團體組申請書
履行個資法第8條告知義務內容
行政院環境保護署(以下簡稱本署)委託中華民國產業科技發展協進會(以下簡 稱產科會)執行「綠色化學應用及創新獎」徵選業務，依個人資料保護法(以下 簡稱個資法)第8條之規定，告知台端下列事項，請台端於填寫報名表時詳閱：
一、本署及產科會取得台端的聯繫通訊及個人資料(如報名表單內文所列)，目 的為進行「綠色化學應用及創新獎」徵選、表揚及推廣等相關作業，其蒐 集、處理及使用台端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。
本署及產科會僅於中華民國領域內於前述蒐集目的存續期間(即日起至113 年12月31日止)以及其他公務機關請求行政協助目的範圍內，合理利用您的 個人資料。
二、就本署及產科會蒐集之個人資料，台端依個資法第3條規定得向本署或產 科會(電話02-23256800#883)行使之下列權利：1.查詢或請求閱覽、2.請求 製給複製本、3.請求補充或更正、4.請求停止蒐集、處理或利用、5.請求 刪除。惟屬本署依法執行職務所必須保留者，得不依台端請求為之。
三、台端可自由選擇是否提供相關個人聯繫資料，惟台端若拒絕提供上述資 料，本署及產科會將無法受理本件報名。
※特定目的外同意使用之個別條款：除上述告知之內容及目的外，負責人同意 產科會於執行行政院環境保護署獎項推廣及行銷業務等目的，就前項所提已 告知之蒐集個人資料類別、個人資料利用之期間、地區、對象及方式範圍 內，蒐集、處理、利用及國際傳輸申請人之個人資料，並已得知個資法第3 條之權益及不提供時之權益影響。
※本申請書所填資料均與事實相符，並保證與線上填報資料一致，如有不實陳 述或未來出現重大爭議糾紛有損社會形象或民眾觀感者，願負一切責任，並 放棄參選與獲獎資格。
※同意履行以上聲明
負責人印信：王○○ 單位印信：XX 化學股份有公司
日期：中華民國 111年 8 月 1 日
負責人印信： 單位印信：
統一編號
00000001單位名稱(全銜)
XX化學股份有限公司登記或成立日期
2000年12月31日登記資本額
120,000,000元整近12個月平均投
保員工人數
66人單位首長/職稱
王OO/董事長單位登記地址
11111臺北市XX區XX路X段X號參選單位屬性 ■企業；□政府； □學術機構；
□研究機構；□民間團體；□其他
參選類別 ■綠色化學教育類□綠色安全替代類□化學物質管理類
□災害防救類□其他類 聯絡人姓名
林OO聯絡人職稱
秘書聯絡人電話
02-2222-2222#888聯絡人行動電話
0933-333-333聯絡人E-mail
[email protected]聯絡(查訪)地址
11111臺北市XX區XX路X段X號（一）參選方式：□自行報名 推薦報名
（二）基本資料：
一、報名表
V
二、推薦表(自行報名免附)
推薦 單位
單位名稱 OOO環保局
聯絡人/職稱 黃OO/科長
聯絡方式 02-3456-7890#123
推薦理由及 受推薦者績優事蹟
(分點條列說明)
1.XX化學股份有限公司採用創新★★材料，提高產品生命週期，減少資 源浪費。
2.改善製程設備，減少★★毒化物排放30噸/年。
推薦單位印信
●●市環保局
單位名稱 XX化學股份有公司 統一編號 00000001
登記或成立日期 2000年12月31日 單位首長/職稱 王ＯＯ/董事長
單位登記地址 11111台北市XX區XX路X段X 號
(一)組織沿革
XX化學股份有限公司成立於2000 年，自成立以來，以友善化學為 目標，從事化學品研發改良……..
(二)主要營業項目
主要從事布料材質改良研發製造，
產品包括...，研發/製造/
銷售/服務/等比重為 %….
