潛在性長期照護需求切入之探討

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(1)國立台北護理健康大學長期照護研究所碩士論文 Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 潛在性長期照護需求切入之探討－北區某醫學中心就醫人口介護預防之操作經驗 Potential Long-term Care need and related factors approaching on a medical center in northern Taiwan – based on Kaigo-Yobo Experience for Japan. 研究生：林秋雲 Postgraduate: Chiu-Yun Lin. 指導教授：李世代教授 Advisor: Professor Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H. 中華民國 103 年 7 月 July , 2014.

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(3) 誌. 謝. 終於，在這研究所的最尾聲，完成整個研究所生涯最重要的作品。一路上感. 謝各方的支持與協助，過程中或許因自己的疏忽而造成許多人的不便，同時也接. 受到許多人的協助，因此不論如何的困難，仍要努力將這本論文完成。. 首先心存感激的謝謝指導教授李世代老師的指導，駑鈍不才的自己，還是得. 在老師再三指導後才從混屯中看到一絲光明路徑，最終竟也完成了最困難的事業，. 也謝謝明德老師及宏哲老師那有時不經意的一句關懷，總還是仍讓疲憊的身心感. 受的些許的暖意而產生了能量。當然也感謝最重要的雅俐同學，全程總有她的鞭. 策，才讓我可以不中斷的完成這份作業。也謝謝我所有的主管及同事，他們給我. 不斷的信心，最後我也謝謝星巴克那放鬆的環境，總可以使我不致於太緊張而能. 更專心的寫作。. All things are easy that are done willingly..

(4) 摘. 要. 人口結構高齡化趨勢所伴隨之疾病型態慢性化、健康問題障礙化、照護內容複雜化及照護時間長期化，突顯長期照護需求及潛在風險偵側及掌握的重要性。本研究採橫斷式描述性設計，結構式問卷收集，以北部某教學醫院門診 253 位一般就醫人口為研究對象，以人口學特性與健康功能為主變項，而嘗試以日本發展之介護預防篩檢表為結果框架，從不同向度探討潛藏之長期照護需求風險。受訪者平均年齡 68.9±10.8 歲，潛藏有長期照護風險者高達 60.9%共 154 人，未有風險者 39.1%，而此六成具風險者或可從綜合整體面、活動及運動、口牙、膳食營養、或鬱卒及憂鬱等不同向度切入探討；僅具單一長照風險向度 112 人（44.3%）中，綜合整體面風險向度者為 30 人（11.9%）；鬱卒及憂鬱風險者 36 人（14.2%）；口牙長照風險向度者 35 人（13.8%）；同時具有兩種照護風險向度甚至以上者 42 人（16.6%），其中以包含憂鬱向度風險者 15.0%（38 人）或口牙向度風險者 11.5% （29 人）比例較高。研究發現觀測變項中年齡、性別、社經地位、16 種加速老化疾病、用藥種類等和長照風險發生有些許相關性，而其中以年齡及用藥種類稍較突顯，至於罹病指數或疾病嚴重度則否，與預期有相當之落差。本研究係試以日本介護預防篩檢量表為主軸進行篩檢，並首次主要以排除特定疾病之一般就醫人口為對象所代表之潛在性之長期照護需求，透過研究可顯現出多向度之潛在性長期照護風險，相信對在普遍族群未來之長照需求問題的掌握有所裨益。本研究僅提供初步研究結果參考，足供進一步研究之參考，未來仍需更多之相關研究支持其廣泛之通用性。關鍵字：長期照護、長期照護需求、長期照護潛在風險、日本介護預防 i.

(5) Abstract Population aging trend accompanied with chronic change of morbidity, disability-focusing from health & care problems, complicated and long-term shifting of care. It reflected the importance of the long-term care (LTC) needs and detection of related risks in potential.The study has been conducted following a cross-sectional design, with the structured questionnaire, picking up 253 patients as the samples at northern medical center in Taiwan. Study variables encompassed socioeconomics and health functional profiles as the basis, tried to explore the related potentials on LTC needs of theirs by the policy tool of screening on LTC (Kaigo-Yobo checklist) in Japan. The study outcome showed that around 60.9% of participants might be regarded as LTC risk in potential, encompassing some domains under overall, oral & teeth, mobility, nutrition and depression, however 39.1% of participants without any LTC risk. Their LTC risk in potential in single domain was 44.3%, the singles included domain under overall(11.9%), depression (14.2%), and oral & teeth(13.8%) in potential respectively; However the remaining might possess two and more domains (16.6%), reaching 15.0% containing depression and 11.5% containing oral & teeth risk in potential. Base on the study, the results only implied the weak significant linkage between the risk of LTC and age, gender, socioeconomic status, 16 morbid conditions accelerating aging decay & medication classes, esp. age and medication classes, but not the morbid severity or related indice whatever. The study was the first trial applying package of preventive screening on long-term care to approach the potential of long-term care needs on general population without certain diagnosis. Now, chronic conditions could indeed reflect overall and multi-domain long-term care needs potential, and greatly helpful to handle long-term care needs in Taiwan. Certainly, more workups were still necessarily to support its generalized appliance.. Keywords: long-term care (LTC), LTC need, LTC risk (in potential), Kaigo-Yobo checklist. ii.

(6) 目. 次. 中文摘要 …………………………………………………………………………… 英文摘要 …………………………………………………………………………… 目次 ………………………………………………………………………………… 表次 ………………………………………………………………………………… 圖次 ………………………………………………………………………………… 第一章緒論第一節研究背景 ………………………………………………………………… 第二節研究動機 ………………………………………………………………… 第三節研究目的 ………………………………………………………………… 第二章文獻探討. i ii iii iv v. 第一節疾病及健康功能概念…………………………………………………… 第二節多重慢性疾病……………………………………………………………. 11 20. 第三節需求相關概念探討……………………………………………………… 第四節長期照護需要之意義…………………………………………………… 第五節日本長期照護需求評估工具與分級制度……………………………… 第六節國內長期照護需求評估現況…………………………………………… 第七節名詞界定………………………………………………………………… 第三章研究方法第一節研究架構 ………………………………………………………………… 第二節研究過程 …………………………………………………………………. 37 38 41 48 48. 第三節研究工具 ………………………………………………………………… 第四節統計分析 ………………………………………………………………… 第五節倫理考量 ………………………………………………………………… 第四章研究結果第一節描述性統計分析………………………………………………………… 第二節推論性統計分析………………………………………………………… 第五章討論第一節研究發現………………………………………………………………… 第二節限制及建議……………………………………………………………… 參考文獻中文文獻 …………………………………………………………………………. 53 59 60. 外文文獻 ………………………………………………………………………… 附錄附錄一表 21-23 ………………………………………………………………… 附錄二長期照護需求評估表 …………………………………………………… 附錄三罹病診斷類別 ……………………………………………………………. iii. 1 6 9. 52 52. 61 73 92 100 103 108 117 119 121.

(7) 表. 次. 表1. ICD、ICIDH、ICF 發展重要年代表. 表2. 慢性病定義緣起之發展及演進. 表3. CI-Q合併罹病症指數. 表4. 要支援或需照護基準時間. 表5. 教育程度分級表. 表6. 職業分級類別對照表. 表7. 個人社經地位(SES)指數計算方式. 表8. ATC分類系統. 表9. 研究對象基本人口學資料分析表. 表 10. 研究對象基本健康狀態. 表 11. 用藥種類數量分佈. 表 12. 研究對象合併罹病症現況. 表 13. 合併罹病症指數. 表 14. 介護預防篩檢量表得分分佈. 表 15. 風險有無分佈現況. 表 16. 潛在長期照護風險向度分佈現況. 表 17. …………………………. 13. …………………………………. 22. …………………………………………. 37. ………………………………………. 45. …………………………………………………. 51. ……………………………………………. 51. ……………………………. 51. ……………………………………………………. 56. ………………………………. 62. …………………………………………. 65. ………………………………………………. 66. ………………………………………. 67. …………………………………………………. 68. ……………………………………. 70. ………………………………………………. 72. ………………………………. 72. 人口學特性與潛在長期照護需求之相關. ………………………. 83. 表 18. 合併罹病症與潛在長期照護需求之相關. ………………………. 84. 表 19. 研究變項與潛在長期照護風險之相關分析. ……………………. 85. 表 20-1. 人口學特性及健康狀態與潛在長期照護需求之迴歸分析………. 90. 表 20-2. 人口學特性及健康狀態與潛在長期照護需求之迴歸分析………. 91. 表 21. BMI與鬱卒及憂鬱潛在長期照護風險相關之Scheffe檢定………. 116. 表 22. BMI與鬱卒及憂鬱潛在長期照護風險相關之Scheffe檢定………. 116. 表 23. BMI與膳食營養潛在長期照護風險相關之Scheffe檢定. ………. 117. iv.

