探討復健期忠覺失調症病忠參與生活與健康問題解決處置歷程經驗
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(2) 國立臺北護理健康大學碩士學位考試委員會審定書. 金主星. 主(所). 還星. 本校. 君. 所提論文. 探討復健期忠覺失調症病忠參與生活與健康問題解決處置歷程經驗. 經本委員會審查令格並口試通過，特此證明 c. 學位考試委員會委員:. \LWZ 一/. 弘. 哼哼「. 、司主. 教. uvt. 、 7. dvt十 \七 -1 、或泣可. 道守. 指. (召集人). 授:. ~主任(所長). :. 中華民國. 1 牛車， ，~~ /o Lf 年. 7. 月. b. 日.
(3) 誌. 謝. 首先誠摯的感謝指導教授戎瑾如博士，老師悉心的教導使我得以一窺精神衛 生領域的深奧，給予我相當多的啟示作用，並容忍我個性的缺點，悉心批閱與指 引，讓我的論文結構不至岔離主題；不時的討論並指點我正確的方向，使我在這 些年中獲益匪淺。老師對學問的嚴謹更是我輩學習的典範。口試委員曹教授麗英 與郭博士千哲，兩位老師對論文內容的指導、建議和鼓勵，亦令我獲益匪淺，擴 大眼界，謹在此致上最深的謝意。 此篇論文的完成承蒙許多人的支持以及鼓勵，讓我在曾經想要放棄之時卻又 見到一絲曙光。謝謝醫院褚院長、莊副院長，海萍護理主任及所有幫忙我的同事 們，還有一同收案，帶領團體的坤黛老師，感恩有妳們的幫助。 最後，感謝默默支持與關心我的家人，讓我在求學過程當中無後顧之憂，忙 碌之餘總是為我加油打氣，體諒我的脾氣與衝撞，我想我並沒有讓你們失望！在 此分享這份喜悅給所有的人，我是幸福的，因為有你們！.
(4) 摘. 要. 本研究以社區復健期思覺失調症病患為對象，推動提升病患在生活與健康問 題解決能力之處置方案(Problem Solving Training; PST)，並探討病患參與 PST 歷 程中的經驗與變化。於新北市某精神專科醫院收取 10 位復健期思覺失調症病患 參與研究，每周進行一次小團體治療活動，共進行 12 次團體活動，將小團體內 容資料錄音後撰寫為逐字槁，根據質性研究方法進行資料編碼及分析、歸納及詮 釋，獲得復健期思覺失調症病患參與 PST 之主觀經驗，顯示病患隨 12 週活動累 積問題解決的行為能力有： 「破冰-陳封的難題」 ； 「接納自我的問題」 ； 「改變的衝 突與困難」 ； 「討價還價可行的方法」 ； 「練習與啟動改變」 ； 「覺知成功經驗」 ； 「開 啟新行動」；「持續行動的信心」等八大主題。 本研究結果顯示：在支持性團體中經 12 週反覆演練問題解決的經驗，可激 發與累積病患在日常生活與健康問題之解決能力。病患經歷演練的過程經由覺察 問題、期待更好的生活目標、練習準備自己解決問題的能力、穩定建構自己的能 力、激發成長的經驗。本研究所顯示病患之歷程經驗，亦可呼應精神復元 (psychological recovery)所強調的對有認知功能障礙之思覺失調症病患，經引導病 患經歷復元改變的歷程，病患也能有正向的成效。未來精神衛生專業人員亦可應 用問題解決處置活動引導病患累積其問題解決的技能，及協助病患處理健康問題 及增加生活的能力。. 關鍵字：復健期思覺失調症病患、問題解決技能. i.
(5) Abstract This study recruited community schizophrenic patients who received psychiatric rehabilitation treatment, participated the Problem Solving Training (PST) to enhance their problem-solving ability for handle the problems of life and health areas. The aim of this study was to explore the subjects’ experiences and changes in the PST. Ten schizophrenic patients in the rehabilitation stage were selected from a psychiatric hospital in New Taipei City as the subjects. The participated a small group therapy once a week, totaling 12 sessions. The contents of group activities were recorded and transcribed. The data coded, analyzed, summarized, and interpreted according to the content analysis, in order to understand the courses of changes underwent by the subjects in the PST on solving their life and health problems. The patients accumulated the problem-solving ability from each group activity, the observed changes could be divided into 8 themes: “perceive the problems, and hope to make changes”; “define problems that can be solved”; “conflicts and difficulties that trigger the changes”; “choose executable strategies”; “practice problem-solving strategies”; “enhance the success experience”; “execute recurrently problem-solving actions”; “stimulate to improve the action ability to solve problems”. The results of this study showed that the repeated practices in the supportive group over the 12 weeks could stimulate and accumulate the problem-solving ability for daily life and health problems. The patients experienced the course of perceiving problems,. expecting. better. life. goals,. preparing. themselves. to. practice. problem-solving skills, stably building their abilities and stimulating the growth. The course and experience presented in this study also stage the principle of psychological recovery, which suggests guiding the schizophrenic patients with cognitive impairment to experience the change during rehabilitation. In this way, the patients are able to recover positively. In the future, mental health professionals can also lead the patients to accumulate problem-solving ability using PST, so that they can live a more expected life.. Keywords: schizophrenic patients in rehabilitation, problem-solving ability. ii.
(6) 目. 次. 中文摘要. ………………………………………………………………. i. 英文摘要. ………………………………………………………………. ii. 目次. ………………………………………………………………. iii. 表次. ………………………………………………………………. iv. 圖次. ………………………………………………………………. v. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機. …………………………………………. 1. ……………………………………. 4. 第二節 研究動機與研究目的 第二章 文獻探討. 第一節 病患問題解決的能力及問題解決的歷程. ………………. 6. 第二節 病患的神經生理功能及心理社會因素對問題解決能力之影響 …. 7. 第三節 思覺失調症病患之健康問題、生活壓力與自我功能. 10. 第四節 自我管理理論與賦能精神復元概念 第五節 問題解決處置方案. ………………………. …………………………………………. 第六節 探討病患參與團體處置之變化經驗 第三章. …………. ………………………. 11 13 15. 研究方法與實施. 第一節 研究設計. …………………………………………………. 21. 第二節 研究對象. …………………………………………………. 21. 第三節 本研究團體處置 第四節 研究資料蒐集方法. …………………………………………. 22. ………………………………………. 29. ……………………………………. 29. …………………………………. 30. 第五節 研究資料整理與分析 第六節 研究資料信賴度的檢核 第七節 研究者的反思 第四章. 31. ………………………………………. 33. 研究結果與討論. 第一節 研究對象基本資料 第二節 資料分析結果 第五章. …………………………………………. ………………………………………. 36. 討論. 第一節 PST 團體活動之設計與主題. ………………………………… iii. 51.
(7) 第二節 引發改變的歷程及元素. …………………………………. 53. 第三節 練習解決問題策略的行為. ………………………………. 54. 第四節 增強問題解決行動力…………………………………. 55. 第五節 內化、自信與成長. ……………………………………. 56. 第一節 結論. ……………………………………………………. 57. 第二節 建議. ……………………………………………………. 58. 第三節 限制. ……………………………………………………. 59. 中文部分. ………………………………………………………. 60. 外文部分. ………………………………………………………. 64. 第六章. 結論與建議. 參考文獻. 附錄 附錄一 台北市立聯合醫院研究倫理審查研究計畫 69 (TCHIRB-1021106)…………………………………… 附錄二 參加活動及錄音同意書. ……………. 附錄三 情境事例，摘要各段落有意義之主要單元. 70 ………. 72. 附錄四 萃取主要單元之意義，得到次要主題……………… …. 80. 附錄五 整合次要主題，歸納經驗脈絡的主題之範例……………. 82. iv.
(8) 表. 次. 表 2-1. 文獻評讀及結果……………………………………………………. 17. 表 3-1. 團體單元內容. 26. 表 3-2. 課程概覽. 表 4-1. 研究對象基本資料表 ……………………………………………. 34. 表 4-2. 研究對象出席狀況. 35. ………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………. v. 28.
(9) 圖. 次. 圖 4-1. 研究對象在問題解決的歷程經驗概念圖 ……………………. 49. 圖 4-2. 研究對象在問題解決的團體週次歷程經驗概念 ……………. 50. vi.
