別為 0.026%與 0.025%兩者發生癌症風險相近；抹片 ASCUS，HPV-DNA 陽性婦女相對於抹片正常婦女 5 年內進展展為 CIN3 和子宮頸癌的風險分別為 5.2 ％與 0.41％，發生癌症風險較抹片正常婦女高。而 LSIL 5 年內進展展為 CIN3 和子宮頸癌的風險則為 0.52%和 0.16％(Katki et al., 2013) 。輕度上皮細胞病變好發於性活躍一段時間後之育齡婦女，發病高峰在 30 歲，隨著年齡的增長發病率逐漸降低，停經後婦女約只有 0.1％的發生率(Wright, 2014)。大多數輕度鱗狀鱗狀上皮細胞病變（LSIL）會自然消退，只有 15％進展為中重度鱗狀鱗狀上皮細胞病變（HSIL），而 HSIL 若未治療約 22-72%會演化為侵襲癌(Harmon & Cooper, 10.

(23) 2009)。三、子宮頸鱗狀上皮細胞病變的成因人類乳突病毒感染是引發子宮頸鱗狀上皮細胞病變及侵襲性子宮頸癌症的主因，此病毒是一種雙股螺旋 DNA 病毒，主要藉由性行為傳播，經基底細胞感染鱗狀上皮及黏膜。病毒感染的高危險群包括太早發生性行為、多產次數、多重性伴侶、抽菸、服用口服避孕藥、低社經地位、營養不良、有免疫抑制疾病如 HIV 感染或其它性傳染病史。與子宮頸鱗狀上皮細胞病變相關低風險型人類乳突病毒包括 6、11、42、43、44、53 型，高風險型乳突病毒包括 16、18、31、33、 35、39、45、51、52、56、58、59、68 型。HPV-16 型與鱗狀細胞癌有關，HPV-18 型則與腺體細胞癌有關，病毒主要作用在細胞 DNA，高風險型乳突病毒會產生 E6 和 E7 基因蛋白，E6 和 E7 有刺激細胞生長和轉化及抑制 P53/ RB 腫瘤抑制蛋白作用，因而引發子宮頸上皮細胞異常增生。低風險型乳突病毒大多引發輕度上皮細胞病變，且大部分病變會自然消退，而高風險型乳突病毒引發之輕度上皮細胞病變則容易持續進展為中重度病變，進而引發子宮頸癌(Harmon & Cooper, 2009)。四、子宮頸鱗狀上皮細胞病變追蹤檢查與治療 (一) 陰道鏡檢查抹片細胞結果並不能準確判定是否有病變或真正的病變程度，若單次ASCUS會以抹片再追蹤，或檢測HPV-DNA，若抹片異常程度為LSIL（含）以上、A SC-US之後的HPV-DNA檢測陽性或ASC-US重覆出現，須進於陰道鏡檢查，當陰道鏡發現可疑病變，則依病變程度最高處進行切片，以確認病變程度。陰道鏡檢查作法是以擴陰器將陰道撐開，於子宮頸表面塗抹3-5%醋酸，於體外以40倍放大鏡目視子宮頸表皮，病變及其程度的判別包括：白斑（leukoplakia）、異常血管變化 (abnormalvessels)、點狀血管變化（punctuation）、鑲嵌行紋路血管變化（mosaicism）(Harmon & Cooper, 2009)。. 11.

(24) (二) 治療切片病理結果確診為中重度上皮細胞病變，應進行子宮頸圓錐切片手術，手術部位主要包含病變部位，通常在子宮頸之內頸與外頸交界（Transformation zone），通常寬度約 2 公分、深度約 0.8 公分(Pfenningerand & Fower, 2010)，若病變範圍過大無法清除或治療後仍反覆發生病變，則進一步施行子宮全切除手術。因輕度病變自然回復機率高，通常選擇觀察，但反覆病變兩年以上則建議可進行冷凍或電燒治療(Harmon, & Coope, 2009；Wright, 2014)。治療對生育的影響是年輕婦女於子宮頸圓錐治療最關注的問題之一，在一項系統性文獻回顧指出，子宮頸圓錐狀手術對生育的影響包括增加早產、低體重嬰兒和增加週產期死亡機率，其發生率與切片深度有關，發生原因包括：1、手術破壞子宮頸腺體影響子宮頸分泌黏液栓子（mucus plug），增加懷孕時陰道細菌上行性感染率。2、子宮頸功能如同子宮之栓子，可避免胎兒滑出，但手術切除部分結締組織影響懷孕時支撐力。預防早產的方式是於孕期第二期由醫師評估是否施行子宮頸環紮手術（Cervical cerclage），此手術能有效預防早產發生（李、陳、郭，2012）。治療所產生的合併症及未來再復發風險也是婦女關注的問題，在一項 266 位抹片異常婦女接受圓錐切片手術研究，有 84.3%婦女可藉由一次圓錐切片手術清除所有病灶，13.5%手術病理無足夠安全距離，2.3%病灶邊緣上有殘存病變，此 15.8%患者中僅 1.15%接受第二次圓錐切片手術，其餘接受持續追蹤，所有婦女在術後追蹤 50 個月時，持續存在病變者僅 3.4%，再發生中重度病變機率僅約 1.5%。手術主要合併症為術後出血，發生率約 5.4%，但於發生後都能以電燒或縫合止血。僅有 1.6%婦女感到疼痛(Duesing et al., 2012)。綜合以上文獻，病變演化為癌症過程緩慢，且治療效果良好，不同病變程度演化為癌症的機率不同，故應依其病變程度及持續時間決定是否治療，除了須預防侵襲性癌發生，也應避免不必要的治療傷害(Wright, 2014)。. 12.