(8) 圖. 次. 圖1. 三段五級之健康保健及照護 …………………………………………… 07. 圖2. 21 世紀預防保健健康提昇新框架(須貫穿三段五級) ………………… 20. v.

(9) 第一章緒論第一節. 研究背景. 2 千年前，《黃帝內經》對人的生長一直到衰老，已有生動的描述：“女子..... 五七(35 歲)陽明脈衰，面始焦，髮始墮，六七(42 歲)三陽脈衰于上，面皆焦，髮. 始白，七七(49 歲)任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”；. “丈夫....五八（40 歲）腎氣衰，髮墮齒槁，六八（48 歲）陽氣衰竭于上，面焦，. 髮鬢斑白，七八（56 歲）肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰形體皆極，. 八八（64 歲）則齒髮去。”當時就已有概念一旦過了 40 歲之後不管男女，頭髮開. 始斑白，從此感受到身體老化的變化。年長髮長，靠柱杖走路的長者，稱之為『老』，. 亦是老在中國人心中的形象。McTavish（1971）指出，一般人對老人確有很多負. 面的刻板印象，如生病的、疲乏的、心智遲鈍的、健忘的、對新事物學習能力差. 的、易怒的、退縮的、孤獨的、不快樂的、無生產力的、自我防衛強等等。從以. 上皆可看出當人開始步入老年時不管是生理上亦或是心理上便有特定狀態的改變. 1.

(10) 進而甚至會有特定照護上的需求。. 世界衛生組織(WHO)宣示 1999 年為「國際老人年」，2004 年推估人類長期照. 護之潛在需求可到 7~9 年之久，2008 年再進一步推估人類長期照護之潛在需求有. 可能再拉長到 8~10 年以上。故各國莫不將『長期照護』之規劃推動列為國家之. 重要政策規劃課題大政，瑞典最早為應此問題而提出長期照護政策，荷蘭則從醫. 療體系分立啟動出第一個『長期照護』相關之體制，德國繼之於 1994 年建構首創. 之『長期照護保險體制』。日本也早自八零年代起即陸續為長期照護推動相關介護. 計劃，日本針對高齡者的研究中提出從進入老年期算起，潛在之長期照護需求至. 少 1.5~2.5 年，而從出生開始計算之終生需求年數則可逹 8~10 年（日本厚生労働. 省，2006）。並即推估出日本人口中任何人一生中須分攤 6.5 年之『長期照護需. 求時段』，其中男性平均需分攤到 5.7 年，女性平均須分攤到 7.1 年之「長期照護」. 服務需求。且為減少失能對於老年人的衝擊及生活剝奪，建立介護體制並提出 16. 種會提早及加速老化之疾病，想藉由及早介入及預防保健來減緩疾病罹病者之失. 2.

(11) 能狀態。. 台灣 65 歲以上的老年人口在 1993 年逹到 7%，成為「高齡化社會」( ageing. society)，成為人口高齡化國家。聯合國統計於 2011 年台灣老年人口比例 10.9%，. 且仍呈現逐年上升趨勢。台灣老年人口逐年增加，根據內政部主計處 2013 年 3. 月底統計資料，全台灣 65 歲以上人口已超過 250 萬人，佔全國人口數的 14.49%，. 進入「高齡社會」( aged society)，可預期到很快的老年人口比率逹到 20%，即每. 5 人中就有一位是老年長者，成為「超高齡社會」( super aged society)，而成為已. 超過世界衛生組織定義的高齡化社會之高齡人口比率。聯合國統計目前男性平均. 餘命 76 歲，女性為 83 歲。而台灣生育率確也有明顯比率之下降，根據推估至 2060. 年，台灣高齡人口占總人口比率將升為 41.6%。. 隨著老年人口的增加，各類慢性病況或退化性疾病盛行率及醫療照護使用率. 也隨著增加。在台灣約有 48.7%~71%的老年人罹患慢性病(chronic condition)（邱. 啟潤、張永源、陳武宗、黃洽鑚、黃忠信，2000）。梁煙純(2004)依台灣健保資料. 3.

(12) 庫進行慢性疾病盛行率研究，顯示台灣地區 65 歲以上人口慢性病盛行率為 74%，. 約三分之一的老人罹患多重疾病且多重疾病盛行率亦會隨著年齡增加而提升。若. 以國外之一般觀點推估，國人一生中之『長期照護需求時段』約為 7.3 年，其中. 男性平均分攤 6.4 年，女性平均分攤 8.2 年之『長期照護需求時段』（李世代，2009；. 2010）。. 老年人中必然有一部份人有長期照護之需求，高齡化人口結構必然導致疾病. 型態慢性化、慢性病況持續化、健康問題障礙化、照護問題複雜而長期化（李世. 代，2007a）。而部份老年人因生活制式化，失去自主權，且與社會隔離減少互動，. 又因罹患疾病導致加速身體退化造成行動不便、長期臥床或是社交功能障礙，甚. 至失去生活功能（蕭秋月、林麗味、葉淑惠，2004）。此現象需仰賴醫療及整體. 環境來提供支持性照護，使其功能維持，避免持續惡化。雖國內對慢性健康狀況. 的定義並未統一，但慢性疾病的盛行率確實是未有暫停或趨緩的情形。這亦表示. 往後的支持性照護之需求將會越來越高.。. 4.

(13) 高齡化突顯了老年人口、慢性病況、環境、個人健康功能不良、醫源性解決. 照護問題之過度醫療行為、照護依賴（dependency level）人口比例的擴增、以及. 照護需求的擴大趨勢（李世代，2003）。老化與疾病是並存的，也是導致健康功. 能下滑的一體二面，隨著年齡的增加，許多疾病的盛行率也逐年增高，慢性病已. 是全球已開發國家的主要疾病形態。在人口快速高齡之餘，醫療科技的進步又延. 續了生命，常態性的衰退老化本身和疾病狀況本即是混雜匯集，但於照護時卻各. 有所需而有所不同，因而必要有所釐清。. 國際慢性病組織（National Chronic Care Consortium, 1997）亦指出慢性病是. 21 世紀人類的癌症，例如：糖尿病、氣喘、中風、心血管疾病、癌症等，至目前. 都僅能獲得控制，但以上等慢性病症多數都與其生活型態息息相關，疾病症狀雖. 可控制但卻不易治癒，許多轉為慢性病個案而繼續生存了甚至數十年。其功能障. 礙情形與長期照護需求有很大的相關，於是於 2002 年提出創新的慢性病照護模式. （innovative chronic care model, ICCM），強調以慢性疾病為重點的照顧模式之健. 5.

(14) 康政策，就政治環境、整合照顧資源、調整政策、有效運用保健人員，強調醫療. 照顧者、個案及家人、社區夥伴三位一體的夥伴關係（partnership），採取有效的. 策略來管理慢性病徵，包括健康促進、健康維護、與疾病整合，並整合內外在資. 源，協助個案或案家主導選擇、運用的照護（consumer-directed care）決策，以預. 防可能的合併症。對老年慢性病患而言，採取健康行為有助於其維持獨立、行使. 功能、及提升生活品質（Dwyer, 2001; Resnick, 2003; Stuifbergen, Harrison, Becker, &. Carte., 2004）。. 任何人均有可能是潛在之「長期照護」對象，而長期照護的目標應以預防保. 健開始，預防保健之目的非僅預防不生病，更重要的是在罹病無法治癒的情形下，. 提前發現潛藏長期照護需求的族群，提供適宜之介入照護，減少罹病者失能及長. 期照護的可能性。. 第二節. 研究動機. 1953－1955 年間美國Clark & Leavell 闡述疾病成立過程，強調整體性的醫療. 6.