(10) 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與重要性 一、前言 衛生署(2007)修正之精神衛生法，強調結合精神醫療與社區精神衛生照護資 源與措施，協助精神病患回歸社區之重要政策。精神衛生法第一章第 6 條說明社 區復健，係指為協助病人逐步適應社會生活，於社區情境中提供病人有關工作能 力、工作態度、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療(衛生署，2007)。世 界衛生組織對精神復健 (Psychiatric Rehabilitation) 的定義為：「它是一個促進個 人盡可能在社區獨立生活，涉及增進個人能力與改變環境的過程，使其能創造美 好的生活；於社會心理的目標，在達到個人與社會的最佳功能，並且減少失能、 障礙與壓力對個人的影響，使其能成功的適應於社區。國內外精神衛生專業之學 業界專家亦主張精神復健之個案不要因為慢性化而失去生活中其他角色的功 能，且應能避免和真實社會脫節，個案有權力擁有完整的生活經驗，精神復健應 協助個案能成功且滿足地生活在他們所選擇的社區環境(蔡、李、陳、吳，2002； 蕭、黃、林，2005；謝、蕭，2006；林、溫、姜、薛，2010；Anthony, Cohen, Farkas & Gagne, 2002)。 當精神病患症狀趨於緩解後，應積極協助病患與疾病共存，與病患共同制定 復健計畫，協助病患發揮潛能適應社區生活，復健期是影響病患回歸社區及家庭 最重要階段(廖，2007；郭，2009；黃、林、蘇、許，2009；Strecher & Bruce , 2001)。 落實去機構化運動與發展有效的社區精神復健模式已是現今精神醫療照護的重 要方向，社區精神病患的照護與管理成為各地縣市政府衛生行政的重要課題 (熊、林、林、張、祝，2010)。 精神病患經常處於負向社會觀感的情境中，又或因長期滯留於慢性機構中， 使其社會功能與復健潛能因機構化而日益退化，隨著社區復健精神醫療政策與模 式的改變，機構不應是精神病患唯一的治療或照護安置場所，精神照護專業需協 助病患回歸社區與適應社區生活，這也是精神醫療照護的最終目標，尤其是增進 病患的自我照顧能力是基礎目標（蕭、黃、林，2005;黃、林、蘇、許，2009； Bellack, 2004）。 然而如何協助復健期精神病患增加在社區之生活能力，也是精神醫療與照護 -1-.
(11) 實務中需重視的一環(謝、蔡、蕭，2000)。慢性或復健期之思覺失調症病患在社 區生活經常會遇到與生活功能、疾病持續治療或健康照護的問題。以精神病患中 常見之思覺失調症病患為例，當疾病慢性化之後會出現包括：表情平淡，在表達 情感方面會有困難(黃，2002)；說話內容貧乏，持續談話或對因應新生活事件上 的困難 缺乏因應生活事件或解決健康問題的動機或能力，甚或是簡單的洗滌， 購物，與其他人公開談論，刷牙，打掃屋子，理財，交友，和獨立生活能力或學 習新的技能，多有學習或執行上的困難(林、溫、姜、薛，2010；Huang, 2014)。 慢性精神病患之疾病、醫療與接受復健治療之機會均可能限制病患照顧自己的能 力，也會影響到病人在社區中的生活功能(Ikebuchi, 2007)。 二、影響復健期精神病患社區生活與健康問題解決的相關因素 影響復健期精神病患社區生活情境問題與健康問題解決因素為 1.藥物影 響、2.心理社會適應、3.疾病因素。在生理方面有藥物治療假說，控制多巴胺的 再吸收影響其大腦的注意力與思考活動狀況(Veltro, Mazza, Vendittelli, Alberti, Casacchia & Roncone, 2011)。另一部份與心理及社會方面的因子有關，個案回歸 社區後生活情境事件是多變與複雜的，更需具備獨立處理問題的能力及適當運用 社會支持資源的能力等，而問題的複雜與病患的能力均影響病患社區生活適應與 問題解決的結果(王、宋，2000；宋，2003；Pratt, Mueser, Smith & Lu, 2005)。 思覺失調症是一種神經發展性及退化性的系統疾病，從診斷的演變來看，認 知功能缺失及負性症狀已成為病理變化之重要指標，臨床上病患會出現對外界環 境之認識判斷、與現實環境互動發生脫離現實之變化，接收過多雜訊確不能有效 處理，病患之注意力、計畫功能、執行功能、工作性記憶及語言記憶的缺損、固 著，心智活動貧乏、情感平淡等症狀，造成病患日常生活處理能力及社會職業功 能的下降(Veltro et al., 2011)。思覺失調症症病患可能缺乏因應複雜與變化生活情 境的能力，影響其生活功能僵化與缺乏彈性因應策略(張、戎、楊、洪、李，2011)。 由以上可見，精神疾病會影響一個人清楚的思考、對現實的理解、處理情緒、做 決定及與他人互動等諸多能力，而這些出院患者面臨最大問題是社區生活適應力 不足、不當的人際關係，無法完成社會所期許的行為，日常休閒及自治活動能力 不足 (宋，2003；Beebe, 2002)。 研究顯示適應不良的壓力因應通常是復健期思覺失調症病患疾病復發的起 因之一，精神病患會因為人生重大事件與環境壓力而使症狀加劇；日常生活面對 -2-.
(12) 的實際問題常會造成心理壓力症狀，但藥物並不能顯著提升壓力因應的行為，當 面臨生命中重大事件、環境壓力、以及日常生活實際的問題壓力時，均可能加劇 病患的症狀，思覺失調症病患解決問題的技巧有缺陷，不僅會降低處理日常生活 問題的動機，更加影響其社區生活的獨立功能、人際交往互動並影響生活品質 (余、鍾，2004)。同時更因為住院的關係，而剝奪了正常的生活經驗，重返社區 過程中，經常面臨許多阻礙與困難，而導致適應不良、再度發病與再度入院(蔡、 李、陳、吳，2001)。因此社區精神復健與照護更需加強協助提升社區個案之日 常生活與健康問題解決能力。 然而目前台灣地區有關精神病患之復健治療模式，偏向技能的教導與訓 練，多著重於專業復健之職能訓練或生活技能訓練與熟練，但是病患獨立面對 生活壓力與問題時仍常出現無法因應、或依賴、無助與無望並對自我缺乏信心 (余、鍾，2004;蕭、黃、林，2005）。精神衛生照護重視對復健期精神病患的引 導與鼓勵，增加其對疾病的認識，鼓勵病患參與日常生活賦能的活動（黃等， 2007）。雖然，多數病人因疾病慢性化、功能退化或及病汙名化之影響，常顯示 對其問題缺乏改變之動力，或被動缺乏信心，所以更需要精神衛生專業人員的 引導與激勵，使病患感覺被鼓舞，被愛，願意投入為自己而改變的歷程中，體 驗改變的成長，以增加生命存在的價值及生活的意義（蕭，2004；張、戎、楊、 洪、李，2011）。 精神復元(psychological recovery)的目標不僅是協助病患控制其病症的障礙 程度、提升生活技能與社會互動功能，更加強調賦能(empowerment)的精神復 元概念，能激發病患具有解決問題的動機與能力，協助個案認識其生活問題與 壓力，建立解決問題的行動以增進其自我管理能力，不僅重視復元的目標更重 視病患面對生活壓力與健康問題的因應歷程與改變(Andersen, Oades, Caputi, 2011)。然而，有關激發復健期思覺失調症病患日常生活問題解決能力之實務處 置或實證研究並不多見。以問題解決之實驗處置研究結果病未能顯示結果之成 效，然而病患之改變為一歷程經驗，精神復元的研究主張復元的歷程亦是復元 的結果，但鮮少有研究針對病患在問題解決歷程的經驗進行探討，因此如僅究 功能導向的變化為治療之結果指標則可能侷限對於思覺失調症病患已可提升問 -3-.
(13) 題解決能力之治療觀點。 復健可協助病患維持或提升生活功能，例如解決日常生活問題、面對人生 重大壓力、成功達成個人人生目標，但為解決這種缺陷，通常會透過個案管理 員的協助，或是培訓家庭成員來提供解決問題的援助，問題解決訓練專注於人 際、社會與工作技能的部分，並強化基礎認知與情感表達，通常都是由專業人士 而不是病患來選擇要解決的問題，但個人問題與病患目標卻限制了社會功能的 發展(Veltro, Mazza, Vendittelli, Alberti, Casacchia & Roncone, 2011)。 但是多數研究顯示病患仍會持續出現生活適應的問題與困境，病患多依賴家 人、照顧者或治療者，這或因復健治療計畫中未能銜接訓練病患發展解決自己生 活問題的能力與策略，所以許多慢性精神病患遇到生活問題時仍多需依賴他人協 助解決，或缺乏信心顯無助與無力，批判既有的復健治療多聚焦於生活或職業技 能的訓練，多熟練技術操作，但對病患社區生活的自行管理與解決生活情境問題 能力的訓練並不普遍。另外，前述研究顯現精神病患問題解決治療的成效不易張 顯，這可能與研究者多採用住院率、住院天數、精神狀態、行為及社交技能等為 問題解決處置之成效評價指標有關。. 第二節 研究動機與研究目的 問題解決是病人自我管理疾病中最主要的技巧之一，透過問題解決過程運 作，病人得以處理長期與疾病共處時所面臨到的問題，改善疾病衝擊（翁、戴、 黃、陳，2006；Lorig & Holman, 2003） 。近年來精神衛生護理重視精神衛生照護 的服務由醫院延伸至社區，協助社區患者日常生活的管理並促進其適應(戎、邱、 魏、林，2008)。實證研究顯示，依照病患在社區中日常生活的情境與問題進行 問題解決能力處置活動，讓病患在認知問題、情緒壓力管理與實際解決問題的能 力；這些原本的能力缺陷或障礙，經由系統性的解決問題步驟，可將進行的技藝 經驗重新與神經連結，一旦病患能記取經驗，便能有效地重整受損的前額葉神經 連結功能，儘管這種連結會比正常人的神經元反應慢一些，但這能有效影響思覺 失調症患者長期苦惱的情緒衝動問題，增強前額葉的控制調節功能，解決對問題 或壓力的情緒過度反應、認知混亂等問題(Falloon, Barbieri, Boggian & Lamonaca, -4-.
