2017 香港創新科技國際發明展 中華民國代表團報名表
A.
基本資料
主要創作人
中文姓名： 英文姓名：(與護照相同)
身份證字號： 性別： □男 □女
E-mail-1： E-mail-2：
戶籍地址：
聯絡地址：
聯絡電話： 行動電話：
服務單位/學校：
職稱：□ ____________ □老師 □學生 部門/科系：
共同創作人（至多五人，以下表格可自行增列，人數超過恕無法登入競賽。） [1] 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 [2] 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 [3] 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同)
服務單位/學校：
部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生
B.
聯絡人
姓名： 電話： 行動電話：
單位： E-mail：
C.
參展作品
中文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
英文名稱：（請確認與其它報名資料一致）
D.
參賽類別
請依您的作品勾選欲參賽的類別，設計類或發明類只能擇一參加
設計類(建築設計、工業設計、生活創意、藝術裝置模型..等)
發明類(電子、機械、材料、化學、生活慧智、生物、醫學、科技..等) E.
專利（持有多項專利者，以下表格可自行增列）
是否已申請專利：□ 未申請 □ 已申請 中華民國專利名稱：
中華民國專利號碼： □發明 □新型 □設計(新式 樣)
中華民國申請中/公告中案號：
國外專利號碼： （國別：
）
F.
參展方式
□ 本人隨團 (旅費另計，並請先來電本會秘書處 02-2778-2688，以利簽證及機票辦 理)
□ 本人不隨團，委託本會代理參展
□ 本人不隨團，另委託他人代理，代理人姓名： 電話：
G.
資訊
是否能願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導？□ 是 □ 否 如願意請您連同報名資料附上 1~2 張發明品照片，
並請提供媒體採訪聯繫人與行動電話 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
是否同意將得獎訊息以及聯繫資料提供給經濟部智慧財產局與工研院技術移轉 中心等相關單位，以提供參展品技轉等相關輔導？ □ 是 □ 否
H.
收據
□ 先開收據以供請款 □ 代表團回國後統一開出 □ 待通知 □ 不需收 據
收據抬頭（單位或個人）：
統一編號或身份證字號：
收件地址：
收件人姓名/電話：
為保障您的權益，請於匯款後告知匯款資訊，若從 ATM 轉帳，請提供帳號後 4 碼，
以便核對。如有特殊情形，請來電或 E-mail 至 [email protected] 告知。
I.
報名方式
2
請將應備文件寄至 [email protected] 以完成報名作業
□ 中文報名表
□ 中英文摘要
□ 作品海報檔案
□ 作品照片 1-2 張(若願意將得獎訊息、作品簡介提供媒體報導請提供)
□ 作品介紹影片(若委託本會代理參展，則建議提供影片作為評審評分參考) 並將下頁參展聲明連同匯款收據 E-mail 或傳真至本會以完成報名作業
J.
備註
[1] 此為國際競賽，在大會登入報名資料後，即無法修改及退件，亦無法接受退費，請於報 名前確認文件內容。
[2] 報名費用： NT 39,800/件，含大會報名費、攤位費、海報輸出費、行政費、雜費等。
[3] 若需專屬現場翻譯人員則費用另計，請於報名時來電本會秘書處洽詢，現場恕不臨時提 供專屬翻譯。
[4] 隨團參展旅費：依旅行社視當時匯率浮動另訂（委託本會代理參展僅需繳交報名費）
匯款資料：中國信託銀行長安分行 495-54052072-3 戶名:中華創新發明學會 郵政劃撥帳號 50125867 戶名：社團法人中華創新發明學會
中華民國代表團：中華創新發明學會 地址：105 台北市復興北路一號六樓之四 電話：02-2778-2688
傳真：02-2752-2129
網站： www.innosociety.org E-mail：[email protected]
3
※本頁敬請簽名回傳，E-mail:[email protected] 掃描檔或是傳真
至 02-2752-2129K.
參展聲明
本人 （主要創作人或機構名稱）參加「2017 香港創 新科技國際發明展」，願意遵守主辦單位一切規定，並絕對尊重大會國 際裁判的評審結果，絕無異議。
創作人（代表）：____________ 簽章 日期： 年 月 日
創作人 單位 作品名
4