(15) 保健觀念（Comprehensive Health Care or Comprehensive Medical Care）並提出三. 段五級的預防概念（圖1）。. Health Promotion. 1st level health. Specific Prevention. 2nd level health. Early Detection, Assessment & Intervention. mpairment/P AC Rehabilitation. 3rd level health. 4th level health. Primary (section) Prevention. Secondary (section) Prevention. Fixed Disability /Rehabilitatio n 5th level health. Tertiary (section) Prevention. 圖 1 三段五級之健康保健及照護. 中國古代最早在黃帝內經中即有論述：＂上醫治未病，中醫治欲病，下醫治. 已病。＂即醫術最高明的醫生並不是擅長治病的人，而是能夠預防疾病的人。未. 病之病，是指身體健康，沒有疾病，同時還包括心理健康。欲病之病，在外表上. 雖然有不適的症狀表現，僅僅是“苦似不如平常”，又不足以診斷為某一種疾病，. 即屬現代所說的亞健康階段，全身不適，勉強堅持工作，到醫院檢查各項指標又. 都未見異常，是人體處於未病與已病之間的一種狀態。欲病先防，如果錯過了對. 未病的預防，就必須重視對欲病的預防治療良機。在未病的情況下積極防禦，避 7.

(16) 免發展到欲病狀態，而且這一階段至關重要，對生命品質的影響主要在此。預防. 的位置，可以在未病之前，也可以在欲病之前，但最好別在已病之時或之後，而. 對照現今醫學理論，早在二千年前即有流行病學三段五級疾病預防之概念。. 在台灣疾病預防工作上，目前皆著重於癌症預防，國民健康局自99年起，補. 助醫院主動提示四癌篩檢服務。而梁(2004)研究台灣地區65歲以上人口慢性病盛. 行率為74%，約三分之一的老人罹患多重疾病且多重疾病盛行率亦會隨著年齡增. 加而提升。且慢性疾病發病後會延續一段很長的時間，漸漸使用失去獨立自主生. 活活動的能力，進而進入長期照護需求階段，但同時也會為家庭及社會帶來龐大. 的醫療照護壓力與支出(Strachan , Reynolds , Frier , Mitchell ,& Price , 2008)。長期照. 護是現代化高度文明國家社會發展之標竿。國家社會的發展走向必定朝向因應滿. 足需求之方向，故長期照護之推動首重於掌握需求，進而滿足需求或解決需求。. 國內長期照護需求評估概由醫療人員跨領域操作執行，並未受長期照護正規. 之訓練，也因此對於工具具有依賴性，仍須借助經檢證後的適用套裝工具輔助， 8.

(17) 使用需求評估操作適用化、簡單化、普及化，以減少專業人力的負擔。利用罹病. 率、死亡率、健康功能不良率（障礙不全、失能、殘障與無自我照顧能的比例）. 等健康衛生指標，進一步將內容分類再分級呈現量化推估，如此方能歸納照護問. 題，以整體考量並擬定照護計劃以執行照護工作，使有限的資源分配更為合理及. 適切，協助掌握照護需求（李世代，2006；李，2009）。. 而最早步入高齡化國家之一的日本，為了因應其國內面臨之長期照護需求之. 衝擊，發展出完整之介護支援量表及介護預防評估量表，因此希冀可以藉由日本. 在介護預防評估量之發展經驗，在老人失能情形發生前運用工具篩檢可能潛藏長. 期照護需求之族群並予介入提供支持，減緩失能發生之時機。. 第三節. 研究目的. 本研究參照日本介護預防之操作經驗，以 50 歲以上就醫人口為對象，探討. 可能為潛藏長期照護需求族群之相關因子，希冀可供日後長期照護服務需求提供. 之參考，主要研究目的如下： 9.

(18) 一、. 描述不同人口學背景的就醫人口其罹病狀況之分佈。. 二、. 探討不同人口學背景及健康問題及罹病狀況的就醫人口其潛藏長期照護. 需求之相關性。. 三、. 日本 16 種可能加速老化之疾病和潛藏長期照護需求之相關性。. 10.

(19) 第二章文獻查證第一節疾病及健康功能概念. 一、疾病分類系統發展. 疾病和人類的歷史一樣久遠，自有人類物種以來即有疾病發生，也開始對於. 疾病發生過程、治療、疾病造成死亡的情況、預防等開始有所著墨，却未有有系. 統將疾病分類。於是十八世紀 Sauvages 嘗試將疾病做系統性之分類，出版了疾病. 分類方法論（Nosologia Methodica），同時期植物方法學家林奈（Carols Linnaeu）. 創造生物分類二名法，對於疾病種類（Genera morborum）開始有所論述。於 1837. 年英國通過攸關人口變動之登錄法案（Registration Act），開始有系統性分類疾. 病，強制全國都要進行戶籍及生命登計，於同年成立登記總署（General Register. Office），1865 年該署第一位醫療統計專員 Wiliam Farr 提出死因清單，將所有具. 有實用性、流行病學用途健康統計資料以流行疾病（epidemic disease）、體質性. 或一般性疾病（constitutional or general disease）、以部位編排的局部疾病（local. 11.

(20) disease arranged by site）、發育性疾病（developmental disease）、及傷害（injury）. 等方式歸類成群；但有不少健康問題面臨內容周全性、頻密度構成性、項目互斥. 性、實用性、精簡性、殘餘內容處理等界定、定位、一致性等分類學難題，且分. 類結構面主軸（axis）之觀念尚未確立，故在當時無法被廣泛使用（李，2007a；. WHO, 2010）。近三百年隨著對健康問題之日漸了解，經驗日見累積，歐美各國. 亦進一步透過公體系規範傳承健康死亡之登錄，以圖了解及掌握，並嘗試解決這. 些健康照護問題。進入二十世紀，將過去二百多年經驗之累積傳承而形塑了近代. 之疾病及相關健康問題統計分類系統。. 正式之疾病及相關健康問題國際統計分類系統(International Statistical. Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD ) ，最早可溯自西元. 1893 年之芝加哥國際統計學會議，採納了國際統計學院於 1891 年委託法國巴黎. 統計局長傑克斯．柏特隆(Jacques Bertillon)所主編的國際死因分類彙編或柏特隆. 12.

(21) 分類表(International List of Causes of Death or the Bertillon Classification)（表 1）。. 此後此分類表便普遍受世界各國接納採用。表1 ICD、ICIDH、ICF 發展重要年代表（李、2009）年份事件 1900 法國政府在巴黎召開第一次國際死因分類修訂會議，頒佈初步疾病死因或包含相關問題之分類系統，屬第一版國際疾病與相關健康問題統計分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-1）包含死因分類 179 類，簡易分類有 35 類；決議每十年進行一次修訂 1909 ICD-2 1920 ICD-3 1929 ICD-4 1938 ICD-5 1948 WHO 全權接手負責 ICD-6 接續往後的修訂事宜；ICD-6 將死因分類擴充為國際疾病、傷害及傷害統計分類，增加了罹病及死亡彙編，將分類標準統一，定出死亡(因)診斷書之標準格式及多重死因之認定原則 1955 ICD-7 引進了疾病傷害之外因分類 1965 ICD-8 1975 ICD-9 加入社會、經濟、文化及環境影響健康因子，引進精神疾病及周產期死亡(因)分類及雙重分類系統( dual classification)；及劍號†與星號＊系統（dagger and asterisk system） 1980 制訂公布國際身心功能損傷不全、失能及殘障(廢)分類系統（International Classification of Impairment, Disability and Handicap, ICIDH ）為一與疾病後果有關的分類 1993 ICD-10 核心分類為 3 碼，包含：與診斷有關的分類、非診斷有關的分類等二種形式 1996 制訂完成國際損傷不全、活動和參與分類系統(International Classification of Impairment, Activity and Participation)，保持與國際身心功能損傷不全、失能及殘障(廢)分類系統的連續性，將其簡稱 ICIDH-2）加強身心障礙者和環境、活動、參與之論述 2001 公佈國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）保留身心障礙的觀念，強調疾病、損傷或不全、失能及殘障(廢)彼此之間非單向線性互動 2002 ICF 公佈及開始推動 2006 全球化推廣 ICF 二、健康功能概念及發展 13.

(22) 個人健康的理想狀態本質上，除消極面有無罹患疾病或健康的狀態之外，於. 積極面之身體、心理、社會、甚至於靈性層面等感受處於最幸福安適(well being). 的狀態；不只是沒有生病或不虛弱，應是有更完善之身體、心理、社會、行為、. 生活、及靈性等生活活動功能，且能有效參與且融入自身與周邊之人、事、物所. 構成之社會體系，能充實、提升、與發揮其生活目標及理想（李世代，2007b）。. 1920 年代健康功能的觀念與實務評估開始萌發，主要用於測量病患工作能力. 喪失的情形，以解決工資給付的問題（王國羽，2010）。過去健康問題多以疾病. （disease/morbidity）來界定，因此導致照顧（care）、支持（support）、與保護. （protection）等問題亦趨向於醫療化。二次世界大戰後，因戰事傷亡或戰爭創傷. 成身心功能障礙者大量增加，進而增加了功能復健及社會救助需求，遂於 1940. 年代開始對生活功能展開研究。1950 年代開始以功能狀態而非醫療診斷來為病人. 疾病做分類，Katz 提出日常生活活動功能評估指標（Indices of functional assessment. of activity of daily living），以病患執行能力之喪失程度將日常生活功能量化，作為. 14.

(23) 身心障礙程度及復健回復程度的評量工具。. 美國社會學家 Sasd Z. Nagi 於 1965 年率先提出功能限制概念，失能（disability）. 概念是涵蓋在身體系統、功能活動、參與三個主要領域中，由社會角色功能探討. 障礙概念；身體功能受限的程度，不只是源自於單一的損傷同時也涉及角色與活. 動的本質（王，2010）。1960 年代是相關理論蓬勃發展時期，工具性或複雜性社. 會生活活動功能（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs）（Rosow & Breslau,. 1996）及基本生活活動功能（Basic Activities of Daily Living, BADLs）（Lawton &. Brody, 1969）等概念因應而生，用以評估病患生活功能。然而對於功能狀態的描. 述僅止於嘗試階段，Verbrugge 和 Jette（1994）曾經提出一個被廣泛採用接納的. 所謂「失能形成進程」（disablement process）概念，認為失能的發展係經歷：病. 理（pathology）→障礙（impairment）→功能限制（functional limitation）→失能. （disability）。但世界衛生組織（WHO）亦注意到疾病、疾患、或健康狀況無法. 涵蓋所有的健康問題。1972 年建構並於 1980 年公佈國際身心功能損傷不全、失. 15.

(24) 能及殘障(廢)分類系統（International Classification of Impairment, Disability and. Handicap, ICIDH），經由多次修訂後 WHO 於 2002 年公告出版，並於 2006 年全. 球推行國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of. Functioning, Disability and Health, ICF）；ICF 對身心障礙之觀點不再強調限制的. 負面概念，而採取活動及參與的正向思維，建立起健康功能的完整概念（李，. 2007a）。. 完整且周全的描述健康狀態，必須考量心理、社會、環境、及個人等多項因. 素，而現今存在的慢性疾病、人口老化等情況可預期長期照護需求增加及社會資. 源耗用分配的問題，必須透過正確的身心障礙因應理念、良好的運作模式、合理. 的制度體制，並落實長期性照護實務來解決。. 三、健康照護理念. 全球人口高齡化，疾病亦趨於以慢性病為主要型態，醫療方式由治病轉變為. 保健的趨勢，而醫療科技的進展及進步更是延長了人類的壽命，身心障礙者人數. 16.

(25) 相對不斷增加，現今全世界約有 10%的人口罹患不同型式的身心障礙或損傷。. 健康的概念由世界衛生組織於 1948 年提出，被定義為：身體、心理、和社. 會的安適狀態，不僅僅是免於疾病或虛弱而已。但未提及生活活動及參與的概念。. 隨著社會發展，趨於時代之進步，社會角色功能健全也被視為健康的要素，公共. 衛生內容不只是消極地預防疾病，而是積極地促進多層面的健康（WHO,1980）。. 亦有學者將健康概念分為四個模式 1. 臨床模式：沒有疾病或殘障狀能；2.角色功. 能模式：個人可以執行其社會角色功能，若無法執行，即使沒有生理上的疾病也. 無法稱之為健康的人；3.適應模式：一種個人能與其環境有互動的狀態，當個體. 無法與環境有效互動，則不能算是健康的人；4.幸福模式：整體的安康及自我實. 現，而有些健康問題會影響自我實現，當個人能發揮潛力且主觀的感受到滿足，. 便是健康（Smith, 1981）。但不論是先天的身心構造或功能瑕疵、或是後天因素導. 致（如：衰退老化、罹患疾病、意外傷害、或廢用等），人的一生中均不能排除成. 為身心障礙之潛在可能。. 17.

(26) 雖然隨著年齡增長老化，生理機能退化是無可避免的狀態，但因每個個體退. 化虛弱的速度不一致，有些會伴隨著疾病，使身體健康狀況分類複雜，部份學者. 考量生理、心理、社會、及環境等多因子的彼此互動影響；亦有以單一面向，如：. 虛弱，藉此將老人健康狀況分類（McName, 1999; Raphail, 1995），因此老人族群. 的健康分類，不論是在臨床醫學、衛生政策、或更深入的研究，都有其必要性。. 高齡者常見健康醫療問題包括心血管、神經系統、骨骼關節肌肉、肺部、內. 分泌或新陳代謝、泌尿、精神、感官、感染、足部問題、其他（如：眩暈、水腫、. 步伐不穩、疼痛、營養問題等）；常見臨床病況之處置還包括有：瞻妄、認知能力. 喪失或失智、精神及行為疾病、營養狀況、脫水與體液維持、壓（褥）瘡及皮膚. 疾患、大小便失禁或放置導管等處置、步態疾患、跌倒、感覺剝奪（如：視、聽. 功能）、內分泌及代謝問題、感染及其控制、慢性神經病況、腸胃疾患等，還有後. 續因應問題之處置等問題。而種種單一或合併一個以上之問題均足以形成慢性、. 長期性照護需求議題，照護需求議題皆須有長期接續因應之照護，是屬一健康及. 18.

(27) 照護混合的整體概念（李，2003）。. 疾病型態由過去的傳染病演變為慢性疾病為主。在強調健康的同時，必需兼. 具良好的功能狀態，其健康功能的遞移及變化，攸關生活活動功能的執行能力，. 而健康問題所引出的照護問題（care issue）對於身心障礙者或老年族群，其重點. 不在於治療（cure）而是強調對其照護（care）之落實（李，2006）。. 四、新世紀三段五級概念. 以原來之預防醫學三段五級之概念為基礎，衍生新世紀三段五級概念之定位. 與作法，內涵：1.初級預防：從健康活力的時候就開始留意。2.次級預防：健康功. 能危險性變高以後才開始適應。3.參級預防：已經到了需支援（尚未達照護需求）. 的狀態但為了不使它繼續惡化而尋求方法因應（圖 2）。. 對於需照護的危險性相對較高的老年人而言，次級預防的措施已嫌不足，故. 絕對有心要早日建構在照護需求來臨前的防治體制，亦即需照護危險群的早期發. 現、早期因應為一刻不容緩的重要課題。. 19.

(28) 功能經營促進積極而全方位之活動及參與；包括一般基本、社會性且自主性、高位階之 ADLs, IADLs, AADLs 等. 特殊維持防護特定標的方向，早期且積極安排協助一般性、自主性、高位階之 ADLs, IADLs, AADLs，如：防跌、特殊療程及照護之安排設計等. 早期偵測早期介入特定方向標的活動參與受限、不良、或失能、照護介入需求之早期偵測、篩檢，以及因應、檢視、評估、安排介入等. 限制失能惡化避免殘癱. 改善功能照護狀照護介入維持態；防止重癱；特定之照顧、支援、基本之照顧、支及保護（介護）持、及保護（介護）維持第一級功能保健第二級功能保健第三級功能保健第四級功能保健第五級功能保健初級（段）次級（段）參級（段）第一階段預防第二階段預防第三階段預防失能前期失能形成、長期照護期及惡化期持續衰退下滑損傷不全達障礙失能無症狀徵候期/易感受期殘癱期受侷限期濱臨生命末期 ←早期照護介入維持、居家社 ←照護預防、居家社區經營 → 長期照護→ 區機構照護 →. 圖 2 21 世紀預防保健健康提昇新框架(須貫穿三段五級). (李世代，2014). 第二節多重慢性疾病. 一、慢性疾病概念. 自古以來即有很多健康問題之存在，且健康問題與疾病有關聯，疾病或病況. 必須是一種罹病過程（morbid process）。慢性疾病或病況(chronic condition)是指慢. 性健康狀況，影響因素不外乎年齡、環境、行為以及各類大小病況。年齡隨時間. 推進，健康狀況遞減，尤其是全球已開發國家中各年齡層提升，中高齡常見的健. 康問題更形重要（National Center for Health Statics,2006）。慢性疾病或病況之罹. 20.

(29) 病過程長期緩慢進行甚至可達終生。相較於急性疾病之罹病過程對生理功能的影. 響常是快速而明顯的，也因此現今的醫療照護體系主要目的都是提供較偏向急重. 症、偶發性( episodic care)、以及治療性照護，而非針對慢性疾病治療照護。但慢. 性疾病幾乎無法明顯看出其在巨觀結構（macroscope）方面生理功能的變化，然. 其卻可在微觀結構（microscope）方面導致產生或存在之生理功能變化(李世代，. 2011)。. 在 1984 年，Bortz 發現人的平均壽命會因為慢性病而縮短，首先將慢性疾病. 或病況稱之為"The chronic invalid"，各種慢性病患之平均年齡分佈各有其特殊之. 處，如慢性病患者之平均年齡約為 56 歲，結核病患者 26 歲，癌症、中風、動脈. 硬化性心臟病及老年性骨折等常見之老人或患者約為 75 歲(Edward & Bortz,1948)。. 慢性疾病是一種長期性的狀況，其特徵為逐漸的、進行中的減低正常生理功能，. 但同時需要持續性的治療與護理(Lawrence & Lawrence,1979)。大多數有慢性病況. (chronic conditions)的人並非都有失能( disability)情形產生，但也因為整個慢性病. 21.

(30) 程是緩慢且逐漸往前進展的，因此最終嚴重者可能引發身心障礙，而有了長期照. 護之需求，也因慢性病況難以有效治癒，故其治療目標為首重於緩和病情維持病. 患最佳的健康功能及預後；而這最終的結果即是具有慢性病的人都有很大的健康. 照護需求，同時也將會耗費較多的醫療照護資源。. 1940 年代起，美國為瞭解慢性疾病對社會造成的影響，設立了慢性病局，並. 進行首次國民健康調查(National Health Interview Survey) (Commission on Chronic. Ilness,1957)，開始重視慢性病之議題。1977 年疾病管制局(Center for Disease. Control, CDC)重新定位著重於慢性病方向研究及發展。1997 年開始強調慢性疾病. 的初級預防(Benjamin & Newcomer,1997)，和慢性病相關之研究在其後與時發展。表2 慢性病定義緣起之發展及演進年份作者慢性疾病定義 1954 Roberts 在慢性病的特徵中加入了時間的面向；凡因慢性 National Conference 病或損傷而需住院超過三十天，或在其他照護環 on Care of the 境裡，需接受醫療監護或復健三個月或以上 Long-Term Patient 1956. 美國慢性病局 Commission on Chronic Illness. 具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時間長、有不可恢復的病理狀況、會遺留殘障、視病況需要不同的復健訓練、需要長期追蹤照護等，即可謂之. 1972. Abram. 身體功能的任何損害，至少持續一段很長的時 22.

(31) 間。因而需要逐漸適應化的過桯 1974. Feldman. 持續的醫療狀況，伴隨不同程度的社會、經濟以及行為帶來的影響，需要持續即有意義的個人及專投入. 1979. Lawrence & Lawrence. 慢性疾病是一種長期性的狀況，其特徵為逐漸的、進行的減低正常生理功能，需要持續性的治療與護理. 1979. Buergin. 需要一段很長時間，且只能部份痊癒. 1981. Cluff. 醫療介入無法治癒的醫療狀況，須定期監測及支持性照護，以降低疾病嚴重度，讓個人功能發揮到最大以及負責自我照護. 1982. Mazzuca. 一種需要高度自我負責的情況，以使個人能夠成功管理日常生活活動功能. 1984. Reid. 不可治癒的疾病，會影響個人生活，患者需要他人協助與治療. 1985. Mumford. 具有緩慢且持續性的疾病，如：糖尿病、高血壓、高血脂等；且都無法治療僅能控制病情. 1987. Cameron K. et al. 永久性，會不斷的復發，有不可逆的病理變化；個人的生理機能可能因此而逐漸衰退，需持嬻性的醫療與護理，規律性的藥物治療。. 1990. Curtin & Lubkin. 不可逆的、具累積性或是疾病的潛伏狀態，需環境的支持性照護、自我照護、功能的維持、及預防進一步的殘障. 1992. Backrach. 長期或終生的嚴重喪失能力，為此遭遇而產生重要心理疾病、痛苦的經驗. 1994. Radley. 一種持續性的狀況，雖然症狀本身不一定持續發生，但個人會不斷查覺病病存在之威脅，是一種個人在時間向度裡的不確定性的狀態. 1995. Curtin & Lubkin. 病病或傷害的出現、累積、或潛伏，需有全人環境( total human environment )，以提供支持性照護及自我照護、維持功能、預防再度失能. 1995. Lyons, Sullivan, Ritvo, & Coyne. 一種長期狀況，而這類狀況圍繞著一種也許是穩定的、或不可預測的或是不斷持續演進（變化） 23.

(32) 的歷程 1996. Sandy & Gibson. 一種長期的狀況，被長程連續的疾病傷害，且經常是一種延伸結構上、感官上、溝通上的異樣狀態；表現在身體上或心理上的損害，從出生到整個生命發展週期都有可能發生. 1999. 李世代等. 慢性病況群有以下特色：1.潛伏期和罹病期很長； 2.多數慢性病發病初期並無症狀；3.病患不會立即死亡；4.不易根治；5.需要長期的醫療保健照護指導. 2003. Lynn & Adamson. 可分三類 1.非致命性慢性病:如骨質疏鬆症、聽力或視力等問題，這些症狀會加重殘障的程度以及健康照護的費用，但多數患者仍能存活數年之久；2.嚴重、最終會導致死亡的慢性病:癌症、器官系統衰竭(心臟、肝腎、呼吸系統等)、失智以及中風; 3.使患者虛弱的疾病：致命的慢性疾病，此種患者幾乎沒有任何力量，. 2005. Thrall. 不可恢復的，會持續數月或數年，且經常反覆發生的. 2007. 李世代. 慢性病的本質是偏離常態的健康狀態，通常需要一段時間的演進，狀態可能是穩定、不易預測或反覆惡化的歷程，進一步造成健康功能缺損，甚至失去生活功能，需仰賴醫療及整體環境來提供支持性照護，使其功能維持，避免繼續惡化. 2011. 李世代. 慢性病的定義是病情需持續或長時間的照護，至少達 30 天的急性住院天數或在不同醫療機構需 3 個月的照護或復健. 老年人常罹患的慢性病可分為三類：1.非致命性慢性病:如骨質疏鬆症、聽力. 或視力等問題，這些症狀會加重殘障的程度以及健康照護的費用，但多數患者仍. 能存活數年之久；2.嚴重、最終會導致死亡的慢性病:癌症、器官系統衰竭(心臟、. 24.

(33) 肝腎、呼吸系統等)、失智以及中風；3.使患者虛弱的疾病：致命的慢性疾病，此. 種患者幾乎沒有任何力量，且任何突發事件會使狀況惡化及醫療費用大幅提高. (Lynn & Adamson,2003)。. 醫學的發展降低急症死亡率，也可更早診斷疾病提供治療，但如此卻延長了. 人類之預期壽命，亦使得慢性病罹患率及盛行率大幅成長及持續；而壽命愈長讓. 人愈容易發生意外或罹患一些常見疾病，即屬慢性病況之範疇（曾等，2008）. 慢性病對個體的身體、心理、社會皆有既深且廣的影響，研究發現造成身體. 層面衝擊最大，其次依序為心理、社會與日常活動層面，在身體層面方面，慢性. 病人最常困擾包括：易疲倦、活動功能受限、消化不良、性生活減少、便秘、手. 腳常有發麻或酸痛、局部或全身疼痛、自我心像改變及外表改變。在心理社會層. 面，慢性病所造成的之衝擊，1.控制感消失：長期的治療、遵循醫療計劃或依循. 疾病所加諸於己身的限制，如飲食與活動，基本需要受挫，加上病情的好轉惡化. 交替出現，甚至瀕臨死亡，病情的無法預測性會使病人覺得是疾病操縱著病人，. 25.

(34) 會使病人覺得失去控制感，而滋生抑鬱的情緒；2.罪惡感：當病人看到自己帶給. 其他人的影響時，產生罪惡戚，甚至覺得活著對自己或別人都是累贅，想自殺；. 3.自尊低落：罹患慢性疾病後，個人身體構造、功能的改變，發展職務的停滯，. 角色功能與人際關係的改變，再者慢性疾病會嚴重威脅到個人經濟、社會與心理. 的獨立，即依賴與獨立的衝突，皆會使病人的自我概念及對人生所持的看法改變，. 喪失自信心與自主性，而覺得困窘、孤單、自卑、無助與無價值感等(Hodges, Keeley,. & Grier, 2001)。社會層面衝擊方面，包括 1.病人情緒不穩易引起無法調理矛盾與. 痛苦的心緒反應，而導致生活單調無趣；2.社交活動減少：疾病限制活動，加上. 疾病常使病人缺乏足夠精力去參加社交活動，讓病人更加退縮、生活乏味、信心. 全失，與社會隔離。所以病人會面臨人際關係改變，支持性的社交網路減少；3.. 個人成就降低：成年期的發展職務以生產性為主，罹患慢性病，因需長程治療與. 可能遺留殘障，易導致其工作時數、工作類別或責任層次的改變，而使個人的生. 產性發展職務無法順利完成，終致影響個人成就(Stuifergen et al., 2004)。至於日常. 26.

(35) 生活層面的衝擊，如進食、入廁、洗澡、穿衣及個人衛生等，皆會受到慢性疾病. 的影響，進而影響病人的生活品質(Kendig, Browning, & Youg,2000)。而老年人更. 常因慢性病與老化的雙重壓力及失落而產生無力感(Lauder, Mummer, &. Sharkey,2006)，可知慢性疾病對高齡病人之身體、心理、社會對高齡病人之變化. 影響深鉅。. 慢性健康狀況的改變並不令人害怕，但其可能引發健康功能障礙，進而導致. 生活功能活動及社會參與受限，才讓人感到驚懼；且慢性病況的發生過程中更隱. 藏著老化、廢用（disuse atrophy）而衰退、老化是所有生物種係必然的過程與趨. 勢，想當然爾造成無可避免的慢性病況發生（李世代、陳人豪、嚴崇仁，2003）。. 二十一世紀慢性病已取代早年的傳染病成為現代世界上主要的健康問題(黃璉華. 等，2005)。慢性病況的特性乃難以治癒，故其治療目標重於緩和病情並維持最佳. 的健康功能及預後。而老年住院病人之預後必須考量急、慢性健康情況（acute and. chronic health）、合併罹病症(co-morbidity)及功能(functional status)（Inouye,. 27.

(36) Peduzzi, Robison, Hughes, Horwitz, & Concato., 1998）. 二、多重慢性疾病概念. Feinstein (1970,引自 Satariano & Silliman, 2003)將多重疾病(co-morbidities)定. 義為某人除主診斷外，且同時存在之一個或一個以上的疾病。多重慢性病是指同. 時擁有兩種以上之慢性病者，研究常用 co-morbidity 來表示在同一個人身上同時. 存在二種以上的疾病或症狀，這種疾病狀況共存(co-existing conditions)，稱為共病. 症(co-morbidities) (Akker, Buntinx, Metsemakers, Roos, & Knottnerus, 1998)。. 美國第一次對慢性病況做調查是在 1935 年的全國健康調查(National Health. Survey)，調查結果發現有 22%的人口患有慢性疾病、損傷及視、聽覺缺損(Hoffman ,. Rice, & Sung, 1996)。Borz(1948)於半個世紀前已發現到人的平均壽命會因慢性病. 而縮短，且各種慢性病患之平均年齡分佈亦有其特殊之處。醫療進步大幅降低急. 症死亡率且延長了人類的預期壽命以及更早診斷出罹患的疾病，但卻使慢性病罹. 患率及盛行率大幅成長及持續且呈現多重慢性病罹病現象。. 28.

(37) 三、多重慢性病之盛行率. 根據美國全國健康調查統計結果發現 1987 年罹患有慢性疾病的人口約 9 千. 萬人，且有 3,220 萬人因慢性疾病而造成活動功能限制( activity limitation)，17%. 的人口因慢性疾病而造成活動功能限制佔醫療總支出的 47%。88%的老年人口罹. 患一種以上慢性病況，慢性病況存在於所有年齡層，研究亦發現慢性病的盛行率. 隨著年齡增加而增加( Hoffman et al., 1996; Akker et al., 1998; Wolff , Starfield, &. Anderson, 2002) 。Verbrugge 和 Jette,等(1989)利用資料庫分析，然其將所有訪查中. 所提到的慢性疾病皆列為考量，其發現有 63％的 55 歲以上的老人，罹患兩種或. 兩種以上的疾病，其中每位老人平均擁有 2.34 個慢性疾病。Guralnik (1996)分析. the Supplement on Aging of the National Health Interview Survey，發現住在社區之. 60 歲以上的老人最常罹患之慢性病有九種，而此九種慢性疾病的盛行率皆大於. 5%，而其中根據罹患多重疾病的比例，無論男女，則會隨著年齡上升而增加，而. 女性，無論在何種年齡層（60-69、70-79、80 以上），多重疾病的盛行率較男性為. 29.

(38) 高；若以年齡最大的族群為例，70%的女性及 52%的男性罹患兩種或兩種以上之. 最盛行之九種疾病。其中，最常被提及的兩種慢性疾病為關節炎及高血壓，而此. 同時擁有兩種疾病的 60 歲以上老人盛行率為 24%。而在荷蘭的研究顯示，79%. 的老年人有多重疾病（Gijsen et al., 2001）。根據 SEER (Surveillance, Epidemiology,. and End Results)的資料顯示，約有三分之一的 55-64 歲老人罹患多重疾病，65 歲. 及 65 歲以上之多重疾病患者則高於 80%(National Cancer Institute, 2003)。隨著年. 齡老人，診斷出罹患慢性病及共病症的機率也愈高。在美國約有 85%的老年人有. 一種以上的疾病，60%的老年人有二種以上的疾病(Partnership for solution, 2004)。. 國內相關研究針對長期照護機構住民的研究發現，在北部護理之家的住民均. 有慢性病情形，且平均每人有 4.5 種疾病（周世芬，2001）。在人口老化問題之後，. 所要面臨的是老年經濟保障、醫療需求等問題。按內政部 2000 年老人狀況調查報. 告中顯示，老年人患慢性病比率增加至 58%，80%的老人患有一種或一種以上的. 慢性病，75 歲以上的老人，罹患慢性病的機率是常人的 1.5 倍以上（宋文娟、黃. 30.

(39) 久秦、洪錦墩，2006）。紀玫如(2008)調查全台灣 239,861 位代表性的中老年人中，. 發現有 50.6%患有一種以上的慢性疾病，27.4%有兩種以上的多重慢性病。台灣行. 政院衛生署國民健康局 2007 年「中老年身心、社會生活狀況長期追蹤調查」顯示. 88.7%老人自述至少有一種被確立診斷之慢性病，51.3%老人自述至少有三項以上. 經醫師診斷之慢性病，且在台灣老年人口醫療利用與多重慢性疾病之分析研究中. 發現，老人罹患疾病盛行率的前十大疾病中，又以罹患糖尿病的老人之多重疾病. 項目為最多，最高可同時合併 8 種以上之其他疾病；其次為高血壓性心臟病之合. 併症為 7 種，其他缺血性心臟病則有 6 種；而有約 5 成老年人合併有 2-3 項其他. 慢性疾病，因此多重疾病問題在老人是相當普遍現象（宋文娟、洪錦墩、陳文意，. 2008）。而多重疾病之盛行率隨年齡增加而提升，且慢性疾病與多重疾病對老年人. 健康功能有相當程度之影響（梁，2004）。. 但由於國內對於疾病診斷之認定、描述、定位、計數單位基礎上並不明朗，. 且醫療體系在疾病診斷或疾病類別歸類時未依照 ICD 之界定，常以主觀認定疾病. 31.

(40) 數及相關描述，非依專業之計數故其應稱為病群（disease group），而非疾病類項. （disease category），故國內研究數據僅供為參考使用。. 四、多重慢性病的影響. Hoffman et al. (1996) 利用美國 1987 年急性及慢性病人口的健康照護支出資. 料做比較，發現罹患急性及慢性病人口比例分別為 54.2%及 45.8%，罹患慢性病. 人口較少，但其醫療支出卻為總支出的 76.1%，且大部份慢性疾病患者之生活功. 能皆正常，但健康照護支出、工作日數的流失、及長期生活功能限制或失能的危. 險性卻較高。1999 年美國 Medicare 有 82%花費於罹患一種以上慢性病病患，65%. 則花費於多重慢性病病患，沒有慢性疾病者每人當年平均花費 MEDICARE 約 211. 美元，而有四種以上慢性病病患每人平均當年花費 Medicare 約 13,973 美元，平. 均支出是沒有慢性疾病者的 99 倍(Wolff et al., 2002)。對於國家來說，慢性疾病的. 醫療成本相當高，若無法有效的控制多重慢性病之發生，可能進一步造成病患自. 我照護能力缺損或喪失，則需投入更多家庭及社會資源以提供失能後之長期照護. 32.

