青澀芷蘭 _110_學年度 第_ 一 _ 學期訪談表 填表人________日期__年__月__日 編號______
申請學校 _________________ 新學期班級_____________ 推薦順序 ___________
___ (申請者勿填)
學生姓名 _________________ 性別 □男 □女 行動電話 ___________
___ E-Mail ________________
居住住址 _______________________________________________ 住家電話 ________________
目前就讀年級 □一 □二 □三 就讀類組 □一社會組 □二理工類 □三醫 農
上學期學期總成績 分 班排名 /全班人數 校排
名 /全校該年級人數
校外補習 □ 無 □ 有 補習科目____________________
補習費用__________________/一學期6個月總計 補習經費來源____________________
目前是否在打工 □ 無 □ 有，校內
工讀 □ 有，校外工
讀 月收入 原因 _____________________
重大請假紀錄 □ 無 □ 有 原因 _____________________________________________
重大記功/過紀錄 □ 無 □ 有 原因 _____________________________________________
學生零用金 /週 經費來源 □父 □母□親友 □打工 □其他 學生伙食費 /週 經費來源 □父 □母□親友 □打工 □其他 每月電話費 /月 經費來源 □父 □母□親友 □打工 □其他 宿舍租屋支出 /月 經費來源 □父 □母□親友 □打工 □其他
交通支出 /月 經費來源 交通工具 □公車 □火車 □其他 家庭狀況 (請據實填答)
□ 雙親家庭:生活狀
況 □ 父母同住 □ 父母失聯 □ 住親友家 □ 在外租屋 □ 其他
□ 單親家庭:生活狀
況 □ 父或母歿 □ 父母離異 □ 住親友家 □ 在外租屋 □ 其他
生活照顧者為: □ 父 □ 母 □ 爺爺奶奶 □ 其他親戚 □ 機構協助照顧 □ 其他 經濟來源者為: □ 父 □ 母 □ 爺爺奶奶 □ 其他親戚 □ 機構協助經濟 □ 其他 家庭成員領有: □ 低/中低收
入 □ 身心障礙手冊或重大傷病卡 □ 特殊狀況/身分證明: □ 無
家庭共同生活成員 共_____________人共同生活 家庭年收入 合計共 元
稱謂(父母爺奶兄弟姐妹
等)
年
齡 職
業 月收入 (家庭成員)就學 /工作單
位 備註(如領身心障礙手冊)
家庭經濟狀況 房屋 □ 有自有房屋，無貸款 □ 有自有房屋，有貸款，每月房貸支出 元
□ 無自有房屋住親友家 □ 無自有房屋，在外租屋，每月房租支出
元
土地 □ 無 □ 有 □ 不知道
其他資產 □ 有工廠 □ 有其他房子 □ 有存款 □ 有股
票 □ 有店
面 □其他
家人債務 □ 無 □ 有，金額: □ 有，但金額不知道
向他人借款 □ 無 □ 有，金額: □ 有，但金額不知道 重大醫療支
出 □ 無 □ 有，成員為: ，病因: ，每月醫藥支出
元
社會資助 □ 無 □ 有 ( □ 低收入戶 □ 中低收入戶 □ 殘障手冊 □ 原住民 □ 家扶 □ 兒少 □ 其
他 _)
資助單位 每月資助金額
___________________________________
元
請問您如何獲知本獎學金訊息：□導師 □輔導室 □同學 □學長姐 □學校網站 □其他
請問您是否願意參與青澀芷蘭的年會活動(定期於每年八月第三週的六日兩天)：□願意 □考慮中 □不願意(原因： ) 請問您進入大學後是否願意加入青澀芷蘭學生幹部，一起幫助高中學弟妹：□願意 □考慮中 □不願意
