1
臺北市立建國高級中學 108 學年度第 2 學期 校外自主學習申請表暨家長同意書
說明：
1. 校外自主學習申請以該年級彈性學習時間為限，並以三節課為單位。
2. 本申請表需經學生填寫、家長同意，敬會導師及自主學習指導教師後，並填寫自主學習校 外學習單位同意書，由學生於截止時間前交予註冊組完成申請，並經校內自主學習小組審 查通過後，始得執行。
3. 其餘說明請詳閱本申請表背面。
學號 班級
座號 姓名
手機
號碼 e-mail
校外 場地
單位全銜：
單位地址：
申請 時間
□3/04 □3/11 □3/18 □4/01 □4/08 □4/15 (可複選) *需於2/27 15時前申請
□4/29 □5/13 □5/27 □6/03 □6/10 □6/17 (可複選) *需於4/17 15時前申請
學習 內容
家長 同意
茲同意___年___班___號，本人子弟_____________於 109 年上 表所列申請時間，於上表所列校外地點自主學習。期間應依自主 學習計畫執行，交通自行處理。校外自主學習時間的人身與交通 安全，願自行負責。
家長簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿
中華民國 109年＿＿月＿＿日
敬會 導師
敬會
自主學習指導教師
2
臺北市立建國高級中學校外自主學習申請說明
一、 校外自主學習須有其必要性，不得申請在家、補習班或家教。
二、 學校特色活動期間不得申請校外自主學習。
三、 該時段若已參與校內外微課程、校隊培訓，不得申請校外自主學 習。
四、 學生於校外自主學習後，須附上簡要成果或佐證資料。
五、 通過學生須至學務處拿個人點名單，並於每次校外自主學習隔日 交回點名單，完成出缺勤紀錄，逾期以曠課登記。
六、 第一階段校外自主學習需於 2/27(四)15 時前完成申請，第二階段 校外自主學習需於4/17(五)15時前完成申請，逾期一概不予受理。
七、 第一階段校外自主學習申請結果將於 3/03 前公布，第二階段校 外自主學習申請結果將於 4/28 前公布。
臺北市立建國高級中學 108 學年度第 2 學期 自主學習校外學習單位同意書
茲同意貴校____年____班____號_________________同學 於
109年□3/04、□3/11、□3/18、□4/01、□4/08、□4/15、
□
4 / 2 9、 □
5 / 1 3、 □
5 / 2 7、 □
6 / 0 3、 □
6 / 1 0、 □
6 / 1 7， 下午
1時至
4時於本單位：
____________________自主學習，學習期間須遵守本單位之規定。
貴校學生至本單位之交通自行處理，自主學習時間的人身 與交通安全，須自行負責。
學生簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿
家長簽章：＿＿＿＿＿＿＿ 聯絡手機：＿＿＿＿＿＿＿
校外學習單位證明或承辦人簽章：＿＿＿＿＿＿＿