(41) 工作，對其國家之財政支出或罹病者或是其家庭而言更是一大負擔。. 就個人而言，多重慢性病況之發生，會伴隨健康狀況退化甚至發生失能（Wolff. et al., 2002）。但大多數急性疾病，並不會對個人生活功能產生長期之影響，而長. 期、慢性疾病確實會對個人生活功能產生改變。罹病情況及健康功能是影響老年. 慢性病患生活功能及是否使用長期照護資源的因素之一。. 五、合併罹病症的評估工具. 同一個個體身上同時存在二種以上的疾病、疾患或病況之合併罹患情形，並. 不容易完整描述或掌握，且常被低估（低報及低察），故需要透過設計打造以指. 數化或群集型態的量化工具來輔助描述，以善加闡述、掌握、與涵蓋。. 多重慢性病的研究測量方式可歸納為三，一是三碼位階(level Ⅲ)疾病數的累. 計，即指罹病數(comorbidity number)，二是罹病指數(comorbidity index)，三則為. 集群(constellation)型態，但疾病的數量是無法代表疾病的嚴重度;罹病指數是為了. 改善疾病數無法顯示疾病嚴重衝擊程度的問題，將其疾病嚴重程度給予權重或分. 33.

(42) 級(weighting or ranking) ，再加總所有疾病狀況的加權分數，疾病數累計罹病指. 數的測量方式(紀，2008)。集群型態是指排列出慢性病種類合併的出現狀況，例. 如選定特定疾病病患分析該族群患有其他幾種慢性病的發生(Schoenberg et al.,. 2007). (一) CCI合併罹病症指數. 同一個體上同時存在二種以上的慢性疾病、疾患或病況之共病情形，此即為. 多種慢性病或有種疾病累積之情況或效應，這樣的狀況存在時並不容易掌握，且. 常被低估，故需透過設計量化的工具來輔助描述。70年代起，罹病指標測量方法. 陸續出現。1974年Feinstein等人為避免多重慢性病可能威脅內在效度的confounder. 或影響研究內外在效度的effect modifier，須有所評估與測量Number of. Co-morbidity，發展了Kaplan-Feinstein Index(KFI)疾病嚴重度測量工具。. 1984年Charlson與其同事欲探討在預後重要變項對於病人存活之影響，發展. 出合併罹病症指數(Charlson Co-morbidity Index, CCI)，分別給予1、2、3、及6的. 34.

(43) 權重，定義出19種罹病群組，以0、1、2、3、及6分計分，得分愈高，表示疾病負. 荷愈嚴重(Charlson et al, 1987)，並發現每增加一個層級的罹病，其病人累積死亡. 率亦增加.( Charlson, Feinstein, 1984; Charlson et at., 1986). Charlson Comorbidity Index 於 1987 年由 Charlson 等人針對住院病人結合. ICD-9 發表（Extermann, 2000; Perkins et al., 2004），係為在多重疾病評估上較具延. 展性的評估方式，其依照先前研究顯示疾病與死亡的關係強度選擇（Selected）及. 加權（Weighted）了 19 種疾病，並給予每一疾病分數(Score)，分數 1 係指在所有. 疾病狀況經校正後之相對風險（Adjusted Relative Risk）為 1.2-1.5；分數 2 之校正. 後相對風險為 1.5-2.5；分數 3 之校正後相對風險是 2.5-6.0，分數 6 僅有兩種：. AIDS 及轉移癌(Metastatic Cancer)，多數的疾病分數集中在 1-3(de Groot et al.，. 2003)。據此嚴重度的加權，依病人的疾病的組成狀況計算則可得到總分（Overall. Scores），目前極廣泛的運用於研究癌症的多重疾病上（Satariano & Silliman,. 2003）。. 35.

(44) 多重慢性疾病罹病指標測量方法相當多，又以 1987 年 CCI 合併罹病症指數. 運用最為廣泛，但 CCI 測量方法仍需不斷的再研究及再修正。CCI 合併罹病症指. 數初步建立後，其發表時僅針對各合併症及病群組的定義以文字性描述故無法直. 接應用，而開始有學者將其結合診斷編碼系統加以定義。利用病歷資料或國際疾. 病分類碼第九版（Internation Classification of Disease and Health Related Problem，. 9th Clinical Modification, ICD-9-CM）探討該指標的研究紛起。Deyo 等人及. Dartmouth-Manitoba 團隊以 ICD-9-CM 所定義之 CI-D 合併罹病症指數最被廣泛使. 用，成為最廣泛使用的病人風險校正工具（Deyo Cherkin, & Ciol,.1992; Romano,. Roos, & Jollis, 1993; D'Hoore et al., 1996; Cleves, Sanchez, & Draheim, 1997）。. (二) CI-Q 合併罹病症指數. Quan, Sundararajan,和Halfon(2005)利用加拿大成人住院資料庫，將CI-D合併罹. 病症指數項目與ICD-10轉碼對照分析修正後之CI-Q合併罹病症指數，其內容如. （表3）所示：. 36.

(45) 表3 CI-Q合併罹病症指數指數. 疾病類別. 1. 心肌梗塞(myocardial infarction). 1. 鬱血性心衰竭(congestive heart failure). 1. 周邊血管疾病(peripheral vascular disease). 1. 腦血管疾病(cerebrovascular disease). 1. 失智症(dementia). 1. 慢性肺疾病(chronicpulmonary disease). 1. 結締組織性疾病-類風濕疾病(connective tissue disease-rheumatic disease). 1. 潰瘍性疾病(peptic ulcer disease). 1. 輕微肝炎疾病(mild liver disease). 1. 糖尿病但無併發症(diabetes without complications). 2. 半身不遂及偏癱(paraplegia and hemiplegia). 2. 腎臟疾病(renal disease). 2. 糖尿病且合併併發症(diabetes with complications). 2. 任何癌瘤(cancer). 3. 中度或嚴重的肝病(moderate or severe liver disease). 6. 轉移性上皮癌(metastatic carcinoma). 6. 愛滋病/免疫不全症候群(AIDS/HIV). 第三節. 需求相關概念探討. 該如何提供合宜之保健觀念及預防措施，減緩失能之速度則必須要先了. 解需求。但需求的概念本來就很複雜且廣泛，因此要定義需求並不客易，健康需. 求(hea1th need)應該包含個人及社會照護、健康照護、適應、財務、教育、就業、. 37.

(46) 休閒及交通輸送，而且健康照護需求定義會直接影響政策及服務的提供，由此可. 知定義需求對健康照護提供者而言具有相當重要的意涵(Asadi-Lari, Packham &. Gary,2003)。任何定義之給予都是為了掌握需求、落實及改善服務輸送，避免模. 糊不清的定義導致錯誤的觀念以及爭議的解讀。當病人的功能衰退或處於可能跌. 落至最小水平之下時，需求即會存在，使其能達到、維持或恢復社會獨立或生活. 品質的可接受程度，以上皆說明照護過程的有效性及需要的滿足（ Brewen, Wing,. Mangen, Brugba,& Maccarthy,1987). 需要為人類之慾(want)亦即其所提出之要求(ask for)。進而轉變成照護尋求行. 為(care-seeking haviors)，而自然環境變異(如資源之可近性)、社經狀況及人類對. 於健康之知識與態度都將影響照護需要(Hamid, Howard, & Silverman, 1995 ;. Asadi-Lari et al., 2003)。. 第四節. 長期照護需求之意義. 長期照護需求包含生活居住及活動照護(Life, Domiciling & Activity Care)、健. 38.

(47) 康照護(含醫療保健及急慢性照護）（Medical Health Care)及經濟及安全維護. (Economic & Security Maintenance)三大內容(李世代，2009a)。針對「照護問題」. 及「照護事體」描述之際，其非僅止於描述與辭彙之杜撰，而是必然須能論及其. 本質（nature）、部位(site)、成因(etiology)，病態生理、問題之症狀徴候表現、發. 展過程、照護介入反應等，且須進一步可再論及所對生活功能活動及社會角色扮. 演衝擊(impact)或剝奪(deprivation)等，以及如何因應面對此照護之需求與滿足(李，. 2009 a)。. 一、目的導向(purpose oriented). 長期照護需求須能滿足，之後方能增進或維持受照護者之身心功能，使其遂. 行自我照顧(self-care)及獨立自主(independent/autonomy)之生活能力，或改善接近. 常態生活，減少依賴程度，減輕他人或社會之負擔，或増進其尊嚴(李世代，2009b)。. 二、涉獵導向(involving). 長期照護需求概以護理及生活照護為主，而以醫療照護為輔；有勞力密集及. 39.