(25) 第二節. 心理社會衝擊及相關研究. 抹片異常為婦女帶來極大的社會心理衝擊，包括負向情緒、罹癌的恐懼、擔心生育及性生活影響(Drolet et al., 2012; Gray et al., 2006; Juraskova et al., 2007; Lee Mortensen & Adeler, 2010)。一、心理社會衝擊帶來的負向情緒及相關因素在歐洲一項三個國家抹片異常婦女之心理衝擊、支持與資訊需求研究調查中，共1475位受訪者，以Voice of Women questionnaire為測量工具，研究發現婦女感受自伴侶及醫護人員高度的情緒支持及自醫護人員獲得中等程度的資訊支持，但於接獲報告後仍然產生焦慮、恐慌和壓力反應， 55.9%婦女對治療及追蹤感到擔憂、80%婦女表示希望得到更多的疾病資訊(Monsonego et al., 2011)。 (一) 人口學特性在英國一項對 3731 位輕度上皮細胞病變婦女的焦慮相關因素及心理社會影響研究中，研究工具包括社會人口學問卷調查表、醫院焦慮憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）、多層面健康握控信念量表（Multi-dimensional Health Locus of Control Scale）及測量輕度上皮細胞病變婦女心理社會衝擊之 Process Outcome Specific Measure （POSM）量表，研究結果發現輕度病變婦女 43%有中等程度以上焦慮感，雖然只有 8%婦女感到憂鬱，但憂鬱分數若大於 8 分婦女，其具有中重度焦慮風險比值高達 30 倍（OR = 29.14 , 95％ CI = 16.22-52.37）。，與焦慮相關社會人口學因子包括年齡、運動習慣、有子女、抽菸習慣與焦慮程度相關；年齡較大者焦慮程度較低，這可能與年齡輕的婦女會對性生活感到憂慮，而年齡大者較少有性活動；每週運動次數較多者焦慮程度較高，可能因有運動習慣者較關注自我健康，所以當抹片異常時，產生更高的情緒衝擊；有子女者較無子女者焦慮程度高，可能母親角色原本屬較高壓力族群(Gray et al., 2006)。在婦女疑似乳癌確診期間研究指出，有幼兒的母親會產生角色期待失落，認為疾 13.

(26) 病會威脅生命或健康，擔憂以後無法繼續擔任母親照顧孩子角色，孩子沒有母親可以陪伴長大，因而增加其心理衝擊（廖、陳，2006）；而目前有吸菸習慣者焦慮程度較高，可能是吸菸者原本屬於較高焦慮族群，且吸菸者自覺罹癌機率較高 (Gray et al., 2006)。健康控制握控信念之內在控制程度高者焦慮風險較低（OR 1/0.76）、外在控制程度高者焦慮風險較高（OR 1.08/1）。而 POSM 量表心理社會衝擊項目大多與焦慮及憂鬱相關，其中最顯著項目包括，擔心下次抹片細胞會有變化、擔心罹癌、生育影響、擔憂性生活(Gray et al., 2006)。加拿大一項抹片異常婦女的心理衝擊研究，主要比較抹片異常婦女與抹片正常婦女心理衝擊及生活品質影響及心理衝擊持續時間，其分為實驗組492人、對照組460人，研究工具包括情境特質焦慮簡化版量表Spielberg State‐Trait Anxiety Inventory（STAI）‐6、SF‐36心理健康量表（SF‐36 mental health scale）、HPV Impact Profile（HIP）量表。研究發現，抹片異常會顯著增加婦女焦慮程度，其焦慮風險. 是抹片正常婦女8.3倍，焦慮與社會人口學顯著相關因素包括經濟收入、抽菸習慣；未能充分了解抹片異常相關資訊也是婦女焦慮原因，而抹片異常在婦女生活品質影響並不顯著；HIP量表之所有項目（對HPV感染擔心和疑慮、情緒的影響、性的影響、身體心像、伴侶溝通、醫病互動，和生活控制影響）皆與焦慮顯著相關（p ＜ .001）（Drolet et al., 2012）。 (二) 資訊來源 Derdiarian（1987a）資訊需求理論指出，個人於預期可能傷害的疾病診斷後，於身、心、社會各層次需求產生資訊缺乏並引發資訊需求，相關資訊是否被滿足會影響個體適應；資訊尋求行為是藉由利用尋找資訊以滿足資訊需求（傅，1997）。在探討一位初診斷爲HIV陽性之病人的訊息需求及訊息尋求行爲，初診段期間個案會藉由不同的資訊來源如相關媒體報導、醫護人員、相同疾病病友獲取與自己實際狀況相關的各種知識（柯、蕭、許，1997），在探討疑似乳癌婦女診斷期間支持於需求的質性研究指出，婦女主動尋求資訊可以降低焦慮情緒及協助調適 14.