(14) 2007；Veltro et al., 2011)。 本研究目的是以復健期社區思覺失調症病患為對象，發展與推動提升生活與 健康問題解決行動能力之治療方案，並進一步探討病患參與本處置方案歷程中的 變化。研究者引導病患進行 12 週的解決生活與健康問題為導向的團體處置，透 過支持性小團體互動引導病患發現待解決的問題，認識問題相關的生活情境，提 出改變問題的可能方案，與執行改變行動方案。團體治療過程中協助病患溝通表 達其行動的經驗。本研究之研究者為研究處置之團體治療者，將以質性研究方法 收集病患於 12 週問題解決團體處置治療歷程中的行動與主觀經驗等質性資料， 藉由內容分析法探究病患於問題解決團體處置活動中的經驗感受與改變。. -5-.
(15) 第二章. 文獻探討. 研究者依據研究目的與研究關注之復健期思覺失調症病患，進行以下五節 文獻查證：一、病患問題解決的能力及問題解決的歷程；二、病患的神經生理 功能及心理社會因素對問題解決能力之影響；三、思覺失調症病患之健康問題、 生活壓力與自我功能；四、與賦能精神復元概念；五、問題解決處置方案；第 六節 探討病患參與團體處置之變化經驗。. 第一節 病患問題解決的能力及問題解決的歷程 一、問題解決的能力及問題解決的歷程 認知行為學派與壓力調適理論均強調，問題解決（problem-solving）是一循 序的認知行為反應過程，也是因應刺激壓力源的重要能力與策略（Kerns, Rosenberg & Otis, 2002） 。 「問題解決」是指一種因應方式（coping approach）， 個體在面對壓力的生活情境及問題時，會產生各種反應，接著確認、發現及創造 各種策略，並針對問題情境決定最有效的處理策略，也因此，問題解決是包含形 成各種的反應、處理以及決策的過程（Redman, 2004）。有關探討思覺失調症病 患生理疾病與問題解決適應之實務研究顯示，有關病患問題解決的能力與策略的 治療或處置已漸漸受到重視，實證研究顯示病人的問題解決能力，有助於處理其 相關醫療照護所遭遇到的問題，並可以順利執行和維持相關的健康行為，以達到 身心社會各層面的健康狀態(Lorig & Holman, 2003; Hill-Briggs, 2003)。 思覺失調症病患經常因其大腦認知與情緒調節功能，訊息傳導歷程的種種障 礙，而影響對其問題解決能力(Falloon et al., 2007)。了解病人的問題解決能力， 從而促進之，也是精神衛生護理專業應著手加強發展的處置，引導病患經歷正 面、負面壓力或問題事件，並透過這些事件產生不同的因應經驗與行為。在問題 解決的過程中，病患可能持續出現病徵而干擾壓力反應或因應能力，病徵發作會 因為壓力超出個人可因應的範圍而加重，壓力因應能力影響個人的心理脆弱程 度，壓力超出忍受範圍時，會導致生理心理的強力反彈(Corrigan, 2002)。問題解 決是一個認知行為的過程，為目標導向，是個體面臨問題時，能夠運用過去經驗 -6-.
(16) 和知識，從判斷問題、確立問題到發展解決策略的一個過程，其目的在處理個體 於生活中所遭遇的壓力與問題，以達到健康與安適的狀態，問題解決是一動態的 過程(翁、戴、黃、陳，2007）。國內外策略主張有共通處，皆以啟發病患歷經 處理問題為核心，有以下幾個步驟與原則：(1)引導病患發現待解決的問題，確 定問題的目標；(2)腦力激盪發展創意的解決方案；(3)評價大家腦力激盪所建議 方案對病患個人執行的優點、挑戰或可能的不利狀況；(4)協助病患選擇最可行 的解決方案；(5)規劃一個具體執行的行動方案，以克服問題與阻礙；(6) 持續 回顧行動方案的執行結果，根據需要修改計劃，不斷反省、增強、努力以達個人 滿意的程度(Barbieri, 2006；Falloon et al., 2007; Veltro et al., 2011; Xi, 2011 )。. 第二節 病患的神經生理功能及心理社會因素對問題解決能力之影響 一、大腦結構組織、神經傳導物質變化 有關思覺失調、情緒障礙及其他的精神疾病被認為是生理的問題，研究的證 據也澄清疾病與大腦結構與功能異常有關(Falkai, Honer, Vogeley, Schönell, Pfeiffer, Scherk, Block, Träber, Schild, Maier & Tepest,2003；Gross & Huber, 2008)。 在大腦兩半球上覆的大腦皮質被分成四個在解剖上分離的葉：額葉、頂葉、 顳葉、枕葉，起名於包裹在外的頭蓋骨，額葉相當程度的關聯於未來行動的計畫 與行動的控制；頂葉和身體的功能有關、軀體形象認知和對應於外界的軀體空間 位置﹔枕葉與視覺有關﹔顳葉有關於聽覺；貫穿其深層結構—海馬回與杏仁核— 和學習、記憶、情緒有關，大腦的行動反應我們主要發生在灰色而溝狀包裹腦半 球的皮質的認知能力(Falkai et al ., 2003)。神經解剖學和神經化學的研究中，前額 葉皮層是一個關鍵部位的異常思覺失調症，這一地區的損傷已被證明會伴有執行 規劃不善，功能障礙的特點圍為無能力維持目標導向行為，心理剛性，社會判斷 受損以及衝動控制受損，從功能性的影像技術如正子斷層掃描(PET)，單光子斷 層掃描(SPECT)，以及功能性核磁共振掃描(MRI)可顯示出當有某些特別的行為 時神經生理的活性，證明腦部活動協調系統是能表現不同情緒的原因 (Rund, 2009)。 思覺失調症通常會伴有語言上的異常，顳葉體積的減少，尤其是大腦內側（海 馬回、杏仁核）組織的體積減少等與智力減退和腦室擴大有密切相關，這些研究 結果的最合理的解釋是，思覺失調症是一種先天代謝異常，擾亂了正常的腦功 -7-.
(17) 能，從長遠來看，導致神經組織的退行性改變，神經元傳導連結改變，這些均影 響病患處理訊息能力的改變 (黃、劉、劉、謝、簡、胡，2011；Gross & Huber, 2008)。 二、抗思覺失調症藥物治療之影響 思覺失調症病患長期服用之抗精神病藥物已被發現影響大腦的新陳代謝，思 覺失調症額葉皮質血流代謝很差，負性症狀，所以思覺失調症患者執行各種複雜 的任務時，會受限制，需用簡單的執行方法，患者經常在日常生活中產生侵入式 妄想與幻覺，生物醫學試圖以精神病藥物來嘗試關閉或是干擾那些神經連結，而 且通常也會阻斷正常的神經元，從而增加神經心理障礙的風險(Pratt, Kim, Smith & Lu, 2005；Allen, Fung & Weickert, 2015) 。雖然使用藥物來阻斷神經連結在初 期是必要的作為，一旦新的神經元連結產生，藥物治療就可以減量並逐步退出 (Falloon et al., 2007)。在思覺失調症患者中，發現了許多普遍性與特定性的神經 認知缺乏，特別是在患者面臨壓力時，這些認知缺乏包含無法分清事物的本質、 接納替代性措施、思考並接納所有可能性、回想過去的經驗、計畫如何實現解決 方案、預防可能遭遇的障礙以及從經驗中學習，上述任一技能的缺乏都有可能導 致實際上與情緒上失敗的問題解決結果，從而限制了社交面與工作面的功能 (Sacchetti, 2010；Wykes, 2001)。 三、問題解決訓練對問題解決功能之影響 解決問題的結構性方法，可讓思覺失調症病患負責親自解決日常生活的問 題，即可讓個人體驗積極的問題管理作為(Veltro et al., 2011)。大腦擁有超過60 億單位的神經元，足以產生無窮無盡的連結，甚至可以繞過那些失效的神經元， 尤其大腦會記住學習經驗並產生新的神經元連結，更可以為日後問題解答神經心 理反應行為的基礎。總而言之，學習如何解決問題能創造一個永久的嶄新神經連 結，換言之，就是有效的重建大腦線路，最初，這可能是一種不自然且不舒服的 經驗，就像學外語一樣，提示與鼓勵是必要的元素，假設在此架構下的訓練成為 建立與強化神經連結，亦可增強病患從簡單日常生活到複雜問題解決的功能 (Falloon et al., 2007)。在基本認知技巧和適當學習經驗上的改變，可改善思覺失 調症病患的生活技能，一旦這些技能被反覆且積極的學習，患者就能在相對應的 情境中展現問題解決技能 (Barbieri, Boggian, Falloon & Lamonaca, 2006)。 問題解決訓練主要在幫助每個病患達成日常生活最看重的目標，事實上，本 計劃不提出重大問題的解決方法，紓解日常生活的壓力，包括進食、睡眠、工作 -8-.
