戀愛通告下午茶約會」未婚同仁聯誼活動報名表

經濟部智慧財產局 108 年

「智慧情人~戀愛通告下午茶約會」未婚同仁聯誼活動報名表

姓名： 出生日期：民國 年 月 日 身分證字號:

性別：□女 □男 學歷：□博士 □碩士 □大學 □專科 暱稱： (當日使用) 婚姻狀況：□未婚 □離異 □喪偶

飲食：□葷 □素

服務機關： 職稱： 興趣：

聯絡電話： （公） 手機： Line ID：

E－MAIL：__________________________________________(

)

（本欄請務必填寫詳細清楚，並可即時連絡本人，如因未填寫導致無法通知繳費請自行負責）

請勾選以下項目，是否願意在此次活動中公開？(未勾選者視同不願意公開)

□服務機關 □E-mail □LINE ID (將於活動結束後建立本梯活動會後會群組之用)

【個人資料受個資法保護，活動手冊僅提供人員暱稱、興趣外，上述資料將依照您的勾選決定公開與否】

【本資料由承辦單位妥善保存保密，並於活動後銷毀；個人資料如有虛偽不實者，須自負相關法律責任】

【注意事項

】

1.報名方式：請填妥本報名表，經人事單位核蓋戳章(※如未加蓋人事戳章，請另提供工作證及身分證正反 影本)e-mail至[email protected] 或傳真至

(02)2735-0445

2.報名日期：自即日起至108年8月9日（星期五）或額滿為止

3.活動費用：本次活動所需之各項經費，每人應繳金額為新臺幣：男生600元，女生500元(女生揪閨蜜同

行每人再減100元)。

4.繳費方式：參加人員報名表經承辦單位核定與確認名單後，將以 e-mail 或簡訊通知符合資格人員依下列

規定辦理繳款事宜(請留意信箱)：

(1)參加人員請務必於接到通知後三日內繳費，未如期完成者，將由候補人員依報名順序遞補之。

(2)匯款資料如下：

匯款帳號：151-12-13809-6；戶名：好好玩旅行社有限公司 代收銀行：臺灣企銀(銀行代碼1518)

(3)參加人員於匯款後，請email至[email protected] 告知姓名、匯款時間與後五碼，並將收

執聯影本留存備查。承辦單位確認後將於三日內回傳「報名成功信」至信箱，告知報名成功及注意事 項。

5.因報名人數眾多，未列入參加名單者，僅另行寄發候補通知。

6.參加人員繳費後，如因個人因素無法出席者，不得私自覓人代理參加，並依相關規範辦理退費手續，欲 退費者請在活動10天前(不含活動日及假日)辦理活動退費，方得予全額退費。請於報名前，謹慎考量。

7.詳細活動行前通知將於活動前五天以E-mail寄發(請留意信箱)，並請回覆收到與否。

8.承辦連絡電話：

(1)主辦單位電話及承辦人：(02)2376-7624 毛小姐 (2)協辦單位好好玩旅行社有限公司 (02)6630-5998 傳真：(02)6630-6776

e-mail：[email protected]

服務時間：週一至週六13：30~21：30 （請核蓋服務機關章戳）

檢附身分證正面影本乙份，黏貼此處

身分證正面

檢附身分證反面影本乙份，黏貼此處

身分證反面

檢附服務證或職員證正面影本乙份，黏貼此處

服務證或職員證正面

檢附服務證或職員證反面影本乙份，黏貼此處

服務證或職員證反面