(27) （廖、陳，2006）。在抹片異常婦女相關研究指出，近九成婦女主要醫療資訊來源是醫師，近五成會尋求網路資訊(Monsonego et al., 2011)。 (三) 疾病特性不同抹片異常程度對婦女可能產生不同的影響，在丹麥針對不同病變程度婦女的質性研究中發現，輕度病變婦女焦慮程度反而較中重度病變者更高(Lee Mortensen & Adeler, 2010)；病變程度高者因需接受切片檢查或手術治療，在初期焦慮程度高於輕度病變者，但在確診及治療後，焦慮程度會降低；但輕度病變者因尚不需要治療，以及要等待數個月的追蹤，導致焦慮持續的時間更長(Drolet et al., 2012; Gray et al., 2006; Lee Mortensen & Adeler, 2010) 綜合上述文獻，抹片異常為婦女帶來顯著負向情緒反應，相關的因素於人口學包括年齡、運動習慣、是否有子女、抽菸習慣、經濟收入、抹片異常程度、後續檢查治療。於心理社會因素包括擔憂罹癌風險、生育影響、性生活影響。也因面對不確定傷害，引發資訊需求，尋找資訊來源以適應疾病。二、異常抹片帶來的心理社會衝擊 (一) 罹癌的恐懼 492位抹片異常婦女心理衝擊研究中指出，有39.7%婦女自覺未來罹患子宮頸癌的機率比一般婦女更高(Drolet et al. 2012)。再一項抹片異常婦女不確定感、信任與溝通質性研究， 21位不同病變程度婦女，有2/3婦女認為「癌前病變」最終不可避免將成為癌症，婦女的擔憂主要來自對抹片異常與癌症關聯意義不清楚 (Juraskova et al. 2007)。國內初接獲抹片異常之婦女於確定診斷前之經驗歷程與因應行為為之質性研究，共20位不同異常程度受訪者，研究發現，婦女於初接獲異常時感覺像被宣判死刑，無法清楚的獲得報告意義與嚴重性的解釋，導致自我猜測，身上出現的各種徵狀，都會使她們聯想及印證是否已罹患癌症，也害怕後續切片會讓癌症擴散或確診結果帶來噩耗（陳，1998）。 (二) 擔心生育影響 15.

(28) 圓錐切片手術可能增加早產及生產感染風險，但經由醫師產檢下可有效預防（李、陳、郭，2012），即使有些醫師會告訴婦女治療不影響生育，但婦女仍然對是否影響生育能力有不確定感，有些婦女會希望儘快生育來確定自己的生育能力(Juraskova et al., 2007)。 (三) 性生活的影響性生活的擔憂與HPV感染認知有關，不同的社會文化產生不同的影響，在丹麥的研究，婦女獲知HPV相關資訊，並不會增加婦女心理困擾，認知HPV可以更容易認識疾病的意義，是ㄧ種賦權可以使她們選擇更安全的性行為方式（如使用保險套）或定期篩檢(Lee Mortensen & Adeler , 2010)；有些研究則指出獲知HPV 與疾病相關會使婦女產生莫名的羞恥感，擔心性行為是否安全，不敢放心與他人討論，並使夫妻關係緊張（Juraskova et al., 2007；陳，1998）。在一項中國婦女抹片異常之不確定感之質性研究發現，中國婦女受儒家傳統影響，認為性是為了生育，不應該有婚姻以外的性行為，婦女認為自己只曾經有過一位性伴侶，不相信自己會有抹片異常結果，並產生羞辱感(Twinn, 2006)。三、病變後的關注抹片異常後婦女除了擔心癌症風險、生育及性生活影響，接下來婦女會希望知道如何使自己恢復健康，許多婦女對身體健康失去信心、對自己身體失望，應該如何預防復發或惡化是他們關注的問題，歸咎於生活方式導致疾病發生可以幫助婦女消除不確定感，但因為他們積極地採取各種防止疾病的措施，又使很多婦女處在高壓力生活狀態下(Juraskova et al., 2007)，手術治療會讓婦女放心，並表示可以重新開始展開新生活，但目前沒有相關研究探討抹片異常對婦女長期的影響(Lee Mortensen＆Adeler, 2010)。四、支持與心理衝擊關係當面臨壓力事件時，社會支持可提升個人的能力來維持健康行為，產生有效適應，降低焦慮和抑鬱。較成功的因應壓力，它是指由他人獲得愛、照顧、尊重、有價值的資訊（黃，2000），而在抹片異常婦女相關研究也指出婦女需要更多的 16.

(29) 資訊支持及情感性支持來減低其衝擊(Lee Mortensen＆ Adeler, 2010；Monsonego, et at al., 2011)。 (一) 資訊支持雖然相關研究中指出婦女對醫護人員提供的資訊支持感到滿意，但實際上許多婦女並不清楚自己抹片異常的程度的意義，例如 ASC-US 代表抹片可能是正常的(僅疑似有病變)，但婦女會解釋為可能有癌症(Gray et al.,2006)，不論病變程度為何，醫療者需和病人有良好的溝通，向婦女說明她們所需要的資訊，以解決婦女對抹片異常產生的恐懼(Lee Mortensen＆Adeler,2010)。在歐洲三個國家調查資訊需求，有 80％受訪者希望獲得更多疾病相關資訊，資訊需求包括：疾病的意義與子宮頸癌的關係、生育的影響、治療方式、疾病的原因、HPV 與疾病相關性；抹片異常資訊提供者除了醫療人員還包括網路，研究建議必須注意網路資訊正確性，除了必須提供婦女更多的相關資訊，也必須注意資訊的正確性，以免錯誤認知增加婦女的情緒衝擊(Monsonego et al., 2011)。 (二) 情緒支持抹片異常可能與性傳播有關，故對夫妻（伴侶）產生直接的影響，研究雖指出疾病過程婦女感受伴侶高度情緒支持(Monsonego et al., 2011)，但婦女對性擔憂部分卻甚少與伴侶討論，研究指出若夫妻間能共同坦誠討論，可以讓婦女釋懷並重新建立更緊密的夫妻關係，且減低疾病對婦女帶來之衝擊(Juraskova, 2007)。除疾病資訊提供，婦女面對疾病帶來的困擾也需要醫護人員更多情緒支持，包括同理、給予信心、耐心、主動關懷婦女、注意婦女與重要關係人的互動，引導他們共同參與疾病的討論(Juraskova, 2007；Mortensen＆Adeler,2010)。綜合上述文獻，子宮頸抹片異常爲婦女帶來心理及社會衝擊，醫護人員應對抹片異常為婦女帶來的心理社會衝擊有更多認識，文化不同可能帶給婦女不同的影響（Lee Mortensen＆Adeler,2010），目前國內多著重於探討如何提升子宮頸抹片篩檢率及陽性個案返診率，但隨著國內子宮頸抹片篩檢率逐年提高，抹片異常婦女人數日益增加，國內更需要相關研究，來關注抹片異常婦女之心理社會衝擊。 17.