(48) 高度非正式照護服務之事實或本質屬性。長期照護需求對象之背後，又可能涉及. 或影響到一些人、事、時、地、物等方面之需求。因此在探討長期照護之需求時，. 均無可避免地涉及其周邊之相關之配合條件，如照顧者、家屬親友與臨近之一般. 與照護攸關之民眾等約莫有十個人左右可能受到影響，還有照護者、照護內容、. 照護場所或地點、照護環境、照護設施與物料、以及照護時間等，均涉及長期照. 護之需求面(李，2009b)。. 三、分類導向(categorizing). 長期照護需求之滿足，必須是以多重專業、半專業、非專業及非正式之照顧. 服務整合為基礎，可以居家(在宅服務、居家護理等)、社區(送餐服務、日間照護、. 喘息服務(暫歇照護；respite care)、支持性服務等)、機構(慢性病院(床)、護理之. 家、養護之家或安養中心等)、以及較具特殊性質之臨終或安寧照護(terminal or. hospice care)、失智症照護、植物人照護等幾大類照護內容來呈現，方能滿足長期. 照護之需求(李，2009b)。. 40.

(49) 四、(大)分級導向（Level Ascertainment). 長期照護需求之滿足，在多重專業、半專業、非專業及非正式之照顧服務整. 合為基礎之下，評估選擇不同層級或程度之照護介入，以因應滿足長期照護接受. 者之需求(李，2009b)。. 第五節. 日本長期照護需求評估工具與分級制度. 一、介護保險. 在日本，因老年人口快速增加，高齡者照護問題成為嚴重的個人，與社會負. 擔，照顧老年人口的責任漸由家庭轉到社會，人口迅速老化，日本政府為因應可. 能面臨後續大量之中、高齡族群之照護支援需求，從1989年代起「黃金計劃（Gold. Plan）」，1994年的「新黃金計劃（New Gold Plan）」，到了2001年「新世紀黃金計. 劃（Gold Plan 21）」，皆強調建構安全、支持、與保護，除了基本日常生活活動功. 能（ADLs）及工具性或社會性生活活動功能（IADLs）之外，亦加入高階之基本. 日常生活活動功能、工具性或高階性日常生活活動功能（advanced activities of daily. 41.

(50) living; AADLs）之概念。. 為避免老年人口快速上升所帶來的衝擊，於1997年12月成立介護保險法，提. 出「國民介護保險制度」，為全民強制性保險，於2000年實施介護保險制度，主要. 給付高齡者（第一類保險人即大於65歲年能老年人）長期照護費用；2000年4月起. 實施，其介護保險制度以市區町村為制度的營運主體，介護認定量表是日本介護. 保險所用之評估工具，主要目的在於將長期照護需求分級並給予介護服務，長期. 照護服務的給付對象以65歲以上老人為主，40-64歲中高齡者的長期照護服務給付. 只限於與老年人疾病有關的初老期痴呆、腦血管病變等特殊疾病，個案若有照護. 需求時則向市區町村窗口申請需照護認定。需照護認定制度是由被保險者本人或. 家屬或他替代申請，向市區町村（各區公所、行政中心）的介護保險申謮窗口提. 出申請，同時申請其社區的家庭醫師意見書並由照管專員（需有care manager執照）. 至家中訪談調查失能度、詳細詢問個案與家屬的身心狀況，填寫介護認定調查票. （日本照護認定評估表）及特記事項（特殊事項），將家庭醫師意見書及介護認. 42.

(51) 定調查票輸入carecare ( http://www.cbnet.jp/care/caredown. html )電腦軟體做第一. 次判定，根據老人的日常生活能力區分為要支援(1-2級)和要介護(1-5級)共七個等. 級。接著再第二次判定，經由照護認定審查會的委員，有保險界、醫療界、福祉. 界專家們組成專門委員並集結資料將申請人的照護度分為要支援、需照護、資格. 不符等結果，並從需照護第一級個案再評估狀態維持改善的可能性判定，即是否. 為需支援第二級，且從申請開始的30日內會將認定結果寄出給申請人（李，2005；. 小關YUMI，2012）。. 而日本於1995年進行一次大規模的時間研究，並推計出飲食、排泄、移動、. 清潔時保持、間接、問題行為、功能訓練及醫療相關八大類要照護認定基準時間，. 再加上第八群特殊醫療之照護時間，所得之總和時間為個案之要支援或需照護基. 準時間（表4）。但於2001年研究發現有15種造成加速或提早老化之疾病，而在2006. 年再次修正為16種，並將此16種加速或提早老化疾病明文規定於介護保險法施行. 令中，擴大給付標準，除滿足65歲以上之長期照護需求外，亦影響未滿65歲之40. 43.

(52) 歲以上之第二類保險人，提供提早預防失能之照護介入（公益財団法人長寿科學. 振興財団，1999；日本厚生労働省，2001； 2006）。. 照護認定調查票發展至今於2009年已修訂至第七版，內容有5個中間評價項. 目，含身體功能起居動作13項（20題）、生活功能12項目、認知功能9項目、問題. 行為15項目，共62題；再加上過去14日醫療相關處置12項（分三類，有接受以下. 醫療：1.打點滴，2.中心靜脈營養，3.透析（含血液及腹膜透析），4.人工肛門的. 處理，5.氧氣治療，6.人工呼吸器，7.氣切留置，8.疼痛方面的照護，9.管灌飲食。. 有特別處理：10.血壓、心搏、氧氣飽和度等測量，11.壓瘡的處置。有對於失禁的. 處理：12.排尿管路留罝，如尿套導管、導尿管留置、膀胱造廔等）。為一個標準. 化（無論何人、何處、任可一種疾病皆適用）、客觀、公平、科學化、且能被全. 日本國民接受的需求評估系統(Campbell & Ikegami, 2003; Tsutsui & Muramatsu,. 2007). 44.

(53) 表4 要支援或需照護基準時間要支援照護認定基準時間（照護力）要介護（需照護）程度每日所需的照護時間要支援1級 25分鐘以上未滿32分鐘要支援2級需要支援狀態中，32分鐘以上未滿50分鐘第二次判定時需從照護1移出具有改善可能之個案要介護（需照護）1級需要照護狀態中，32分鐘以上未滿50分鐘要介護（需照護）2級 50分鐘以上未滿70分鐘要介護（需照護）3級 70分鐘以上未滿90分鐘要介護（需照護）4級 90分鐘以上未滿110分鐘要介護（需照護）5級 110分鐘以上二、介護預防. 而日本在介護保險制度實施後從介護認定的對象中檢視發現，要支援及要介. 護 1 的人數大量增加（增加率為 138%），且保險給付公額中要支援及要介護佔了. 其中的 49%，可知介護預防介入對未來失能與長期照整體財務應有重要影響及意. 義。也因此經過不斷評估再修正，最後在「21 世紀黃金計畫」中，設定基本目標. 為：「建構高齡者活力形象、確保高齡者尊嚴與自立支援、建構互助支援之地域. 社會、確立服務使用者能信賴之照護服務」等四項，此次計畫強調：介護預防（指：. 癡呆預防、退化預防、疾病預防、生活封閉預防等）、生活支援、社會參與等（財. 團法人厚生統計協會編集，2003c）。故 2006 年引進介護預防概念，以保持健康. 45.

(54) 的狀態不接受介護及不使介護度惡化為目的，尤其介護預防給付的個案管理方面，. 在市町村設置綜合支援中心，服務對象不限定要支援及要介護者而已，也支援社. 區一般老人的系列服務活動。要求介護認定審查會從原本介護的必要程度審查，. 新增狀態的維持及改善的可能性的審查項目，將保險給付對象新增要支援 2 的區. 塊，並從「自立支援」的觀點，檢討原有的預防給付、對象範圍及服務內容等，. 以規劃新的介護預防服務。介護預防給付的服務內容從生活機能的維持及提升觀. 點提供：提升運動機能；營養改善；提升口腔機能；預防、支援獨居老人；預防、. 支援認知症；預防、支援憂鬱症等六項。. 21 世紀黃金計畫內容著重充實「介護預防」與「復健服務」，以避免服務. 對象介護程度的惡化，為減輕介護之支出與費用，尤其在新預防給付的個案管理. 方面，由市町村擔任主要的責任機關，確立一貫性及連續性的介護預防管理制度，. 其中最具體的就是要求各市町村成立「地域包括支援中心」，目的爲促進社區老人. 保健及福利的增進，服務對象不限定要支援及要介護者而已，也支援社區一般老. 46.