(18) 和娛樂，才能夠讓生活更滿足(Veltro et al., 2011)。 四、心理社會功能對問題解決的能力之影響 思覺失調症是一種嚴重及持續性的腦部疾病，它會造成精神病態行為、具體 思考及訊息處理過程、人際關係和問題解決層面之困難，許多罹患思覺失調症的 人都缺乏人際關係能力，這種症狀可能緣起於許多方面，包括缺少基礎溝通技 巧、在社交場合中感到不安、低自尊心以及缺乏他人的有效協助，無法辨別他人 情緒及想法會導致笨拙、不恰當行為或是輕率的溝通技巧，例如跟不上對話順序 或是主題、與不想互動的人開啟一段對話、對他人的鼓勵不聞不問、缺乏同情並 出現情感疏離的情形，同時也難以預測他人的反應(孔，2010；Corrigan, 2002)。 另外像是基因遺傳、產後病毒感染等先天性障礙，或是後天性因素，如藥物 濫用、營養不良以及頭部損傷，這些都可能會產生過度的壓力並導致精神崩潰， 造成病患應對目前問題的能力下降，患者的發作頻率會確實會因為個人壓力超出 忍受範圍而提升，壓力忍受程度決定於一個人的心理脆弱程度，當壓力超出忍受 範圍時，會導致生理心理因素的強力反彈，並提高精神疾病發作的風險 (黃、劉、 劉、謝、簡、胡，2011；Huang, 2014)。 無家可歸、身無分文、失業、缺乏友誼或是親情以及人際交往能力不足等實 際問題都會導致不安定的生活方式，其特徵就是不斷的感情解體、營養不良和糟 糕的自我照顧、失業並且持續為生存而奮鬥，這種壓力的惡性循環往往造成毒品 的濫用或是犯罪，造成思覺失調症所產生的反覆發病情形(Murray & Fearon, 1999)。對於威脅的評估會因為不同的心理因素而有所不同，例如個性、過去經 驗的比較、應對能力、是否有援助以及對該壓力事件的預備(Falloon & Fadden, 1993)。 這些失調的主要起因是由於相對無害事件產生的「逃離」或「應戰」反應所 導致。逃離日常生活壓力、避免人際關係接觸以及因小事而情緒激動都是思覺失 調症患者一位對壓力過度敏感而時常發生的症狀(Falloon et al., 2007)。儘管多數 的壓力研究專注於負面事件，但很重要的是，任何能產生問題或是激發強烈情緒 的事件也會對人造成壓力，像是婚姻、生育、工作升遷、搬新家或是告白失敗， 以上都需要有應對能力才能處理這些壓力來源 (Veltro et al., 2011)。. -9-.
(19) 第三節 思覺失調症病患之健康問題、生活壓力與自我功能 一、生理健康問題 思覺失調症病患的終身死亡原因有一大部份和疾病所共病的慢性身體疾病 有關(Carney, Jones, & Woolson, 2006；Fearon, 1999)。長期住院慢性精神病患高 血壓盛行率為35.1%；血壓偏高盛行率為20%，病患對代謝症候群的認知不佳， 自我照顧能力不足，不易培養健康的生活習慣，容易罹患慢性疾病（藍，2006； Badhu, Bhattarai & Sangraula, 2013）。第二代抗精神病藥物及易引起高血脂、高 血糖的代謝症候群，對心臟血管或腦血管都有不良的影響。這些都是文獻上提起 的思覺失調症病人較一般正常人有較高的死亡率的原因（曾、楊、林、陸，2005； 陳、柯，2011；Correll, Frederickson, Kane & Manu, 2008）。因心血管疾病死亡 的風險是一般人口的兩倍，探討原因，其有較大比例被肥胖、抽煙、糖尿病、高 血壓、高血脂等問題所困擾，尤其思覺失調患者更為嚴重和普遍 (藍，2006 ； 蘇、許、林、曾，2007)。病患面對精神疾病易復發及需持續醫療照護之特性， 而須發展相關策略管理預防復發、藥物治療及因應症狀等需求，包含處理正負性 精神症狀，藥物治療，處理藥物副作用，疾病或治療資訊及一般健康問題(劉、 戎、李，2012；Doshi, Pettit, Stoddard, Zummo & Marcus, 2015)。 二、心理社會健康問題 病患常被觀察到的負性症狀包括注意力很難集中、遲鈍、腦子裡重覆莫名 的念頭、做事效率變差，情緒的調節異常，衝動控制變差、與人互動顯得過度 敏感或不適切等，日久逐漸變得退縮、不修邊幅、日夜顛倒，成績、工作能力 大幅下滑，因此休學失業，然而親人無法理解這樣的變化，可能責備病人，又 成為另一重的壓力，過去大多數的患者都是到這個階段才開始接受治療，然而 患者的學業、個人生活、人際關係等，實已產生嚴重的損傷(Bellack, 2004)。 生活管理需求之操作性定義是指個案基本食、衣、住、行相關需求。由於精 神疾病為功能性疾病，使個案生活功能逐漸降低而需重新發展功能或相關資源協 助，日常生活相關協助亦是精神病患主觀需求調查中需求程度較高者(劉、戎、 李，2012)。慢性病患出院返家後，若無人協助其安排日常生活、就醫、就業等 問題，經常會造成病患生活鬆散、疾病復發及無法復歸社會等問題；如此一來， 功能再次退化、個人或家庭成為封閉系統的惡性循環，若未妥善安排其生活方 - 10 -.
(20) 式，讓他再度面對生活壓力，則將容易導致疾病的再度復發住院(邱、符、李， 2007)。 思覺失調症病患通常缺乏解決問題的能力，無法應付日常生活或人生重大 事件帶來的壓力，這種不足會影響他們獨立生活的能力，但易造成生活品質低 劣，問題解決療法是一種心理介入法，設計目的在於增進思覺失調症病患系統 化解決問題的能力，此療法可用於輔助抗精神疾病藥物及其他輔導性介入法 (Xia, 2011)。. 第四節. 賦能精神復元概念. 一、問題解決導向之自我管理理論 精神病患在歷經疾病的病程後，面臨正、負性症狀的影響而產生功能的退 化，導致在日常生活中面臨種種的壓力與困難，因此，協助復健期精神病患運用 問題解決導向之自我管理之認知行為技能，建立有效的壓力調適與自我管理策 略，對復健期精神病患學習處理情境壓力是相當重要的課題(Lorig, 2003)。 問題解決導向有別於傳統的疾病衛教，它強調以病人為中心、以疾病問題為 導向的自主管理(Jones & Lobban, 2012)。問題解決導向之自我管理技能的養成需 要運用日常生活壓力情境，透過認知及行為技能之演練才能豐富個人之因應能 力…，對復健期思覺失調症病患而言，更需要運用真實生活上情境的親身體驗， 進行自我管理之意見交流、技能演練與討論，方能累積自我管理的經驗。照護社 區精神病患之護理人員需要協助其於實際生活情境中，建立問題解決之技能以調 適內外在的壓力，增進其社區生活功能與健康功能（Marwaha & Johnson, 2004）。 此概念所發展之方案強調治療者與病患形成夥伴關係，治療者關注病患所需，激 發其疾病照護的責任感，自願性地做行為的改變（蕭、林、楊，2010）。同時， 在問題解決過程中，提升個人能力去調整生活型態、處理生理與心理問題、管理 慢性病症狀，繼而在生活中與慢性病長期共存（Barlow, Wright, Sheasby, Turner & Hainsworth, 2002；Hill-Briggs, 2003）。精神病患問題導向之自我管理更需要反 覆協助病患覺察自己在社區生活中所面臨的需要與困難，產生維持生活與健康功 能的動機，為自己設立想改變的目標，能學習新的因應策略，能應用解決問題的 策略，減少問題並在過程中逐步累積自己處理事務的經驗與能力，反覆循環的執 行以上歷程與活動，以建立自我管理之策略，提昇功能(林、2007；戎、邱、魏、 - 11 -.