(30) 第三章. 研究方法. 本章分別為六節：第一節研究設計、第二節研究架構、第三節研究對象與場所、第四節研究工具、第五節資料處理與分析、第六節資料收集過程、第七節倫理考量。. 第一節. 研究設計. 本研究旨在瞭解抹片異常婦女之心理社會衝擊及婦女於追蹤期間主觀感覺所需協助，使用橫斷式調查，相關性研究設計，採立意取樣，透過結構式問卷調查法收集資料，所得量性資料以SPSS20軟體進行統計分析。. 第二節. 研究架構. 人口學 -年齡 -婚姻狀態 -子女數 -教育程度. 心理社會衝擊. -抽菸習慣 -與上次抹片間隔資訊來源 -看診前討論對象 -獲得相關知識來源 -自覺有幫助的相關知識來源疾病特性 -抹片結果 -後續檢查圖 3.1. 研究架構 18.

(31) 第三節. 研究對象與場所. 一、研究場所本研究方法為橫斷式問卷調查，採立意取樣，於台北市某教學醫院婦科門診，於獲取受訪者同意後，由研究者於隱私環境與受訪者進行問卷訪談，進行資料收集，研究執行期間於 2015 年 4 月至 9 月。二、研究對象 (一)納入條件 1. 第一次因子宮頸抹片鱗狀上皮細胞異常，來門診就醫複檢抹片或確診切片期間之婦女。 2. 年滿 20 歲以上。 3. 意識清楚。 4. 能自己表達意見。 5. 能以國、台語溝通者。 (二)排除條件 1. 抹片結果為腺狀上皮細胞異常或侵襲癌者。 2. 目前懷孕。 3. 過去曾因子宮頸疾病施行治療，包括手術、冷凍或電燒或化學藥物或放射線治療者。 4. 有精神疾患者。三、研究樣本數依據研究架構共 8 項潛在預測因子，以 G*power3.1 軟體計算，設定 power:0.8 設定中等 effect size:0.15，α error:0.05，以雙尾線性、複迴歸設定，故 Number of predictors 計算樣本數 109 人。. 19.

(32) 第四節. 研究工具. 一、研究工具本研究工具包括人口學背景調查問卷及子宮頸抹片異常心理社會衝擊量表，內容分述如下： (一) 人口學背景調查問卷主要依據相關研究中與抹片異常婦女心理社會衝擊有關之人口學因子、及參考WACC Foundation所發展Voice of Women questionnaire中之相關題目自擬問卷 (Gray et al., 2005; Monsonego et al., 2011)，問卷內容分為 4 部分： 1.. 子宮頸抹片異常婦女人口學特性：包括年齡、婚姻狀態、子女數、教育程度、抽菸習慣、與上次抹片間隔。. 2.. 資訊來源：共 3 題包括看診前討論對象、獲得抹片異常相關知識來源、自覺有幫助的抹片異常相關知識來源。. 3.. 疾病特性:共 2 題包括抹片結果及後續檢查。. 4.. 自覺所需幫助：由婦女勾選於追蹤確診期間前三項最需要的幫助是什麼？為什麼?選項包括：詳細說明病情和治療、儘快確定診斷和治療、獲得正確抹片異常相關資訊管道、醫院提供衛教說明單張、醫院提供衛教影片、對抹片異常的擔心，有能放心諮詢的看診環境、對抹片異常的擔心，可以被理解和支持、其它。. (二) 子宮頸抹片異常心理社會衝擊量表 Process Outcome Specific Measure （POSM）原始英文量表 2005 年由 TOMBOLA（Trial of Management of Borderline and Other Low-grade Abnormal smears）研究團隊所發展之子宮頸輕度上皮細胞病變婦女心理社會衝擊量表，此量表以焦點團體訪談形成藍圖，經表面效度和內容效度測量後，以 Zigmond and Snaith,1983,Hospital Anxiety and Depression Scale （HADS）醫院焦慮憂鬱量表進行建構效度，兩者相關係數具統計意義（P 20.