三、組織簡介
1.自109年起，研發建立OOO技術，減少製程所產出之不易分 解XX原料20萬噸，並且降低投入於處理XX原料之成本100萬 元…………
2.注重員工教育訓練，安排並獎勵員工接受企業環境責任課 程，並定期舉辦綠色化學博覽會，每年參加人數約超過1萬 人…………
(可放置照片、表格、及過往紀錄加以豐富及佐證內容)
四、組織圖
董事會
含董事長共15人
研發部
30人
生產部
35人
行銷部
25人
秘書室
10人
五、優良事蹟與具體成效
ESG
面向 範例
E環境
一 使用A溶劑替代原有較毒之 B溶劑，
減少廢棄物及○○等造成之環境負荷
，計減少○○公噸。
二 減少○噸CO
2排放量，減碳效益相當 於○座大安森林公園。
三 其他。
S社會
一 產品或服務的品質是安全的，並相對 提升人體健康，如○。
二 落實對員工之職場照顧等，如○。
三 其他。
G公司 治理
一 公司高層重視、支持綠色化學，並訂 定相關政策、計畫或獎勵之作法。
二 公司反貪腐及重視企業誠信之作法。
三 其他。
3.參考MSCI 37項指標，與綠色化學相關者，ESG三大面
向舉例如下方文字範例：
六、總結
參選類別 綠色化學教育類
參選單位 XX化學股份有限公司 參選屬性 產業界
參選核心產品或技術 OO產品及□□技術 優良事蹟：（依據評審指標，以重點條列方式摘要）
（一）參選單位之綠色化學相關成果是否具有示範性。
致力研發OO產品，達到低污染及延長生命週期
（二）參選單位所提交之相關事蹟是否具有推展性，且足資推廣宣傳。
每年舉辦綠色化學博覽會，使永續發展概念深根民心，並舉辦觀研習培育青年學子。
（三）針對綠色化學推廣、替代、管理或災害防救之應用具有優化價值。
針對化學製程進行全程監控，嚴防化學意外，同時定期舉辦防災演習， 加強緊急應變能力
（四）針對綠色化學之推廣、替代、管理或災害防救之應用具有發展創新之作為。
研發全新產品控管□□技術，從製造到銷售後客戶端仍能全程掌握產品資訊。
（五）針對企業永續發展(ESG)，說明與綠色化學之有關作為的具體推動計畫與實施成效，
及企業反貪腐、企業誠信做法。(所填內容不與前述4項評審指標重複) 參考上一頁文字範例。
備註：
切結書
本參選單位XX化學股份有限公司，報名參選「第3屆綠色 化學應用及創新獎」，本參選單位保證絕無侵犯他人專利、
著作權等智慧財產權且填報及檢附資料正確無誤。
若經查證有違反規定或不實陳述者，其獎座應繳回並取消 所獲得之獎勵，本參選單位或相關成員須自負法律責任。
此致
行政院環境保護署
中華民國產業科技發展協進會
參選單位名稱/印信：
負責人簽章：
中華民國111年__8_月____1___日 XX化學股份有限公司 王OO
七、切結書 八、附件
(一)必備附件-設立登記證明文件 設立登記證明文件：
■公司之工商行號者：請下載列印經濟部商業司「全國商工行政服 務入口網」
□非營利法人：請檢附法人登記證書。
□機構或團體者：請檢附目的事業主管機關核發之設立或營業登記 證，直轄市、縣（市）政政府核發之「營業登記證」。
□大專校院：請檢附載述組織成立「校級行政／管理會議紀錄」。
※政府機關：免繳附本項。
(二)其他附件
本項僅做為初審時之參考資料，可自行斟酌檢附提升單位參選優 勢之相關附件，單位僅需提出相關制度及辦法之封面、目錄及摘 要介紹即可；例如：產品相關的文件、專利書證號、媒體報導、
圖片型錄、綠色化學創新人員培育及激勵制度、曾榮獲國內外相
關獎項等。
個人組申請書
一、報名表
參選者姓名 林OO
請貼2吋 正面半身近照
性別 ■ 男 □女
出生年月日
1986/01/01任職單位
XX大學職稱 教授
電話
02-6666-6666#777行動電話
0910-123-456通訊地址
22222新北市XX區XX路X段X號參選類別
■綠色化學教育類；□綠色安全替代類；□化學物質管理類；□災害防救類；□
終身成就類；□其他類 聯絡人姓名 劉OO
聯絡人電話
02-5555-7777#999聯絡人行動電話
0980-888-888聯絡人E-mail
[email protected]履行個資法第8條告知義務內容
行政院環境保護署(以下簡稱本署)委託中華民國產業科技發展協進會(以下簡 稱產科會)執行「綠色化學應用及創新獎」徵選業務，依個人資料保護法(以下 簡稱個資法)第8條之規定，告知台端下列事項，請台端於填寫報名表時詳閱：
一、本署及產科會取得台端的聯繫通訊及個人資料(如報名表單內文所列)，目 的為進行「綠色化學應用及創新獎」徵選、表揚及推廣等相關作業，其蒐 集、處理及使用台端的個人資料受到個人資料保護法及相關法令之規範。
本署及產科會僅於中華民國領域內於前述蒐集目的存續期間(即日起至113 年12月31日止)以及其他公務機關請求行政協助目的範圍內，合理利用您的 個人資料。
