2020 香港創新科技國際發明展 中華民國代表團報名表
A.
基本資料
主要創作人
中文姓名：王大明 英文姓名：先名再姓ex: Da Ming Wang
身份證字號： 性別： □男 □女
E-mail-1： E-mail-2：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話： 行動電話：
服務單位/學校：
職稱：□ ____________ □老師 □學生 部門/科系：
共同創作人（至多五人，以下表格可自行增列，人數超過恕無法登入競賽。） [1] 共同創作人： 英文姓名：(先名再姓)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 [2] 共同創作人： 英文姓名：(先名再姓)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 [3] 共同創作人： 英文姓名：(先名再姓)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
B.
聯絡人
姓名： 電話： 行動電話：
單位： E-mail：
C.
參展作品
中文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
英文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
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D. 參賽類別
請依您的作品勾選欲參賽的類別，設計類或發明類只能擇一參加
設計類 ( 建築設計、工業設計、生活創意、藝術裝置模型 .. 等 )
發明類 ( 電子、機械、材料、化學、生活慧智、生物、醫學、科技 .. 等 )
E. 專利
（持有多項專利者，以下表格可自行增列）是否已申請專利：□ 未申請 □ 已申請 中華民國專利名稱：
中華民國專利號碼： □發明 □新型 □設計(新式樣) 中華民國申請中/公告中案號：
國外專利號碼： （國別： ）
F.
資訊
是否能願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導？□ 是 □ 否 如願意請您連同報名資料附上1~2張發明品照片，
並請提供媒體採訪聯繫人與行動電話 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
是否同意將得獎訊息以及聯繫資料提供給經濟部智慧財產局與工研院技術移轉 中心等相關單位，以提供參展品技轉等相關輔導？ □ 是 □ 否
G.
收據
□ 先開收據以供請款 □ 代表團回國後統一開出 □ 待通知 □ 不需收據 收據抬頭（單位或個人）：
統一編號或身份證字號：
收件地址：
收件人姓名/電話：
為保障您的權益，請於匯款後告知匯款資訊，若從 ATM轉帳，請提供帳號後 4碼，
以便核對。如有特殊情形，請來電或E-mail至[email protected]告知。
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H.
報名方式
I. 備註
[1] 此為國際競賽，在大會登入報名資料後，即無法修改及退件，亦無法接受退費，請於報 名前確認文件內容。
[2] 報名費用： NT29,800/件。
匯款資料：中國信託銀行長安分行 495-54052072-3戶名:社團法人中華創新發明學會 郵政劃撥帳號 50125867 戶名：社團法人中華創新發明學會
中華民國代表團：中華創新發明學會 地址：105台北市復興北路一號六樓之四 電話：02-2778-2688
傳真：02-2752-2129
網站： www.innosociety.org E-mail：[email protected]
請將應備文件寄至[email protected]以完成報名作業
□ 中英文報名表
□ 中英文摘要
□ 作品海報檔案(21*29 公分)
□ 作品照片1-2張(若願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導請提供)
□ 代表機構(公司/學校/團體) logo 電子檔 1 張,個人則免
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※本頁敬請簽名回傳，E-mail:[email protected] 掃描檔,拍照
J. 參展聲明
本人 （主要創作人或機構名稱）參加「 2020 香港創 新科技國際發明展」，願意遵守主辦單位一切規定，並絕對尊重大會國際 裁判的評審結果，絕無異議。
創作人（代表）：____________ 簽章 日期： 年 月 日
創作人 單位 作品名
