臺北市立建國高級中學 110 學年度第 2 學期 校外自主學習申請表暨家長同意書
說明：
1. 校外自主學習申請以該年級彈性學習時間為限，並以三節課為單位。
2. 申請者須繳交各週學習內容之進度規劃及預期達成的目標（格式不限）；續申請者另須繳 交前次申請之校外自主學習完整成果報告（格式不限）。
3. 本申請表需經學生填寫、家長同意，敬會導師及自主學習指導教師後，並填寫自主學習校 外學習單位同意書，由學生於截止時間前交予註冊組完成申請，並經校內自主學習小組審 查通過後，始得執行。
4. 其餘說明請詳閱本申請表背面。
學號 班級
座號 姓名
手機
號碼 e-mail
校外 場地
單位全銜：
單位地址：
申請 時間
□2/23 □3/2 □3/9 □3/16 □3/30 □4/13 (可複選) *需於2/17 13時前申請
□4/20 □4/27 □5/18 □5/25 □6/1 □6/8
(可複選) *需於4/7 13時前申請
繳交資料 檢核
□各週學習內容之進度規劃及預期達成的目標。
□前次申請之校外自主學習完整成果報告。（首次申請者免繳）
家長 同意
茲同意___年___班___號，本人子弟_____________於
110
學年 上表所列申請時間，於上表所列校外地點自主學習。期間應依自 主學習計畫執行，交通自行處理。校外自主學習時間的人身與交 通安全，願自行負責。家長簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿
中華民國
111
年＿＿月＿＿日 敬會導師
敬會
自主學習指導教師
臺北市立建國高級中學校外自主學習申請說明
一、 校外自主學習須有其必要性，不得申請在家、補習班或家教。
二、 學校特色活動期間不得申請校外自主學習。該時段若已公告分發 至校內外微課程、校隊培訓，不得申請校外自主學習。
三、 校外自主學習須獲得家長與該單位之同意，學習地點以學術研究 單位為主。
四、 學生申請校外自主學習，須檢附各週之進度規劃及預期達成的目 標（格式不限）；於校外自主學習後，須繳交完整成果報告。
五、 通過學生須至學務處拿個人點名單，並於每次校外自主學習隔日 交回點名單，完成出缺勤紀錄，逾期以曠課登記。
六、 第一梯次校外自主學習需於
2/17(四)13
時前完成申請，第二梯次 校外自主學習需於4/7(四)13
時前完成申請，逾期一概不予受理。七、 第一梯次校外自主學習申請結果將於
2/22
前公布，第二梯次校 外自主學習申請結果將於4/19
前公布。臺北市立建國高級中學 110 學年度第 2 學期 自主學習校外學習單位同意書
茲同意貴校____年____班____號_________________同學 於 1 1 1 年 □ 2 / 2 3 、 □ 3 / 2 、 □ 3 / 9 、 □ 3 / 1 6 、 □ 3 / 3 0 、
□4/13、□4/20、□4/27、□5/18、□5/25、
□6/1、□6/8
下午 1 時至 4 時於本單位： ____________________自主學習，
學習期間須遵守本單位之規定。
貴校學生至本單位之交通自行處理，自主學習時間的人身 與交通安全，須自行負責。
學生簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿＿
家長簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿＿
---
校外學習單位證明或承辦人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿
貴單位未來是否願意繼續提供此學習機會給建中生？
□願意，聯絡人： 。聯絡電話： 。
□暫時無法提供 □其他： 。
中 華 民 國 1 1 1 年 1 1 月 1 1 日
臺北市立建國高級中學 110 學年度第 2 學期 自主學習場地借用申請表
說明：
1. 自主學習場地借用申請以該年級彈性學習時間三節課為單位，且以下表所列場地為限。
2. 本申請表經承自主學習指導教師同意後，由學生於截止時間前交予註冊組以完成申請。
3. 第一梯次自主學習場地借用須於2/17(四)13時前完成申請，第二梯次自主學習場地借用須
於4/7(四)13時前完成申請，逾期一概不予受理。
4. 學生完成申請後始得執行，各場地將由負責老師核實幫學生請公假。
學號 班級
座號 姓名
手機
號碼 e-mail
場地 □莊敬四樓會議室
申請時間
□2/23 □3/2 □3/9 □3/16 □3/30 □4/13 (可複選) *需於2/17 13時前申請
□4/20 □4/27 □5/18 □5/25 □6/1 □6/8
(可複選) *需於4/7 13時前申請
學習內容 與 預期成果
自主學習指導教師 同意
敬會 導師