(21) 林，2008)。 問題導向之自我管理方案有別於傳統的疾病衛教，它強調以病人為中心、以 日常生活與健康問題為自主管理之主題，關注個案所需，激發其疾病照護的責任 感，而問題解決是病人自我管理疾病中最主要的技巧之一，透過問題解決過程， 病人得以學習處理長期與疾病共處時所面臨到的問題，問題解決能力是可以透過 學習訓練加以提升（Jones & Lobban, 2012)。慢性病自我管理的主要目的在於促 使個案獲得信心和技能，以管理其自身的長期健康問題（林，2007）。 二、賦能之精神復元模式 復元不是症狀消失或是功能恢復，也未必是完全治癒，有些慢性病更是無法 治癒的，所以無論疾病所造成的限制是否存在，病患都能超越疾病，過著滿足、 有希望、又有貢獻的生活，考量病患問題可能含概與日常生活相關之實務問題到 人際關係、精神疾病或非精神疾病的病症干擾、壓力調適與情緒困擾與控制等問 題，也可能由個人的問題到與環境相處交流的問題。以上問題的面向均可由簡單 到複雜，而病患問題解決能力亦與處理問題的能力也可能需考量由簡單到複雜的 認知功能有關，另外還需考量病患處理問題解決策略之熟練經驗(Falloon et al., 2007；Andersen et al., 2011)。 有關賦能之精神復元實證文獻舉凡是病患是面對疾病控制、精神醫療、人際 互動、工作參與、尋求協助資源與生活品質相關的難題，均可依其想要改變之問 題開始及練習解決問題的活動，運用病患團體治療過程中協助病患溝通表達其行 動的經驗。Andersen, Oades, Caputi (2011) 進行思覺失調症病患復健與復元之實 證研究統合分析，提出精神復元之賦能模式具有五個階段: 暫時停滯 (moratorium)、覺察復元的可能與機會(awareness)、面對與啟動復元的工作 (preparation)、再重建個人的目標與價值(rebuilding)、復元與復元歷程的成長 (growth)。Falloon et al., (2007)提出精神病患問題解決能力的處置方案均有以下幾 個步驟與原則(1)引導病患發現待解決的問題，確定問題相關的情境；(2)確定問 題解決的目標；(3)啟動願意改變問題的動機，腦力激盪提出改變問題的可能方 案；(4)選擇自己可執行的行動方案；(5)執行改變行動方案，反覆觀察自己的行 動與生活周圍情境的反應；(6)能展現持續修正與建立自己解決問題的策略。 治療者需評估病患所經驗問題的複雜程度，及病患的認知功能，依循由簡 單具體較可能變動的問題開始，參考上述的步驟協助病患建立問題解決能力與 - 12 -.
(22) 經驗。另一方面，賦能精神復元理論亦強調在問題解決處置過程中需引導個案 經驗成功經驗、由過程中體驗責任與希望、並建立對自我的信心與認同，進一 步體認生活的目的與意義，由此賦能的解決問題歷程中，病患經驗其為解決問 題的主要決定者與執行者，激發其能力(Falloon et al., 2007；Veltro et al., 2011 Andersen et al., 2011)。. 第五節 問題解決處置方案 問題解決療法(problem-solving therapy )是一種簡短、特定的心理療法，與精 神病學、社會工作與諮商等非常相關，採用問題解決方式，用以處理心理失調， 此方法的基本理論假設是，問題解決了，症狀就會減輕（Veltro et al., 2011）。此 療法教導病患以系統化的策略，尋求解決問題的方法，不僅專注立即的問題解決 經驗，也對未來獨立面對問題有所準備。此療法的主要目標是：增進病患對問題 與症狀之了解，增進他們定義問題的能力，尋找解決問題的資源，指導病患一詢 問題解決的程序，一步步由實際行動中體驗問題解決，並增進病患面對問題的自 信心和自控力，藉此增進未來面臨問題的解決信心與能力(Barbieri et al., 2006； Falloon et al., 2007)。 問題解決能力培養的結構性方法，可讓病患找到日常生活問題的解決方法， 可藉由負責積極的管理體驗找到解決方法，PST包括社交情境中的知覺刺激、處 理、注意過程和技能，不暗示參與者任何預設的解決方法，但僅對本身及他人的 行動上進行謹慎的評估，教導如何思考選取解決方法，PST分爲4個階段即增加複 雜性、識別和實際問題內容的定義，可用於解決人際關係間的問題，最終可確實 管理本身的危機處境和痛苦(Falloon et al., 2007；Veltro et al., 2011 )。規劃問題解 決處置需考量病患面對問題之複雜程度，與生活經驗之具體至抽象關連程度，病 患之認知與訊息傳遞能力，與內外在環境關連之程度等，因此建議處置方法中有 關病患問題的主題與複雜程度，優先選擇與個人日常生活相關主題，再逐步朝向 複雜的問題進行(Rodewald et al., 2011)。問題分析時間表會確認問題的根源與複 雜性，依據Falloon et al., (2007 ) 提出思覺失調症病患之結構性6步驟之問題解決 方案，於1年中進行4個階段的問題解決練習，探討由簡單到複雜的問題；第一階 段主要探討病患日常生活實務問題，例如購物、營養保健、家庭管理、運動、獲 - 13 -.
(23) 取資訊、自我保健、運用交通、使用預算並安排日常活動。第二階段主要探討人 際關係問題，如結交朋友、表達感情、接受批評、主張自己的權利或管理個人衝 突。第三階段主要探討病患殘餘精神病症或是非精神病症狀，及周遭生活複雜問 題、誘因與壓力來源以及其他環境因素，或是病患有效或無效的應對措施。第四 階段主要探討患者應對當前或是即將發生的生活壓力事件與相關的問題。這有可 能會包含許多種類的情緒，如恐懼、哀傷、忌妒、憤怒、失望與其相關作為像是 侵略性增加、自殘、屈服或使用藥物等。 思覺失調症患者對於什麼是人際關係問題以及如何解決這個問題可能有一 個想法，但是他們不能夠將這些知識轉化為現實生活中，患有思覺失調症的人有 能力想出應對問題的方法，但在實際情況下仍然無法“言行一致”的處理問題 ( Vaskinn, Sundet, Hultman, Friis & Andreassen, 2009)。問題解決訓練會依據每位 病患在人際方面的不同問題提出相應的解決方案，藉由角色扮演以及生活實踐提 供建設性的反饋，能使特定的相關技能、認知錯誤或情緒冷感被糾正，這些大多 是普通療程中無法有效達成的目標。除此之外，問題解決訓練同時也讓病患在面 對人際關係時能夠「採取明智的行動」，學習如何設身處地為他人著想，以正確 的情緒應對問題，並藉此獲得成功的人際交往關係。這種方式與社會技能解決以 及認知增強療法也許多共通點(Hogarty et al., 2004; Liberman et al., 2001) 。 極大的部分的思覺失調症病患對於健康與生活問題有壓抑的反應，對受威脅 的壓力情況缺乏適當反應；雖然，我們可以假定這種反應冷感的情形是由於日常 過度乘載壓力而產生出的腦部連結短路(Silverstein, 2004 )。我們假定足夠的問題 解決能力可以幫助患者處理對壓力的過度壓抑反應，並能面對日常生活問題與壓 力，問題解決訓練的核心關鍵就是訓練病患自我對情緒反應產生正確認知，並且 學習如何在情緒失控前有效掌控自己的反應(Veltro et al., 2011)。 在第一方案（實際生活）的階段，病患說明現有的生活目標和必需克服才能 夠達成這些目標的問題，並教導病患6個步驟的結構性問題解決方法，藉此解決 一個或多個目標的相關問題，如購物、營養攝取、交通運輸的使用、預算控制和 日常生活的時間安排。決定嘗試執行，當這證明是自己的成功並喜悅，建立自信 心，嘗試改變解決，團體在問題解決討論過程中，引導到聚焦，採取具體執行的 方向，先在一週的治療方案，易於實現的目標。結構化的步驟取得初步成功，持 續關注病患執行狀況，鼓勵成功經驗小組成員熱烈的和自發的分享協助和其他成 - 14 -.
(24) 員經歷問題解決，他的自信心和注意力提高，積極影響其他成員學習。病患在啟 動和完成的問題解決，讓日常生活更有組織規律，病患覺察自己所需要的，獨立 面對問題，公開討論與醫生有關更改用藥，應對自信(Barbieri et al., 2006)。 在每一次練習的活動中，患者要說明自己應對特定問題時所做出的計畫，患 者執行計畫前充分說明內容並被給予建議與正面鼓勵是極為重要的要點之一，小 組成員應該在對話中幫助隊友來實施他們的計畫，家庭成員或是朋友也應該盡可 能地提供協助，在沒有幫助下完成任務也是患者要達成的課程最終目標之一 (Rodewald et al., 2011)。 整個療程可以使用角色扮演來模擬、訓練、模仿、重建認知來強化社會技能， 在每一個階段之間，病患要藉由訓練工作表來呈現與規劃解決個人生活與健康問 題，必要時小組成員及治療者也能提供建議以協助病患進行方案之選擇。但是我 們要再次強調，治療者不暗示任何預設的解決方法，但僅對執行行動上協助進行 謹慎的評估，教導如何思考選取解決方法，全程只需要幫助患者找到自己的解決 方案，因此，重點都放在病患之自我決策，讓患者使用資源來學習處理，我們教 導病患使用步驟方法與問題分析，再從中提供協助，一旦病患熟練各問題解決步 驟，不需要再一一提示了(Barbieri et al., 2006；Rodewald et al., 2011)。 如何激發復健期病患系統化建立解決問題策略，以求解決問題，不僅僅專注 於立即的問題，也讓他們對未來獨立面對問題有所準備。此療法的目標是：增進 病患對問題與症狀之間連結的了解；增進他們的能力，清楚定義目前問題、尋找 解決問題的資源；教導他們特定程序，一步步解決問題；增進他們面對問題的自 信心和和自控力；讓他們對未來面臨的問題有所準備(蔡、李、陳、吳，2001； 吳、李、張、張，2006；李，2008；宋、陳、林，200 ；Falloon et al., 2007)。. 第六節 探討病患參與團體處置之變化經驗 一、精神病患之團體治療理論與原則 精神病患的特徵為生活懶散、缺乏動機及意志力、表情平淡、言語貧乏等， 加上抗精神病藥物的副作用可能減少病患的社交驅力，因此，如何進行復健治療 對顯得相當重要(張、戎、楊、洪、李，2011)。團體治療是以支持性團體為主， 協助成員情緒之抒發、意見之溝通及訊息之交流，增進成員對疾病、環境及家庭 之適應，團體是充滿能量的，團體成員能澄清對自己和他人的感覺，在行為態度 - 15 -.
(25) 和信念上作調整與改變；透過成員彼此的互動交流、經驗分享，給予團體成員相 互支持、減緩壓力、釋放緊張的精神狀態，對於患者在態度、行為的影響大於個 別治療的介入（杜家興譯，2006）。 Yalom (1985)將其團體之所以能發揮治療效果的因素統整為下列 11 項。1. 灌注希望 2.共通性 3.提供資訊 4.利他性 5.原生家庭情境的重現及修正 6.社交 技巧的發展 7.模仿行為 8.情感宣洩 9.存在性因子 10.凝聚力 11.人際學習，成 員從團體中學習如何表達自我感受，且明白如何表達才不會對社交上造成不好的 後果，感受到彼此有許多共通點，漸漸產生一種歸屬感，覺得互相被接受，被瞭 解，團體是社會的縮影及團體有此時此刻的互動。在被規範的團體中，成員有相 當多的人際互動，在團體中顯現病態行為，再藉由其他成員的回饋或意我觀察領 悟，發現自己的行為結果，而開始醒覺自己需對自己行為負責任及做改變(鄧惠 泉、湯華盛譯，2001)。 團體治療能根據病人的功能狀況及問題，設計不同類型的治療活動來改善病 人多方面的功能損傷，進而使精神病患恢復及改善功能，團體過程強調需尊重個 體差異，以傾聽、接納、不批判的態度，鼓勵成員們勇於分享自己的知識、想法 和問題解決技巧，且團體領導者要能相信成員們有能力與他人一同參與，而不要 害怕團體衝突，需保持開放的心胸多去瞭解他們善用此時此刻（here and now） 技巧（Soltys, Reda & Letson, 2002） 。在眾多的治療方式中，團體治療是首選，因 其具備良好的成效及符合成本效益的特質，在兼顧醫療品質下，能減輕醫療成本 的負擔，所以被廣泛的運用到病房與門診各種精神疾病的治療(陳、夏、周， 2002)。 團體治療在增進社會行為的能力方面，另外，也能減輕精神患者的負性症狀 及認知缺損所造成的問題，例如：注意力差、低自我概念、人際互動能力不佳、 行為以及情緒問題等，達到治療效果，降低疾病的復發率及再住院率（蘇、戎、 林、黃、許、白、蕭，2006）。 二、思覺失調症病患問題解決訓練之實證研究 先搜尋次級資料庫，選取 Cochrane Library、PUBMED及CINAHL電子資料 庫。以“Problem Solving Training ”and“schizophrenia”and“experimental design”為關鍵字，搜尋國外文獻。搜尋結果如下：Cochrane Library檢索結果1 篇；PUBMED檢索結果16篇；CINAHL檢索結果18篇。文獻篩選標準：1. - 16 -.
(26) schizophrenia為研究對象；2.實驗性研究；3.近十年發表之論文（時間從 2001-2010） ；4.以英文為發表語言。排除條件為：1.研究對象非思覺失調症病患； 2.無PST介入措施；3.social skill training；4.只探討認知功能；5.Computer test； 6.重複出現。與本研究探討主題相符，Cochrane Library主題相符1篇；PUBMED 有5篇與本研究探討主題相符；CINAHL有5篇與本研究探討主題相符，其中1篇 與PUBMED搜尋出的研究相同，2篇無全文。故與主題相符共8篇文獻，文獻評 讀如下表： 表2-6-2文獻評讀及結果 評讀文章 Xia, J., & Li, C. (2011) .Problem solving skills for schizophrenia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 66(5), 374-383. Mayang, A. (1990).The effects of problem-solving skills training with chronic schizophrenic patients. Master of Arts dissertation submitted at the Western Michigan University.. 研究目的 問題解決與 常規護理，應 對技能培訓. 研究介入措施說明 排除條件為：1.研究對象為非思覺 失調症病患；2.無PST介入措施； 4. 只相關性探討5.Computer test； 三個小試驗（N =52）的評估. 住院，最近身 體或口頭暴 力，經常隔離 限制因為激 動行為，缺乏 適應解決問 題能力。. 採隨機分配,實驗組、對照組及控制 組分別有6位住院病患，實驗介入共 進行4週，每週45分鐘， 活動目標 有(1)問題識別，(2)問題的銜接， (3)制定解決方案，(4)最佳的解決 方案，教導及回復式教。. Bradshaw, W.H. (1993).Coping-skills, training versus a problem solving approach with schizophrenic patients. Hospital and Community Psychiatry, 44(11), 1102–1114.. 比較接受PST 或應對技巧 團體成效。. 隨機分配，兩組病患(一組8位)分別 接受PST或應對技巧團體，每一團體 治療均進行6個月，每週一次，每次 90分鐘。PST旨在幫助病患解決日常 生活問題，有四步驟(1)確定了“日 常生活”的問題，(2)集思廣益可能 的解決方案，(3)選擇行動的過程 中， (4)實施和監測計劃。 應對技巧訓練旨在幫助病患進行壓 力因應與管理，有(1)焦慮的壓力管 理生理覺醒，(2)練習時間，(3)採 用認知結構調整作為應對與消極或 不尋常的想法的技術， (4)社會技 能的教學和實踐。. - 17 -. 結果呈現 文獻回顧中收錄3篇研究，綜合3 篇研究結果並PST的介入對於思 覺失調症病患並沒有顯著的優勢 或改變。實驗組與對照組病患不 論於再入院率，精神狀 態，行為或社會技能，均無顯著 差異。.