(33) ＜ .05），其內在信度 Cronbach's α 0.73。此量表不同於焦慮及憂鬱量表，能更具體描述抹片異常婦女之心理社會衝擊，POSM 量表原始內容共 17 題分為四項主題包括：抹片報告資訊、健康、子宮頸篩檢意向、支持，分為兩個版本 POSM-0 （baseline version）用於訪問 3-8 週前收到異常報告婦女。POSM-1（follow-up）用於追蹤 3 年內婦女。POSM-0 由 36 婦女進行前測及 97 位婦女進行後測，扣除子宮頸篩檢意向題及 2 題篩選題與焦慮顯著相關共 11 題(Gray et al., 2005)。 2006年該研究團隊以POSM量表與醫院焦慮憂鬱量表及Multi-dimensional Health Locus of Control Scale（MHLCS）健康握控量表進行低度抹片異常婦女焦慮相關因素探討，參與者共3731人，研究結果中子宮頸檢篩檢意向題目及所關心的抹片報告結果有得到充分解答與焦慮程度無顯著差異；與健康相關之4題包括: 擔心下次抹片結果會再有變化、擔心罹癌、生育及性生活則與焦慮高度相關（Gray et al., 2006）。 2014年該研究團隊再次對量表進行因素分析，將量表核心問題七題歸納為2個因素，其中擔憂因素（worry factor）包含四題：接到抹片報告後我對身體的健康感到擔憂、接到抹片報告後我會擔心下次抹片結果會再有變化、接到抹片報告後我會擔心自己可能會得到子宮頸癌、接到抹片報告後我會擔心性生活方面的問題。擔憂因素有良好的內在一致性信度Cronbach's α .769。滿意的資訊及支持與自覺健康改變（information – support factor）因素包含三題：接到抹片報告後覺得自己健康狀況改變、對於抹片結果的意義我有被充分告知、自從接到抹片報告後我滿意別人給我的支持。滿意的資訊及支持與自覺健康改變因素內在一致性信度不佳Cronbach's α .482。文中建議除核心七題外，因性生活及生育影響問題由兩題過濾題篩選後僅部分婦女填寫，故不納入因素分析，但未來研究者可依研究目的使用這些題目。此外亦指出量表適合用於評估不同抹片異常程度婦女及接受不同後續追蹤檢查包括6個月抹片追蹤或立即陰道鏡切片檢查的心理社會衝擊測量(Gray et al., 2006； Rothnie et al., 2014）。 21.

(34) 本研究依研究目的選擇POSM-0（baseline version），去除原始量表子宮頸抹片篩檢意向題目3題，及1題開放題，共使用POSM量表與婦女心理社會衝擊相關之 13題，其中第4、7題為過濾題(filter questions)，第1、2、3、5、6、8為正向計分，第9、10、11、12、13題為反向計分，整體分數越高表示心理社會衝擊程度越高。原始量表以Likert Scale 6分-7分法計分，於Gray et al. (2005)原始問卷發展文獻指出，訪問過程婦女感到6分法不容易分辨程度，回答困難，於本研究問卷前測時受訪者也提出相同看法，故更改計分方式為Likert Scale 5分法計分。二、POSM量表轉譯筆者經取得原作者授權使用，先由一位具雙語背景護理教授將問卷轉譯為中文版，再由具雙語背景之某區域醫院專任英文教師將中文問卷進行反轉譯，轉譯後再由一位具雙語背景精神科醫師及一位護理主任進行原文英文量表與轉譯英文版本差異分析，進行量表修正。三、專家效度將轉譯 POSM 量表進行專家效度檢測，邀請 5 位與研究主題相關領域專家(2 位婦科主治醫師、1 位婦科資深護理長、1 為婦科資深門診護理師及 1 位護理教授)，依量表題目與研究主題之正確性、需要性、適切性、內容涵蓋面及用詞是否適當進行逐題評分，以三點計分法分為：3 分表示可採用，此題合適、2 分表示修改後可採用，此題修改後合適、1 分表示不採用，此題不合適，評定方式以評定 3 分人數除已全部評定人數（胡等，2010），專家效度 CVI .938 分，即符合 CVI 值最高標準，90%以上專家評定合適（胡等，2010）。專家效度修改意見. 詳見附錄六。四、前測及信度測試前測經受訪者同意共 10 位子宮頸抹片異常婦女，對問卷字詞皆可清楚、瞭解，填寫時間約 10 分鐘可完成，信度測試採內在一致性 Cronbach's α，以 SPSS 輸入資料計算信度係數，量表之信度 Cronbach's α . 835，達可性程度。正式施測共訪問 109 位受試者，POSM 量表信度 Cronbach's α . 738 達可性程度。 22.

(35) 第五節. 資料處理及分析. 量性資料收集以 SPSS 20.0，進行資料整理及編碼，依據研究目的及變項性質設計統計方法，進行統計與分析，所採用的統計方法如下。一、描述性統計 (一)類別資料：包括人口學背景調查問卷之婚姻狀態、子女數、教育程度、抽菸習慣、與上次抹片間隔、資訊來源、疾病特性、自覺所需幫助，採次數分配、百分比，進行描述性統計。 (二)連續變項：人口學背景調查問卷之年齡及子宮頸抹片異常心理社會衝擊，採次數分配、百分比、平均值、標準差、最大值、最小值，進行描述性統計。二、推論性統計 (一) 單變項部分：以 Pearson’s correlation coefficient、獨立 t 檢定、單變異數分析 (one-way analysis of variance, ANOVA)、Scheffe’s 事後比較，檢定人口學特性、資訊來源、疾病特性與子宮頸抹片異常心理社會衝擊是否有顯著相關或差異。 (二) 多變項部分：以複迴歸(multiple linear regression)，檢定人口學特性及資訊來源、疾病特性是否為子宮頸抹片異常心理社會衝擊的預測因子。. 23.

