申請格式(本表式各級學校適用,“*”為必填欄,其他依申請條件加註填 寫)
101 學年度財團法人教育部接受捐助獎學基金會獎學金申請表
*申請獎學金名稱
(限填 1 項,否則作廢)*申請人姓名 *
性別*
出生年月日 籍貫*
身分證字號*學籍 *
就讀校名*
就讀級別 就讀系所別 就讀院名*
就讀學位*全學年平均成績
*
操行成績*
學業成績*
體育成績 *檢附資料(請勾選已備文件)(高中職等無操行成績評等者,
請於下欄「操行評語」欄填寫成績 單內評述內容)
(請填寫申請學年度上、下學 期,以及全學年平均成績)
(請填寫最近學年度體育成 績,並檢附該學年度全學年成 績單)
學生證或在學證明影本(必須)
上下學期或全學年度成績單(必須)
清寒證明文件(清寒、低收入等)
身心障礙證明文件(本項限學生本人)
單親證明文件(戶籍謄本或戶口名簿 等)
其它證明文件__件(如籍貫、獎狀、受 災證明、服務證明、家人身障證明等)
*申請人簽章:
上學期: 下學 期:
平均: 上學 期:
下學 期:
平均: 上學 期:
下學 期:
平均:
操行評語(無操行成績評等者填寫,如過長可簡短敘述): 無體育成績原因(請勾選):
尚未選修 碩博士免修
身心障礙免修(檢附證明)
學校評語及意見
*申請人電話 *申請人戶籍地址
住宅:
手機:
*學校初審 通過 不通過
審核單位:
審核人員簽章:
*學校印信(學校初審後請於本申請表加蓋大 印,可突破框距):
基金會預審 通過 不通過
裝訂處
聯絡電話: