桃園市原住民族學生獎助

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桃園市原住民族學生獎助

110 年度第二梯次(110 學年度第 1 學期)清寒獎助金及優秀獎學金申請書

學生姓

名 林小明 生日 ⁹⁶^年⁴^月⁸

日族別 阿美族

身分證

字號 H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 性別男聯絡電話

家用:03-3322111 手機:0930-111111

戶籍地

址桃園市大溪區永康里 1 鄰中正路段 1 巷 1 號 5 樓聯絡地

址



同戶籍地址。 □: 市區里鄰路段巷號樓

學校

□國小



國中 □高中

□高職（五專前三年）

□大學/專(五專後二年)

學校全銜 桃園市立仁和國民中學

性質



日間生

□啟智學校

年級班級就讀科系

三年級七班

學系（科）

以下由初審單位(校方)確實勾選 (※以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。)

身分資格確認



設籍本市4個月以上。



具原住民籍身分（不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府原民局）。



具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。

符合補助對象（擇一，國小組無須勾選）：



清寒生（70分以上）：大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分國中75.52分。

□優秀生（大專院校80分、高職80分、高中75分、國中80分，無任一科不及格;及格分數為60分以上）：

大專院校＿＿＿分 高職＿＿＿分 高中＿＿＿分 國中＿＿＿分。

繳驗證件



申請書。（附件1）



切結書及學生證影本(須蓋有當學期註冊章)或當學期在學證明書（附件2）



領據及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。（附件3）



109學年度第2學期總平均百分制成績證明正本或影本（影本須蓋與正本相符章樣）。



清寒證明:



低收入戶證明書中低收入戶證明書家庭狀況訪視表（附件4）;請勾選其中一項。



請學生名冊紙本核章【國小 國中 高中職 大專院校】（附件5至附件8）



電郵寄送學生名冊電子檔 (10028970＠mail.tycg.gov.tw）

初審 (校方)

符合。□不符合，。承辦人：主任：校長：

複審

□符合。□不符合，。承辦人：科長：局長：

【附件1】

請核職章請核職章請核職章

注意！

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切結書

（國小至大專院校生一律填寫）

本人林小明就讀於桃園市立仁和國民中學，茲向桃園市政府申請清寒

獎助金及優秀獎學金，願據實切結未領取「原住民族委員會獎助大專校院原住民學生獎助學金」、「教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民優秀學生獎學金」及同性質補助要點或計畫等獎助，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎學金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。

具結人：林小明或（簽名或蓋章）(指申請人:學生本人)

身分證字號： H123456789

中華民國 110 年 9 月 10 日

證件黏貼頁

(學生證影本或在學證明書)

學生證必須蓋有當學期註冊章，若無請提供在學證明提供在學證明者請以 A4 紙張大小附在本頁後

蓋私章

【附件2】

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金融帳戶（受款人須學生本人或其監護人）:請擇一填寫(郵局或銀行) 郵政存簿儲金簿(請盡量提供郵局帳戶) 銀行存款存摺

局號:0121375 帳號:1112345 銀行名稱: 銀行分行戶名: 林小明 銀行代號: 戶名:

立帳郵局:大溪郵局 銀行帳號:

※若申請人無法提供個人帳戶，擬由監護人代領者請填寫監護人關係並敘明原因:

※本人 林小明 因尚未開戶 無法提供個人帳戶，同意將款項匯入 林天天 (父 母 其它: ) 監護人金融帳戶。

中華民國 110 年 9 月 10 日

(金融帳戶封面影本黏貼處 )

請提供郵局帳戶，以利匯款作業

領據

茲領到「桃園市原住民族學生獎助」清寒獎助金及優秀獎學金，計新臺幣零萬肆仟元整。

(請依各組金額以國字大寫填寫為:零或壹或肆或陸)

【大學/專(五專後二年)組壹萬元、高中/高職(五專前三年)組陸仟元、國中組肆仟元、國小組壹仟元】

此致

桃園市政府原住民族行政局

具領人(同金融帳戶戶名)： 林小明 或（簽名或蓋章）

具領人身分證字號： H123456789

戶籍地址：桃園市大溪區永康里1鄰中正路段1 巷 1 號 5 樓

蓋私章

非提供申請人帳戶範例:

本人 林○明 因 尚未開戶(帳 戶凍結) 無法提供個人帳戶，同意 將款項匯入 王○人 (父 母

其它: ) 監護人金融帳戶。

由監護人代領者請填寫原因

【附件3】

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