二、就本署及產科會蒐集之個人資料，台端依個資法第3條規定得向本署或產 科會(電話02-23256800#883)行使之下列權利：1.查詢或請求閱覽、2.請求 製給複製本、3.請求補充或更正、4.請求停止蒐集、處理或利用、5.請求 刪除。惟屬本署依法執行職務所必須保留者，得不依台端請求為之。
三、台端可自由選擇是否提供相關個人聯繫資料，惟台端若拒絕提供上述資 料，本署及產科會將無法受理本件報名。
※特定目的外同意使用之個別條款：除上述告知之內容及目的外，參選人同意 產科會於執行行政院環境保護署獎項推廣及行銷業務等目的，就前項所提已 告知之蒐集個人資料類別、個人資料利用之期間、地區、對象及方式範圍 內，蒐集、處理、利用及國際傳輸申請人之個人資料，並已得知個資法第3 條之權益及不提供時之權益影響。
※本申請書所填資料均與事實相符，並保證與線上填報資料一致，如有不實陳 述或未來出現重大爭議糾紛有損社會形象或民眾觀感者，願負一切責任，並 放棄參選與獲獎資格。
※同意履行以上聲明
參選人簽章：林○○
日期：中華民國 111 年 8 月 1 日
負責人印信： 單位印信：
推薦 單位 (者)
單位名稱
OO部聯絡人/職稱 陳OO/司長
聯絡方式 02-1234-5678
推薦理由及 受推薦者績優事蹟
(分點條列說明)
1.林OO擔任XX大學化學系講師，制定實做課程並 長期宣傳綠色化學概念。
2.擔任XX化學股份有公司顧問，協助公司研發綠 色化學相關產品，減少浪費並維護環境。
推薦單位或推薦人印信
二、推薦表
OO部
三、個人簡歷
姓 名 林OO
請貼2吋 正面半身近照 現 職
公司／單位：XX大學 部門：XX大學化學系 職稱：教授
出生年月日 民國60年4月1日
學 歷 XX大學化學系研究所碩士(民國83-85年)
XX大學化學系學士(民國78-82年)
經 歷
XX大學化學系教授(民國106年迄今)
XX大學化學系副教授(民國99-105年)
XX大學化學系助理教授(民國88年-98年)
四、自傳
我叫林OO，畢業於XX大學，目前任教於 XX大學化學系………….
(請簡略填寫個人過往經歷，以及綠色 化學有關經驗及事蹟)
自109年起，擔任XX大學化學系教授，
課程內容安排相關綠色化學知識，並定 期鼓勵學生參加綠色化學座談會，更聯 合公司企業推廣學生體驗綠色化學災變 措施。
(可放置照片、表格、及過往紀錄加以 豐富及佐證內容)
五、個人傑出事蹟及貢獻
六、總結
參選類別 綠色化學教育類；□ 綠色安全替代類；□ 化學物質管理類；
□
災害防救類；□ 終身成就類；□ 其他類 參選人姓名 林OO
任職單位／職稱
XX大學化學系/教授優良事蹟：（依據評審指標，以重點條列方式摘要）
（一）參選人之綠色化學相關成果是否具有示範性。
擔任OO化學股份有限公司顧問，協助研發建置化學物質管理系統。
（二）參選人所提交之個人相關事蹟是否具有推展性，且足資推廣宣傳。
任職XX大學化學系教授，長期推廣及宣傳綠色化課程，並鼓勵學生參 加校外相關活動。
（三）針對綠色化學推廣、替代、管理或災害防救之應用，具有優化價值
擔任地方環保局綠色化學研習講師，針對綠色化學價值及未來做宣傳推廣。
（四）針對綠色化學之推廣、替代、管理或災害防救之應用，個人具有發展創新之實例及 作為。
制定全新綠色化學實驗課程，與企業共同合作，帶動產學發展。
備註：
■
切結書
本參選人林OO，報名參選「第3屆綠色化學應用及創新 獎」，本參選人保證絕無侵犯他人專利、著作權等智慧財 產權且填報及檢附資料正確無誤。
若經查證有違反規定或不實陳述者，其獎座及獎金應繳回 並取消所獲得之獎勵，本參選人須自負法律責任。
此致
行政院環境保護署
中華民國產業科技發展協進會 參選人簽章：
中華民國111年___8___月___1____日 林OO
七、切結書 八、附件
本項僅做為初審時之參考資料，可自行斟酌檢附提升單位參選優 勢之相關附件，單位僅需提出相關制度及辦法之封面、目錄及摘 要介紹即可；例如：產品相關的文件、專利書證號、媒體報導、
圖片型錄、綠色化學創新人員培育及激勵制度、曾榮獲國內外相
關獎項等。
參選資料檢核表
參選資料檢核表
項
次 檢 核 項 目 是
(打V)
否
(打V)
1
參選者應具資格：【需符合(1)、(2)其中任一項】
(1)團體組
A.企業：依法設立登記有案之公民營企業。同公司但不同地址之廠區或中心，得視為不同參 賽團體，可同屆分別參選。
B.政府：我國政府機關皆可報名。
C.學術機構：
(a)大專院校：依法設立公私立大專院校之系、所或研究中心。
(b)高中職：依法設立公私立高中職學校。
D.研究機構：大型研究機構之一級單位(所、中心或處等)或中小型研究機構。
E.民間團體：經主管機關立案，非政府、非以營利為目的之組織、財團法人／社團法人。
F.其他：無法明確定義單位產業類別者。
V