(27) Tarrier, N., Beckett, R., Harwood, S., Baker, A., Yusupoff, L., & Ugarteburu, I. (1993). A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: I. Outcome. British Journal of Psychiatry, 162, 524–532.. 兩個認知行 為治療的對 照試驗，以減 輕殘留幻覺 和妄想。. 隨機分配，兩組病患(實驗組12位， 對照組15位)分別接受PST或應對技 巧團體，每一團體治療均進行6個 月，每週一次，每次90分鐘。PST旨 在幫助參與者處理的實際日常生活 問題，5個主要階段(1)解釋治療的 目的(2)找出問題/困難，(3)產生解 決方案，(4)選擇最佳的方案，並實 施策略。 應對技巧團體為認知行為治療團 體，以幫助病患識別症狀和學習因 應技巧，主要內容有(1)識別症狀造 成的焦慮，(2)認知策略的教學(3) 教學行為策略如增加社會交往，現 實測試中，(4)教策略產生的生理變 化，如：放鬆和呼吸練習。. Falloon, I. R. H., Barbieril, L., Boggiani, I., & Lamonacad, D. (2007). Problem solving training for schizophrenia: Rationale and review. Journal of Mental Health, 16(5), 553 – 568.. 討論問題解 決訓練療程. Franco Veltro., Monica Mazza., Nicola Vendittelli., Mirella Alberti1., Massimo Casacchia., & Rita Roncone. (2011). A comparison of the effectiveness of problem solving. 比較問題解 決治療與認 知-情緒矯治 療法(REC)之 成效. 共規劃1年的PST訓練活動，前6個月 每週有一次活動，後6個月每兩週活 動一次。 在此1年的介入治療前曾有四個前 驅研究，非隨機分配:第1個研究發 現，執行25週後，實驗組病患之時 經認知功能有顯著進步；第2個研 究，執行6個月，又追蹤了5年發現， 實驗組較對照組在臨床與社會功能 上有顯著的進步；第3個研究以及姓 住院病患為對象，發現實驗組病患 之再住院率有下降﹔第4個研究在 日間治療中心，執行6個月後病患之 臨床及神經認知功能有顯著提升。 經此4個前驅研究後，該研究設定病 患之PST結構性6步驟之問題解決方 案有: (1)引導病患發現待解決的問 題，確定問題相關的情境；(2)確定 問題解決的目標；(3)啟動願意改變 問題的動機，腦力激盪提出改變問 題的可能方案；(4)選擇自己可執行 的行動方案；(5)執行改變行動方 案，反覆觀察自己的行動與生活周 圍情境的反應；(6)能展現持續修正 與建立自己解決問題的策略。 採隨機非配，將24病人平均分配至 PST或REC組別。 1.PST 每週 2 次，每次 90 分鐘，共 進行 6 個月。練習問題解決能力的 結構性方法。PST 是依循 Falloon(2007)所提出 PST 之六個步 驟進行活動。 2. 認知-情緒矯治(REC) 此療法為 期6個月，每週開團體進行75-90分 - 18 -. 四個前驅研究結果: 1.健康、社交問題及神經認知功 能也獲得改善。 2.病患的再住院率明顯下降，問 題訓練方法的患者比起一般患者 提前六個月出院並回到社區住宅 中。 3.神經認知上產生許多良好的進 展。 4.採用問題解決訓練療程(PST) 能夠比起問題解決討論(PSD)更 能提升解決問題的能力. 研究結果顯示兩種訓練方法在心 理病理評估和社交功能發揮上都 具有成效。PST 組別再計劃能力 與記憶力有顯著改善。REC 別則 顯著改善情緒認知的能力。.
(28) training and of cognitive-emotional rehabilitation on neurocognition, social cognition and social functioning in people with schizophrenia. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 7, 123-132. Laura Barbieri., Ileana Boggian., Ian Falloon ., & Dario Lamonaca. (2006).Problem-solving skills for cognitive rehabilitation among persons with chronic psychotic disorders in Italy. Psychiatric Services, 57, 172–174.. 鐘，小組成員8到12個病患，使用結 構性的人為干預治療，教育方法。. 比較問題解 決介入處置 之成效. Lora Humphre., & Beebe, P.h.D. (2010).What Community Living Problems Do Persons With Schizophrenia Report During Periods of Stability? Perspectives in Psychiatric Care, 46(1), 48-55.. 電話訪談病 患之問題解 決困難，支持 及協助病患 處理問題 TIPS）。. Rikke Jørgensen., Lars Hanson ., & Vibeke Zoffmann. (2012). Changes in Persistent Delusions in Schizophrenia Using Guided Self-Determination: A Single Case Study.Mental Health Nursing, 33, 293–300.. 妄想信念引 導自我決定 歷程經驗。. PST單一組別共計15位病患進行 PST。每週一次的持續90分鐘，共24 次(6個月)而每個階段的重點在教 授處理問題的技巧，問題由簡單到 複雜，初期以生活中實際問題（例 如，購買衣服和食物，做飯，和尋 找住房） ，再討論人際交往的問題 （例如，使朋友） ，及精神症狀殘留 的症（例如，表達感情的困難）。 PST經由6個步驟進行練習:確定特 定的問題與目標，陳列可能的解決 問題方案，分析問題解決方案的優 點與缺點，選擇最可能執行的方 案，計畫執行的策略，評價與修改 解決方案。 從門診招募本描述性研究,（N =12） 在社區以電話訪談詢問病患問題解 決的（TIPS）每週一次共進行3個 月。. 以紮根理論研究方法，針對一位55 歲的男性病患，進行6週，每週1個 小時以半結構問題，進行訪談及GSD 訓練之案例研究。. - 19 -. 神經認知功能及精神症狀有改 善；病患能提出行為問題，如睡 眠，溝通，與醫師討論藥物，戒 菸，找工作，時間管理等問題。. 最經常困擾的問題是與醫療系統 的約定有失約的問題和寂寞的問 題。 焦慮是最常見的精神症狀問題。 病患亦呈現在家庭中與家人間的 衝突。 該研究建議病患接受支持性社交 技巧訓練與家庭教育治療對病人 的問題解決是有幫助的。. 病患問題解決的歷程經由GSD訓 練之後，顯示變化的動態過程， 而不是單一方向的線性的過程， 變化過程由抗拒至內化產生病識 感，由拒絕改變到接受改變。分 別有四個轉變: （1）受以前的負面經驗影響對問 題解決產生抗拒。 （2）相信自己具自我抉擇的權 力、自信、並為自己負責 （3）由抵抗到接受 （4）由懷疑自己與外界道發現新 的可能性，對事情能有不同的思 維與想法以形成新的思考系統。.
(29) Katlehn Rodewald., Mirjam Rentrop., Daniel, V. Holt., Daniela, Roesch-Ely., Matthias Backenstra., Joachim Funke., Matthias Weisbrod ., & Stefan Kaiser. (2011).Planning and problem-solving training for patients with schizophrenia: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 2-11. Katlehn Rodewald., Daniel, V. Holt., Mirjam Rentrop., Daniela, Roesch-Ely., Michael Liebrenz., Joachim Funke., Matthias Weisbrod., & Stefan Kaiser. (2014).Predictors for Improvement of Problem-Solving during Cognitive Remediation for Patients with Schizophrenia. Journal of the International Neuropsychological Society, 20, 1–6.. 1）問題解決 的訓練比規 劃能力培訓 更能改善基 本的認知。 2）問題解決 的訓練比規 劃能力培訓 更能改善職 能的能力. 89個患者單盲隨機分配 2個團體，基本認知，規劃和解決問 題的能力或基礎認知每週三次團 體，每次45分鐘，共10次。（處理 速度，注意，記憶） PST在住院康復訓練環境干預 平行於住院工作三個星期的課程。 Kohler等人使用一套簡單而有效的 規劃和決策啟發式提供 有效的戰略，應對共同的目標和日 常生活情況。漸進增加難度。. PST，分析（N =38） 基本認知，分析（N =39） 結 沒有表現出不同的效果。必須進 一步的研究，包括更長的治療方 案。. 培訓的規劃 和解決問題 的能力 （PLAN） 對基本的認 知訓練。. 單盲隨機試驗PST(N=38)與基礎認 知能力(BCT) (N=39)，患者均採電 腦刺激練習活動，每週3次，每次45 分鐘，共進行10次針對規劃和解決 問題(PST)或基礎認知刺激(BCT)進 行。. 本研究顯示了兩組在改進問題的 能力無顯著差異，並建議需要延 長治療活動，或改變於其他情境 中進行訓練。. - 20 -.
