高雄市居家式托育服務提供者登記證書變更申請書
109.6.2 修正
申請人
姓名
托育服務登記 證書字號
高市社兒少居證字
第 號 相片黏貼處
(3 個月內 2 吋正 面脫帽半身照片，
背面標記姓名並貼 實。)
準公共化資格 □有 □無
電話 身分證統一編號
或居留證號碼
通訊地址 □□□-□□□ 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
項目 原 因
□ 換發
□1.原證書破損
□2.更改姓名
□3.新住民取得我國身分證
□4.變更登記資格（增列：□保母人員技術士證 □高級中等以上學校 幼兒保育、家政、護理相關科系畢業□托育人員專業訓練課程結業 證書）
□5.變更托育服務類型（變更為：□在宅托育服務□到宅托育服務 □在宅及到宅托育服務）
□6.□變更服務登記處所□增列在宅托育服務：
市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓
□7.原核發證書內容誤植（請註明正確內容）。
。
□8.其他： 。
□ 補發 □1.遺失、滅失者
□2.其他： 。
□ 停止 托育服務
停止托育服務日期：自 年 月 日起至 年 月 日止。
原因:
□ 恢復
托育服務 恢復托育服務日期：預計自 年 月 日起。
□ 註銷登記 原因： ，自 年 月 日起註銷。
國民身分證影印本黏貼處(正面)
(影印本須清晰.黏貼不可超出欄外) 國民身分證影印本黏貼處(背面) (影印本須清晰.黏貼不可超出欄外)
檢附文件
□1. 身分證正反面影本 1 份。
□2. 原領有之居家式托育服務登記證書。（申請恢復托育服務者免附）
□3. 3 個月內 2 吋正面脫帽半身照 2 張。（停止托育服務或註銷登記者免附）
□4. 保母人員技術士證；幼兒保育、家政、護理相關學程、科、系、所畢業證書；托育人員專業訓練課 程結業等證明文件。（僅申請變更登記資格者須檢附）
□5. 自我評量之托育服務環境安全檢核表正本及服務登記處所共同居住之成員名冊。（僅申請增加 在宅托育服務項目、恢復在宅托育服務或變更服務登記處所者須檢附）
□6. 最近 3 個月內健康檢查合格證明正本 1 份。核發日期：___年___月___日〔含結核病胸部 X 光檢 查、A 型肝炎抗體(含 IgM Anti-HAV 及 IgG Anti-HAV)檢驗、傷寒檢查〕(僅申請恢復托育服 務，且前次健檢日期已逾2 年者須檢附)
□7.在職訓練時數證明(僅申請恢復托育服務者須檢附，得由所屬居家托育服務中心協助列印完成在 職訓練時數證明)
□8.其他：
切結書：本人（申請人） 因原領有之居家式托育服務登記證書(請勾選)
□變更、□滅失、□遺失等，申請補（換）發證書，如有不實，願自行負責並承擔相關 責任，特立此切結書為證。
★ 切結人簽名或蓋章：
申請日期： 年 月 日 申請人簽名或蓋章：
審核紀錄(以下由承辦人員填寫)
初審 紀錄
審查單位：
審查日期： 年 月 日
□初審合格
□ 初審不合格，說明：
□ 文件不齊全，應於民國 年 月 日前補件：
承辦人員： 主管人員： 負責人：
初審 補正 紀錄
審查單位：
審查日期： 年 月 日
補正日期：民國 年 月 日
□ 文件補齊，初審合格
□ 文件補齊，初審不合格，說明：
□ 逾期未補正
承辦人員： 主管人員： 負責人：
審核 結果
審查單位：高雄市政府社會局 審查日期： 年 月 日
□ 經核准予換發服務登記證書
□ 經核准予補發服務登記證書
□ 經核停止托育服務。（停止托育服務期間： 年 月 日
起至 年 月 日止）
□ 經核准予恢復托育服務並換發服務登記證書。（恢復托育 服務日期： 年 月 日起）
□ 經核註銷登記（自 年 月 日起註銷登記）
□ 經核不符規定，說明：
□ 逾期未補正：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
承辦人員： 單位主管： 機關首長：