(36) 第六節. 資料收集過程. 研究者經申請 IRB 審核通過，由門診醫護人員轉介初次抹片鱗狀上皮細胞病變婦女，由研究者向婦女說明研究者身分、研究目的、訪問過程，經取得婦女同意進行資料收集。資料收集流程圖如下：進行及通過研究計畫 IRB 審核. 門診醫護人員通知研究者第一次抹片鱗狀上皮細胞病變複檢抹片或確診切片婦女. 於門診看診後由研究者向婦女說明研究目的、過程不詢問婦女是否同意受訪及填寫同意書. 婦女不願意. 完成同意書簽署. 進行問卷調查. 完成問卷收集，感謝受訪者並致贈小禮物. 圖 3.2. 資料收集流程圖. 24. 列入收案.

(37) 第七節倫理考量研究計畫經 IRB 審查通過始進行收案，收案前向每位受訪者說明研究目的、所需時間，並充分告知有自主接受訪問選擇權，經受訪者簽署同意書始進行訪談，問卷不記名，問卷結果資料輸入以編碼取代受訪者個資，研究問卷存於個人儲存櫃隨時上鎖，電腦輸入資料以密碼上鎖，所有資料僅作學術上之研究，研究結果以全體資料呈現，並無可辨識之個人資料，研究者亦嚴守不與他人討論訪問內容，以避免洩漏個人隱私。本次填寫問卷僅於本研究使用，研究結束後將不做其它用途，問卷於研究結束後持續保存五年，再由研究者銷毀，此期間問卷資料會上鎖妥善保存。. 25.

(38) 第四章. 研究結果. 本研究目的是探討抹片異常婦女於追蹤期間之心理社會衝擊與人口學特性、資訊來源及疾病特性相關性探討，研究自2015年04月至2015年09月止，於台北市某教學醫院之婦科門診進行收案，共訪問109位受訪者。研究結果依本研究假設共分十節，依序陳述包括:（一）研究對象之人口學特性；(二）研究對象之資訊來源；（三）研究對象之疾病特性；（四）研究對象之心理社會衝擊；（五）研究對象之心理社會衝擊人與口學特性之關係（六）研究對象之心理社會衝擊與資訊來源之關係；（七）研究對象之心理社會衝擊與疾病特性之關係；（八）心理社會衝擊之預測因子；（九）婦女之幫助需求及其原因；（十）研究結果之綜合敘述。. 第一節. 研究對象之人口學特性. 人口學特性：包括年齡、婚姻狀態、子女數、教育程度、抽菸習慣、與上次抹片間隔(見表 4.1)。 (一) 年齡個案年齡介於23歲至76歲之間，平均年齡為46歲（標準差11.99歲），其中以 30-39歲之年齡組別最多，有34人（31.2%）；其次為40-49歲有31人（28.4%）；50-59 歲有26人（23.9%）；60歲以上有14人（12.8%）；年齡20-29歲者最少有4人（3.7%）。 (二) 婚姻狀態在婚姻狀態方面，已婚者最多為74人(67.9%）；其次為未婚者有18人(16.5%) 及離婚、分居、寡居者共17人(15.6%)。 (三) 子女數在子女數方面，受訪婦女之子女數介於0至6人之間，其中子女數2人及3人（含）以上者最多，為35人（32.1%）；其次子女數1人者有25人（22.9%）；無子女者最少有14人（12.8%）。. 26.

(39) (四) 教育程度在教育程度方面，高中及專科者最多為58人（53.2%）；其次為大學（含）以上者有30人（27.5%）；國中（含）以下者最少有21人（19.3%）。 (五) 抽菸習慣在抽菸習慣方面，從來沒有者最多為 87 人(79.8%)；其次為已戒菸者有 13 人(11.9%)；目前抽菸者最少有 9 人(8.3%)。 (六) 與上次抹片間隔在此次異常報告與上次抹片檢查間隔時間方面，間隔1年最多為73人 (67.0%)；其次為2年有21人(19.3%)；3年以上及過去從未抹片者最少有共15人 (13.8%)。. 27.

(40) 表4.1 人口學特性資料（N=109）變項名稱. 人數. 百分比. 範圍. 年齡. 平均值（標準差）. 46±11.99 23-76. 20-29 歲 30-39 歲 40-49 歲. 4 34 31. 3.7 31.2 28.4. 50-59 歲 60 歲以上婚姻狀態已婚未婚. 26 14. 23.9 12.8. 74 18. 67.9 16.5. 離婚、分居、寡居子女數無 1人. 17. 15.6. 14 25. 12.8 22.9. 2人 ≧3 人教育程度國中（含）以下高中、專科大學（含）以上抽菸習慣從來沒有已戒. 35 35. 32.1 32.1. 21 58 30. 19.3 53.2 27.5. 87 13. 79.8 11.9. 目前抽菸與上次抹片間隔 1 年(含)以上未滿 2 年 2 年(含)以上未滿年 3 年(含)以上或. 9. 8.3. 73 21. 67.0 19.3. 15. 13.8. 0-6. 28.

(41) 第二節. 研究對象之資訊來源. 資訊來源：看診前討論對象、獲得相關知識來源、自覺有幫助的相關知識來源 (見表 4.2)。 (一) 看診前討論對象在看診前討論對象，曾與親戚或朋友討論 63 人（57.8%）為最多，其次討論對象是伴侶 44 人（40.4%）；看診前沒有與他人討論有 28 人（25.7%）最少。 (二) 獲得相關知識來源在獲得相關知識來源，高達 103 人（94.5%）資訊來源為醫護人員；其次 45 人（41.3%）來自網路、書籍或媒體，來自家人、親戚或朋友最少為 22 人（20.2%）。 (三) 自覺有幫助的相關知識來源在自覺有幫助的相關知識來源，來自醫護人員者最多為 94 人（86.2%）；其次是網路、書籍或媒體為 34 人（31.2%）；家人、親戚或朋友者為 19 人（17.4%）；而自覺無有幫助的知識來源者最少有 7 人（6.4%）。表 4.2 資訊來源（複選題）（N=109）變項名稱看診前討論對象沒有伴侶親戚或朋友相關知識來源家人、親戚或朋友醫護人員網路、書籍或媒體自覺有幫助的相關知識來源沒有家人、親戚或朋友醫護人員網路、書籍或媒體. 人數. 百分比. 28 44. 25.7 40.4. 63. 57.8. 22 103 45. 20.2 94.5 41.3. 7 19 94. 6.4 17.4 86.2. 34. 31.2. 29.

(42) 第三節. 研究對象之疾病特性. 疾病特性：包括抹片結果、後續檢查(見表4.3)。 (一) 抹片結果在抹片結果方面，抹片結果ASC-US者最多為48人（44.0%）；其次為抹片結果HSIL者有32人（29.4%）；抹片結果LSIL者最少有29人（26.6%）。 (二) 後續檢查在後續檢查方面，因接受人類乳突病毒檢查者僅5人，且又依其結果後續再接受陰道鏡切片或抹片檢查，故依最後檢查做歸類。後續接受陰道鏡與切片者最多為61人（56.0%）； 6個月再抹片有48人（44.0%）。表4.3 疾病特性（N=108）變項名稱. 人數. 百分比. 抹片結果 ASC-US LSIL HSIL 後續檢查 6 個月再抹片陰道鏡或切片. 48 29 32. 44.0 26.6 29.4. 48 61. 44.0 56.0. 30.

(43) 第四節. 研究對象之心理社會衝擊. 子宮頸抹片異常婦女之心理社會衝擊，主要是以Process Outcome Specific Measure（POSM）心理社會衝擊量表來評量，量表共13題，其中2題過濾題，分別於未來有生育計劃或目前有性生活者婦女者才填寫，其中6題正向計分：接到抹片報告後，我對身體的健康感到擔憂、擔心下次抹片結果會再有變化、擔心自己可能會得到子宮頸癌、擔心未來生育問題、決定延遲懷孕計畫、擔心性生活方面的問題。5題反向計分：接到抹片報告後我的性生活改變、覺得自己健康狀況改變、抹片報告結果的意義有被充分告知、所關心抹片結果的問題有得到充分的解答、滿意別人給我的支持。計分以1-5分Likertr計分方式，分數越高表示衝擊程度越高分數，越低表示心理社會衝擊程度越低。因其中有4題僅符合條件情況之婦女始能作答，故心理社會衝擊得分計算方式，以答題總分除以答題數獲得平均得分，最高分為五分，最低分為1分，衝擊程度越高分數越高，衝擊程度越低分數越低。一、心理社會衝擊得分情形：心理社會衝擊得分總體得分平均3.01分，標準差±0.51。各項衝擊得分（見表 4.4）依序如下：衝擊程度最高為未來有生育計劃者，平均分數4.42（標準差±0.51）。其次是擔心自己可能得到子宮頸癌，平均分數3.78（標準差±0.97）。擔心下次抹片結果會再有變化，平均分數3.76（標準差±0.95）。對身體的健康感到擔憂，平均分數3.73（標準差±0.98）。決定延遲懷孕計畫，平均分數3.37（標準差±1.26）。接到抹片報告後性生活改變，平均分數3.35（標準差±0.55）。擔心性生活方面的問題，平均分數3.43（標準差±1.07）。自覺健康狀況改變，平均得分3.17（標準差 ±0.52）。所關心抹片結果問題有得到充分解答，平均得分2.04標準差±0.90。抹片結果意義有被充分告知，平均得分2.01標準差±0.82。滿意抹片報告後別人給我的支 31.

(44) 持，平均得分1.92標準差±0.78。表4.4 婦女心理社會衝擊得分情形 POSM. 得分 (Mean±SD）得分排序. 擔心未來生育問題(N=19) 擔心自己可能會得到子宮頸癌(N=82) 擔心下次抹片結果會再有變化(N=108) 對身體的健康感到擔憂(N=108) 擔心性生活方面的問題(N=82). 4.42±0.51 3.78±0.97 3.76±0.95 3.73±0.99 3.43±1.07. 1 2 3 4 5. 決定延遲懷孕計畫(N=19) *性生活改變(N=82) *覺得自己健康狀況改變(N=108) *關心抹片結果問題得到充分解答(N=108). 3.37±1.26 3.35±0.55 3.17±0.52 2.04±0.90. 6 7 8 9. *抹片報告的解釋被充分告知(N=108) *滿意別人給我的支持(N=108). 2.01±0.82 1.92±0.78. 10 11. *反向題，已反向計分。二、心理社會衝擊同意比例將各項衝擊非常同意及同意(或變壞及變更壞)歸類為同意該項衝擊(見表 4.5)。於對身體的健康感到擔憂、擔心下次抹片結果會再有變化、擔心自己可能會得到子宮頸癌、擔心未來生育問題、決定延遲懷孕計畫、擔心性生活、性生活改變及覺得自己健康狀況變壞，勾選同意表示該項衝擊程度越高。於抹片報告的解釋被充分告知、關心抹片結果問題得到充分解答、接到報告後滿意別人給我的支持勾選同意表示該項衝擊程度越低，各項衝擊同意程度依序如下：未來有生育計劃者，100%擔心未來生育問題，有53%婦女決定延遲懷孕計畫。72%婦女因此對身體的健康感到擔憂、68%婦女擔心下次抹片結果會再有變化、65%婦女擔心自己可能得到子宮頸癌。目前有性生活者，55.6%婦女擔心性生活方面的問題並有32%婦女因此性生活改變。於接到抹片報告後覺得自己健康狀況改變， 21%婦女感到變壞或變更壞、75%婦女認為沒變、4%覺得變好或變更好。婦女覺得變好的原因是因為接到異常報告後，更注意規律運動及足夠的睡眠，覺得因此精神變好了，而變壞包括自認身體健康變差或心情變差。 32.

(45) 大多數婦女對於獲得的資訊支持及心理支持感到滿意，87.1%婦女同意於對抹片報告結果的意義有被充分告知、82.6%婦女同意對於所關心抹片結果問題有得到充分解答、81.7%婦女同意滿意抹片報告後別人給我的支持。表4.5 各項心理社會衝擊同意程度 POSM. 同意程度. 擔心未來生育問題(N=19). 100%. 對身體的健康感到擔憂(N=108) 擔心下次抹片結果會再有變化(N=108) 擔心自己可能會得到子宮頸癌(N=82) 擔心性生活方面的問題(N=82) 決定延遲懷孕計畫(N=19). 72% 68% 65% 56% 53%. 性生活改變(N=82) 覺得自己健康狀況變壞(N=108) *關心抹片結果問題得到充分解答(N=108) *抹片報告的解釋被充分告知(N=108). 32% 21% 87% 83%. *滿意別人給我的支持(N=108). 82%. *此三題同意程度越高，表示衝擊程度越低。其餘題目則同意程度越高，表示衝擊程度越高。. 33.

(46) 第五節. 研究對象之心理社會衝擊與人口學特性之關係. 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同人口學特性、資訊來源、疾病特性的相關及差異情形，以 Pearson’s correlation coefficient、獨立 t 檢定、ANOVA、Scheffe’s 事後比較進行分析。人口學特性與抹片異常婦女之心理社會衝擊的相關及差異情形(見表 4.6)，僅年齡與婦女心理社會衝擊程度有顯著相關（r = -.23, p = .019）呈現負相關，年齡越輕者心理社會衝擊程度越高。其它變項則無顯著差異。表 4.6 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同的人口學特性的差異情形變項年齡. n. M. SD. 108. 46.05. 11.98. 婚姻狀態. r. F/t值. -.23. p值. 最大值. 最小值. .019 .91. .406. ①已婚. 74. 3.02. .50. 1.89. 4.44. ②未婚. 18. 3.10. .48. 1.86. 3.73. ③離婚、分居、寡居. 17. 2.87. .55. 2.00. 3.91. 子女數. 1.72. 1.68. ①無. 14. 3.33. .34. 2.64. 3.73. ②1 人. 25. 2.95. .55. 1.86. 4.00. ③2 人. 35. 2.90. .46. 2.00. 3.64. ④ 3 人（含以上）. 35. 3.07. .56. 1.89. 4.44. 教育程度. .61. .545. ①國中（含）以下. 21. 3.11. .47. 2.14. 3.89. ②高中（職）及或專科. 58. 2.97. .56. 1.89. 4.44. ③大學（含）以上. 30. 3.01. .43. 1.86. 4.00. 抽菸習慣. 2.85. .062. ① 從來沒有. 87. 3.01. .51. 1.86. 4.44. ② 過去曾有，目前戒菸. 13. 2.80. .50. 1.89. 3.36. ③目前有抽菸. 9. 3.32. .39. 2.78. 3.91. 抹片間隔. 1.15. .322. ①1 年. 73. 2.99. .53. 1.86. 4.44. ②2 年. 21. 2.96. .47. 2.11. 3.64. ③ 3 年(含)以上. 15. 3.20. .46. 2.56. 4.00. 34.

(47) 第六節. 研究對象之心理社會衝擊與資訊來源之關係. 抹片異常婦女之心理社會衝擊與資訊來源的差異情形(見表 4.7)，於婦女自覺並無有幫助的相關知識來源與心理社會衝擊程度有顯著差異（t = 2.09, p = . 039），自覺並無有幫助的知識來源者衝擊程度較高。有幫助的知識來源來自醫護人員與心理社會衝擊程度有顯著差異（t = -3.72, p ＜ .001），有幫助的知識來源為醫護人員者衝擊程度較低。其它變項則無顯著差異。表 4.7 抹片異常婦女之心理社會衝擊與不同的資訊來源的差異情形變項. n. M. SD. r. F/t值. P值. -1.28. .203. 最大值. 最小值. 1、看診前討論對象是否有討論對象 ①無. 28. 2.90. .47. 2.11. 3.64. ②有. 81. 3.05. .52. 1.86. 4.44. 伴侶. .97. .334. ①是. 44. 3.08. .50. 1.86. 4.44. ②否. 65. 2.97. .51. 1.89. 4.00. 親戚或朋友. 1.67. .098. ①是. 63. 3.08. .48. 1.86. 4.00. ②否. 46. 2.92. .53. 2.00. 4.44. 2、相關知識來源家人、親戚或朋友. .02. .98. ①是. 22. 3.01. .60. 1.86. 4.00. ②否. 87. 3.01. .49. 2.00. 4.44. 醫護人員. -.36. .717. ①是. 103. 3.01. .50. 2.14. 4.00. ②否. 6. 3.08. .59. 1.86. 4.44. 網路書籍或媒體. -.40. ①是. 45. 3.03. .47. ②否. 64. 2.99. .53. .69. (continue). 35.