(30) 第三章 研究方法 本研究以復健期社區思覺失調症病患為對象，推動提升病患在生活與健康問 題解決能力之處置方案(Problem Solving Training; PST)，並進一步探討病患參與 本處置方案歷程中的經驗與變化。本研究乃運用內容分析法( content analysis)進 行資料分析。正式進行資料收集時，每一次團體訪談完成後，研究者會定期與指 導教授討論資料內容，以使資料的收集更完整，研究現象的分析與詮釋，並達成 共識，以維護資料分析的有效性。會強調有關隱私與研究內容將保密，並經個案 同意才進行錄音。所錄製的錄音帶反覆聆聽並轉成逐字稿、轉成以文字為主的活 動觀察記錄、將參與觀察或訪談時所記錄的手稿內容一一閱讀，藉由一遍遍的閱 讀資料內容當中，尋求對資料的完整了解，以獲得個案生活經驗的原始資料。由 錄音謄寫的內容形成有意義的句子，分別持續地進行個別化與比較性的分析，由 有意義的句子萃取出核心意義，再形成與確認具有代表性的主題(theme)，直至 所有主題可完全涵蓋研究者對於整體現象的瞭解止。以下分別說明本研究之研究 設計、研究對象、研究倫理考量、問題解決團體(PST)活動計劃、資料收集、處 理與分析、研究嚴謹度等分別說明如下。. 第一節 研究設計 本研究運用小團體支持性心理治療活動與策略，推行思覺失調症病患日常與 健康問題解決能力之團體處置，引導團體中每一位研究對象參加12次(週)本研究 處置規劃之活動，研究者同步觀察並運用錄音機全程記錄病患在每一次活動之表 現。研究者再將12次的團體治療活動記錄，整理筆記、錄音檔等，過程中隨時觀 察病患非語言行為，並在活動結束後48小時內，依錄音內容逐字逐句真實的記 錄，有系統建檔。由錄音謄寫的內容形成有意義的句子，分別持續地進行個別化 與比較性的分析，由有意義的句子萃取出核心意義，再形成與確認具有代表性的 主題(theme)，直至所有主題可完全涵蓋研究者對於整體現象的瞭解止。. 第二節 研究對象 研究場所為北部地區一家有202床之精神專科醫院，研究對象為在該醫院中 參與日間留院復健治療活動，居住於社區中之復健期思覺失調症病患。研究對象 需為精神症狀與情緒狀態穩定，注意力與專注度可達三十分鐘者，國小畢業以 上，能以語言溝通。需具有經精神科專科醫師所確立診斷之思覺失調症病患、年 - 21 -.
(31) 齡達20歲以上及65歲以下。病患由精神專科醫師轉介符合條件且有意願者，通知 研究者。研究者再向病患解釋團體目的、活動內涵及其參與活動之權利，經病患 簽屬參與研究同意書後，由12次團體活動中，依據病患的表現和反應為本研究分 析之主題，本研究共計13位病患參與，但其中3位分別於第4、5、9週，因症狀不 穩再度住院而未全程參與，本研究中全程參與者共計10為病患，本研究及以此10 位病患之表現進行資料分析。. 第三節. 本研究團體處置. 本研究處置是以病患在社區中所經常面臨之日常生活、疾病調適與健康問題 等為進行問題解決訓練之背景，參考 Andersen, Oades, Caputi (2011) 提出精神復 元之賦能模式具有五個階段，建立問題解決之團體處置，名稱為「生活面面觀」。 本研究處置皆有活動手冊，是以封閉式結構性小團體方式提供病患支持性心理治 療處置，活動手冊中，包含各週的活動主題，目標，進行方式與提供病患相關訊 息，以做為活動處置依據。每週進行一次活動，共計 12 週，經歷認識自己、問 題解決的技巧，增進個案面對生活適應問題，檢視自我的情緒、面對問題時之壓 力，團體成員間之情緒支持，解決問題之腦力激盪，以及反覆練習解決自己所關 心的生活與健康問題等歷程。 「生活面面觀」團體進行 12 週的問題解決訓練規劃的活動有(表)，每次團體 時間為 90 分鐘，活動進行係依據研究者事先發展的活動指引，引導團體中每一 位對象聚焦於本活動主題，並儘可能引導病患真實地表達其所遭遇之種種阻礙及 經驗，經由支持性小團體活動，團體成員相互支持互動與腦力激盪，引導病患發 現待解決的問題，認識問題相關的生活情境，在團體中透過經驗性活動與相互討 論腦力激盪，動願意改變問題的動機，提出改變問題的可能方案，與執行改變行 動方案，反覆觀察自己的行動與生活周圍情境的反應，能展現持續修正與建立自 己解決問題的策略。本研究參照賦能精神復健概念與治療原則及問題解決歷程， 團體處置內容如下： 一、團體名稱: 「生活面面觀」。 二、團體性質: 以病患在社區中所經常面臨之日常生活、疾病調適與健康問題等為進行問題 - 22 -.
(32) 解決訓練之背景，參考精神復元之賦能理論，建立問題訓練之團體處置，每週進 行一次活動，共計 12 週，經歷認識自己、問題解決的技巧，增進個案面對生活 適應問題，檢視自我的情緒、面對問題時之壓力，團體成員間之情緒支持，解決 問題之腦力激盪，以及反覆練習解決自己所關心的生活與健康問題等歷程。 三、團體目標: 1.增加覺察自己生活經驗與待解決的問題。 2.確定待解決問題。 3.列出解決方案方式。 4. 解決問題，採取行動，找出可行方案。 5.執行方案，每周寫出施行計畫及記錄，達到及未達到狀況，遇到困難、瓶頸。 6.檢討自己解決計劃及記錄，反思自己處理問題新方案。 透過團體互動引導病患發現待解決的問題，認識問題相關的生活情境，啟動願意 改變問題的動機，提出改變問題的可能方案，與執行改變行動方案，反覆觀察自 己的行動與生活周圍情境的反應，能展現持續修正與建立自己解決問題的策略。 五、團體結構 1.採結構性治療活動之封閉式團體。 2.成員由團體開始至結束均固定，且依自己意願參加。 3.收案之成員需持續參加至少 9 次以上活動。 六、時間: 每週一次，每次九十分鐘，共 12 次。 七、地點: 日間病房活動室，為一個能維持安靜，具有隱私性的舒適空間。 八、團體帶領者: 研究生為團體領導者具精神衛生照護經驗十五年以上之專業人員，協同主持 人為博士候選人以及國立台北護理健康大學精神衛生之專業教師戎瑾如副教授 為督導者，並已完成心理治療與團體相關實務訓練。 九、團體進行方式: (一)每次團體活動依照以下步驟進行:準備期、活動開始、活動進行、活動結束。 1.準備期: (1)團體開始前一週積極邀請個案參與團體活動。 - 23 -.
(33) (2)舉行團體前一天，團體領導者與督導者討論團體主題、流程及特殊狀況處 理。 2.開始期: (1)貼海報、佈置場地。 (2)說明此次團體目標、時間及活動內容。 3.工作期: 以小組討論方式，經驗分享，每週依照訂定單元主題及討論摘要進行。 4.結束期: (1)團體成員分享此次團體感想及此次活動收穫。 (2)團體領導者針對成員表現給予正向支持與鼓勵。 (二)領導者在團體中引導問題解決活動之活動指引： 選擇運用以下的指導與引導團體活動之進行。 1.問題目標設定的指引如下：選擇運用以下的指導與引導團體活動之進行，如: (1)說說看，你的問題是--(2)最近一個月中，有沒有發生一些料想不到的事，讓你會不舒服或心煩，不高 興、煩惱(壓力很大)的事？ (3)你都如何面對這個難題？ (4)可以再告訴我多一點嗎？ (5)我想說的是，要你在團體說出這樣的問題，是需要很多的勇氣，真的是不簡 單，希望在團體中的人，也曾面臨類似的問題，說說看你們的想法？ (6)你現在正面對一個困難的問題，讓我們一起聽聽看，別人對於這個問題有什 麼想法？ (7)聽完後，你對自己的想法及問題，有沒有不同或改變，說說看？ 2.腦力激盪解決問題活動指引如下：選擇運用以下的指導與引導團體活動之進 行，如: (1)我們一起來想一想解決的辦法，可以讓你更前進的做法？ (2)你現在正面臨一個難題，我們來看看其他人有什麼想法，可以讓你繼續再往 前進，我們一起來聽聽看。 (3)我們真的很棒，大家共同努力下，想出了那麼多好方法？ 3.執行問題解決方法活動指引如下：選擇運用以下的指導與引導團體活動之進 - 24 -.
(34) 行，如: (1)看一看大家幫忙想出的辦法，自己選出可以做到的辦法 (2)未來的一個禮拜，有幾成信心可以做到 (3)大家一起鼓勵(拍手)，一起大喊加油 (二)團體評價： 團體領導者、協同領導者以及督導者討論每次團體進行流程、成員表現、團 體動力、特殊狀況處理及改善方式。 (三)應用工具： 海報，各活動單元之活動指引與資料、出席簽到單、參與團體同意書、團體 規範書、錄音錄影同意書、照相機等。 (四)應用策略： 評估、分析、教育、引發動機之策略、情緒支持之策略、壓力管理之策略、 人際互動及支持等。 4.評值的指引如下： 你做了什麼特別努力，讓這件事發生？ 真的是了不起，說說看，你做了些什麼？ 你很棒，你的方法幫助了別人. - 25 -.
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